INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Higo Keynes Brito
AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO PONTO
CEFALOMÉTRICO NÁSIO EM PACIENTES PADRÃO III COM
DEFICIÊNCIA HORIZONTAL DA MAXILA
Salvador (BA)
2011
Higo Keynes Brito
AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO PONTO
CEFALOMÉTRICO NÁSIO EM PACIENTES PADRÃO III COM
DEFICIÊNCIA HORIZONTAL DA MAXILA
Monografia apresentada ao Curso de
especialização em Ortodontia do Instituto
Agenor Paiva de Pós-Graduação em
áreas médicas (IAPPEM), como parte dos
pré-requisitos para obtenção do título de
especialista em Ortodontia
ORIENTADOR: Prof. Ms. Jorge Luís de O. Ribeiro
Salvador (BA)
2011
AGRADECIMENTOS
Aos amigos, parentes, orientador e colegas do Curso de Especialização
em Ortodontia do IAPPEM.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, irmãos e amigos que sempre estiveram próximos me
ensinando valores e princípios que levarei para o resto da vida.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO
13
2- REVISÃO DE LITERATURA
16
3- PROPOSIÇÃO
30
4- METODOLOGIA
32
4.1 – COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA
33
4.2 – MÉTODO
33
4.3 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
35
5- RESULTADOS
38
6- DISCUSSÃO
43
7- CONCLUSÃO
51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
53
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
N
Ponto cefalométrico Násio
Ar
Ponto cefalométrico Articular
S
Ponto cefalométrico Sela
S-Ar
Plano formado pela ligação dos ponto cefalométricos Sela
e Articular
S-N
Plano formado pelas ligações dos pontos cefalométricos
Sela e Násio
Go
Ponto cefalométrico Gônio
Gn
Ponto cefalométrico Gnátio
A
Ponto cefalométrico A
B
Ponto cefalométrico B
SNA
Ângulo formado pelos pontos cefalométricos Sela, Násio e
A
SNB
Ângulo formado pelos pontos cefalométricos Sela, Násio e
B
Pog
Ponto cefalométrico Pogônio
NPerp
Linha Násio perpendicular
ANB
Ângulo formado pelos pontos cefalométricos A, Násio e
B
1-NA
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior,
Násio e A
1-NB
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior,
Násio e B
A-NPerp
Distância do ponto A a linha Násio perpendicular
Pog-NPerp
Distância do ponto Pogônio e a linha Násio
perpendicular
CC
Ponto cefalométrico centro do crânio
Ba
Ponto cefalométrico Básio
Pt
Ponto cefalométrico Pterigóideo
N-Ba
Plano formado pela ligação dos pontos Násio e Básio
Pt-Gn
Plano formado pela ligação dos pontos Pterigóideo e
Gnátio
±
Símbolo indicativo do desvio padrão
mm
milímetros
et al.
e colaboradores
%
Porcentagem
Ba.SN
Ângulo formado pelos pontos Básio, Sela e Násio
AO
Plano formado pela ligação do ponto A ao plano
oclusal funcional
BO
Plano formado pela ligação do ponto B ao plano
oclusal funcional
AO-BO
Distância entre os pontos A e B medidos sobre o plano
oclusal funcional
Co
Ponto cefalométrico Côndilo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Imagem da análise cefalométrica de Bjork-Jarabak
24
Figura 2- Pontos e linhas cefalométricas traçadas
para realização do estudo
35
Figura 3- Análise cefalométrica de Wits
36
Figura 4- Análise Cefalométrica de Bjork-Jarabak
37
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1- Distribuição da amostra
39
Tabela 2- Frequência simples e absoluta da classificação
da amostra segundo a norma de Bjork-Jarabak
40
Tabela 3- Média e o desvio padrão da medida S-N em milímetros
nas amostras
41
Gráfico 1- Dispersão da correlação entre os valores de S-N e a
norma de Bjork-Jarabak
42
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade do ponto cefalométrico
Násio em pacientes portadores da maloclusão esquelética de Classe III, com
deficiência
horizontal
da
maxila.
Foram
utilizadas,
no
trabalho,
30
telerradiografias de perfil de pacientes adultos, sendo 10 pertencentes ao
Grupo Experimental e 20 pertencentes ao Grupo Controle. O Grupo
Experimental foi constituído por pacientes portadores de maloclusão dentoesquelética de Classe III (Padrão III), deficiência maxilar, e o Grupo Controle
por pacientes portadores de maloclusão dento-esquelética de Classe I, Padrão
I, sem queixa facial. Utilizou-se a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak, para
mensurar o
comprimento
craniano
anterior (distância
entre
o
ponto
cefalométrico Sela e o Násio, S-N). Os resultados demonstraram que a medida
cefalométrica S-N é passível de alterações em pacientes que apresentam
maloclusão esquelética de Classe III, com deficiência sagital da maxila e,
portanto, o ponto Násio não se apresentou como um referencial anatômico
confiável, para fins de avaliação cefalométrica, nesse tipo de deformidade.
Diante disso, concluiu-se que os diagnósticos e planos de tratamentos dos
pacientes portadores desse tipo de maloclusão devem ser fundamentados em
outros pontos cefalométricos e, principalmente, na análise facial subjetiva.
Palavras-chave: Cefalometria, Ortodontia, Maloclusão Classe III de Angle
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the reliability of cephalometric point
Nasion in patients with skeletal Class III malocclusion with maxillary deficiency
horizontal. Were used in the study lateral cephalograms of 30 adult patients, 10
belonging to the experimental group and 20 in the control group. The
experimental group consisted of patients with malocclusion dental-skeletal
Class III (Standard III), with maxillary deficiency and the control group of
patients with malocclusion dental-skeletal Class I, Standard I, without facial
abuse and normal occlusion. We used the cephalometric analysis of BjorkJarabak to measure the length of anterior skull base (distance between the
Nasion
and
cephalometric Sela, NS). The
results showed
that the
cephalometric measurements SN is susceptible to changes in patients with
skeletal Class III malocclusion with sagittal maxillary deficiency and, therefore,
the Nasion point is not presented as a reliable anatomical reference in this type
of deformity. Given this, it was concluded that the diagnoses and treatment
plans of patients with this type of malocclusion should be based on other
cephalometric points, especially in the subjective facial analysis.
Keywords: Cephalometry; Orthodontics; Class III malocclusion Angle
1- INTRODUÇÃO
A cefalometria foi criada, em 1931, por Broadbent e Hofrath e constitui-se na
ciência que estuda as dimensões das estruturas do crânio e da face, além de ser
utilizada, frequentemente, em diagnósticos, planejamentos e acompanhamento das
modificações das dimensões dessas estruturas. O advento da cefalometria marcou o
fim de uma era e o início de outra, haja vista que possibilitou conhecer e mensurar um
grande número de variáveis que permaneciam ocultas até então.
A cefalometria é um estudo preconizado por diferentes autores com o intuito de
evidenciar as anomalias dento-faciais e, ao longo do tempo, tornou-se um importante
método de diagnóstico complementar no tratamento ortodôntico, sendo comumente
associada a diversas análises cefalométricas. Dentre elas, pode-se citar as análises
de Tweed, Steiner, McNamara, Ricketts, Downs e de Bjork-Jarabak.
Na elaboração das análises cefalométricas, os seus respectivos autores
utilizaram pontos anatômicos fixos e/ou móveis. Dentre esses pontos, tem-se o ponto
cefalométrico Násio (N), localizado na região anterior da face e na porção superior do
osso nasal (FREITAS, 1983). Pela sua posição anatômica importante, o ponto Násio é
um dos principais pontos da cefalometria de perfil, servindo como parâmetro para
observação de características da base do crânio, avaliação do grau de protrusão ou
retrusão da maxila e mandíbula, bem como a posição e inclinação dos dentes,
sobretudo, os incisivos superiores e inferiores.
Alguns pesquisadores apontam o ponto cefalométrico Násio como imutável
(FREITAS, 1983). Por outro lado, vários estudos correlacionam alterações importantes
na posição deste ponto com o padrão de crescimento facial, sobretudo, no que diz
respeito à proporcionalidade e equivalência de crescimento com a parte média da
face.
Partindo-se
desses
pressupostos,
para
a
confiabilidade
de
estudo
cefalométrico, faz-se necessário confirmar se os pontos de referência, sobretudo, os
pontos esqueléticos, com destaque para o ponto Násio, encontram-se bem
posicionados e, por conseguinte, se serão bons parâmetros para a determinação da
localização e posicionamento de outras estruturas, dentárias e/ou esqueléticas, para
fins de diagnóstico e planejamento de tratamento. Assim, o presente trabalho objetiva
avaliar o posicionamento do ponto Násio em pacientes com deficiência horizontal da
maxila e determinar o nível de confiabilidade dos estudos cefalométricos em pacientes
com esse tipo de deformidade, haja vista, a proporcionalidade de crescimento que
existe entre essas estruturas.
2- REVISÃO DE LITERATURA
Estudos da cabeça com fins antropológicos para a determinação de
características étnicas, do sexo e da idade foram iniciadas por Peter Camper
em 1768 que, provavelmente, foi o primeiro a empregar ângulos para medir a
face. Camper descreveu a utilidade do ângulo formado pela interseção da linha
traçada da base do nariz ao conduto acústico externo (Plano de Camper) com
uma linha tangente ao perfil facial (MAGRO, 1986).
Em 1872, Von Hering introduziu um plano que passava pela margem
superior dos dois condutos acústicos externos (direito e esquerdo) e pelo ponto
mais inferior da órbita esquerda. Este plano foi oficialmente reconhecido como
plano padrão de orientação, em 1884, por ocasião do Congresso de
Antropologia realizado na cidade de Frankfurt, Alemanha, ficando definido
como Plano Horizontal de Frankfurt (MAGRO, 1986).
Com a descoberta dos Raios X, em 1895, por Wilhem Roentgen, os
estudos antropológicos realizados sobre o crânio puderam ser aprofundados,
surgindo respostas para várias questões impossíveis de serem esclarecidas
pelas técnicas até então empregadas (MAGRO, 1986).
Pacini, em 1921, estabeleceu as bases científicas para o uso da
radiografia como meio de avaliação antropométrica, o que muito contribuiu para
estudos da evolução e desenvolvimento humanos, sua classificação e
anomalias (MAGRO, 1986).
As primeiras tentativas de se empregar radiografias com fins
ortodônticos devem ser atribuídos a Carrea (1924), que usava fios de chumbo
para delineamento do perfil tegumentar (MAGRO, 1986).
Hellman, em 1927, adaptou técnicas de antropologia física para
pesquisas ortodônticas quando estudou a face e a oclusão de dentes no
homem. Ao adaptar uma série de medidas, originalmente designadas para
crânios secos, às cabeças e faces de indivíduos vivos, transformou uma
técnica estática em vivo e dinâmica (MAGRO, 1986).
Para
os
propósitos
clínicos
da
prática
ortodôntica,
a
análise
cefalométrica deve ser considerada como uma interação das análises
esquelética, dentária e de perfil, analisadas juntamente com outros meios de
diagnóstico, tais como história médica geral, exame clínico, história dental,
radiografias intra-orais, modelos de gesso, fotografias, avaliação da maturação
sexual e óssea (SCANAVINI, 2001).
A radiografia cefalométrica pode oferecer as seguintes informações:
relacionamento dimensional dos componentes crânio-faciais; classificação de
anormalidades esqueléticas e dentárias em relação à base do crânio, ao perfil
de tecido mole, ao relacionamento inter e intra maxilares e à dentição;
planejamento do tratamento, avaliação da eficácia de diferentes condutas de
tratamento; análise de alterações nos tecidos moles por terapia ortodôntica,
crescimento e predicção do tratamento orto-cirúrgico (OLIVEIRA JR. et al.,
2007).
A cefalometria tem como objetivo determinar pontos, planos e ângulos a
partir de reparos ósseos pré-estabelecidos, com a finalidade de medí-los para
estudar as modificações do crescimento e desenvolvimento normal do
indíviduo ou a magnitude das anomalias a tratar (NOBUYASU et al., 2007).
Tenti (1977) observa que somente com o exame telerradiográfico é
possível individualizar a discrepância esquelética logo ao seu aparecimento e,
desta forma, empregar a terapia mais adequada: ortodôntica, ortopédica ou
cirúrgica.
Durante o desenvolvimento da base do crânio, observa-se que a mesma
é quase plana na vida intra-uterina, mas nos primeiros anos da infância,
gradualmente, ocorre um aumento de sua angulação, acentuando-se até os
dez anos, quando o cérebro atinge praticamente seu volume final. A partir
desta idade, embora possam existir pequenas alterações, a base do crânio
pode ser considerada estável (BRODIE, 1955; BJORK, 1955). Moore e Lavelle
(1974) afirmam ser a base do crânio estável, diferente do esqueleto facial, após
o período pós-natal, atingindo 90% do seu tamanho final entre 4 e 5 anos de
idade.
Visto o pico de crescimento crânio-facial acontecer após o pico máximo
de crescimento geral, concluímos que existe uma diferença de 6 a 8 anos entre
o rápido crescimento da base do crânio e o da face. Desta forma, se anatômica
ou dimensionalmente houver alguma alteração na região da base do crânio,
podemos identificá-la precocemente (SILVA, 1997).
Nakata (1967), ao estudar o padrão crânio–facial infantil em gêmeos,
afirma ser a base anterior do crânio responsável por um forte controle genético
da morfologia facial. Já Dietrich (1970) relata que o prognatismo mandibular
deve-se, principalmente, ao desvio posicional da mandíbula em relação à base
do crânio, enquanto o retrognatismo é causado, essencialmente, pela falta de
comprimento da base maxilar.
Estudando a base do crânio em uma amostra de 264 pacientes divididos
quanto ao tipo facial, Bhat e Enlow (1955) constataram que a abertura do
ângulo da base do crânio possui um efeito retrusivo para a mandíbula e o
fechamento um efeito protrusivo. Os dolicofaciais apresentaram tendência para
um ângulo mais aberto da base do crânio.
Bjork (1955) afirmou que o valor predictivo do crescimento mandibular à
custa da flexão entre a base anterior e posterior do crânio é bastante
determinante, pois os tratamentos ortopédico e ortodôntico não influenciam
este ângulo, representado em radiografias cefalométricas em norma lateral e
formado pelos pontos Articular, Sela e Násio. Um ângulo mais aberto indica
uma posição mais horizontal da base do crânio posterior (S-Ar), provocando
uma retroposicão mandibular. Já um ângulo Sela (representado pelo ângulo
formado pelas linhas S-N e S-Ar) mais fechado indica uma posição mais
vertical da base posterior do crânio, favorecendo uma projeção anterior da
mandíbula, mesmo que esta tenha um tamanho normal. A distância S-Ar pode
contribuir para uma diminuição ou um aumento da altura facial posterior.
