FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
AVANÇO MANDIBULAR: SISTEMA RÍGIDO E HÍBRIDO
Marina Silva Mendonça
Monografia apresentada à FUNORTE Faculdades Unidas do Norte de Minas Núcleo Niterói - Smile Odontologia,
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista em Ortodontia.
NITERÓI
2013
FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
AVANÇO MANDIBULAR: SISTEMA RÍGIDO E HÍBRIDO
Marina Silva Mendonça
Monografia apresentada à FUNORTE Faculdades Unidas do Norte de Minas Núcleo Niterói - Smile Odontologia,
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista em Ortodontia.
Orientador(a): MARCELO CALVO DE ARAÚJO
NITERÓI
2013
FICHA CATALOGRÁFICA
MENDONÇA, Marina Silva
AVANÇO MANDIBULAR: SISTEMA RÍGIDO E HÍBRIDO, Rio de Janeiro, 2013. ? f.
Orientador: Marcelo Calvo de Araújo
Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) – FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI
Palavras-chave: Má oclusão de Classe II. Avanço mandibular. Aparelho protrator mandibular.
I- Marcelo Calvo de Araújo
II- Faculdades Unidas do Norte de Minas -FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI
III- Possibilidades terapêuticas interceptivas das más oclusões do Padrão III
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER
MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE
E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
Niterói, ____ / ____/ ______
Assinatura: _______________________________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
MARINA SILVA MENDONÇA
AVANÇO MANDIBULAR: SISTEMA RÍGIDO E HÍBRIDO
Monografia apresentada como exigência
parcial para a obtenção do título de
especialista em Ortodontia, à comissão
julgadora
da
FUNORTE-
NÚCLEO
NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA.
Aprovada em ____ / ____ / ___
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a): ....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
2) Prof(a). Dr(a): ....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
3) Prof(a). Dr(a): ....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
Resultado: .........................................................................................................
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, em primeiro lugar, aos meus pais, Maria Izabel e
Ivan por toda dedicação e apoio na minha formação como profissional. Não
fosse a confiança que depositaram em mim não chegaria onde cheguei.
Obrigada por tudo sempre.
Com grande carinho dedico também este trabalho à minha querida irmã
e amiga Débora, seu apoio, incentivo e, acima de tudo, exemplo foram muito
importantes na minha vida. Muitíssimo Obrigada!
AGRADECIMENTO
Agradeço, em primeiro lugar, ao meu orientador e professor Marcelo
Calvo de Araújo por sua valiosa orientação durante todas as etapas deste
trabalho e pela doação nos ensinamentos transmitidos.
Minha eterna gratidão também a todos os professores da Smile que me
ensinaram e acompanharam durante esse período, em especial, Fábio Guedes
Pinto, Cyro Oliveira, Leonardo Drummond, Leonardo Tavares Camardella e
Stella Angélica Gouveia. Obrigada por toda a dedicação, carinho e
profissionalismo ao dividir conosco seus conhecimentos.
Um agradecimento em especial ao meu grande amigo David Silveira
Alencar, pela dedicação, orientação e paciência sempre que eu precisei. Muito
obrigada pela amizade e por ser um exemplo de profissional e pessoa para
mim.
Por fim, agradeço aos meus queridos amigos de turma, que foram
essenciais ao longo desses 32 meses, dividindo conhecimentos e tornando o
nosso dia-a-dia mais leve.
EPÍGRAFE
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não
seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma
como nos acostumamos a ver o mundo.”
Albert Eisntein (1879-1955)
MENDONÇA, M.S. , AVANÇO MANDIBULAR: SISTEMA RÍGIDO E
HÍBRIDO , (Monografia para Especialização em Ortodontia). FUNORTE –
Faculdades Unidas do Norte de Minas – Núcleo Niterói – Smile
Odontologia; 2013.
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo analisar o tratamento da má oclusão Classe
II com aparelhos de avanço mandibular rígIdo e hÍbrido. Para isto, utilizou-se uma
revisão de literatura relatando vantagens e desvantagens, bem como o relato de
casos clínicos utilizando os sistemas rÍgido e hÍbrido.
Palavras - chave: Má oclusão de Classe II. Avanço mandibular. Aparelho protrator
mandibular.
MENDONÇA, M.S. MANDIBULAR ADVANCEMENT: RIGID AND HYBRID
SYSTEMS. FUNORTE- Núcleo Niterói – Smile Odontologia.; 2013.
ABSTRACT
This paper aims to analyze the treatment of Class II malocclusion using rigid
and hybrid devices for mandibular advancement. For this, a literature review was
made, reporting advantages and disadvantages of each method, illustrated by case
reports using rigid and hybrid systems.
