SEGURANÇA COM A TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA:
AÇÕES DE MELHORIA DA ENFERMAGEM
Almeida Ana1, Castro Amparito2, Pavani Simone3, Berti Eliane4, Azevedo Sara5, Rodrigues Cleide6, Almeida Mariana7
INTRODUÇÃO
RESULTADOS
A preocupação com a segurança do paciente
relacionado com o número de eventos adversos da
terapêutica medicamentosa, como se observa no Gráfico
1, direcionou a equipe de enfermagem para a tomada de
algumas ações com o intuito de promover uma
assistência livre de erros na administração de
medicamentos.
As ações de enfermagem para resolução
dos problemas identificados, através do diagrama de
Ishikawa, incluiu-se:
 aulas nas unidades sobre a segurança do paciente
relacionado a utilização de medicação ministrada pelos
tutores e aulas em bloco conforme Quadro 1;
 elaboração de um manual de bolso
com as
particularidades das medicações, principalmente das
mais perigosas;
 confecção de um cartaz contendo os dez certos da
medicação para afixar nas salas de preparo de medicação
das unidades assistênciais;
 monitoramento e acompanhamento do indicador de
eventos adversos de medicação, juntamente, com o
Programa de Qualidade;
 avaliação
períodica
dos
conhecimentos
dos
colaboradores através de pré e pós-testes;
 estender a dupla checagem da medicação para todas as
unidades;
 treinar o manejo da tabela de rediluição das medicações
de acordo com os crítérios da farmácia e melhorar a
comunicação da equipe de enfermagem.
Gráfico 1 – Incidência de não conformidade relacionada à
administração de medicamentos de janeiro de 2007 À
setembro de 2010. São Paulo, 2010.
INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
CQH
Set
Jul
Mai
Nov
Jan
2010
Mar
Set
Jul
Mai
Nov
Jan
2009
Mar
Set
Jul
Mai
Nov
Jan
2008
Mar
Set
Jul
Mai
Jan
2007
Mar
0,008
0,007
0,006
0,005
0,004
0,003
0,002
0,001
0
OBJETIVOS
Promover uma assistência segura ao cliente
pediátrico no preparo e na administração de medicacão.
Capacitar os profissionais de enfermagem
para prevenir os eventos adversos relacionados com a
terapêutica medicamentosa.
MÉTODO
Analítico e descritivo a partir da série
histórica dos eventos adversos relacionados à terapêutica
medicamentosa realizado pelas unidades assistênciais à
partir de janeiro de 2007 até setembro de 2009. Para
definir as ações de melhoria, foram identificadas as
causas raiz do evento supracitado com o auxílio do
Diagrama de Ishikawa pelo Programa de Qualidade,
Divisão de Enfermagem e Serviço de Educação
Permanente em conjunto com a equipe médica e Farmácia
do Instituto da Criança. Entre as causas raiz, encontra-se
o déficit de conhecimento científico dos colaboradores e
falha na comunicação.
Quadro 1 – Cronograma de treinamento para a equipe de enfermagem
referente ao segundo semestre de 2010. São Paulo, 2010.
MÊS
TEMA
Agosto à outubro
Workshop de motivação
Agosto à outubro
Importância do trabalho em equipe
Agosto à outubro
Segurança na terapêutica medicamentosa
CONCLUSÃO
As ações de enfermagem estão alinhadas
com as diretrizes institucionais. De acordo com a série
histórica da incidência de eventos adversos na
terapêutica medicamentosa da instituição, verificou-se
uma tendência na diminuição dos mesmos. Esta
tendência na diminuição aconteceu, principalmente após
maio de 2010, refletindo o trabalho executado em relação
as ações de educação contínua, permanente e com o
monitoramento deste evento.
1Enfermeira
da Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
2Coordenadora do Serviço de Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
3Diretora de Divisão Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas do Hospital das Clínicas da FMUSP
4Supervisora de Serviço Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
5Coordenadora do Programa de Qualidade do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
6Gerente de Risco do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
7Gerente de Divisão de Informação Gerencial e Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP