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Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial
PAULIANA MOTA DE PAULA
ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E
PALATO
BOA VISTA - RR
2014
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Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial
PAULIANA MOTA DE PAULA
ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E
PALATO
Trabalho de monografia apresentado para o
Prof. Orientador Regis Murilo Siqueira da
FUNORTE, com objetivo de aprovação para a
obtenção do título de especialista em ortodontia.
BOA VISTA - RR
2013
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 3
2.REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................................... 4
2.1. CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA ................................... 6
2.2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS ...... 11
2.2.1 Fissura pré-forame incisivo (Grupo I) ............................................................................... 11
2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II) ............................................................................. 13
2.2.3 Fissura pós-forame incisivo (Grupo III) ............................................................................. 15
2.2.4 Fissura raras (Grupo IV) ...................................................................................................... 16
2.3. ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS .................................. 16
2.4. CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E PALATO 18
2.5. CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO .................................................................. 22
2.6. ABORDAGEM ORTODÔNTICA .............................................................................................. 25
3.CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 34
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4
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1. INTRODUÇÃO
O estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia é de extrema importância,
tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação
destaca-se
pela
complexidade
do
tratamento,
necessitando
do
trabalho
multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente esteticamente,
funcionalmente e psicologicamente. As estatísticas mundiais acusam uma prevalência
média de um a dois indivíduos portadores de fissura de lábio e ou palato para cada
1000 nascimentos. No Brasil, a incidência de fissuras lábio-palatinas é 1:650.
A fissura palatina é uma malformação congênita, decorrente da falta de fusão
do palato durante o período intra-uterino. As alterações morfológicas e funcionais
decorrentes desta patologia afetam principalmente a alimentação e a fala. É comum
a presença de anomalias dentárias, má oclusão e alta prevalência de cárie na dentição
decídua. Os acometidos têm fala fanhosa, deformação dos dentes, dificuldade de se
alimentar e até de respirar. Em casos mais graves, o problema pode atingir o crânio e
até a visão. Essas anomalias são chamadas de fissuras labiais quando abrangem o
palato primário, unilateralmente ou bilateralmente; recebem a denominação de
fissuras palatais quando comprometem o palato secundário duro e/ou mole, e as
fissuras labiopalatais na combinação de ambas FARAJ (2006 apud STEFFENS 2008
p.10).
O tratamento inicia se geralmente na primeira infância, com o objetivo de
reconstruir o defeito morfológico no lábio e no palato. São realizadas cirurgias
plásticas de queloplastia e palatoplastia. Concomitante às cirurgias reparadoras existe
o estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia, que é de extrema importância,
tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação
destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando de um trabalho
multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente estético, funcional e
psicologicamente.
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O presente trabalho tem como objetivo elucidar o que são fissuras lábio
palatinas, como surgem e quais as formas de tratamento com implicações no campo
da ortodontia, visando à contribuição de enriquecimento de mais conhecimentos
técnicos para a ortodontia no Brasil.
2. REVISÃO DE LITERATURA
As fissuras de lábio e/ou palato são reconhecidas pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) como um relevante problema de saúde pública. No mundo, nasce uma
criança com fissura a cada dois minutos e meio. No Brasil, admite-se uma ocorrência
em torno de 1:650, concordando com as estatísticas mundiais que acusam uma
prevalência média entre 1 e 2 indivíduos com fissura de lábio e/ou palato para cada
1.000 nascimentos GARIB et al (2010), SILVA FILHO (2007).
De acordo com ABDO & MACHADO (2005), 45% de todas as fissuras
envolvem o lábio e o palato, 30% apenas o palato e 25%, o lábio. A incidência cresce
com a presença de familiares portadores, ou seja, para pais normais 0,1% de
possibilidade de terem filhos portadores de fissuras; para apenas um dos pais portador
de fissura a possibilidade é de 2%, seja a mãe a portadora de fissura labial, com ou
sem fissura palatal, a chance de ter um filho com fissura é maior do que se o pai for
portador da mesma anomalia ABDO & MACHADO (2005); outra possibilidade é se os
pais forem normais e um filho seja portador de fissura as chances são de 4,5% de
terem outro filho portador de fissura; e por fim se um dos pais e um filho for portador
de fissura a possibilidade sobe para 15% de terem outro filho portador de fissura.
CAPELLOZA FILHO & SILVA FILHO (1994), STEFFENS (2005) e SILVA
FILHO (2007) em seus estudos relatam sobre as incidências das fissuras segundo
dados epidemiológicos. Onde a raça amarela apresenta maior incidência de fissuras
labiopalatinas, a branca é intermediária e a raça negra, menor. Cerca de 60% das
fissuras ocorrem no sexo masculino, sendo mais frequentes as labiopalatais. Já no
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sexo feminino, a maior prevalência é de fissuras palatais. O lado esquerdo é o mais
afetado, na proporção de 2:1.
Embora não exista uma correlação positiva entre a idade dos pais e a ordem
de nascimento, foi constatada maior frequência em primogênitos e em crianças
prematuras com menos de 2.500g. Também não é rara a associação de outros
defeitos congênitos, sendo o retardo mental e as cardiopatias, os mais comuns. ABDO
& MACHADO (2005).
SILVA FILHO (2007) cita em suas pesquisas sobre fissuras labiopalatinas que
são deformidades congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal. Sendo que a
palavra fissura é de origem latina que significa fenda, abertura.
No contexto
patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que
diverge do normal. Sua manifestação plural envolve qualquer região da face e do
crânio, no tecido mole e/ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e /ou
no palato.
A fissura lábiopalatina é uma malformação congênita (SILVA FILHO 2007).
Fissura labial é a divisão do lábio superior em duas partes e a fissura palatina ocorre
quando há uma abertura direta entre o palato, e a base do nariz que pode ocorrer
isoladamente ou em conjunto. Essa malformação é o resultado da falta de fusão entre
processos faciais ou processo palatino, que aparece no primeiro trimestre de vida
intra-uterina (SILVA FILHO, 2005; PINTO, 2008). A fissura lábiopalatina é definida
pela ruptura do lábio, palato ou ambos, representando a mais comum malformação
craniofacial (MENDES, 2009).
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2.1 CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA
De etimologia latina, a palavra “fissura” significa fenda, abertura. No contexto patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que
diverge do normal. Sua manifestação envolve qualquer área do crânio, no tecido mole
e ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e/ou palato, daí sua
denominação “fissuras labiopalatinas” (SILVA FILHO, 2007).
Para SILVA FILHO (2007) os defeitos congênitos identificados como fissuras
labiopalatinas são comuns entre as malformações que atingem a face do ser humano.
Essas malformações são estabelecidas precocemente na vida intra-uterina (IU), mais
precisamente no período embrionário e no princípio do período fetal, o que significa
dizer até a 12ª semana gestacional. As fissuras surgem porque a face e o palato se
formam velozmente. Para se ter uma ideia da velocidade de formação da face, os
processos faciais embrionários compostos inicialmente pelos processos frontais,
mandibulares, nasais mediais, nasais laterais e maxilares, diferenciam-se na 4ª
semana de vida IU e no final da 8ª semana encontram-se fusionados conferindo à
face suas feições humanas. No final da 12ª semana, é a vez dos processos palatinos
completarem a divisão anatômica entre as cavidades bucal e nasal.
