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PLANEJAMENTO FAMILIAR NO BRASIL – UMA ANÁLISE CRÍTICA
Antonio Luis Correa Pereira1
Maria Antonieta Nunes de Ávila2
RESUMO: Revisão da literatura sobre planejamento familiar tendo como objetivo principal
analisar criticamente a trajetória das políticas públicas e privadas e seu impacto na sociedade
brasileira com a redução da fertilidade em alguns segmentos, abaixo do nível de reposição.
No Brasil as políticas públicas de saúde da mulher ainda não conseguiram a sua
exeqüibilidade total na maioria dos municípios brasileiros, é o que confirmam pesquisas junto
aos gestores de saúde que não têm como prioridade o planejamento familiar. A prevalência do
uso da pílula anticoncepcional e da laqueadura de trompas pelas mulheres indica que o
planejamento familiar ainda advém do estrito controle médico e de grandes laboratórios e
interesses que não o da própria mulher. A informação de todos os métodos para a livre
escolha parece ser insuficiente e quando existem são direcionadas apenas para as populações
femininas, excluindo de alguma forma os homens, ainda que em testes a possível pílula
anticoncepcional masculina. O PAISM e a Lei do Planejamento Familiar tem se mantido no
âmbito teórico, embora suas diretrizes e princípios sejam considerados avançados. Os altos
índices de morbimortalidade, abortos ilegais e gravidez não planejada no Brasil podem indicar
falhas no processo. Profissionais da saúde podem não ter a percepção que a saúde da mulher
se inclui dentro das ações de atenção básica, pois não se têm como obrigatoriedade trabalhar a
saúde da mulher nas unidades básicas de saúde. Na esfera da Estratégia da Saúde da Família
se verifica que a saúde da mulher faz parte das ações programáticas, mas essa cobertura ainda
é insuficiente no território brasileiro. A redução drástica da natalidade no Brasil apresenta
uma assimetria: entre as mulheres com maior renda e escolaridade a média de filhos se
encontra das taxas de reposição, de menos de dois filhos por mulher, na outra ponta, as
mulheres com menor escolaridade e renda se mantém entre 5 a 6 filhos por mulher.
PALAVRAS CHAVE: Políticas públicas de saúde. Planejamento familiar. Saúde da mulher.
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Graduado em História Licenciatura pela Universidade Federal do Rio Grande, Pós Graduado em
História do Rio Grande do Sul pela Fundação Universidade Federal do Rio Grande, onde atualmente é
Graduando em Enfermagem.
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Maria Antonieta Nunes de Ávila, enfermeira da rede básica do município de Rio Grande, RS.
Graduada pela Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG) e Pós-graduada pela Universidade
Luterana do Brasil (ULBRA), em Urgência e Emergência.
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1 INTRODUÇÃO
O objetivo deste estudo é fazer uma reflexão sobre como aconteceu a redução de
natalidade no Brasil. Em quatro décadas a média de filhos por mulher caiu de seis para dois
filhos por mulher (IBGE, 2006). Essa redução drástica, que iniciou nos anos 60 com o
advento da pílula anticoncepcional pode ter sido condicionada a inúmeros fatores como a
inserção da mulher no mercado de trabalho, a dupla jornada de trabalho, dificuldade de
sustentar uma prole numerosa, falta de creches para deixar os filhos e não especificamente à
autonomia da mulher como veremos em alguns estudos. Paralelamente a isso, os movimentos
feministas que iniciaram nos EUA e se espalharam pelo mundo, as entidades de cunho
controlistas que forneciam pílula e laqueadura de trompas às mulheres, as teorias do início do
século XX, baseadas em Malthus3, que atribuíam às altas taxas de fecundidade à pobreza dos
países do terceiro mundo e também exigências internacionais contribuíram acentuadamente
para fortalecer esse processo. Tentaremos analisar criticamente baseados em fatos históricos
da evolução das políticas de planejamento familiar na sociedade brasileira. Conferências
mundiais de saúde. Conferências Nacionais. A criação do PAISM4. A Constituição de 1988.
A criação do SUS. A lei do Planejamento familiar.
O discurso do governo brasileiro tem sido pautado nos princípios do direito à
saúde e na autonomia das mulheres e dos casais sobre a definição do tamanho da prole.
(COSTA et al., 2006) Este mesmo estudo feito por inferência probabilística em 5.507
municípios brasileiros provou que os gestores municipais não têm como prioridade o
planejamento familiar. Desse modo parece que esse tema ainda não está superado como
objeto de políticas públicas. Para Hardy et al. (2006) planejamento reprodutivo ainda reflete
interesses contraditórios que se confrontam numa luta entre as instâncias políticas,
econômicas e ideológicas do poder. Para Berquó (2000), a educação e a renda estão
negativamente correlacionadas com o nível de fecundidade. No início dos anos 60, quando
3
Economista e religioso inglês (1766-1834). Autor da teoria sobre a defasagem entre o crescimento
populacional e o da produção.
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Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher.