Key-words: Class II Malocclusion; Mandibular Advancement; Mandibular Protraction
Device.
LISTA DE FIGURAS
Figura
1-
Componentes
do
aparelho
Herbst
(Fonte:
Capelozza,
2011)..................................................................................................................15
Figura 2- Componentes do aparelho Jasper Jumper e sua instalação no
paciente (Fonte: Henriques, 2009)....................................................................15
Figura 3- Aparelho APM/FLF (Fonte: Site apm/flf)............................................16
Figura 4- Aparelho Forsus® 3M Unitek (Fonte: Site 3M)..................................18
Figura 5- Diagnóstico baseado na análise facial (A-D).....................................27
Figura 5- Diagnóstico baseado na análise oclusal (E-I)....................................27
Figura 5- Imagem da radiografia panorâmica (J)..............................................28
Figura 5- Imagem da radiografia lateral da face (K).........................................28
Figura 6- Colagem direta dos bráquetes prescrição II de Capelozza,
alinhamento e nivelamento................................................................................30
Figura 7- Instalação do aparelho Forsus® 3M Unitek.......................................31
Figura 8- Fotos intra-orais após a remoção do ® 3M Unitek............................32
Figura 9- Diagnóstico baseado na análise facial (A-C).....................................34
Figura 9- Diagnóstico baseado na análise oclusal (D-F)..................................34
Figura 9- Imagem da radiografia panorâmica (G).............................................34
Figura 9- Imagem da radiografia lateral da face (H).........................................35
Figura 10- Colagem direta dos bráquetes precriçao II de Capelozza...............36
Figura 11- Alinhamento e nivelamento das arcadas.........................................37
Figura 12- Instalação do FLF............................................................................37
Figura 13- Radiografias finais...........................................................................38
Figura 14- Relações faciais mantidas pós-tratamento (A-D)............................39
Figura 14- Tratamento ortodôntico corretivo instituído (E-I)..............................39
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................13
2. REVISÃO DE LITERATURA..................................................................14
2.1 Histórico............................................................................................14
2.2 Aparelhos funcionais fixos................................................................19
2.2.1 Aparelho funcional fixo rígido..................................................20
2.2.2 Aparelho funcional fixo híbrido................................................23
3. CASOS CLÍNICOS.................................................................................26
3.1 Caso clínico 1....................................................................................26
3.2 Caso clínico 2....................................................................................33
4. DISCUSSÃO...........................................................................................40
5. CONCLUSÃO.........................................................................................41
REFERÊNCIAS............................................................................................42
13
1.
INTRODUÇÃO
Por ser a má oclusão com a mais alta incidência na população, entre
todas as etnias, as más oclusões de Classe II são as mais estudadas pelos
ortodontistas. Porém ao mesmo tempo que desperta grande interesse clínico e
cientifico, gera muitas duvidas e indecisões quanto ao tipo de tratamento que
se aplica a cada caso13. Ao avaliar as relações sagitais da Classe II nota-se
que esta pode estar relacionada à presença isolada de simples caráter dentário
ou à combinação do protrusão maxilar e ou retrognatismo mandibular, sendo
que este último é considerado como um dos maiores responsáveis por esta má
oclusão15.
Dentre as diversas modalidades de tratamentos disponíveis para a má
oclusão de Classe II temos o avanço mandibular com protratores, extrações de
2 ou 4 pré-molares, distalizadores intrabucais, aparelhos ortopédicos fixos e
funcionais, elásticos de Classe e aparelhos extrabucais.
Os aparelhos protratores, atualmente, se tornaram uma opção de
escolha em um prevalente número de casos por permitir restrição no arco
superior com simultânea vestibularização dos incisivos inferiores necessitando
de colaboração mínima por parte dos pacientes.
Este trabalho tem como objetivo comparar o sistema rígido com o híbrido
com um breve revisão de literatura e o relato de um caso com sistema híbrido
com aparelho FORSUS® 3M Unitek e com sistema rígido com aparelho FLF.
14
2.
REVISÃO DE LITERATURA
2.1.
Histórico
Em 1905, o professor alemão Emil Herbst, no Congresso Internacional
de Berlim, introduziu o primeiro aparelho de propulsão mandibular, com o nome
de Herbst-Schanier. O ortodontista acreditava ser possível a estimulação do
crescimento mandibular através de um dispositivo propulsor de ação
contínua21,23. Porém durante décadas, este conceito de avanço mandibular
contínuo, permaneceu distante dos meios clínicos e científicos, fato que se
deveu principalmente a Ortopedia Funcional dos Maxilares e a introdução de
elásticos intermaxilares.