Um dos trabalhos mais interessantes sobre a relação entre as duas
regiões (base do crânio anterior e posterior) em discussão foi apresentado por
Enlow (1982), quando citou os limites para o crescimento e desenvolvimento
pré-estabelecidos pela base do crânio, relação esta chamada de equivalentes
de crescimento. Muitas patologias são citadas como tendo crescimento e
desenvolvimento alterado na região da base do crânio e reflexo no complexo
facial: mongolismo, hipotireoidismo, fissurados lábios-palatais, condrodistrofia e
Classe III de Angle.
Em um trabalho realizado por Freitas (1983), foram utilizadas 68
telerradiografias de pacientes classificados de acordo com padrões faciais,
determinados pelo índice Vert de Ricketts, com a intenção de verificar a forma
e as dimensões da base craniana e o tamanho da mandíbula. Os resultados
mostraram que a forma e as dimensões da base craniana, quando expressada
pelo ângulo S-N.Ar, não é diferente entre os grupos; ao passo que os
comprimentos das bases cranianas anterior (S-N) e posterior (Ar-S) foram os
menores no grupo dolicofacial, assim como o comprimento mandibular.
Com o objetivo de estudar a influência da divergência facial, da deflexão
e do comprimento da base anterior e posterior do crânio sobre o
posicionamento das bases apicais e dos dentes, Carreiro e colaboradores
(1996) avaliaram 52 telerradiografias laterais de leucodermas brasileiros com
oclusão normal. A divergência facial (SN.GoGn) e o comprimento da base
anterior do crânio (S-N) tiveram leituras significativamente diferentes para
algumas medidas do posicionamento das bases apicais, demonstrando que
devemos ficar atentos quando ocorrer variação destas grandezas.
A telerradiografia em norma lateral deve ser avaliada morfologicamente.
Os números cefalométricos devem ser considerados com certa cautela, porque
pacientes Classe III, frequentemente, apresentam a base do crânio encurtada
(OLTRAMARI et al., 2005).
O comprimento craniano anterior (S-N) é a distância entre o ponto
cefalométrico sela e násio. É medido em algumas análises cefalométricas, a
exemplo da análise cefalométrica de Ricketts e na análise cefalométrica de
Bjork-Jarabak. Eles tentam provar que esse plano anatômico apresenta-se
alterado quando medido em pacientes Classe III esquelética, assim, as
análises que utilizam o ponto Násio como referência nos diversos fatores das
análises estariam obtendo uma interpretação errada e conseqüentemente, um
diagnóstico errôneo (KLOCKE, NANDA e KAHL- NIEKE, 2002).
Um fator importante, que pode influenciar os valores de algumas
grandezas cefalométricas, é a posição do ponto Násio já que, em adultos com
maloclusão de Classe III esquelética, o comprimento da base anterior do crânio
(S-N), geralmente, é mais curto (ELLIS E MCNAMARA JR., 1984).
Milczewski (2001) ressalta que o tamanho da base anterior do crânio
pode influenciar na obtenção de algumas grandezas cefalométricas como SNA,
SNB, ANB, 1-NA, 1-NB, A-NPerp e Pog-NPerp devido à possibilidade de
alteração no posicionamento do ponto Násio (N) que, assim, perde o caráter de
posicionamento imutável.
Milczewski (2001) estudou a influência da dimensão e da posição
espacial da base anterior do crânio sobre os valores de SNA, SNB e ANB nas
maloclusões de Classe I, II, e III de Angle. Foram analisadas telerradiografias
laterais de 90 pacientes, com idades entre 10 e 18 anos, e comparadas com os
padrões de normalidade. Os resultados indicaram, principalmente, diferenças
dimensionais do plano SN entre as más oclusões, podendo, assim, influenciar
os valores de SNA, SNB e, consequentemente, o ANB.
A grandeza ANB usa como referência um plano craniano, o qual está
vulnerável a sofrer variações anatômicas onde o ponto N pode ou não estar
localizado mais anteriormente, dando, assim, algumas vezes, leituras
aumentadas ou diminuídas do ângulo ANB. As rotações no sentido anti-horário
dos maxilares, assim como a rotação da linha SN ou, ainda, a localização da
sela mais inferior ou superior, podem influenciar na leitura do ângulo ANB
(OLIVEIRA JR. et al., 2007).
Dentre as diversas análises cefalométricas, existem algumas que podem
ser usadas para avaliar a posição do ponto Násio (N), com destaque para as
análises cefalométricas de Ricketts e de Bjork-Jarabak.
Na análise cefalométrica de Ricketts, o comprimento craniano anterior é
determinada a partir da distância do ponto cefalométrico CC (centro do crânio),
formado pela interseção dos pontos Násio-Básio (N-Ba) e Pterigóideo-Gnátio
(Pt-Gn), ao ponto cefalométrico Násio. Seu valor de normalidade, segundo o
autor, seria 55,0mm ± 2,5mm, aos 8,5 anos, aumentando 0,8mm por ano até o
final do surto de crescimento. Portanto, valores compreendidos nessa faixa de
normalidade indicam comprimento craniano anterior adequado e, por
conseguinte, um bom posicionamento do ponto Násio em relação à base do
crânio (SILVA, 1997).
Já a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak apresenta um método
extremamente simples para avaliar o comprimento craniano anterior e, por
conseguinte, o posicionamento do ponto Násio, a partir do comprimento do
plano que une o ponto cefalométrico Sela (S), situado no centro da sela turca,
ao ponto cefalométrico Násio (N). Esse plano (S-N) é chamado de base
anterior do crânio e, em condições de normalidade, apresenta um comprimento
de 71,0 ± 3,0mm, aos 11 anos, com um índice anual de crescimento de 1,0mm
para homens e 0,7mm para mulheres (Figura 1)(GREGORET, 1999).
FIGURA 1: imagem da análise cefalométrica de Bjork-Jarabak
Na maioria dos casos, o comprimento craniano anterior encontra-se
alterado em pacientes que têm uma maloclusão de Classe III esquelética. É um
tipo de maloclusão que é considerada das mais complexas no que se refere ao
diagnóstico, planejamento e tratamento (MOUAKEH, 2001).
A maloclusão de Classe III, originalmente definida por Angle como uma
relação mesializada de molares e caninos inferiores, está, na realidade,
vinculada à inúmeras características faciais, com diferentes combinações
esqueléticas e dentárias que resultam num desarmonioso aspecto facial
(MOUAKEH, 2001).
A maloclusão de Classe III é considerada uma das mais complexas e
difíceis de tratar e diagnosticar. Vários estudos têm sido mostrados a respeito
desta e descobriram que não é simples diagnosticar, pois esta maloclusão tem
diversas combinações dento-alveolar e/ou esquelética (SANBORN, 1955).
As
alterações
dento-alveolares
apresentam
características
que
geralmente são: Classe III de Angle, mordida aberta anterior, overjet negativo,
overbite nulo ou negativo, mordida cruzada posterior, incisivos superiores
protruídos acentuadamente, assim como os incisivos inferiores retraídos
acentuadamente (CAPELOZZA FILHO et al., 2005).
As alterações esqueléticas da Classe III apresentam características que
envolvem bastante a face, como: mandíbula maior que a maxila (podendo
apresentar uma maxila retruída e uma mandíbula normal, maxila normal e
mandíbula protruída ou mandíbula protruída e maxila retruída), perfil côncavo,
maxila atrésica, depressão infraorbitária e plano nasal reto (CAPELOZZA
FILHO et al., 2005).
A maloclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento,
principalmente, a partir da adolescência. Desse modo, na criança, está
maloclusão não se apresenta totalmente definida e as características faciais e
oclusais, ainda sutis, podem dificultar o diagnóstico (OLTRAMARI et al., 2005).
A identificação precoce desta discrepância esquelética depende da
observação minuciosa de uma série de características faciais, oclusais e
cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da
proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o
retrognatismo maxilar (OLTRAMARI et al., 2005).
Mesmo diante da relação de canino de Classe I, podemos classificar a
maloclusão como Classe III, baseando-se, sobretudo no padrão facial, na
relação interarcos e, secundariamente, nas características cefalométricas
(OLTRAMARI et al., 2005).
Sanborn (1955) utilizou uma amostra de 42 indivíduos adultos com
maloclusão de Classe III, comparando com o grupo controle (Classe I)
composto por 35 indivíduos. Um dos resultados encontrados na pesquisa foi o
valor estatisticamente menor para S-N no grupo com maloclusão de Classe III.
Ellis e McNamara Jr. (1984) analisaram uma amostra de pacientes
adultos com maloclusão de Classe III que foram selecionados com base na
relação de molar. Seus resultados indicaram que cerca de um terço da amostra
teve uma combinação de retrusão maxilar esquelética e protrusão mandibular
esquelética. Retrusão maxilar e protrusão mandibular separadamente foram
encontrados em 19,5% e 19,2%, respectivamente, da amostra dos pacientes.
Willians e Andersen (1995) fizeram um estudo linear que mostrou que o
desenvolvimento da maxila, tanto em tamanho como em posição, pode ser um
fator etiológico na maloclusão de Classe III.
Guyer e colaboradores (1986) investigaram uma amostra de pacientes
Classe III que estavam com idade entre 5 e 15 anos e selecionaram, com base
na relação molar, determinados pacientes a partir da cefalometria lateral. Os
autores dividiram a amostra em quatro grupos etários e compararam os
pacientes com maloclusão de Classe III com o grupo controle de pacientes
Classe I. Os resultados confirmam que a maioria das características de
pacientes adultos Classe III já estavam presentes em uma idade precoce. A
análise dos componentes esqueléticos mostrou que 25% dos pacientes tinham
uma maloclusão Classe III causada por retrusão maxilar e 20% dos pacientes
por prognatismo mandibular. A combinação de retrusão maxilar e prognatismo
mandibular foi encontrada em cerca de 22% dos pacientes.
Campbell (1983) alerta para uma criteriosa avaliação cefalométrica, pois
mesmo com o padrão esquelético sendo de Classe I pode haver tendência
para a Classe III com manifestação durante os picos mais ativos de
crescimento.
Turpin (1981) cita que o tratamento precoce para os casos de Classe III
de Angle sempre é interessante por reduzir a severidade do caso e problemas
psico-sociais, porém, mesmo assim, a possibilidade cirúrgica não deve ser
descartada.
Existe correlação estatisticamente significante entre a inclinação da base
do crânio e as maloclusões de Classe I, II e III, sendo que, na maloclusão de
Classe III, o ângulo Ba.SN é mais fechado (FREITAS, 1983).
Para identificar as relações esqueléticas e dentárias de adultos com
maloclusão de Classe III, Ellis e McNamara Jr. (1984) utilizaram cefalogramas
laterais de 302 indivíduos. Em 15% da amostra encontraram protrusão da
maxila e mandíbula, podendo ser explicada pelo menor tamanho da base
anterior do crânio, levando à uma leitura errada do envolvimento da maxila e
mandíbula na maloclusão.
Magro (1986) comparou 68 crianças portadoras de maloclusão de
Classe III com um grupo controle de crianças portadoras de oclusão normal,
leucodermas e nos estágios de dentição decídua e mista. Uma de suas
conclusões foi a ausência de alteração sagital da maxila, definida pelas
grandezas SNA e Nperp-A, causada pelo encurtamento da base anterior do
crânio, provocando uma interpretação incorreta do envolvimento da maxila na
maloclusão de Classe III.
Guyer e colaboradores (1986) selecionaram 144 pacientes de 5 a 15
anos com maloclusão de Classe III e utilizaram telerradiografias cefalométricas
em norma lateral. Comparando com um grupo controle com relação oclusal de
Classe I, encontraram um menor comprimento da base do crânio para os
indivíduos com maloclusão de Classe III.
McNamara Jr. (1984), em um estudo sobre os componentes da Classe
III em juvenis e adolescentes, observaram que o ângulo ANB não é confiável
para avaliação de tais pacientes, provavelmente porque estes indivíduos
apresentam uma diminuição no sentido sagital da fossa anterior do crânio.
Marquez (1993) utilizou telerradiografias da cabeça em norma lateral de
30 pacientes, com maloclusão de Classe III e prognatismo mandibular e
comparou-os com um grupo controle de indivíduos normais, com o objetivo de
definir, cefalometricamente, características craniofaciais. Um dos resultados
obtidos foi que a porção anterior da base do crânio e o ângulo da base do
crânio são menores em pacientes prognatas.
Mouakeh (2001) estudou as características morfológicas do complexo
craniofacial de crianças sírias com maloclusão de Classe III. Telerradiografias
cefalométricas laterais de 69 pacientes foram selecionadas e comparadas com
um grupo controle. Os resultados mostraram base anterior e posterior do crânio
significativamente menores que o normal no grupo de Classe III e o ângulo da
base do crânio pouco menor do que o normal.
3- PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho é determinar o nível de confiabilidade do
posicionamento do ponto cefalométrico Násio (N), para fins de avaliação
cefalométrica, em pacientes adultos, portadores de maloclusão esquelética
Classe III e deficiência horizontal da maxila.
4- METODOLOGIA
4.1- COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA
Foram selecionados, em centros de referência em Ortodontia e/ou em
Cirurgia Buco-maxilo-facial (cursos de especialização) do município de
Salvador, Bahia, 30 telerradiografias de perfil de pacientes adultos (maiores de
18 anos), pré-tratamento, para a composição do Grupo Controle e
Experimental do presente estudo. Para o Grupo Experimental foram
selecionados 10 telerradiografias de pacientes portadores de maloclusão
dento-esquelética de Classe III (análise de Wits: AO-BO < -1) em que seus
respectivos planos de tratamentos definiram a necessidade de realização de
cirurgia ortognática, cuja manobra cirúrgica de eleição foi ou será,
exclusivamente, avanço de maxila. Para o Grupo Controle, foram selecionadas
20 telerradiografias de pacientes Padrão I, sem queixa facial, oclusão normal
ou maloclusão de Classe I.
As radiografias utilizadas nesse estudo foram de pacientes que, por
ocasião das suas admissões nos referidos cursos, autorizaram, através do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a utilização desse material em
pesquisas científicas.
4.2 MÉTODO
A partir das 30 telerradiografias de perfil selecionadas, foram realizados
traçados cefalométricos. O material utilizado foi uma lapiseira grafite 0,5 mm,
borracha branca macia, papel acetato (TP OrthodonticsR), fita durex,
negatoscópio, par de esquadros, transferidor e régua milimetrada.
