TRAUMA EM GESTANTE
Felipe Alexandre Queiroz Negrão
LIAT
Introdução
Aumento na incidência de
traumatismos, devido a crescente
participação da mulher na
sociedade atual.
 causa mais importante de morte
de etiologia não obstétrica.
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Prioridades no atendimento e
tratamento da gestante
traumatizada são as mesmas da
paciente não grávida
Alterações anátomo fisiológicas
que alteram a resposta do
organismo ao trauma.
2 pacientes
Alterações anatômicas
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Intra pélvico
Cicatriz umbilical
Rebordo Costal
Elevação diafragma
Deslocamento intestino
12ª semana
20ª semana
36ª semana
Alterações fisiologicas
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Cardiovasculares
Hematológicas
Pulmonares
Gastrointestinais
Urinárias
Neuro-endócrinas
Cardiovasculares
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Aumento volume sanguíneo (45 a 50% na
32ª sem)
Aumento do Débito cardíaco (20% débito
no útero e placenta)
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Aumento da FC (na ordem de 15 a 20bpm)
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ECG (inversão de onda T)
Hematologicas
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Aumento de hemácias com anemia
dilucional.
Aumento de leucócitos (20.000)
Diminuição de albumina
Aumento dos fatores de coagulação
– Fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X
Pulmonares
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Aumento da ventilação e do volume
corrente
Aumento da freqüência ventilatória
Diminuição da capacidade funcional
residual (25%)
Hipocapnia PCO2 30mmHg
Aumento do ph
Aumento consumo de O2
Gastrointestinais
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Lentificação do esvaziamento gástrico
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Mobilização de alças durante gestação
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Diminuição da motilidade intestinal
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Refluxo gastro-esofágico
Urinárias
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Aumento do fluxo e da filtração
glomerular
Queda dos niveis plasmaticos de
creatinina e uréia
Dilatação fisiológica dos cálices, da
pelve e dos uretres (D>E)
Hidronefrose fisiológica
Maior risco de ITU
Neuroendocrinas
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Aumento da hipófise 30-50% (Sd
Sheehan)
Eclâmpsia pode simular TCE
(convulsão, hipertensão, hiperreflexia,
proteinúria e edema periférico)
Mecanismos de Trauma
Trauma abdominal contuso
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Acidente por veículo motorizado
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Quedas
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Agressão
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Cinto de 3 pontas
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Hemorragias retroperitoneais mais
frequentes.(maior tamanho de orgãos
pélvicos e aumento do fluxo)
Trauma do intestino delgado ocorre
menos freqüentemente
Parede abdominal, miométrio e liquido
amniotico protegem o feto
Ruptura uterina
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A ruptura uterina traumática é pouco
freqüente. O quadro clínico varia de
sinais e sintomas mínimos,
peritonismo, até hemorragia maciça e
choque circulatório. A posição fetal
anômala, extremidades estendidas ou
ar livre intraperitoneal são evidências
de ruptura uterina.
Deslocamento de placenta
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O descolamento da placenta após
trauma contuso é uma das causas de
morte fetal e pode ocorrer mesmo
após pequenos traumas na gestação
avançada.
Dor abdominal, hipertonia uterina,
sangramento vaginal, altura uterina em
expansão, alterações da freqüência
cardíaca fetal e choque materno,
sangramento vaginal e o trabalho de
parto prematuro.
Trauma penetrante
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Feto é atingido em 2/3 dos casos
41-71% de mortalidade fetal
Menos 5% mortalidade materna
Em 80% das gestantes com choque
hemorrágico à admissão ocorre óbito
fetal
Atendimento inicial
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A possibilidade de gravidez deve ser
considerada em qualquer paciente do
sexo feminino na faixa etária entre os
10 e 50 anos, devendo-se sempre
excluir tal possibilidade, de modo
objetivo, nestes pacientes.
Avaliação primária
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A – como na não grávida
B – Fornecer O2
C – Deslocar útero e repor volume
D – Eclâmpsia X Lesão cerebral
E – como na não grávida
F – Feto
Peculiaridades
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A paciente deve, tão logo seja descartada
uma lesão da coluna cervical, ser mantida
em decúbito lateral esquerdo.