Foi o ortodontista sueco, Hans Pancherz, em 1979, que resgatou o
aparelho de Herbst (figura 1) na literatura contemporânea e na prática mundial
ao chamar a atenção para a possibilidade de estimular o crescimento
mandibular com o uso deste aparelho, numa publicação na American Journal of
Orthodontics. A partir desse momento o aparelho de Herbst tornou-se muito
popular entre os ortodontista, por ser fixo, o que torna o mecanismo Herbst
independente
da
cooperação
do
paciente,
mantendo
a
mandíbula
ininterruptamente projetada durante todas as suas funções e em repouso, fato
estimulante no sentido da potencialidade das alterações induzidas. E também
apresenta maior aceitação do paciente por ter pouca interferência com a fala e
a estética, e por tratar-se de um dispositivo interno.
1A
1B
1C
15
1D
FIGURA 1- A) acessórios do aparelho Herbst com o tubo (maxilar), pistão (mandibular), parafusos e roscas, B) tubo
com parafuso e pistão com parafuso, C) mecanismo telescópico encaixados nos lados direito e esquerdo, D) aparelho
instalado na boca.
Estudos de Pancherz, McNamara e Wieslander relataram tanto
alterações esqueléticas quanto dentoalveolares com o aparelho de Herbst,
porém apresentava desvantagens como rigidez do mecanismo e requerimento
de fases laboratoriais complexas¹4. Então, em 1970, Jasper desenvolveu um
aparelho funcional fixo novo e mais flexível, o Jasper Jumper (JJ) (figura 2).
2A
2B
2C
2D
FIGURA 2- A) Componentes do aparelho Jasper Jumper, B) régua para medição do aparelho, C) aparelho instalado,
D) visão lateral do Jasper Jumper
16
No entanto, a inexistência de laboratórios especializados para
confecção, o alto custo e a dificuldade de informações sobre a instalação da
maioria desses aparelhos motivaram o ortodontista brasileiro Carlos Martins
Coelho Filho a desenvolver o Aparelho de Protrasão Mandibular12, o APM, ele
que buscava um dispositivo que apresentasse as seguintes características:
força distal sobre a maxila; posicionamento mesial da mandíbula; fixo, não
dependendo da colaboração do paciente; apesar de fixo e de uso contínuo,
permitisse a abertura e o fechamento da boca, a fala e a mastigação eficiente6.
O APM tem sido modificado constantemente no sentido de aperfeiçoamento
mecânico e aumento do conforto do paciente.
Fontão et al. (Fontão 2003) propuseram uma nova opção de aparelho
protrator da mandíbula chamado de F.L.F. ( Fontão, Loretti, França), inspirados
no APM III criado por Carlos Martins Coelho Filho. A forma de fixação da trava
do molar foi a única diferença relevante, porque reduz consideravelmente o
tempo de instalação (10 minutos) e facilita a remoção e a reinstalação.
3A
3B
3C
3D
FIGURA 3- A) componentes do aparelho apm/flf, B) foto lateral do paciente antes do tratamento, C) aparelho instalado,
D) oclusão após o tratamento com o apm/flf.
17
Em 2007, SIQUEIRA et al.25 publicaram sua pesquisa comparando um
grupo de 25 pacientes tratados com Aparelho Extrabucal Cervical (AEB) e
outro, também com 25 pacientes tratados com Aparelho de Protração
Mandibular (APM). O grupo AEB mostrou estatisticamente maior restrição do
deslocamento anterior da maxila, melhoria da relação esquelética de Classe II,
diminuição da convexidade facial, extrusão e distalização do primeiro molar
superior, e extrusão dos incisivos inferiores. O grupo APM teve aumentos
estatisticamente maiores no comprimento da maxila, protrusão mandibular,
retrusão dos incisivos superiores, deslocamento mesial dos primeiros molares
inferiores e protrusão do lábio inferior. Os autores concluíram que o AEB
corrigiu a maloclusão de Classe II, principalmente através de uma maior ação
sobre as estruturas esqueléticas e dentoalveolar maxilar quando comparado
com o APM, que corrige a maloclusão através de uma maior ação sobre as
estruturas dentoalveolares mandibulares.
O primeiro aparelho Forsus® recebeu o nome de Forsus® Nitinol Flat
Spring (FNFS), (figura 4) idealizado por William Vogt em 199918,29 e consistia
de lâminas de níquel e titânio revestidas por um plástico transparente
instaladas no tubo do molar superior e entre o canino e o primeiro pré-molar
inferior10. Em 2002 surgiu o Forsus Resistente a Fadiga com o módulo L-pin,
que possuía um pino em forma de L para travar o aparelho no tubo do molar
superior28. Para facilitar a instalação do Forsus®, em 2008, a empresa 3M
Unitek substituiu o pino em L por um "clipe" com uma trava anti-rotacional que
serve para estabilizar o aparelho, passando a se chamar Forsus® resistente a
fadiga com o módulo EZ529.