De posse de todo esse material, foi iniciada a etapa de realização dos
traçados cefalométricos. Foram copiadas em papel acetato, a partir das
radiografias selecionadas, as seguintes estruturas anatômicas: sela turca,
contorno anterior do osso frontal, ossos nasais, sutura fronto-nasal, contorno
anterior da pré-maxila, contorno anterior da sínfise e dentes (primeiros molares,
caninos e/ou pré-molares), conforme Figura 2.
Em
seguida,
foram
marcados
os
seguintes
pontos
e
planos
cefalométricos, conforme Figura 2:
- Ponto S (Sela): ponto localizado no centro geométrico de sela turca,
posteriormente às grandes asas do esfenóide, na região hipofisária;
- Ponto N (Násio): ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;
- Plano S-N: linha de união dos pontos S e N;
- Ponto A: ponto mais profundo do contorno anterior da pré-maxila;
- Ponto B: ponto mais profundo do contorno do processo alveolar da
mandibular;
- Plano oclusal funcional: linha que passa pelo ponto de contato interoclusal dos primeiros molares, caninos e/ou pré-molares;
- Plano A-O: linha perpendicular ao plano oclusal funcional que une o
ponto A ao próprio plano oclusal funcional;
- Plano B-O: linha perpendicular ao plano oclusal funcional que une o
ponto B ao próprio plano oclusal funcional.
FIGURA 2: Pontos e linhas cefalométricas traçadas para realização do estudo.
Os traçados cefalométricos foram realizados por um único examinador,
devidamente treinado e calibrado. A calibração consistiu na realização dos
traçados cefalométricos e respectivas medições em 50% da amostra, escolhida
aleatoriamente, e repetição num intervalo de 10 dias, cujos resultados foram
submetidos ao teste estatístico Kappa. Obtida a aprovação no referido teste, o
avaliador foi considerado apto a realizar os respectivos registros e medidas em
toda a amostra.
4.3 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Inicialmente, foi realizada a análise cefalométrica de Wits (Figura 3), a
fim de confirmar o pré-requisito cefalométrico para participação neste estudo:
Classe III esquelética para o Grupo Experimental (AO-BO < -1) e Classe I
esquelética para o Grupo Controle (-1 < AO-BO ≤ 0).
FIGURA 3: Análise cefalométrica de Wits
Cumprindo o pré-requisito acima, foi realizada a medição linear do plano
S-N (base craniana anterior), conforme preconizado pela análise cefalométrica
de Bjork-Jarabak (Figura 4). Os valores referenciais de normalidade, para
pacientes adultos, já considerados os ajustes decorrentes do índice anual de
crescimento previsto para essa avaliação cefalométrica, é de 76 ± 3 mm para o
sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino.
Portanto, os valores obtidos na análise das radiografias que compõem a
amostra do estudo (Grupo Controle e Experimental) foram comparados com a
norma proposta pela análise cefalométrica Bjork-Jarabak que, por sua vez, teve
valor de referencial de normalidade. Em seguida, os resultados foram
submetidos a tratamento estatístico.
FIGURA 4: Análise cefalométrica de Bjork-Jarabak.
5- RESULTADOS
A amostra deste estudo, constituída por 30 telerradiografias de perfil, foi
distribuída em dois grupos (Grupo Controle e Grupo Experimental) e submetida
ao teste estatístico Qui-quadrado de Pearson (Tabela 1), com p > 0,05 (p =
0,89), demonstrando não haver diferença estatísticamente significante na
distribuição dessa amostra, possibilitando uma análise comparativa entre os
grupos em estudo.
TABELA 1 – Distribuição da Amostra
GÊNERO
Masculino
CLASSE I
7
CLASSE III
pvalor*
3
TOTAL
10
0,89
Feminino
13
7
20
Total
20
10
30
*Qui- quadrado de Pearson
Como citado anteriormente, a análise de escolha para a realização do
estudo foi a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. Então, os valores
referenciais de normalidade, para pacientes adultos, são para o gênero
masculino 76 ± 3 mm e para o gênero feminino 74 ± 3 mm.
No Grupo Controle, todas as 20 telerradiografias de perfil estavam
dentro da norma proposta pela análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. Já no
Grupo Experimental, 7 pacientes ficaram abaixo dos valores de normalidade
(comprimento craniano anterior diminuído) e 3 dentro dos valores de
normalidade, com p < 0,05 (Tabela 2).
TABELA 2- Frequência simples e absoluta da classificação da amostra segunda a norma de
Bjork-Jarabak.
Padrão Facial
NORMA (BJORK-JARABAK)
Sim
Padrão I
Padrão III, deficiência
maxilar
pvalor
Não
N(%)
N (%)
20 (100)
- (-)
3 (30)
7 (70)
0,00
Através da análise estatística descritiva e do teste Qui- quadrado de
Pearson, com nível de significância de 95%, percebeu-se que setenta por cento
da amostra do Grupo Experimental (Padrão III) está abaixo da norma e trinta
por cento está dentro da norma proposta pela análise cefalométrica de BjorkJarabak, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
De um total de três pacientes do gênero masculino do Grupo
Experimental (Padrão III, deficiência maxilar), 2 pacientes estavam abaixo da
norma e 1 paciente estava dentro da norma proposta pela análise cefalométrica
de Bjork-Jarabak. De um total de 7 pacientes do gênero feminino do grupo
Experimental (Padrão III, deficiência maxilar), 71,43% estavam abaixo da
norma e 28,57% estavam dentro da norma proposta por Bjork-Jarabak.
Comparando-se esses achados com o Grupo Controle, também distribuído por
sexo, constatou-se, através do Teste T student (Tabela 3), não haver diferença
estatisticamente significante entre os pacientes do sexo masculino (p > 0,05) e
que a diferença estatisticamente significante ficou restrito ao sexo feminino (p <
0,05) e, também, à amostra como um todo (p = 0,03), sem distribuição por
sexo.
TABELA 3- Média e desvio padrão da medida S-N em milímetros nas amostras.
Padrão Facial
S-N
média
pvalor*
DP
Sexo masculino
Padrão I
75,57
1,99
Padrão III
(deficiência
maxilar)
74,00
4,36
Padrão I
73,38
2,18
Padrão III
(deficiência
maxilar)
70,71
1,50
Padrão I
74,15
2,32
Padrão
III(deficiência
maxilar
71,10
2,83
0,60
Sexo feminino
0,00
Geral
0,03
*Teste T de Student
Quando comparada a confiabilidade das duas análises a partir da
análise de correlação, destaca-se, como esperado, que quanto mais baixos os
valores do S-N, mais concreta é a classificação da norma como uma alteração
importante, e isso ocorreu de forma estatisticamente significante (Correlação
de Pearson- R2 = - 0,60; pvalor = 0,00)
GRÁFICO 1: Dispersão da correlação entre os valores de S-N e norma de Bjork-Jarabak
S-N X Bjork-Jarabak
79
78
77
S-N
76
75
74
73
72
71
70
0,0
0,2
0,4
0,6
Bjork-Jarabak
0,8
1,0
6- DISCUSSÃO
O presente estudo foi realizado com uma amostra de 30 telerradiografias
de perfil de pacientes adultos (maiores de 18 anos) já que, a partir dessa idade,
não há mais crescimento ósseo significativo na região crânio-facial e demais
partes do corpo. Portanto, teve-se a oportunidade de realizar medições em
pacientes cujo crescimento craniano anterior já estava completamente
estabelecido.