Devido ao maior consumo de oxigênio pela
gestante, a suplementação de oxigênio deve
ser prontamente instituída
35% da perda de volemia antes de
apresentar taquicardia, palidez, frialdade de
extremidades, hipotensão e outros sinais de
hipovolemia.
Enfoque no Feto
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Reanimar a mãe
Monitorar BCF
Suspeitar de lesão quando:
Sangramento vaginal
Descolamento de placenta
Dor à palpação uterina
Rotura uterina
Trabalho de parto
Avaliação secundária
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Avaliação da altura, irritabilidade e
sensibilidade uterinas, bem como a
freqüência cardíaca e os movimentos
fetais.
Exame Ginecológico.
Sinais de alarme
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Irritabilidade uterina
Diminuição da altura uterina
Sangramento vaginal
Presença de líquido amniótico na
vagina - evidenciada por um pH
alcalino (entre 7 e 7,5)
Alterações de BCF podem indicar
hipoxia e sofrimento fetal.
Imunoglobulina anti-Rh
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Deve-se cogitar a terapia com
imunoglobulina em todas as gestantes
vítimas de trauma com fator Rh
negativo, a menos que a possibilidade
de lesão uterina seja remota, como no
caso de traumatismo isolado de
extremidades. Havendo dúvida quanto
à gravidade da lesão ou à ocorrência
de hemorragia maternofetal, a
gestante deve receber a
imunoglobulina.
Exames Laboratoriais
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Tipo sangüíneo, prova cruzada e
contraprova.
Contagens de glóbulos brancos e plaquetas
Dosagens de eletrólitos, uréia, creatinina,
fibrinogênio e KPPT e TAP.
Teste de Kleihauer-Betke (detecção
de hemácias fetais na corrente sanguínea
materna)
Exames toxicológicos
Exames de imagem
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US pélvica pode ser usada para detectar os
batimentos cardíacos fetais e localização da
placenta. Pode confirmar o diagnóstico de
ruptura uterina ou descolamento da
placenta.
Exames radiológicos não são contraindicados e não devem ser evitados quando
necessários. (risco maior na organogênese)
LPD
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A gestação não contra-indica o LPD
porém a incisão deve ser realizada na
linha média acima do fundo do útero.
O LPD não possibilita a avaliação de
trauma dos órgãos retroperitoneais,
nem das lesões intra-uterinas
Hospitalização
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Sangramento vaginal
Irritabilidade uterina
Dor e sensibilidade abdominal
Evidência de hipovolemia
Alterações da freqüência cardíaca fetal
ou ausência de batimentos cardíacos
do concepto
Ruptura da bolsa amniótica
Laparotomia Exploradora
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Não é contra-indicada.
Cesariana
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A decisão de realizar a cesária deve
levar em conta a idade gestacional,
condições do feto avaliadas antes da
cirurgia, estabilidade fisiológica da
mãe e extensão da lesão uterina.
Geralmente melhora a condição da
mãe.
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Há poucos dados para dar suporte a
cesárea perimorte na gestante com
parada cardíaca por hipovolemia. O
sofrimento fetal pode estar presente
mesmo na gestante
hemodinamicamente normal e a
progressiva instabilidade materna
compromete a sobrevivência fetal. No
momento da parada cardíaca por
hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia
prolongada.
Referências
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ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Instructor Manual.Committee on Trauma. American College
of Surgeons,Chicago, p. 377–387, 1997.
ATENDIMENTO A GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Gerson Alves; Luiz Fernando Haikel Júnior2; João
Marcos Camillo Atique2;Ernani Jodi Nakamura2; Aníbal Basile-Filho3 & José Ivan de Andrade4. Revista
da Faculdade de medicina de ribeirão preto e do hospital das clínicas da FMP USP, p.382-389,1999.
Trauma na gestação .MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister; RAMOS, José Geraldo
Lopes and SERRANO, Yherar Lavic Guerin.. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2005, vol.27, n.9
[cited 2009-11-05], pp. 505-508 . Available from:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032005000900001&lng=en&nrm=iso>.
ABORDAGEM GERAL DA GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Alexandre Otavio Chieppe available
from:<http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=232>