18
4A
4B
4C
4D
4E
FIGURA 4- A, B e C) Componentes do aparelho Forsus , D) medição do aparelho com régua e E) aparelho instalado
em um modelo
19
2.2.
Aparelhos Funcionais fixos
Sistemas funcionais fixos têm algumas vantagens sobre os sistemas
removíveis. Eles foram concebidos para ser utilizados 24 horas por dia,
independente da colaboração do paciente, são menores em tamanho,
permitindo uma melhor adaptação a funções como a mastigação, deglutição,
fala e respiração18.
Devido a grande variedade de aparelhos propulsores mandibulares fixos
que propõem a correção da Classe II com retrognatismo da mandíbula
promovendo uma alteração postural mandibular, ao posicioná-la para frente,
com o intuito de “estimular" o seu crescimento, RITTO22 propôs uma
classificação em: Aparelho Funcional Fixo Flexível - AFFF (por exemplo:
Jasper Jumper), Aparelho Funcional Fixo Rígido - AFFR (Herbst, APM, MARA)
e Aparelho Funcional Fixo Híbrido - AFFH (Forsus®, Twin Force).
Em acréscimo, o autor estabeleceu características ideais de um
aparelho ortopédico funcional fixo, que são: proporcionar excelente conforto e
aceitação aos pacientes e resultados em curto prazo, permitir movimentos
mandibulares, ser de simples confecção e instalação, baixo custo e baixo
índice de fraturas, sem necessidade de cooperação dos pacientes, que possa
ser utilizado de um ou outro lado da boca, indistintamente, e em qualquer fase
do tratamento, nas dentaduras mista e permanente22.
20
2.2.1. Aparelho Funcional Fixo Rígido
Os aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR), quando
surgiram, eram destinados à correção de Classe II por retrusão mandibular11.
Não têm elasticidade e flexibilidade, quando são ativados não permitem ao
paciente ocluir em relação cêntrica. O funcionamento do AOFFR baseia-se
num mecanismo telescópico que incentiva o reposicionamento à frente da
mandíbula quando o paciente fecha a boca. A mandíbula permanece em
posição protrusiva 24 horas por dia e a força exercida pelo aparelho é uma
força variável postural. Sua principal indicação é para casos de Classe II
esquelética, onde é necessário avançar a mandíbula para estimular o
redirecionamento do crescimento e harmonizar os defeitos do esqueleto7,21.
Diversos autores avaliaram a eficácia desses aparelhos, e os estudos
mostraram que os resultados obtidos com a utilização deles são previsíveis5 e
excluem um dos maiores problemas do tratamento ortodôntico, que é a falta de
colaboração no uso desse acessório.
Porém apresentam como principais desvantagens o custo de aquisição
dos aparelhos importados, as propensões às quebras e a dificuldade para
limpeza e remoção. COELHO FILHO7 desenvolveu o APM com o mecanismo
de ação semelhante ao Herbst, destacando-se como principais vantagens a
facilidade de construção pelo próprio ortodontista, e o baixo custo; mas por
outro lado, apresenta alto índice de quebra e por ser rígido limita os
movimentos funcionais de lateralidade, levando a um maior desconforto para o
paciente, assim como todos aparelhos ortopédicos classificados como fixos
rígidos.
21
Em alguns estudos comparativos, o APM e o aparelho Jasper Jumper,
provocaram uma diminuição dos trespasses vertical e horizontal, sendo que o
grupo tratado com o APM apresentou diminuição significante do trespasse
horizontal em relação ao grupo Jasper Jumper, esses grupos apresentaram
também uma extrusão dos molares inferiores11. O posicionamento mais vertical
dos molares inferiores não foi significativo no período de nivelamento e
alinhamento. Porém, durante o tratamento, há uma relevante extrusão destes
dentes, que pode ser provocada pela abertura da mordida posterior no
momento que os aparelhos são instalados, mas não nos molares superiores
que estariam sofrendo força intrusiva8,20,27. Dentre os efeitos esqueléticos
produzidos pelo FLF estão: restrição ao deslocamento maxilar para anterior,
harmonização da relação maxilomandibular; otimização do crescimento
mandibular segundo o biotipo individual. A distalização dos molares superiores,
discreta mesialização dos molares inferiores e lingualização dos incisivos
superiores são os efeitos dentários provocados pelo FLF24.
A medida IMPA apresenta resultados expressivos estatisticamente nas
duas fases estudadas, tanto na fase de alinhamento como na fase restrita ao
uso dos aparelho, ou seja, desta forma, os incisivos apresentam uma
inclinação
significante
para
a
vestibular1.