As fissuras faciais, incluindo as de lábio e de rebordo alveolar, se formam até a
8ª semana, enquanto as fissuras de palato até a 12ª semana de vida gestacional. É
possível diagnosticá-las mediante ultrassonografia pré-natal, mas até o momento não
é possível tratá-las na vida IU e tampouco preveni-las, já que evoca etiologia
multifatorial.
A caracterização morfológica das fissuras deve constituir interesse inicial entre
todos os profissionais que compõem a equipe de reabilitação. De fato, as fissuras
labiopalatinas englobam uma ampla variedade de malformações com extensões e
amplitudes que determinam protocolos e prognósticos de tratamento distintos. E que
desde o início do século XX, vários estudiosos defendem a tese de que a falta de
fusão entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos, ainda
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no primeiro trimestre de vida intra-uterina, resulta num dos defeitos congênitos mais
comuns no homem, as fissuras labiopalatina.
As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas que rompem a
integridade do lábio e/ou palato e, entre as deformidades craniofaciais são as mais
freqüentes. Estas malformações, freqüentemente, produzem alterações na face, no
rebordo alveolar, no arco dentário e na oclusão (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO,
1992).
Para LESSA E CARREIRÃO (1981, apud STEFFENS 2008) o desenvolvimento
embrionário da face inicia-se a partir da quarta semana de vida intra-uterina (embriões
com cerca de 3 mm de comprimento) e atinge suas características gerais definitivas
entre a oitava e a décima semana (embriões com 30 e 40mm).
Segundo ALTMANN (2005), as fissuras lábio palatais são deformidades
congênitas classificadas entre o grupo das displasias, caracterizando se, portanto
como erros de fusão de processos faciais embrionários, ocorre uma alteração da
velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o
fenômeno de fusão das proeminências faciais, entre a 6º e 8º semana da vida
embrionária. Isto nos leva a concluir que as estaturas faciais de um fissurado contêm
potências de crescimento absolutamente normais, tendo apenas a deformidade da
falta de continuidade do complexo maxilar.
Porém para a percepção de TABITH (2000) as fissuras do lábio e palato
também são deformidades, e o desenvolvimento ocorre quando um ou mais
processos embriogênicos da face não se fundem com os processos adjacentes.
Assim, as fissuras do lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos frontonasal e maxilar e por volta da 6ª semana de desenvolvimento embrionário. Fissuras
do palato resultam da falha de fusão das placas palatinas do processo maxilar, que
ocorre por volta da 9ª semana do desenvolvimento. Segundo TABITH (2000), por volta
da quarta semana se desenvolve na porção anterior do embrião uma abertura
denominada estomodeo, circundado por cinco processos: o processo frontonasal, dois
processos maxilares e dois processos mandibulares.
Os processos mandibulares crescem em direção ao centro e se unem no final
da quarta semana, formando o lábio inferior e mandíbula. Ao mesmo tempo, ocorrem
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algumas modificações no processo frontonasal que, no final da sexta semana, o
dividem em um processo nasal mediano e dois processos nasais laterais.Os
processos maxilares se desenvolvem e crescem em direção ao centro durante a
quinta e sexta semanas para separar os olhos da boca. Em seguida eles se fundem,
de cada lado, com o processo nasal lateral correspondente para formar a continuidade
entre as partes laterais do nariz e a face e também o assoalho do nariz, separando
assim o estomodeo em cavidades oral e nasal.
Os processos globulares darão origem ao filtrum e a porção pré-maxilar do
palato. Durante a sexta semana uma placa palatina surge nos processos maxilares,
de cada lado, e crescem em direção medial para formar o palato duro. Cada placa se
une na sétima semana com a pré-maxila e por volta da décima semana com a placa
do outro lado, formando o teto da cavidade oral. O palato mole deriva de pregas que
surgem de cada uma das placas palatinas, como prolongamentos posteriores em
direção a faringe. Antes do final do terceiro mês, o palato duro e mole separam
completamente as cavidades oral e nasal (TABITH, 2000).
Nos estudos realizado por SILVA FILHO (2007) a trajetória intrauterina da a
face se define durante o estágio de embrião quando gradativa e meticulosamente os
processos faciais embrionários, inicialmente independentes, vão se fusionando numa
cadência determinada geneticamente que se inicia com a fusão dos processos
mandibulares e é seguida pela fusão dos processos nasais mediais entre si, formando
o palato primário. A fusão do palato primário com os processos maxilares e a fusão
dos processos maxilares com o processo nasal lateral definem a face no final do
estágio embrionário. Os processos palatinos fusionam-se para formar o palato
secundário, momento em que se unem com o palato primário, anteriormente, e com
septo nasal, superiormente, o qual cresce em direção à cavidade bucal. A linha de
fusão entre os processos faciais embrionários constitui a área vulnerável e na
ausência de fusão onde ela deveria acontecer forma-se a fissura.
Logo origem embriológica das fissuras labiopalatinas pode ser explicada pela
falta de coalescência entre os processos nasais mediais e processos maxilares (que
formam o lábio) e pelos processos palatinos (que formam o palato). Atualmente os
pesquisadores defendem a teoria multifatorial para explicar a etiologia das fissuras,
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ou seja, devem ocorrer interações entre determinantes genéticos e fatores ambientais
(CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1994).
Um sistema de classificação adotado na embriologia já existia na literatura.
Spina agregou prefixos latinos ao termo “forame incisivo” com a finalidade de especificar a localização da fissura e evocar sua origem embriológica. Os prefixos pré,
trans e pós referem-se respectivamente, às fissuras isoladas de palato primário,
fissuras conjuntas de palatos primário e secundário e, finalmente, às fissuras isoladas
de palato secundário. Na classificação de Spina, as fissuras desvinculadas do forame
incisivo são denominadas fissuras raras da face, dada a baixa incidência com que se
manifestam.
A classificação de Spina permite pensar o diagnóstico, a reabilitação e o
prognóstico de tratamento das fissuras pela lógica do envolvimento anatômico, bem
como pelas suas implicações. As fissuras que envolvem o palato primário acarretam
implicações estéticas por deixarem marcas indeléveis na face e, quando passam pelo
rebordo alveolar, na oclusão; enquanto as fissuras que envolvem o palato secundário
desencadeiam problemas funcionais relacionados ao funcionamento do mecanismo
velofaringeano e do ouvido. As fissuras mais comuns são aquelas que envolvem,
simultaneamente, o palato primário e o secundário, ou seja, as fissuras transforame
incisivo. As unilaterais alcançam 30%, enquanto as bilaterais, 14% das fissuras
(SILVA FILHO, 2007).
Portanto devido a grande variedade morfológicas das fissuras lábio palatais foi
preciso criar um método que pudesse classificá-las de forma clara e que não deixasse
passar despercebida nenhuma deformidade, pois a variabilidade clínica da
malformação congênita de lábio e palato é muito grande (SILVA FILHO, 2007). Várias
classificações foram criadas, porém a mais aceita é a de Spina.