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iniciou a escalada decrescente da fecundidade da mulher brasileira de seis filhos para dois
filhos, como esperar que a mulher tenha tido autonomia para decidir algo tão complexo como
o planejamento reprodutivo, que envolve tantos outros poderes que não o da própria mulher.
Pensamos que educação e renda representam apenas uma faceta desse universo. O referencial
teórico desse estudo é o PAISM, o programa do ministério da saúde criado em 1984 e que
serviu de marco para romper os modelos tradicionais de abordagem da saúde da mulher
centrados apenas no ciclo reprodutivo. Veio também para suprir a ausência de políticas
publicas nesse setor, embora ainda não tenha conseguido se efetivar nos seus propósitos. Mas
pode-se dizer que este programa tenha tido o mérito de ter iniciado as discussões sobre a
atenção integral à saúde. Na esfera mundial a ONU já dera o primeiro passo para essa
discussão pois propôs a criação em 1975 do Ano Internacional da mulher. Em 1986 a 8ª
Conferência de Saúde lança as bases do que seria o SUS, tendo pela primeira vez a
participação popular. Em 1988 a nova Carta Magna brasileira preconiza a saúde como um
direito de todos e dever do Estado e nos anos 90 a criação do Sistema Único de Saúde tendo
como um dos seus princípios básicos a saúde integral da população. Em meados de 1993 foi
criado o Programa de Saúde da Família, atualmente denominado Estratégia da Saúde da
Família que visa mudar o modelo de atenção à saúde, focalizando o individuo dentro da
família e da sua própria comunidade. (caderno da saúde da família, 1996). Esses eventos
contribuíram para criar um novo enfoque para a abordagem da saúde da mulher no Brasil.
2 TRAJETÓRIA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS
Por cerca de 450 anos o Brasil manteve uma cultura familista e pró-natalista
(ALVES, 2004). Havia incentivo a uma fecundidade elevada em razão das altas taxas de
mortalidade, dos interesses da colonização portuguesa, da expansão da ocupação territorial e
do crescimento do mercado interno. O código civil de 1916 colocava a mulher, enquanto
cidadã, em situação desigual em relação ao homem na sociedade, mas fortalecia os padrões
patriarcais de família. Durante o período do Estado Novo (1937-1945) no governo Getúlio
Vargas, foram adotados dispositivos legais para fortalecer a família numerosa, por meio de
diversas medidas: regulamentação e desestímulo ao trabalho feminino, adicional do imposto
de renda incidindo sobre os solteiros ou casados sem filhos, facilidades para a aquisição de
casa própria aos indivíduos que pretendessem se casar e regras que privilegiavam os casados
com filhos para o acesso e promoção no serviço público. (FONSECA, 2001). Em 1941, foi
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sancionada a lei das contravenções penais em seu artigo 20 proibia: ”anunciar processo
substância ou objeto destinado a provocar o aborto ou evitar a gravidez (ROCHA, 1987). O
costume pró-natalista presente na cultura nacional permaneceu hegemônica até meados da
década de 70, embora o Brasil nunca tenha chegado a formular uma política populacional
explícita (FONSECA SOBRINHO, 1993). Os militares que tomaram o poder em 1964
adotaram posturas demográficas expansionistas, expressas no Programa Estratégico de
Desenvolvimento (1968-1970) Em 1967 foi criada uma CPI para investigar denúncias de
esterilizações maciças de mulheres na Amazônia. A CPI não chegou a nenhum resultado
conclusivo, mas ajudou a criar um clima de hostilidade contra o planejamento familiar. O
Brasil ainda adotou posições contrárias à limitação do crescimento populacional na
Conferência sobre o meio ambiente, em 1972, em Estocolmo e nas reuniões preparatórias para
a Conferência de População de 1974, realizadas em Genebra (MERRICK ; GRAHAM, 1981).
O controle de natalidade era a prioridade número um dos demógrafos neo malthusianos que
viam no alto crescimento demográfico dos países pobres um entrave ao desenvolvimento
econômico e, portanto, uma forma de perpetuar a pobreza. Deste ponto de vista, o controle de
natalidade deveria ser aplicado mesmo que de forma coercitiva.Todavia, muitos países do
terceiro mundo, apoiados pelos países socialistas passaram a denunciar a política de controle
de natalidade como uma medida imperialista que visava ao controle das populações pobres do
mundo. Este debate está presente na Conferência Internacional sobre População e
Desenvolvimento ocorrida em Bucareste em 1974 (ALVES ; CORREA, 2003).
2.1 Políticas controlistas de cunho privado
Na ausência de uma política pública para atender a procura das pessoas e dos
casais por métodos contraceptivos, o mercado (farmácias, rede de saúde e outras instituições
privadas) passaram a ocupar este espaço, como mostrou Canequi (1982, p.113) Desta forma,
foi como uma visão positiva do planejamento reprodutivo que a entidade BENFAM, bem
estar da família, passou a oferecer serviços de regulação da fecundidade. Entre os anos de
1966 e 1975, a BENFAM expandiu suas atividades através de um conjunto de clínicas, muitas
delas com a rede médica, empresas e universidades. Segundo Médici e Beltrão (1966) além da
BENFAM, merecem destaque o Centro de Pesquisa de Assistência Integral à mulher e a
criança-CPAIMC, montada em 1975 é a Associação Brasileira de Entidades de Planejamento
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Familiar-ABEPF, organizada em 1981. A ABEPF, em 1989, era formada de 123 entidades
prestadoras de serviços de planejamento familiar, sendo a maioria de pequeno porte.