Foi
observado
efeitos
de
retroinclinação nos incisivos superiores, devido à força de distalização,
promovida pelos aparelhos funcionais fixos, uma vez que são aparelhos
dentosuportados3,8,26,31,32. Esperava-se que os aparelhos funcionais fixos
fossem capazes de provocar um aumento expressivo do comprimento
mandibular, já que o próprio idealizador atribuiu a correção da má oclusão de
Classe II a um aumento do crescimento condilar. Entretanto, o tempo de
22
tratamento com estes tipos de aparelhos é bastante curto para que haja um
estímulo de crescimento esquelético, mesmo naqueles pacientes na fase do
pico de crescimento craniofacial, não existem evidências de sua influência
sobre o desenvolvimento mandibular1,8 . Por outro lado na literatura, alguns
autores demonstraram um posicionamento anterior da mandíbula16,20,23,30,32.
Como contra-indicações desses aparelhos estão pacientes com doenças
periodontais ativas, recessão gengival e baixa qualidade de gengiva
inserida17,33. O uso em pacientes face longa também é contra indicado, devido
ao fato de terem uma sínfise longa e fina 2.
23
2.2.2. Aparelho Funcional Fixo Híbrido
Os aparelhos semi-rígidos ou híbridos22 apresentam como principais
características um menor índice de quebra e maior conforto para os pacientes.
Dentre esses, destacam-se os aparelhos Forsus® 3M Unitek e Twin Force Bite
Corrector. Eles representam a combinação de características dos aparelhos
funcionais fixos rígidos com aparelhos funcionais fixos flexíveis. Poderiam ser
descritos como aparelhos com os sistemas rígidos associados à dispositivos do
tipo mola.
O objetivo desses aparelhos é mover os dentes pela aplicação de forças
elásticas contínuas, que substituem o tradicional uso de elásticos ou de forças
extraorais. A característica dos AFFH é o uso de molas em espiral para
produzir forças que variam entre 150 e 200 gramas. Outras características
incluem a redução da necessidade de cooperação do paciente e a facilidade de
instalação do aparelho4,28.
Com os aparelhos híbridos o controle do movimento vestibular dos
incisivos inferiores também é importante, algumas vezes pode ser necessário
recorrer a aparelhos auxiliares de ancoragem. Esses aparelhos podem ser
bastante difíceis de serem usados na dentadura mista.
O Forsus® 3M Unitek consiste em uma mola ativada por um êmbolo
que resiste à compressão intensa, com a função de protruir a mandíbula,
promovendo uma correção, principalmente por alterações dentoalveolares, com
menores resultantes esqueléticas, e apresenta como principal vantagem o
avanço gradual da mandíbula10.
Em estudo realizado em 2001, HEINIG e GÖZ10 verificaram que na
maioria dos casos a correção da relação molar ocorre por meio da distalização
24
dos molares superiores e mesialização dos molares inferiores. Há uma retrusão
dos incisivos superiores e a protrusão dos inferiores, reduzindo trespasse
horizontal. No estudo não houve alteração significante na maxila e a mandíbula
apresentou um significante aumento no comprimento efetivo. O plano oclusal
rotacionou no sentido horário (4,2º) como resultado da intrusão dos incisivos
inferiores e molares superiores. Clinicamente, após dois meses alguns
pacientes relataram dificuldade de higienização, além da restrição na abertura
bucal, porém dois terços dos pacientes preferiram o novo aparelho ao uso da
ancoragem extrabucal, aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares. Os
autores concluíram que o Forsus® 3M Unitek consiste em um excelente
sistema auxiliar para o tratamento da maloclusão de Classe II em pacientes
não colaboradores.
KARACAY et. al14 avaliaram 48 adolescentes que apresentavam
retrognatismo mandibular e padrão de crescimento horizontal ou normal. Os
pacientes, aleatoriamente, foram divididos em três grupos: 1. com idade média
de 13,6 anos, tratado com Forsus® 3M Unitek Nitinol Flat Spring; 2. com idade
média de 14,0 anos, tratado com aparelhos Jasper Jamper; e 3. grupo controle,
não tratado, com idade média de 13,8 anos. Telerradiografias laterais e
modelos de estudo foram obtidos após a fase de nivelamento e no momento da
remoção dos aparelhos. A análise cefalométrica revelou que ambos os
aparelhos redirecionaram o crescimento mandibular, com aumento da altura
facial anterior e posterior. Incisivos superiores foram extruídos, retraídos e
verticalizados, com distalização e intrusão dos primeiros molares superiores.