O sistema de classificação de SPINA et al ((apud STEFFENS 2005) também
citado por SILVA FILHO (2007) baseia-se na morfologia. A sua particularidade
consiste em elucidar a origem embrionária do defeito por considerar a evolução da
face na vida intrauterina ( IU). A face média se forma a partir de dois primórdios
principais denominados palato primário e palato secundário. O palato primário dá
origem às estruturas centrais da face média, como columela nasal, filtro e tubérculo
labial e a pré-maxila, durante o período embrionário. O palato secundário dá origem
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aos processos palatinos que terminam de formar o palato propriamente dito no início
da vida fetal, mais especificamente até a 12ª semana de vida IU. Separando o que era
esses percussores faciais na vida IU encontra-se o forame incisivo, na vida pós- natal.
O forame incisivo, consequentemente, impõe-se como referência anatômica das
classificações ditas embriológicas, por simbolizar o único vestígio do que separava na
vida IU o palato primário do secundário SILVA FILHO (2007).
Essa classificação define as fissuras por sua extensão tendo como referência
anatômica o forame incisivo (RODRIGUES, 2005). No Grupo I estão as fissuras préforame incisivo que envolve o lábio e/ou o rebordo alveolar e podem ser: unilaterais,
bilaterais e medianas. No Grupo II estão as fissuras transforame incisivo, as quais
envolvem lábio e palato e também podem ser unilaterais ou bilaterais, em geral
medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro.
As fissuras pós-forame incisivo fazem parte do Grupo III e podem ser completas ou
incompletas. Por fim, no Grupo IV, encontram-se as fissuras raras da face (SILVA
FILHO, 2007; PINTO, 2008; STEFFENS, 2008).
CLASSIIFIICAÇÃO DAS FIISSURAS
LÁBIIO PALATAIIS SEGUNDO SPIINA
FISSURA
INCIDÊNCIA
GRUPO I - PRÉFORAME
INCISIVO
LÁBIO E ARCADA
ALVEOLAR
GRUPO II TRANSFORAME
INCISIVO
LÁBIO, ARCADA
ALVEOLAR, PALATO
DURO E MOLE
GRUPO III - PÓSFORAME
INCISIVO
PALATO DURO E
MOLE
GRUPO IV –
PÓS-FORAME
FISSURAS RARAS
COMPLETA
INCOMPLETA
UNILATERAL,
BILATERAL
OU MEDIANA
UNILATERAL,
BILATERAL
OU MEDIANA
COMPLETA
INCOMPLETA
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2.2
CONSIDERAÇÕES
LABIOPALATINAS
ANATÔMICAS
ACERCA
DAS
FISSURAS
2.2.1 Fissura pré-forame incisivo (Grupo I)
O grupo de fissuras que se restringem ao palato primário e envolve, portanto,
lábio e/ou rebordo alveolar. Mostram uma diversificação clínica bastante ampla, mas
têm como característica determinante não ultrapassarem o limite do forame incisivo.
Quanto à extensão do defeito, variam de um tímido entalhe no vermelhão do lábio,
quando recebe a denominação cicatriz congênita ou cicatriz de Keith, até o
envolvimento de toda a extensão do palato primário, alcançando o forame incisivo,
quando são consideradas completas, caso contrário, são classificadas como
incompleta. De acordo com a classificação anatômica, podem ser classificadas em
unilaterais, bilaterais e medianas (FARAJ & MARCIA, 2007).
Fissura pré-forame incisivo unilateral
Na fissura unilateral, a ruptura do lábio ocorre em um dos lados do lábio
superior, exatamente na crista marginal, linha de fusão dos processos maxilar e nasal
medial (palato primário) o filtro labial permanece preservado nas fissuras laterais. A
fissura agrava da superfície em direção ao forame incisivo. Nas formas mais
superficiais não envolve o rebordo alveolar. Na sua forma completa, a fissura envolve
toda a extensão do lábio superior e a base do nariz, passando pelo rebordo alveolar
e morrendo no forame incisivo. Neste caso, o incisivo lateral superior do lado da fissura
é comprometido, trazendo consequência odontológica. É comum a agenesia do
incisivo lateral no rebordo rompido, juntamente com a presença de um dente
supranumerário no segmento fissurado, que recebe o nome pré-canino, dada a sua
proximidade e semelhança com o canino. Alem da agenesia do incisivo lateral, o
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defeito ósseo pode comprometer o periodonto dos dentes adjacentes à fissura,
levando-os à perda (FARAJ & MARCIA, 2007).
Na fissura pré-forame incisivo unilateral completa, o lábio encontra-se
bipartido até a fossa nasal, e a amplitude da fissura é variável de indivíduo para
indivíduo. A extremidade anterior do segmento alveolar não fissurado flexiona-se para
vestibular, ressaltando a ausência da força restritiva do lábio superior. A morfologia
nasal encontra-se alterada, caracterizando o nariz das fissuras unilaterais, tanto do
grupo pré-forame quanto do grupo transforame. A cartilagem alar encontra-se
abaixada do lado da fissura, enquanto o septo nasal está desviado para o lado oposto.
Fissuras pré-forame incisivo bilateral
Assim como na fissura pré-forame incisivo unilateral completa a bilateral rompese o assoalho nasal. E essa ruptura total do rebordo alveolar pode ser mascarada pela
bandeleta de Simonart. A presença dessa bandeleta alcança cerca de 45% dos
pacientes com fissura pré-forame incisivo bilateral completa, sendo que a
manifestação bilateral da bandeleta mais frequente que a unilateral segundo afirma
SILVA FILHO (2007).
Fissuras pré-forame incisivo mediana
Segundo SILVA FILHO (2007) as fissuras pré-forame incisivo medianas
acometem a parte central do lábio superior, e são mais raras do que as fissuras
laterais. E as fissuras medianas incompletas ocorrem devido a uma deficiência na
formação do palato primário, ou seja, a fusão ineficiente entre os processos nasais
mediais, e sua gravidade varia de um entalhe no lábio até o envolvimento d rebordo
alveolar.
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FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
Figura 1- Fissura pré-forame incisivo unilateral exclusivamente labial; Figura 2Fissura pré-forame incisivo unilateral; Figura 3 – Fissura pré-forame incisivo bilateral.
Fonte: STEFFENS, 2008.
2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II)
Essas fissuras são denominadas de fissuras totais, resultante do envolvimento
total e simultâneo dos palatos primário e secundário. Estendem-se do lábio até a
úvula, atravessando o rebordo alveolar, e dependendo da localização anatômica,
podem também ser subclassificada como unilateral, bilateral ou mediana assim como
nas fissuras pré-forame (SILVA FILHO, 2007).
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Fissura transforame incisivo unilateral
Ocorrem devido a ausência de fusão entre o palato primário, processo maxilar
e palato secundário de um dos lados. A fissura transforame incisivo unilateral divide a
maxila em dois seguimentos nítidos, o segmento maior, ou segmento não-fissurado e
o segmento menor, ou fissurado. A fissura acarreta alterações na morfologia facial,
determinada cefalometricamente por face mais longa e mandíbula mais aberta.
Observa se ainda características como o lábio rompido até a base do nariz, com a
assimetria nasal típica das fissuras unilaterais, diagnosticada pelo achatamento da
cartilagem alar do lado da fissura e desvio do septo nasal (SILVA FILHO, 2007).