Para
constituição
do
grupo
experimental,
foram
selecionadas
telerradiografias de perfil de pacientes adultos, padrão III, com deficiência
maxilar, candidatos a cirurgia ortognática e/ou pacientes já operados em que a
manobra cirúrgica planejada ou realizada foi exclusivamente de avanço
maxilar. Assim, teve-se a certeza de que o paciente ora selecionado era
portador de deficiência sagital da maxila.
No grupo controle, foram selecionados pacientes padrão I, sem queixa
facial, oclusão normal ou maloclusão de Classe I, pois, via de regra, são
indivíduos que apresentam harmonia facial e, portanto, bom desenvolvimento
maxilar.
Foi realizada a análise cefalométrica de Wits em toda amostra sendo
que, para a inclusão do paciente no grupo experimental, o valor obtido teve que
ser negativo (AO-BO ≤ -1) e, assim, obteve-se uma confirmação cefalométrica
de que se tratava de pacientes portadores da maloclusão de Classe III
esquelética. Já para inclusão no grupo controle, o paciente teve que apresentar
Wits variando entre -1 e 0 (-1 < AO-BO ≤ 0), confirmando tratar-se de pacientes
com equilíbrio maxilo-mandibular e, portanto, sugestivo de portadores da
maloclusão de Classe I esquelética.
A análise cefalométrica de Bjork-Jarabak foi utilizada nesse estudo para
avaliar o comprimento craniano anterior, pois é uma análise simples, de fácil
execução e compreensão, já que os pontos cefalométricos Násio e Sela são
relativamente fáceis de ser localizados na telerradiografia de perfil. Outra opção
para se mensurar o comprimento craniano anterior seria através da análise
cefalométrica de Ricketts, porém, nessa análise, a medição é feita a partir da
interseção das linhas que ligam os pontos cefalométricos Básio-Násio (Ba-Na)
e Pterigóideo-Gnátio (Pt-Gn) ao ponto cefalométrico Násio. Como essa medida
da análise de Ricketts envolve muitos planos e pontos, inclusive com pontos
considerados de difícil localização, estar-se-ia aumentando o risco de
incorporar erros ao estudo, daí justifica-se a opção pela medida do estudo
cefalométrico de Bjork-Jarabak.
Através da tabela 1, Teste Estatístico Qui-quadrado de Pearson, podese afirmar que, embora o quantitativo de pacientes de cada grupo seja
diferente, essa diferença não foi estatísticamente significante (p > 0,05),
possibilitando a realização de estudos comparativos entre os dois grupos em
questão (Controle e Experimental).
Comparando-se os achados dos dois grupos com os valores de
normalidade propostos por Bjork-Jarabak (Tabela 2), constatou-se que 100%
dos indivíduos do Grupo Controle apresentaram medidas compatíveis com a
normalidade, indicando-se tratar de pacientes com um bom desenvolvimento
do comprimento craniano anterior. Por outro lado, 70% dos integrantes do
grupo Experimental (Padrão III com deficiência maxilar) apresentam valores
abaixo da normalidade, indicando tratar-se de pacientes com diminuição no
comprimento craniano anterior e, portanto, indicativos de que, nesses
pacientes, o posicionamento do ponto Násio estaria alterado, não sendo um
ponto de referência confiável para eventuais estudos cefalométricos. Apenas
30% dos integrantes do Grupo Experimental apresentaram comprimento
craniano anterior compatível com a normalidade. Esses achados foram
submetidos ao Teste Qui-quadrado de Pearson que, por sua vez, confirmou
que essas diferenças entre os dois grupos em estudo foram estatísticamente
significante.
Sabe-se que, no estudo de Bjork-Jarabak, os valores propostos de
normalidade para o comprimento craniano anterior (S-N), em pacientes adultos,
são 76 ± 3 mm para o sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino.
Dividindo-se a amostra do presente estudo por gênero (Tabela 3), constatou-se
que, no sexo masculino, os pacientes apresentaram como média de
comprimento craniano anterior 75,57 mm para o grupo Controle e 74,0 mm
para o grupo Experimental indicando que o mesmo encontra-se diminuído nos
pacientes Padrão III com deficiência maxilar. Entretanto, segundo o Teste T de
Student,
esses
valores
significante (p > 0,05).
não
representaram
diferença
estatísticamente
Por outro lado, os pacientes do sexo feminino também apresentaram
médias
diminuídas
no
comprimento
craniano
anterior
para
o
grupo
Experimental, porém, quando comparadas ao grupo Controle e submetidos ao
Teste T Student, confirmou-se que essa diferença era estatísticamente
significante, diferente do que foi observado no sexo masculino, indicando que,
no sexo feminino, os pacientes Padrão III com deficiência maxilar apresentam
comprimento craniano anterior diminuído, reforçando a tese de que, nesses
pacientes, o ponto Násio encontra-se com a posição alterada e, portanto, esse
ponto cefalométrico não seria um referencial confiável para a realização de
estudos cefalométricos.
Quando reuniu-se toda a amostra, sem distinção de gênero, observou-se
que ela apresentou um comportamento similar ao gênero feminino, ou seja, o
Grupo Experimental apresentou comprimento craniano anterior diminuído com
diferença estatísticamente significante quando comparada ao grupo Controle.
Através do Estudo de Correlação de Pearson (Gráfico 1), comparou-se a
norma proposta por Bjork-Jarabak com os valores obtidos no comprimento S-N
no presente estudo e constatou-se que as medidas são confiáveis, pois, como
previamente esperado, quanto menores os valores da medida S-N, maiores
são as alterações encontradas em relação a norma e essas alterações foram
estatísticamente significante (p = 0). Portanto, pode-se afirmar que quanto
menor o comprimento S-N , menor o comprimento craniano anterior, maior a
alteração da norma Bjork-Jarabak, maior a deficiência do terço médio da face,
maior a deficiência maxilar, mais severa será a participação da maxila no
estabelecimento do Padrão III, assim como, maior será a alteração no
posicionamento do ponto Násio.
De acordo com os resultados apresentados, sugere-se que o ponto
Násio não é uma referência confiável para ser usado nas análises
cefalométricas em pacientes Classe III que apresentam uma deficiência
horizontal maxilar, principalmente no sexo feminino. Ele se encontra numa
posição mais posterior em relação à face e, portanto, alterando o valor das
diversas grandezas cefalométricas como: SNA, SNB, ANB, NPerp, 1-NA, 1-NB,
enfim, todas as grandezas que usam o ponto “N” para as devidas medições.
Essas afirmações são confirmadas por diversos autores, inclusive,
Oltramari e colaboradores (2005), que afirmam que com o ponto “N” localizado
mais posteriormente, obtém-se leituras errôneas das medidas cefalométricas
que utilizam a base do crânio como referência (SNA, NPerp-A, SNB, NPerp-P).
Assim como Milczewski (2001) que ressalta que o tamanho da base anterior do
crânio pode influenciar na obtenção de algumas grandezas cefalométricas
como SNA, SNB, ANB, 1-NA, 1-NB, A-NPerp e Pog-NPerp devido à
possibilidade de alteração no posicionamento do ponto Násio (N) que, assim,
perde o caráter de posicionamento imutável.
O ponto Násio é uma importante estrutura anatômica, localizada numa
área estratégica e que ajuda a diagnosticar diversas anomalias e maloclusões,
porém deve-se ter cuidado nos pacientes que apresentam deficiência na parte
média da face, pois, nesses casos, sua leitura poderá ser interpretada de
maneira incorreta.