Na mandíbula, os incisivos foram intruídos e protruídos para vestibular,
enquanto os molares sofreram mesialização e extrusão. Houve obtenção de
25
relação molar de Classe I, com redução dos trespasses vertical e horizontal,
além de melhora do perfil facial. A avaliação dos modelos mostrou expansão
dos arcos dentários maxilar e mandibular. Em comparação, os dois
mecanismos de tratamento da maloclusão de Classe II promoveram
redirecionamento do crescimento mandibular e restrição do crescimento
maxilar, maiores alterações dentoalveolares que esqueléticas, inclinação do
plano oclusal e expansão das arcadas. Enfim, as alterações esqueléticas,
dentárias e de tecidos moles mostraram-se semelhantes nos dois grupos
tratados.
26
3.
CASOS CLÍNICOS
3.1 Caso clínico 1
A paciente P.S.C. de 22 anos, gênero feminino, raça branca, procurou o
tramento ortodôntico para melhorar a estética do sorriso. Na análise facial
frontal observou-se uma diminuição do terço inferior em relação ao terço
médio, selamento labial ativo, sulco mento-labial marcado e assimetria facial
normal ou irrelevante (figuras 5A e 5B). Na avaliação de perfil foi observado
linha
queixo-pescoço
diminuída,
depressão
infra-orbitária
marcada
e
birretrusão maxilar e mandibular (figuras 5C e 5D).
Na avaliação oclusal a relação sagital interarcos do canino era de ½
Classe II do lado direito e Classe II total do lado esquerdo. A relação molar do
lado direito acompanhava a do canino, já no lado esquerdo o 1º Molar inferior
estava ausente. A paciente apresentava overbite muito aumentado por retro
inclinação de incisivos, overjet reduzido,um discreto apinhamento dentário em
ambas as arcadas e linha média inferior desviada 3mm para a esquerda (figura
5E-5I).
Na avaliação da radiografia panorâmica todos os dentes permanentes
superiores estavam presentes, já na inferior os elementos 36, 38 e 48 estavam
ausentes, as condições periodontais eram boas (figura 5J). Na avaliação
morfológica da radiografia lateral da face obsevou-se ângulo goníaco fechado,
a mandíbula curta e os incisivos superiores verticalizados (figura 5K).
27
5A
5B
5E
5C
5D
5F
5H
5G
5I
28
5J
5K
FIGURA 5- Diagnóstico baseado na análise facial (A–D) e oclusal (E–I), complementado pelas imagens da radiografias
panorâmica (J) e lateral da face (K): paciente adulto jovem, Padrão II com moderada deficiência mandibular, face
aceitável. A relação oclusal era de Classe II total do lado esquerdo e ½ Classe II do lado direito, com leve apinhamento
em ambas arcadas, desvio de linha média inferior para esquerda e overbite aumentado.
29
Com base nas análises facial e oclusal, que foram complementadas pela
análise das radiografias panorâmica e lateral de face, a paciente foi
diagnosticada como padrão face curta com birretrusão maxilo-mandibular.
Após realização do diagnóstico, foi elaborado o plano de tratamento. A
primeira
opção
apresentada
à
paciente
foi
tratamento
ortodôntico
descompensatório cirúrgico com duplo avanço com rotação horária da
mandíbula. A segunda opção apresentada foi tratamento compensatório
limitado com resolução da Classe II e fechamento do ângulo interincisivo
através de aparelho protrator mandibular híbrido. A paciente optou pela
segunda alternativa.
O tratamento iniciou-se com a colagem de bráquetes Prescrição
Capelozza II em ambas arcadas e bandas com tubos triplos nos molares
superiores. Foram realizados desgastes na arcada inferior para alinhar e
nivelar evitando protrusão.
O alinhamento e nivelamento
dos
arcos
foi
realizado com a sequência de fios .016" termo, .016” aço, .018” aço e .020
aço. Em seguida foi instalado .019x.025” TMA que ficou por 60 dias com
objetivo de refinamento do nivelamento e alinhamento. Logo após foi instalado
.019x.025” aço superior e inferior. Para potencialização do nivelamento a partir
do fio .018” de aço foi realizada dobra com degrau vertical no arco superior
(figura 6).
30
6A
6B
6C
6D
6E
6F
6G
6H
6I
FIGURA 6- Colagem direta do aparelho fixo Prescrição II de Capelozza. Foi realizado o alinhamento e
nivelamento com os fios .016" termo, .016” aço, .018” aço, .020 aço, .019x.025 TMA e .019x.025” aço. A relação de cl
II foi mantida e ajustou-se o overbite com o aumento do overjet para q pudesse realizar o avanço com protrator
Após 20 meses de tratamento foi feita a instalação do Forsus® 3M
Unitek, no fio de aço 19x25 (figuras 7A - 7C) visando corrigir a relação de
Classe II total do lado esquerdo e ½ Classe II do lado direito, o desvio de linha
média inferior e o overjet aumentado, através de sua ações dentoalveolares
como mesialização do dentes inferiores, vestibularização dos incisivos
inferiores e distalização dos superiores. Nota-se que diferente dos aparelhos
funcionais fixos rígidos a paciente não sai da consulta de instalação com a
mandíbula protruída (figuras 7D-7G), porque os AFFH atuam através da
liberação de forças graduais e contínuas.