Fissura transforame incisivo bilateral
Na sua incidência ocorre o mesmo processo do unilateral, porém ele não
acontecerá em apenas um dos lados e sim em ambos. Representando a forma mais
severa das fissuras labiopalatais clássicas e, consequentemente, acarreta
implicações estéticas e funcionais que amplificam as intervenções cirúrgicas e
procedimentos extracirúrgicos ao longo do processo reabilitador total. Sendo sua
principal característica anatômica a separação dos palatos primário e secundário,
retratando a anatomia embrionária pré-fusão ao manter a maxila dividida, do lábio até
a úvula, em três segmentos distintos e sem nenhuma conexão entre eles: os dois
segmentos palatinos e a pré-maxila. A caracterização facial assemelha se as do grupo
bilateral, com projeção acentuada da pré-maxila e do pró-lábio para anterior,
resultando na convexidade exagerada da face média. O nariz é caracterizado pela
redução drástica da columela e pelo abaixamento do ápice nasal (SILVA FILHO,
2007).
Fissura transforame incisivo mediana
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Apresentam agenesia dos processos nasais mediais e falta de fusão dos
palatos secundários. É caracterizada pela ausência do terço central da face média,
representado pela pré-maxila, pró-lábio,
columela nasal e septo nasal, associada à
fissura de palato. Sendo que a introdução
dessa fissura a classificação de Spina foi
feita pelo HRAC-USP (SILVA FILHO, 2007).
FIGURA 4
FIGURA 5
Figura 4 – Fissura pós-forame incisivo envolvendo o palato duro. Figura 5 - Fissura
pós forame incisivo na úvula e se estende ao palato mole.
Fonte: STEFFENS, 2008.
2.2.3 Fissura pós-forame incisivo (Grupo III)
A fissura pós-forame incisivo é caracterizada pela ausência de fusão entre os
palatos secundários, ou seja, são fissuras isoladas de palato. Mas apesar de não
existir a fusão do palato secundário, o processo ocorre de forma normal com o
primário, não interferindo no comprometimento estético e tampouco dentário,
dificultando a identificação da malformação. A principal implicação acarretada desta
fissura são as funcionais referentes ao mecanismo velofaríngeo e trompa auditiva.
Elas são subclassificadas como completas ou incompletas, sendo a primeira quando
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a fenda rasga todo o palato mole e duro,
morrendo no forame incisivo (SILVA FILHO,
2007).
FIGURA 6
FIGURA 7
Figura 6 – Fissura transforame incisivo unilateral. Figura 7 - Fissura transforame
incisivo bilateral
Fonte: STEFFENS, 2008.
2.2.4 Fissura raras (Grupo IV)
São fissuras nas quais estão incluídas as fissuras oblíquas, transversais, do
lábio inferior, do nariz, entre outras.
2.3 ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS
A etiologia das fissuras lábiopalatinas é multifatorial, inclui fatores genéticos e
ambientais (PINTO, 2008), e para SILVA FILHO (2007) acrescenta-se o fator genético,
ou seja, a predisposição genética, incluindo a hereditariedade. Os fatores ambientais
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que podem afetar o desenvolvimento do embrião são o uso de drogas ou bebidas
alcoólicas, tabagismo, nível elevado de estresse e quaisquer outras alterações que
ocorrem com a mulher no 1º trimestre de gestação (RODRIGUES, 2005). Também, a
malformação pode ocorrer por falta de vitaminas, doenças maternas crônicas como
diabetes e epilepsia e doenças que ocorrem ocasionalmente no começo da gestação
como, a gripe, herpes e gastroenterite (PINTO, 2008)
FERREIRA K.F.F. et al. (2009) acrescenta ainda que as fissuras labiopalatinas
ocorrem em todos os grupos raciais e étnicos e não depende de gênero e classe
socioeconômica, apesar de a raça branca ser a mais afetada. As fissuras que
aparecem com maior frequência são as que envolvem lábio e palato unilateral do lado
esquerdo. Porém apesar de vários estudos a cerca da origem da fissura STEFFENS
(2008) relata que ainda permanece obscura mesmo com os esforços realizados na
área da genética, não existindo ainda um consenso sobre a sua causa.
Um levantamento de dados realizado por SOUZA-FREITAS et al (2004)
mostram que os fatores ambientais relativos a fissura teriam origem no abuso de
álcool, ácido retinóico, má nutrição, gravidez após os 35 anos de idade, fumo,
acompanhamento pré-natal precário,ingestão de drogas e medicamentos. E com
relação com o risco de a família ter um bebê com fissura, o autor afirma que a
probabilidade de risco é de 2% a 4% se a família já tiver um filho com a fissura, e 4%
a 5% se um dos pais for um indivíduo com fissura.
Para ALTMANN (2005) a origem das fissuras esta relacionada à herança
multifatorial. Podendo o surgimento ter relação com a topografia do útero e a com a
situação do embrião na cavidade uterina, podendo este acarretar modificações
fisiológicas que de certa forma, diminuem o fluxo sanguíneo, ou ainda, distúrbios
hormonais maternos podem conduzir a variações da embriogênese que possam vir a
culminam com o nascimento de criança portadora de fissura lábio palatina. E outro
fator também relacionado pelo autor é a carência de vitaminas entre as quais, destacase o ácido fólico, cujos estados carências e/ou vitamínicos podem alterar a
morfogênese. O acido fólico tem papel importante no metabolismo e na síntese de
ácidos nucleicos. Este ácido é importante na multiplicação das células da crista neural
que, em última instância, formarão o mesênquima da face.
18
Estudos mostram que há maior prevalência da fissura em indivíduos cujas
famílias apresentam algum tipo de histórico familiar da doença, cerca de 26% dos
pacientes com fissura labiopalatina aproximadamente (GARIB, 2010). E durante a
vida intrauterina, a fase mais crítica para a atuação dos teratógenos concentra-se no
intervalo entre a quarta e a oitava semana de gestação. E que fatores etiológicos
ambientais como o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, deficiências
vitamínicas e drogas anticonvulsivantes (fenitoínas) e até mesmo o estresse
(liberação de corticosterona), os benzodiazepínicos, doenças virais agudas podem
elevar o risco de fissura (GARIB, 2010). O mesmo autor acrescenta ainda o ácido
fólico como fator protetor contra a formação de fissuras labiopalatinas encontrado nas
vitaminas B6 e B2, principalmente em pacientes gestantes.
Logo a etiologia das fissuras labiopalatinas isoladas é muito complexa
apresentando causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genéticos (hereditários),
como os ambientais, desempenham um papel de relevância na determinação da
malformação.
2.4 CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E
PALATO
A morfologia facial, a direção de rotação mandibular, bem como a época em
que os incrementos se manifestam, são determinados pelo genoma, porém, podem
existir modificações pelo ambiente. Para o processo de reabilitação compreender de
forma detalhada o padrão morfológico de cada fissura (pré, trans e pós-forame,
segundo a classificação de Spina) e a cota real de influência que as cirurgias plásticas
primárias exercem sobre o crescimento do complexo craniofacial, é muito importante
para um prognóstico de tratamento a longo prazo mais eficaz.
A fissura pré-forame incisivo em relação às fissuras transforame e pós-forame
incisivo ampara-se no menor comprometimento anatômico que essa fissura acarreta
na maxila, restrito no máximo ao alvéolo e, sobretudo, na ausência de implicações
19
funcionais, fatores esses que determinam protocolos de tratamento menos extensos
e resultados de tratamento mais previsíveis. Esse tipo de fissura, quando completa,
envolve todo o lábio e processo alveolar, alcançando o assoalho nasal e terminando
no forame incisivo. O grupo incompleto apresenta uma diversidade clinica muito
grande envolvendo lábio e rebordo alveolar, sem romper o assoalho nasal. As
implicações da fissura restringem-se ao esboço extremo da face, ou seja, nariz, lábio
superior e rebordo alveolar superior. Nas fissuras pré-forame incisivo, a maxila como
osso basal não está segmentada, o que constitui atenuante por torná-las menos
vulnerável às cirurgias plásticas primárias (SILVA FILHO, 2007).