Com isso, Ellis e Mcnamara Jr (1984), afirmam que um fator importante,
que pode influenciar os valores de algumas grandezas cefalométricas, é a
posição do ponto Násio, já que, em adultos com má oclusão de Classe III
esquelética, o comprimento da base anterior do crânio (S-N) geralmente é mais
curto.
Oltramari e colaboradores (2005) afirmam que a telerradiografia em
norma lateral deve ser avaliada morfologicamente. Os números cefalométricos
devem ser considerados com certa cautela, porque pacientes Classe III,
frequentemente, apresentam a base do crânio encurtada.
Pode-se salientar a relevância deste estudo, no que tange a análise
cefalométrica, principalmente, aquelas onde se utilizam o ponto cefalométrico
Násio. As análises cefalométrica de Tweed e Steiner são exemplos de análises
que passam a não ser completamente confiáveis quando utilizadas em
pacientes que têm maloclusão padrão III, com deficiência maxilar, apesar de
ser umas das mais usadas pelos ortodontistas, sobretudo pela sua simplicidade
de execução e interpretação.
Pacientes que apresentam esse tipo de maloclusão (Classe III
esquelética) devem ser estudados com outros tipos de medidas cefalométricas
que não utilizem o ponto Násio como referência.
A conduta mais coerente para estes pacientes é a utilização de medidas
que comparam o comprimento efetivo da maxila (Co-A) e da mandíbula (CoGn) com os valores dados no Atlas de Crescimento Cranio-facial (OLTRAMARI
et al, 2005). Além disso, acredita-se que, principalmente nesses pacientes
(Padrão III com deficiência maxilar) deva-se supervalorizar a análise facial e
associar uma avaliação subjetiva das telerradiografias de perfil, sem o
compromisso de ficar atrelado a valores numéricos oriundos de medições
provenientes de estruturas referenciais, sobretudo, esqueléticas, que podem
estar comprometidos e/ou verdadeiramente contaminados pela alteração
esquelética em questão que, via de regra, costuma acometer a face do
paciente como um todo, já que o crescimento é comandado por princípios
genéticos.
Apesar das medidas de referência-padrão, a análise cefalométrica deve ser
individualizada. Portanto, quando se avalia determinado paciente quanto à sua
estética facial, não é adequado usar valores normativos para uma determinada raça
com o objetivo de diagnóstico e tratamento de deformidades faciais em outras raças.
O ortodontista e/ou o cirurgião devem preservar as características étnicas e raciais, de
modo que não se altere a harmonia facial, mantendo-se, conseqüentemente, o sujeito
coerente com seu padrão fenotípico.
Em cada uma dessas análises objetiva-se, sobretudo, através de
estruturas anatômicas cranianas, estabelecer referenciais que possam ser
cada vez mais fidedignos e eficientes na fundamentação do diagnóstico e
elaboração do plano de tratamento e, assim, reduzir a possibilidade de
equívocos no tratamento dos pacientes.
6- DISCUSSÃO
O presente estudo foi realizado com uma amostra de 30 telerradiografias
de perfil de pacientes adultos (maiores de 18 anos) já que, a partir dessa idade,
geralmente, não há mais crescimento ósseo significativo na região crânio-facial
e demais partes do corpo. Portanto, teve-se a oportunidade de realizar
medições em pacientes cujo crescimento craniano anterior já estava
completamente estabelecido.
Para
constituição
do
Grupo
Experimental,
foram
selecionadas
telerradiografias de perfil de pacientes adultos, Padrão III, com deficiência
maxilar, candidatos a cirurgia ortognática e/ou pacientes já operados em que a
manobra cirúrgica planejada ou realizada foi, exclusivamente, de avanço
maxilar. Assim, teve-se a certeza de que o paciente ora selecionado era
portador de deficiência sagital da maxila.
No grupo controle, foram selecionados pacientes Padrão I, sem queixa
facial, oclusão normal ou maloclusão de Classe I, pois, via de regra, são
indivíduos que apresentam harmonia facial e, portanto, bom desenvolvimento
maxilar.
Foi realizada a análise cefalométrica de Wits em toda amostra, sendo
que, para a inclusão do paciente no Grupo Experimental, o valor obtido teve
que ser negativo (AO-BO < -1) e, assim, obteve-se uma confirmação
cefalométrica de que se tratava de pacientes portadores da maloclusão Classe
III esquelética. Já para inclusão no Grupo Controle, o paciente teve que
apresentar Wits variando entre -1 e 0 (-1 ≤ AO-BO ≤ 0), confirmando tratar-se
de pacientes com equilíbrio maxilo-mandibular e, portanto, sugestivo de
portadores da maloclusão de Classe I esquelética.
A análise cefalométrica de Bjork-Jarabak foi utilizada nesse estudo para
avaliar o comprimento craniano anterior, pois é uma análise simples, de fácil
execução e compreensão, já que os pontos cefalométricos Násio e Sela são
relativamente fáceis de ser localizados na telerradiografia de perfil. Outra opção
para se mensurar o comprimento craniano anterior seria através da análise
cefalométrica de Ricketts, porém, nessa análise, a medição é feita a partir da
interseção das linhas que ligam os pontos cefalométricos Básio-Násio (Ba-Na)
e Pterigóideo-Gnátio (Pt-Gn) ao ponto cefalométrico Násio. Como essa medida
da análise de Ricketts envolve muitos planos e pontos, inclusive com pontos
considerados de difícil localização, estar-se-ia aumentando o risco de
incorporar erros ao estudo, daí justifica-se a opção pela medida do estudo
cefalométrico de Bjork-Jarabak.
Através da Tabela 1, teste estatístico Qui-quadrado de Pearson, pode-se
afirmar que, embora o quantitativo de pacientes de cada grupo seja diferente,
essa diferença não foi estatisticamente significante (p > 0,05), possibilitando a
realização de estudos comparativos entre os dois grupos em questão (Controle
e Experimental).
Comparando-se os achados dos dois grupos com os valores de
normalidade propostos por Bjork-Jarabak (Tabela 2), constatou-se que 100%
dos indivíduos do Grupo Controle apresentaram medidas compatíveis com a
normalidade, indicando-se tratar de pacientes com um bom desenvolvimento
do comprimento craniano anterior. Por outro lado, 70% dos integrantes do
Grupo Experimental (Padrão III com deficiência maxilar) apresentam valores
abaixo da normalidade, indicando tratar-se de pacientes com diminuição no
comprimento craniano anterior e, portanto, indicativos de que, nesses
pacientes, o posicionamento do ponto Násio estaria alterado, não sendo um
ponto de referência confiável para eventuais estudos cefalométricos. Apenas
30% dos integrantes do Grupo Experimental apresentaram comprimento
craniano anterior compatível com a normalidade. Esses achados foram
submetidos ao teste Qui-quadrado de Pearson que, por sua vez, confirmou que
essas diferenças entre os dois grupos em estudo foram estatisticamente
significante.
Sabe-se que, no estudo de Bjork-Jarabak, os valores propostos de
normalidade para o comprimento craniano anterior (S-N) em pacientes adultos
são 76 ± 3 mm para o sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino.
Dividindo-se a amostra do presente estudo por gênero (Tabela 3), constatou-se
que, no sexo masculino, os pacientes apresentaram como média de
comprimento craniano anterior 75,57 mm para o Grupo Controle e 74,0 mm
para o Grupo Experimental, indicando que o mesmo encontra-se diminuído nos
pacientes Padrão III com deficiência maxilar. Entretanto, segundo o teste T de
Student,
esses
valores
não
representaram
diferença
estatisticamente
significante (p > 0,05).