31
7A
7B
7D
7E
7C
7F
7G
FIGURA 7- Instalação do Forsus. Na consulta de instação o perfil de Padrão II da paciente não se altera (G).
A paciente ficou com o aparelho de avanço mandibular durante 7 meses
e na mesma consulta em que foi realizada a remoção instalou-se o fio .018”
aço superior e inferior com elásticos de Classe II 5/16” médio com indicação de
uso contínuo
para manutenção da relação de Classe I conseguida pelo
Forsus® 3M Unitek (figura 8).
32
8A
8B
8C
8D
FIGURA 8- Após 7 meses de uso do Forsus o propulsor foi removido e solicitou-se que a paciente fizesse
uso contínuo de elástico de Classe II
Na fase de finalização foi solicitada a radiografia panorâmica final para
avaliar o posicionamento radicular dos dentes superiores e inferiores. Foram
realizados ajustes finais para paralelismo radicular, posterior remoção do
aparelho, instalação de placa de contenção de Hawley superior e da contenção
3x3 inferior.
.
33
3.2 Caso clinico 2:
A paciente L.M. de 22 anos, gênero feminino, raça parda, procurou o
tramento ortodôntico para melhorar a estética do sorriso. Na análise facial
frontal observou-se uma diminuição do terço inferior em relação ao terço
médio, selamento labial ativo, sulco mentolabial marcado e não foi observada
nenhuma assimetria facial significativa. Na avaliação de perfil foi constatado
que a linha queixo-pescoço estava diminuída, depressão infra-orbitária e sulco
mento labial marcados (figuras 9A – 9C).
Na avaliação oclusal a relação sagital interarcos do canino era de ½
Classe II do lado direito e Classe I do lado esquerdo. A relação molar do lado
direito e esquerdo acompanhava a do canino. A paciente apresentava tanto
overjet reduzido e overbite muito aumentado por retorinclinação de incisivos,
apinhamento dentário localizado na região de 13, 25 e anteroinferior e linha
média coincidente (figuras 9D – 9F).
Na avaliação da radiografia panorâmica todos os dentes permanentes
superiores e inferiores estavam presentes, sendo que no inferior os elementos
38 e 48 estavam com desvio de irrupção. Foi indicado exodontia dos terceiros
molares superiores e inferiores. As condições periodontais eram boas (figura
9G). Na avaliação morfológica da radiografia lateral da face obsevou-se um
ângulo goníaco fechado e ângulo interincisivo aberto (figura 9H).
34
9A
9D
9G
9B
9E
9C
9F
35
9H
FIGURA 9- Diagnóstico baseado na análise facial (A–C) e oclusal (D-F), complementado pelas imagens da radiografias
panorâmica (G) e lateral da face (H): paciente adulto jovem, Padrão curta moderada com face aceitável. A relação
oclusal era de Classe I do lado esquerdo e ½ Classe II do lado direito, overjet reduzido, overbite muito aumentado por
retorinclinação de incisivos, apinhamento dentário localizado na região de 13, 25 e antero inferior e linha média
coincidente.
Com base nas análises facial e oclusal, que foram complementadas pela
análise das radiografias panorâmica e lateral de face, a paciente foi
diagnosticada como padrão face curta moderada, face aceitável.
Após realização do diagnóstico, foi elaborado o plano de tratamento. Foi
proposto tratamento ortodôntico compensatório primário com resolução da
36
Classe II e fechamento do ângulo interincisivo através de aparelho protrator
mandibular rígido.
O tratamento iniciou-se com a colagem de bráquetes Prescrição
Capelozza II do 2 à 2 no arco superior e 3 à 3 na inferior e bandas com tubos
triplos nos molares superiores. Primeiramente foi instalado fio .016” aço no arco
superior com alça de protrusão para que fosse criado espaço para os
elementos 13 e 25, já na arcada inferior colocou-se fio .016 termo aceitando
protrusão (figura 10). Após ter sido conseguido espaço para 13 e 25 foi
colocado fio .016 aço com bráquetes em todos os elementos. O alinhamento
e nivelamento das arcadas foi realizado com fios .018” aço e .020 aço. Em
seguida foi instalado .019x.025” TMA que ficou por 60 dias com objetivo de
refinamento do nivelamento e alinhamento. Logo após foi instalado .019x.025”
aço superior e inferior (figura 11).