Quando sem tratamento a fissuras pré-forame incisivo na morfologia
dentofacial diagnosticada no neonato, mantém-se inalterada no adulto. No diagrama
representativo da morfologia da arcada dentária superior de pacientes com este tipo
de fissura pré-forame incisivo unilateral completa é observado que o segmento
alveolar flexiona se para vestibular devido à falta de contenção labial, aumentando o
trepasse horizontal e conferindo uma forma triangular ao segmento anterior do
rebordo alveolar. Além de fazerem parte de um conjunto de alterações craniofaciais
menores, envolvendo a base do crânio e a face, sem, contudo causar impacto
profundo na morfologia facial, restringindo-se à porção anterior da mandíbula. E com
relação a maxila, pode-se dizer que quando esta fissura na é tratada, o limite anterior
da maxila, representado pelos pontos ENA (Espinha Nasal Anterior) e A
(subespinhal), encontra-se protuído em relação a base do crânio. E nas incompletas
referente à mandíbula diminui a possibilidade de alteração esquelética e o
prognóstico é mais promissor como afirma SILVA FILHO (2007).
No contexto cefalométrico, a mandíbula encontra-se bem posicionada, mas
com formação anatômica distinta das normais, pois tem uma maior abertura do ângulo
goníaco e encurtamento do comprimento corpo. Porém essa alteração morfológica
não traz repercussão na relação das bases apicais em função da igual redução no
comprimento da base do crânio e no comprimento da maxila.
Entretanto SILVA FILHO (2007) também acrescenta o crescimento facial nas
fissuras pós-forame incisivo para melhor identificar o prognóstico dos pacientes
acometido por tais. São fissuras de palato isolada com continuidade do rebordo
alveolar, que estabelecem a integridade da arcada superior, cujo padrão
20
cefalométrico médio do paciente adulto, não operado, exibe uma diferenças em
relação ao padrão cefaométrico normativo. Esse tipo de fissuraimpossibilita o
diagnóstico da fissura pela análise facial, uma vez que ela se esconde no palato, não
ocasionando impacto facial. As sequelas inerentes ao rompimento do tubo
fonoarticulatório são funcionais e referem-se ao regurgitamento de líquidos pela
cavidade nasal;; à qualidade nasal da voz, conhecida coloquialmente como “voz fanhosa”;; e à deficiência auditiva. Independentemente da extensão anatômica, a
reabilitação interdisciplinar envolve a reparação cirúrgica e a assistência
fonoarticulatória, para a recuperação anatômica e subsequente adequação funcional.
Parece assintomático recompor a morfologia para então buscar uma adequação das
funções desenvolvidas pelo sistema nasofaríngeo.
No indivíduo com fissura pós-forame incisivo, os comprimentos da base do
crânio (S-N) da maxila (ENA-ENP) e da mandíbula (Go-Gn) mostram-se
proporcionalmente menores, criando uma relação ântero-posterior entre a maxila e a
mandíbula. Essa relação sagital satisfatória é acompanhada por um crescimento com
um predomínio do vetor vertical. E a morfologia dentofacial definida pela cefalometria
é inerente à fissura em si e não sofre influência da palatoplastia. Pode se dizer ainda
que mesmo os pacientes que são operados desse tipo de fissura apresenta uma
morfologia semelhante entre si, mas difere da normal, e isentando as consequências
de cirurgias tardias de qualquer participação na configuração facial final.
SILVA FILHO (2007) destaca o crescimento facial na fissura transforame
incisivo unilateral que é marcado pelas transformações da face média, esculpidas a
longo prazo pela influência das cirurgias primárias, em especial, a queiloplastia, que
agridem com mais intensidade a estática facial comprometendo mais as condições
oclusais, e levando esse paciente à cirurgia ortognática com maior frequência que
nas demais fissuras de lábio e palato. É característico ainda dessa fissura o não
impedimento do crescimento da face, apesar de alterar a forma da maxila e da face.
Ocorre ainda o que o autor denomina de mutação da morfologia dentofacial. Muitos
estudos ainda estão sendo feitos a respeito da influência das cirurgias, mas o que já
se sabe é que, existe um potencial genético ativo para o crescimento que irá se
manifestar em razão inversamente proporcional aos traumatismos teciduais causados
por tais procedimentos.
21
Com o crescimento, a maxila sofre o impacto maior das cirurgias, o que
apresenta deficiência em três sentidos, sendo maior a deficiência no sentido sagital.
Pode ocorre ainda uma maxila menor que a normal e retrosposta em relação a base
do crânio. E uma colocação posterior frequente, resultando em uma deficiência
vertical, que é progressiva, aumentando no sentido molares-canino. Esse
posicionamento quase ausente ou suave na dentição decídua, tende a aparecer ou a
agravar com o avanço da idade, atingindo seu ponto maior depois da dentição
permanente completa, sendo a porção anterior da maxila a mais atingida, apesar da
região posterior também apresentar deficiência (SILVA FILHO, 1998).
A retroposição da maxila é acompanhada pela margem orbital inferior e pelo
processo zigomático, concorrendo para o agravamento na desarmonia facial. Já a
mandíbula possui uma morfologia estável nessa fissura transforame incisivo
unilateral, sendo pouco ou nada influenciada pelos procedimentos cirúrgicos. E o
crescimento mandibular é influenciado mais por fatores genético do que ambientais,
com um corpo mais curto do que os indivíduos normais, porém não é acentuado.
Possui um ângulo goníaco mais aberto, e formado pelo plano mandibular com base
no crânio que possui a altura vertical do terço inferior da face (SILVA FILHO, 2007).
E a cefalometria nessa fissura:
“Denuncia que a relação entre a maxila e a mandíbula
frequentemente não é boa, mas esse diagnóstico também pode ser
feito por meio da anáise facial. Embora ambas bases estejam
retruidas, essa retrusão é bem maior na maxila, o que ocasiona
desarmonia facial, problema que se agrava com o crescimento” (SILVA FILHO, 2007).
E por fim, mas não menos importante destaca-se o crescimento facial nas
fissuras transforames incisivo bilateral, no qual a projeção da pré-maxila, expressão
embrionária do isolamento do palato primário em relação aos processos maxilares.
No qual o comportamento da maxila, salienta a sua submissão à face média, e o
aumento do ângulo SNA antes da adolescência. Sua principal característica é a
projeção Antero-posterior e lateralização da pré-maxila, sendo responsável pela
aproximação e rotação dos segmentos palatinais para medial, distanciados entre si
no nascimento (SILVA FILHO, 1998).
22
Do ponto de vista cefalométrico da fissura transforame incisivo bilateral, o
paciente adulto com a fissura completa de lábio e palato, não operado, apresenta
uma projeção ântero-superior da pré-maxila e do pró-lábio, que Eva a um trespasse
horizontal aumentado, de 10 a 16mm; perfil ósseo excessivamente convexo;
mandíbula menor e inclinada em relação à base do crânio e consequente
discrepância sagital. Os trabalhos com cefalometria comprovam que a projeção da
pré-maxila, grande ao nascimento, reduz-se gradativamente depois das cirurgias
primárias (SILVA FILHO, 2007).