Por outro lado, os pacientes do sexo feminino também apresentaram
médias diminuídas no comprimento craniano anterior para o Grupo
Experimental; Porém, quando comparado ao Grupo Controle e submetidos ao
teste T Student, confirmou-se que essa diferença era estatisticamente
significante, diferente do que foi observado no sexo masculino, indicando que,
no sexo feminino, os pacientes Padrão III com deficiência maxilar apresentam
comprimento craniano anterior diminuído; Isso reforça a tese de que, nesses
pacientes, o ponto Násio encontra-se com a posição alterada e, portanto, esse
ponto cefalométrico não seria um referencial confiável para a realização de
estudos cefalométricos.
Quando reuniu-se toda a amostra, sem distinção de gênero, observou-se
que ela apresentou um comportamento similar ao gênero feminino, ou seja, o
Grupo Experimental apresentou comprimento craniano anterior diminuído, com
diferença estatisticamente significante quando comparada ao Grupo Controle.
Através do estudo de Correlação de Pearson (Gráfico 1), comparou-se a
norma proposta por Bjork-Jarabak com os valores obtidos no comprimento S-N
no presente estudo e constatou-se que as medidas são confiáveis, pois, como
previamente esperado, quanto menores os valores da medida S-N, maiores
são as alterações encontradas em relação a norma e essas alterações foram
estatisticamente significantes (p = 0). Portanto, pode-se afirmar que quanto
menor o comprimento S-N , menor o comprimento craniano anterior, maior a
alteração da norma Bjork-Jarabak, maior a deficiência do terço médio da face,
maior a deficiência maxilar, mais severa será a participação da maxila no
estabelecimento do Padrão III, assim como maior será a alteração no
posicionamento do ponto Násio.
De acordo com os resultados apresentados, sugere-se que o ponto
Násio não é uma referência confiável para ser usado nas análises
cefalométricas em pacientes Classe III esquelética que apresentam uma
deficiência horizontal maxilar, principalmente no sexo feminino. Ele se encontra
em uma posição mais posterior em relação à face e, portanto, alterando o valor
das diversas grandezas cefalométricas como SNA, SNB, ANB, NPerp, 1-NA, 1NB, enfim, todas as grandezas que usam o ponto N para as devidas medições.
Essas afirmações são confirmadas por diversos autores, inclusive
Oltramari e colaboradores (2005) que afirmam que, com o ponto N localizado
mais posteriormente, obtém-se leituras errôneas das medidas cefalométricas
que utilizam a base do crânio como referência (SNA, NPerp-A, SNB, NPerp-P).
Milczewski (2001) ressalta que o tamanho da base anterior do crânio pode
influenciar na obtenção de algumas grandezas cefalométricas como SNA, SNB,
ANB, 1-NA, 1-NB, A-NPerp e Pog-NPerp devido à possibilidade de alteração
no posicionamento do ponto Násio (N) que, assim, perde o caráter de
posicionamento imutável.
O ponto Násio é uma importante estrutura anatômica, localizada numa
área estratégica e que ajuda a diagnosticar diversas anomalias e maloclusões.
Porém, deve-se ter cuidado nos pacientes que apresentam deficiência na parte
média da face, pois, nesses casos, sua leitura poderá ser interpretada de
maneira incorreta.
Com isso, Ellis e Mcnamara Jr (1984) afirmam que um fator importante,
que pode influenciar os valores de algumas grandezas cefalométricas, é a
posição do ponto Násio já que, em adultos com maloclusão Classe III
esquelética, o comprimento da base anterior do crânio (S-N), geralmente, é
mais curto.
Oltramari e colaboradores (2005) afirmam que a telerradiografia em
norma lateral deve ser avaliada morfologicamente. Os números cefalométricos
devem ser considerados com certa cautela porque pacientes Classe III,
frequentemente, apresentam a base do crânio encurtada.
Pode-se salientar a relevância deste estudo no que tange à análise
cefalométrica, principalmente, aquelas onde se utilizam o ponto cefalométrico
Násio. A análise cefalométrica de Steiner é um exemplos de análise que passa
a não ser completamente confiável quando utilizada em pacientes que têm
maloclusão Padrão III com deficiência maxilar, apesar de ser umas das mais
usadas pelos ortodontistas, sobretudo pela sua simplicidade de execução e
interpretação.
Assim, os resultados deste estudo sugerem que pacientes que
apresentam esse tipo de maloclusão (Classe III esquelética) devem ser
estudados com outros tipos de medidas cefalométricas que não utilizem o
ponto Násio como referência. No entanto, destaca-se a necessidade de novos
estudos, com amostras mais significativas.
A conduta mais coerente para estes pacientes seria a utilização de
medidas que comparem o comprimento efetivo da maxila (Co-A) e da
mandíbula (Co-Gn) com os valores dados no Atlas de Crescimento Craniofacial (OLTRAMARI et al., 2005). Além disso, acredita-se que, principalmente
nesses pacientes (Padrão III com deficiência maxilar), deve-se supervalorizar a
análise facial e associar uma avaliação subjetiva das telerradiografias de perfil,
sem o compromisso de ficar atrelado a valores numéricos oriundos de
medições provenientes de estruturas referenciais, sobretudo esqueléticas, que
podem estar comprometidos e/ou verdadeiramente contaminados pela
alteração esquelética em questão que, via de regra, costuma acometer a face
do paciente como um todo, já que o crescimento é comandado por princípios
genéticos.
Apesar das medidas de referência-padrão, a análise cefalométrica deve
ser individualizada. Portanto, quando se avalia determinado paciente quanto à
sua estética facial, não é adequado usar valores normativos para uma
determinada raça com o objetivo de diagnóstico e tratamento de deformidades
faciais em outras raças. O ortodontista e/ou o cirurgião devem preservar as
características étnicas e raciais, de modo que não se altere a harmonia facial,
mantendo-se, consequentemente, o sujeito coerente com seu padrão
fenotípico.
Em cada uma dessas análises objetiva-se, sobretudo, através de
estruturas anatômicas cranianas, estabelecer referenciais que possam ser
cada vez mais fidedignos e eficientes na fundamentação do diagnóstico e
elaboração do plano de tratamento e, assim, reduzir a possibilidade de
equívocos no tratamento dos pacientes.
7- CONCLUSÃO
Diante dos resultados obtidos e discutidos, pode-se concluir:
1- O ponto cefalométrico Násio não é uma referência confiável para
pacientes adultos portadores de maloclusão esquelética de Classe III com
deficiência horizontal da maxila;
2- Os desvios da normalidade do posicionamento do ponto Násio foram
estatisticamente significativos nos pacientes portadores de maloclusão
esquelética de Classe III com deficiência horizontal da maxila no sexo feminino;
3- Os desvios da normalidade do posicionamento do ponto Násio nos
pacientes portadores de maloclusão esquelética Classe III com deficiência
horizontal da maxila, no sexo masculino, não foram estatisticamente
significantes, mas necessitam de novos estudos, sobretudo com amostras mais
significativas;
4- A utilização inadequada do ponto cefalométrico Násio nos pacientes
portadores de maloclusão esquelética de Classe III, deficiência horizontal da
maxila,
poderá
sugerir
diagnósticos
errôneos
e,
por
conseguinte,
planejamentos equivocados;
5- Diante de tais constatações, sugere-se a utilização de medidas
cefalométricas que utilizem outros pontos cefalométricos como referência, bem
como a análise subjetiva da telerradiografia de perfil.
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