10A
10B
10D
10C
10E
FIGURA 10- Colagem direta de bráquete prescrição II de Capelozza, mecânica 4x2 na arcada superior com fio .016”
aço e alça de protrusão e 3 à 3 na inferior com .016 niti, aceitando protrusão.
37
11A
11B
11D
11C
11E
FIGURA 11- Alinhamento e nivelamento nas arcados com fios .018” aço, .020” aço, depois .019x.025” TMA
por 60 dias para refinamento e .019x.025” aço.
Após 10 meses de tratamento foi feita a instalação do FLF visando
corrigir a relação de ½ Classe II do lado direito, o desvio de linha média inferior
e o overjet aumentado, através de sua ações dentoalveolares como
mesialização do dentes inferiores, vestibularização dos incisivos inferiores e
distalização dos superiores (figura 12). O FLF incentiva o reposicionamento à
frente da mandíbula quando o paciente fecha a boca. A mandíbula permanece
em posição protrusiva 24 horas por dia, por isso na mesma consulta de
instalação o paciente fica com perfil de Padrão I, porém essa condição é
transitória, após a remoção do FLF a mandíbula voltará a sua posição original.
12A
12B
FIGURA 12- Consulta de intalação do FLF
12C
38
O aparelho de avanço mandibular foi mantido durante 7 meses e na
mesma consulta em que foi realizada a remoção instalou-se o fio .018” aço
superior e inferior com elásticos de Classe II 5/16” médio com indicação de uso
contínuo para manutenção da relação de Classe I conseguida pelo FLF.
Após 2 meses foram solicitadas as radiografias finais (figura 13) e a
paciente removeu o aparelho fixo depois de 20 meses de tratamento (figura
14).
13A
13B
FIGURA 13- A radiografia panorâmica final (A) mostrou paralelismo adequado entre as raízes dos dentes. Na
radiografia lateral da face final (B), a compensação sagital dos arcos dentários pode ser observada, com aumento da
protrusão dentoalveolar inferior e diminuição da vestibularização dos incisivos superiores.
39
14A
14B
14E
14C
14F
14H
14D
14G
14I
FIGURA 14- O tratamento ortodôntico compensatório instituído devolveu as características de normalidade para a
oclusão (A-D), mantendo as relações faciais (C-D). As relações oclusais obtidas foram muito satisfatórias, com forte
compensação em ambos os arcos (E-I).
40
4.
DISCUSSÃO
Os aparelhos ortopédicos funcionais fixos têm importante indicação para
os
pacientes não
colaboradores,
que
necessitam
correções
sagitais
intermaxilares. Em ambos os casos apresentados, tanto o AOFFR quanto
AFFH, promoveram, ao fim do tratamento, uma forte compensação
dentoalveolar. A correção da Classe II foi conseguida através da protrusão
mandibular, lingualização e retrusão dos incisivos superiores, extrusão e
protrusão dos incisivos inferiores, deslocamento mesial e extrusão dos molares
inferiores, retrusão do lábio superior22. O tempo de tratamento ativo com os
aparelhos de protração mandibular foi praticamente o mesmo, cerca de 7
meses.
Pancherz e Coelho Filho utilizaram aparelhos fixos para o avanço
mandibular em pacientes fora da fase de crescimento, obtendo resultados
oclusais satisfatórios, o que tem estimulado outros profissionais, apesar de não
ser consenso entre os pesquisadores, devido à imprevisibilidade do resultado
final 19.
As grandes vantagens desses aparelhos é o fato de trabalharem 24
horas por dia, reduzindo assim o tempo de tratamento, não comprometem a
estética, têm boa aceitação por parte do paciente.
Devido ao fato de ser um aparelho mais novo, há poucas pesquisas
sobre o aparelho Forsus® 3M Unitek, porém quando o comparamos ao FLF
percebemos algumas vantagens, apesar de ter um custo mais elevado, a
quantidade de emergências é menor, o paciente consegue fazer com mais
facilidade os movimento de lateralidade e a mandíbula não fica protruída,
esses fatores fazem com que seu uso seja mais confortável para o paciente.
41
5. CONCLUSÃO
O FLF e o Forsus® 3M Unitek são um dispositivos intrabucais que
visam à correção do erro sagital de Classe II, geralmente são bem
aceitos pelos pacientes e de aplicação relativamente simples pelo
profissional19.
Em virtude desses efeitos predominantemente dentoalveolares,
esses aparelhos podem ser utilizados tanto em pacientes em
crescimento como em pacientes adultos, que não apresentam mais
potencial de crescimento.
Os aparelhos funcionais fixos são muito indicados para pacientes
não colaboradores com relação de Classe II dentária, porém eles não
são capazes de alterar o padrão do paciente, uma vez que ao final o
tratamento a mandíbula voltará a sua posição original.
42
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