2.5 CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO
O tratamento cirúrgico para o paciente com fissura lábiopalatina, podem
ocorrer resultados diferenciados para cada caso, pois se deve levar em conta três
variáveis críticas dependentes: Amplitude da fissura, padrão de crescimento facial e
procedimento cirúrgico. O fechamento do palato também é diferente para cada
paciente com fissura. SILVA FILHO (2007) retrata os tipos de cirurgias mais
realizadas em pacientes fissurados de acordo com cada especificidade, que são
queloplastia e palatoplastia. E para cada uma são usadas técnicas especificas para
a sua realização como: Millard e Spina para queloplastia e a Von Langenbeck para
palatoplastia. A técnica de Millard é usada para fissuras labiais unilateral que faz uso
de dois retalhos: um de avanço e outro de rotação. A técnica de Spina é usada para
as fissuras labiais bilaterais e envolve a adesão de ambas as vertentes ao prolábio e
o preenchimento do vermelhão. E por fim a técnica de Von angenbeck para cirurgias
de palato realizadas em tempo cirúrgico único, baseando se em mucoperiosteais
aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo fechamento
realizado em três planos: assoalho nasal, tecido muscular e forro oral.
23
As especialidades odontológicas têm papel fundamental na recuperação dos
portadores de fissuras lábio-palatal e quando as sequelas estão presentes, a sua
importância é facilmente detectada, pela disponibilidade de recursos para se
conseguir resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
O tratamento dos pacientes começa com o nascimento e estende-se até a
idade adulta. Esse tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar que vai
desde pediatra, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, neurologista,
psiquiatra, nutricionista e cirurgiões dentistas especializados em odontopediátria,
ortodontia e prótese.
O processo de reabilitação das fissuras lábio-palatais é complexo e lento,
portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. A sequência terapêutica
tem início bem cedo, nos primeiros anos e meses de vida, com as cirurgias primárias
do lábio e palato (SILVA FILHO, 2007).
A queloplastia e palatoplastia representam as primeiras cirurgias plásticas
reparadoras executadas durante o longo e complexo processo de tratamento das
fissuras labiopalatinas. Essas cirurgias, chamadas de primárias, são realizadas em
tecidos moles, na primeira infância, com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico
no lábio e no palato. GARIB et al (2010); SILVA FILHO (2007).
As cirurgias de lábio e palato mais utilizadas respectivamente são: Técnica de
Millard, Spina, Von Langenbeck.
A técnica de Millard segundo SILVA FILHO (2007) é usada para fissuras labiais
unilaterais, o seu objetivo é o fechamento do lábio com o avanço do retalho da
vertente lateral, do lado fissurado e a rotação do retalho da vertente medial, do lado
não-fissurado, originando uma cicatriz vertical em forma de um Z alto que simula a
linha filtral. O retalho medial tracionado retifica a columela e o septo nasal, e
juntamente com o encaixe do retalho lateral, permite um melhor dimensionamento da
assimetria das narinas formando parte do assoalho nasal. A técnica deixa uma cicatriz
imperceptível devido à sombra nasal. Usa-se, de rotina, o retalho cutâneo muscular
da vertente lateral do lábio para o preenchimento do tubérculo do vermelhão do
24
prolábio, com a finalidade de projeta-lo uma vez que, geralmente se encontra
hipoplastico.
SILVA FILHO (2007) destaca também a técnica de Spina para as fissuras
bilaterais, que visa reestabelecer a continuidade do lábio pela adesão de ambos os
segmentos labiais ao prolábio e pelo preenchimento do vermelhão com retalhos
cutaneomusculares. A adesão labial pode ser feita de uma única vez ou em duas
etapas, na dependência, principalmente, do grau de projeção da pré-maxila. Assim
como nas fissuras unilaterais a queloplastia das fissuras bilaterais inicia-se,
idealmente, a partir do terceiro mês de idade, mantendo um intervalo de três meses
entre a primeira e a segunda etapa, quando realizada. A reconstrução final do lábio
(queloplastia definitiva), seguida do alongamento da columela é realizada por volta
do seis anos de idade.
A técnica mais difundida para o fechamento do palato, e usada de rotina em
vários centros internacionais, é a descrita em 1861 por VON LANGENBECK,
realizada em tempo cirúrgico único. Baseia-se no uso de retalhos mucoperiostais,
aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo o fechamento
realizado em três planos, o assoalho nasal, tecido muscular e forro oral (SILVA FILHO
2007).
A Queloplastia é a cirurgia de reconstituição da fissura labial, sendo realizada
a partir dos três meses de idade (se a criança alcançar as condições orgânicas p/
anestesia geral). A reconstituição de toda a estrutura anatômica do lábio (mucosa,
músculo e tecido cutâneo) é o ponto mais importante da queloplastia. Devem-se
priorizar as estruturas anatômicas patológicas na correção cirúrgica: altura do lábio,
achatamento alar, assimetria das narinas, alongamento da columela do lado
fissurado, posicionamento do septo nasal, continuidade do arco de cupido,
restabelecimento do filtro labial e do vermelhão, bem como a transferência do sentido
das fibras musculares da posição verticalizada para a transversal, remodelando o
músculo orbicular.
A Palatoplastia, realizada a partir dos 12 meses de idade, reconstrói a
anatomia que distingue a cavidade nasal da cavidade oral. Tem objetivo funcional
quanto à fala, principalmente no que se refere à ressonância nasal e à competência
25
velofaríngea (20% dos pacientes apresentam disfunção velofaríngea após a cirurgia).
Na palatoplastia ocorre alterações dimensionais na maxila após a palatoplastia em
pacientes com fissura de palato secundário (palato duro e mole) pois antes da cirurgia
as distâncias transversais eram maiores como cita SILVA FILHO (2007), e também
exacerba a deficiência sagital da maxila, sendo cumulativo o efeito das cirurgias
de lábio e palato, já a mandíbula não teve alterações morfológicas e espaciais
influenciadas pela palatoplastia.
Afirma CAPELOZZA FILHO (2011) que atualmente há um consenso na
literatura em aguardar o desenvolvimento da fala para definição de conduta cirúrgica,
com exceção nos casos de infecções otológicas frequentes que justifiquem a
palatoplastia.
2.6 ABORDAGEM ORTODÔNTICA
O tratamento ortodôntico pode ser indicado logo após o nascimento nas
dentições decíduas, mistas e permanente e também no paciente adulto, podendo ser
realizado em diferentes estágios de desenvolvimento dependendo do problema de
cada paciente como afirma FERREIRA K.F.F. et al. (2009). As técnicas de conceitos
ortodônticos utilizados em pacientes com fissura lábiopalatinas não são diferentes
dos pacientes não fissurados, porém segundo SILVA FILHO (2007) as técnicas são
adequadas à deficiência do paciente fissurado, destacando se na diferença dele com
os pacientes não fissurados primeiro a deficiência progressiva de crescimento da
maxila nos três sentidos do espaço, com repercussão na oclusão e convexidade e a
outra refere se à ausência do osso alveolar, que interrompe a continuidade do
processo alveolar nas fissuras pré e transforame.
MOTOYAMA et.al (2000) que o tratamento ortodôntico tem o objetivo inicial
de tratar as mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores
removíveis, quadri-hélices, djuntores palatinos, como Hass ou Hyrax e os aparelhos
26
ortopédicos como os de Bimler, Planas e Frankel. E quando é necessário um avanço
da maxila tem se duas opções: utilizar forças extrabucais para uma protração da
maxila ou realizar o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática.
Uma das evoluções mais importantes ocorridas no tratamento das fissuras
labiopalatinas foi a eliminação do defeito ósseo alveolar com o enxerto de osso
autógeno, que se diferencia em alvéolo e resgata a continuidade ao rebordo alveolar.
Passou-se, então, nas últimas décadas, a trabalhar com arcada dentaria superior
continua, sem que isso pudesse somar na deficiência maxilar pós-cirurgias plásticas
primárias. Por conseguinte, tratamento ortodôntico passou a ser executado antes e
depois do enxerto ósseo alveolar secundário, que realizado na dentição mista. SILVA
FILHO (2007).
Para GARIB et al (2010) o processo de reabilitação das fissuras inicia-se com
as cirurgias plásticas primárias, queiloplastia e palatoplastia, realizadas nos primeiros
meses e nos primeiros anos de vida. Dependendo do tipo e extenção da fissura,
vários outros comprometimentos funcionais e morfológicos acompanham o indivíduo
com fissuras, exigindo a intervenção da equipe interdisciplinar em épocas oportunas.
A abordagem ortodôntica é essencial nesse processo e inicia-se, visando o
tratamento das mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores
removíveis, quadri-hélices, disjuntores palatinos e os aparelhos ortopédicos como o
de Bimler, Planas e Fränkel como afirma MOTOYAMA et al (2000). Os disjuntores
palatinos são muito utilizados, podem ser multibandados como os de Arnold ou
disjuntores palatinos sem bandas ortodônticas, com recobrimento dos elementos
dentários posteriores e/ou anteriores.
Contudo para o avanço da maxila, temos duas opções: utilizar forças
extrabucais para uma protação da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico
associado à cirurgia ortognática como afirma o mesmo autor.
O tratamento das fissuras de lábio e palato requer a colaboração de uma
equipe multi e interprofissional, tendo em vista a diversidade das fissuras e suas
implicações de ordem emocional e psicológica, frequentes nas pessoas com fissuras
e em suas famílias. Nesse processo de reabilitação, as cirurgias reparadoras são as
primeiras e mais complexas abordagens terapêuticas, as quais têm como objetivo a
27
restauração do complexo maxilo-macial, de forma a torná-lo o mais normal possível
em termos de função e estética. Desse modo, o período e as sequencias ou etapas
das cirurgias a serem realizadas pode variar de acordo com o estado clinico geral, o
tipo de fissura, bem como a idade de cada pessoa.
A conduta terapêutica adotada aos portadores de fissura lábiopaltinas, inicia
com a queloplastia a partir dos três meses de vida, seguida de palatolplastia aos 12
meses até os 18 meses de idade (GALLABACH, 2004). Entre os 9 e 12 anos de idade
realiza-se o enxerto ósseo secundário.
A reabilitação oral do paciente portador de fissura labiopalatina compreende
um tratamento muito complexo e extenso. Apinhamentos, giroversões, localizações
inadequadas e erupção parcial dos dentes na área da fissura também são comuns,
dificultando a higiene bucal da região, propiciando, assim, o desenvolvimento de carie
e doença periodontal SILVA FILHO (2007).
GALLBACH (2004) e SILVA FILHO (2007) concordam que o planejamento
para o tratamento do paciente fissurado deve ser iniciado logo após o nascimento.
Não existe ainda uma idade apropriada para o fechamento do lábio do paciente
fissurado, pois ele deve ser avaliado pela equipe. Além de planejar as cirurgias a
serem executadas, deve se orientar aos pais quanto ao problema atual da criança
que merecem um cuidado especial, que vai desde a sua alimentação, audição, fala,
dentição, má oclusão e problemas com a estética (PINTO 2008).
O tratamento dos pacientes com fissuras labiopalatais segue as seguintes
etapas (PINTO, 2008):
Nascimento ao 1º mês:
• Orientação aos pais e planejamento cirúrgico de acordo com o problema de cada criança;
• Acompanhamento da equipe médica em relação à saúde geral da criança;; • Perspectivas e objetivos para as intervenções cirúrgicas;; Fim do 1° mês ao fim do 1º ano:
• Possivelmente cirurgia para o fechamento da fissura labial;; • Acompanhamento da saúde geral da criança;
• Passar orientações de cuidados que devem ter com a criança pós cirurgia;; Do 1º ano até o 7º ano:
28
• Acompanhamento da saúde geral da criança;; • Orientações à criança buscando seu desenvolvimento psico-somático;
• Cirurgia para fechar a fissura lábio palatina;
• Prótese reparadora;;
Segundo o protocolo do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), referência no Brasil e América Latina
para o tratamento de fissurados, o tratamento inicia com as cirurgias reparadoras
primárias de reconstrução do lábio e palato devem preferencialmente se iniciar no
primeiro ano de vida Pelo protocolo ideal, o lábio deve ser operado a partir dos 3
meses de idade, em procedimento conhecido como queiloplastia, enquanto 12 meses
é o tempo determinado para a palatoplastia (SILVA FILHO, 2007).
TRATAMENTO
Idade do paciente
Médico
clínico
0 a 2 semanas
3 meses
6 meses
consulta
pediátrica
12 a 18 meses
Odontológico
Médicocirúrgico
Avaliação Inicial
1ª cirurgia de
lábio ( técnica
de Spina e
Millard
Avaliação
1ª cirurgia de
lábio ( técnica
de Spina e
Millard
cirurgia de
palato (técnica
de Von
assistência
Langenback
contínua
Odontopediatria
6 a 8 anos
avaliação
médica de
rotina e/ou
pré cirúrgica
8 a 10 anos
10 a 12 anos
consulta
médica
12 a 16 anos
Ortodontia
enxerto osséo
alveolar
odontopediatria,
clínica e
reabilitaçã
clínica
odontológia
(ortodontia e
prótese)
Atendimentos
complementares
Aconselhamento
familiar
orientação
avaliação
exames laboratoriais
aconselhamento
continuado
avaliação terapia
fala
avaliação
audimetria
18 a 24 meses
4 anos
Fonoaudiólogo
obturadores
palatinos,
faringoplastia,
cirurgias
secundárias
revisão
tratamento
tratamento
contínuo
cirurgias
secundárias
cirurgias
secundárias (
nariz)
psicologia e serviço
social
reavaliação
aprendizado escolar
avaliação
consulta psicologia
e serviço social
29
tratamento
contínuo
16 a 18 anos
18 a 20 anos
dentística,
endodontia,
periodontia,
prótese, cirurgia
e maxilomandibular
revisão
tratamento e
cirurgias
secundárias
avaliação final do tratamento
consulta psicologia
e serviço social
aconselhamento
genético
Alta do paciente
Protocolo terapêutico usado pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de São Paulo (HRAC – USP).
Para GALLBACH (2004) a complexidade do tratamento ortodôntico merece
grande atenção quanto ao tempo adequado de iniciá-lo, devendo este ser bem
determinado. MOTOYAMA (2000) em seus estudos destaca a discordância dos
autores quanto ao tempo correto para iniciar o tratamento ortodôntico em pacientes
com fissuras labiopalatinais. Onde alguns autores determinam o início do tratamento
ou acompanhamento ortodôntico na dentição decídua, com o intuito de descruzar a
mordida anterior e posterior para um melhor crescimento facial, ou, na dentição mista,
visto que as mordidas cruzadas anteriores corrigidas na dentição decídua,
apresentam recidivas quando os incisivos permanentes erupcionam. E outros indicam
o início na dentição permanente devido ao longo período de contenção e pelas
recidivas encontradas das mordidas cruzadas anteriores e posteriores quando
tratadas na dentição mista.
O tratamento ortodôntico é iniciado com a expansão rápida da maxila,
executando o uso de expansores tipo Hass, Hirax, quadri-hélices, dijuntores palatinos
e os aparelhos ortopédicos como os: Bimler, Planas e Frãnkel (MOTOYAMA, 2000;
SILVA FILHO, 2007).
30
Quando é necessário um avanço da maxila, teremos duas opções: utilizar
forças extrabucais para uma aprotação da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico
associado à cirúrgia ortognática. Frequentemente, pode-se necessitar, além da
osteotomia de Le For I para a maxila, uma osteotomia na mandíbula.
Variações no modelo do aparelho de protração de Delaire são relatadas, como
o aparelho de Petit. As tensões das forças elásticas utilizadas nos aparelhos de
protação variam de 200g a 400g, com alguns autores utilizando forças de 800g de
cada lado. O apoio intrabucal é muito variável, sendo aplicado na região de molares,
com uso de 12 a 14horas/dia. O uso de caninos decíduos anquilosados e/ou implantes
osseointegrados também são utilizados como ponto de ancoragem para os elásticos
(MOTOYAMA, 2000).
Em virtude da fissura, os efeitos da expansão diferem em alguns pontos na
arcada fissurada: (SILVA FILHO, 2007), (1) o efeito ortopédico se dá pelo
reposicionamento lateral dos segmentos palatinos. Não ocorre o rompimento sutural
e tampouco ganho real de tecido ósseo, já que a sutura palatina mediana está
ausente; (2) consequentemente, não abre o diastema interincisivos centrais. A
abertura de espaço ocorre lateralmente, entre os dentes adjacentes à fissura; (3) a
estabilidade é ruim, o que exige contenção ao longo de toda mecânica subsequente
e principalmente após o término do tratamento ortodôntico; e (4) mesmo sem sutura
palatina mediana, a resistência ao distanciamento dos processos maxilares aumenta
com o avanço da idade, à semelhança do que acontece na maxila íntegra. Esse
comportamento não surpreende, por conta da presença das demais articulações na
face média e na base do crânio.
A expansão rápida da maxila está indicada já na dentição decídua, somente
quando a deficiência sagital da maxila exige a intervenção ortopédica da tração
reversa da maxila. A tração reversa da maxila é aplicada usando-se como ancoragem
intra-oral o aparelho expansor dentomucossuportado. Se a deficiência sagital na
dentição decídua estiver ausente ou insuficiente para justificar a tração reversa da
maxila, o procedimento de expansão rápida da maxila pode ser postergado para o
estágio de dentição mista. A única abordagem indicada na dentição decídua
compreende a ortopedia sagital de tração reversa da maxila (SILVA FILHO, 2007).
31
Após a expansão rápida da maxila, os arcos de nivelamento abertos,
associados à placa de contenção removível ou aos arcos palatinos, tentam manter a
estabilidades dos segmentos palatinos reposicionados enquanto nivelam e alinham
os dentes em seus respectivos segmentos alveolares. A presença de fissura alveolar
se impõe como limite anatômico para a movimentação dos dentes adjacentes à
fissura, enquanto o defeito ósseo não for reparado com o enxerto autógeno.
Para MOTOYAMA (2000), a estabilidade do tratamento ortodôntico nas fissuras
lábio-palatinas quando iniciado na dentição mista é baixa, com recidiva elevada para
as fissuras lábio-palatinas bilaterais e palatinas isoladas, sendo um pouco melhor nas
fissuras lábio-palatinas unilaterais e com boa estabilidade nas fissuras labiais
isoladas.
Os tratamentos ortodônticos associados às cirurgias ortognáticas são
individuais em pacientes adultos que não receberam acompanhamento anterior, ou
em casos de falta de colaboração do paciente.
As técnicas de conceitos ortodônticos utilizados em pacientes com fissura
lábiopalatinas não são diferentes dos pacientes não fissurados. Quando feita a
remoção do aparelho ortodôntico fixo do paciente fissurado é necessário que de
imediato seja instalada a contenção, para manter o sucesso alcançado. Assim como
seu compromisso obter o melhor resultado possível (GALLBACH, 2004).
32
3. CONCLUSÃO
Constatou-se neste estudo de que não há um único fator responsável pelo
desenvolvimento das fissuras. Existem condições de risco, bem como a predisposição
genética nos casos não sindrômicos e fatores ambientais.
É possível afirmar que as fissuras labiais e palatinas podem estar associadas
ou isoladas e que possuem características clínicas e etiológicas distintas. Ainda não
é possível apontar um fator específico que justifiquem a falta de fusão dos processos
maxilares que dão origem à fissura, porém, existem situações que potencializam a
ocorrência da má formação congênita. Em relação à classificação, muitas se
desenvolveram ao longo dos anos, mas a mais utilizada é a de Spina por possuir uma
denotação mais simples e ao mesmo tempo abrangente.
No que se referem à intervenção cirúrgica, os procedimentos operatórios para
as fissuras de lábio e palato são muito variados, visto que cada fissura é única. Elas
variam em largura extensão, quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e
extensão do palato. O objetivo geral da cirurgia é fechar o palato duro com os tecidos
moles adjacentes à fissura. Assim, descrevendo ao longo de um procedimento
operatório as variadas características da fissura a qual o cirurgião pode-se defrontar
e relacionada a estas particularidades, as varias técnicas que ele pode utilizar. Nos
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primeiros anos de vida, o paciente é submetido às cirurgias primárias de lábio
(queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos
funcionais, estéticos e psicológicos.
O tratamento ortodôntico na dentição decídua tem como objetivo promover o
crescimento e desenvolvimento da maxila, corrigindo alterações dentárias ou ósseas
através da utilização de aparelhos que promovam a disjunção e/ou expansão maxilar.
Na dentição mista tem como foco corrigir discrepâncias transversais e sagitais do
complexo maxilar.
O enxerto ósseo pode ser utilizado para corrigir o defeito ósseo provocado pela
fenda, possibilitando a movimentação dentária.
O tratamento deve ser realizado por uma equipe de diferentes profissionais:
médicos, dentistas, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos que atuarão em
conjunto. A família deverá ter o esclarecimento necessário para lidar com a situação
visto que, dependendo do grau de severidade as fendas promovem um grande
impacto visual.
Nesse sentido, é importante frisar que ao nascerem as crianças devem ser
encaminhadas aos ortodontistas para que estes possam programar o tratamento
adequado, já que a variação de expressão da doença é muito grande e o tratamento
ortodôntico é individualizado.
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