2.2 Políticas de População em nível mundial
Em 1968 a ONU reconheceu o direito de todas as pessoas a escolher livre e
responsavelmente sobre o número de filhos que desejam ter e o momento das gestações como
direito humano fundamental. Em 1978, no Cazaquistão, aconteceu a Conferência de Alma
Ata, onde foi estabelecido “É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente
no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde”. Em 1994, no Egito, estabeleceu
que os direitos reprodutivos abranjessem certos direitos humanos já reconhecidos em leis
nacionais, em documentos internacionais sobre direitos humanos e em outros documentos
consensuais. Estes direitos se ancoram no reconhecimento do direito básico de todo casal e de
todo indivíduo de decidir livre e responsavelmente sobre o número, o espaçamento e a
oportunidade de ter filhos e de ter a informação e os meios de assim o fazer, o direito de gozar
do mais elevado padrão de saúde sexual e reprodutiva. Inclui também seu direito de tomar
decisões sobre a reprodução, livre de discriminação, coerção ou violência. Em Pequim, na
China, aconteceu a Conferência sobre a mulher, reafirmando seus direitos.
2.3 Conferência de Saúde no Brasil
A 8ª Conferência de Saúde no Brasil foi um marco para a elaboração das políticas
públicas no país, pois discutiu com a sociedade novos conceitos de saúde, estabelecendo que a
saúde é um direito a ser conquistado nas lutas diárias da população. Serviu de base para nos
anos 90 a elaboração do SUS. Rompeu paradigmas assim como o PAISM, que havia sido
elaborado dois anos antes.
A Constituição Brasileira de 1988 diz no artigo 226, parágrafo 7 dispõe que o
planejamento familiar é livre decisão do casal, fundada nos princípios da dignidade humana,
da pessoa humana e da paternidade responsável. Competindo ao Estado propiciar recursos
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educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por
parte de instituições oficiais ou privadas.
2.4 PAISM
Programa criado em 1984, cuja regulamentação foi efetivada em 2004, ainda não
foi consolidada sua implantação e implementação. Preconiza no âmbito da integralidade, a
assistência clínico-ginecológica e educativa em pré-natal, parto, puerpério, DST, câncer do
colo de útero e de mama e em planejamento familiar. Tem a preocupação em melhorar a
assistência obstétrica, o acesso ao planejamento familiar, a atenção ao abortamento inseguro e
à violência doméstica e familiar. A mencionada política pretende contemplar e ampliar as
ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas em suas especificidades e
necessidades, como as mulheres negras, as indígenas, as trabalhadora da cidade e do campo,
as que estão em situação de prisão, as lésbicas e aquelas que se encontram no climatério e na
terceira idade. A saúde mental das mulheres e o enfoque de gênero (BRASIL, 2004).
2.5 Lei nº 9.263
Em 1996 foi sancionada a lei que regulamenta no Brasil o planejamento familiar
que visa garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a rede de serviços, assistência à
concepção e contracepção como parte das demais ações que compõe a assistência integral à
saúde. Uma questão fundamental desta lei é a inserção das práticas de laqueadura de trompas
e da vasectomia dentro das alternativas da anticoncepção, definindo critérios para sua
utilização e punições para os profissionais de saúde que as realizarem de maneira inadequada
e/ou insegura. A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve,
necessariamente, três tipos de atividades: Atividades educativas, aconselhamento e atividades
clínicas (BRASIL, 2002).
Estudos de Costa et al. (2006) afirma que as restrições do acesso e da oferta aos
serviços de planejamento familiar mostram ainda carências de garantias elementares de sua
prática. Diz respeito à oferta de métodos contraceptivos, aperfeiçoamento das atividades e da
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organização dos serviços no que diz respeito às práticas educativas, às consultas clínicas e,
especialmente, de atenção à infertilidade.
A administração de insumos anticoncepcionais é um dos componentes chave nas
ações de planejamento familiar. Os serviços de saúde devem não só informar sobre todos os
métodos contraceptivos disponíveis, mas também assegurar ao usuário que o contraceptivo
escolhido será fornecido continuamente. (M.S, 2002)
Para Coelho et al. (2000) atualmente, ainda existe uma contracepção controlada
por interesses econômicos internacionais, a rede hospitalar privada, a medicina de grupo e as
instituições de planejamento familiar, que facilitam a mercantilização da contracepção
privilegiando métodos de estrito controle médico como a pílula e a esterilização.
Com relação às práticas educativas para o planejamento familiar, um estudo de
Souza et al. (2006) considerou que as indicações do uso do método contraceptivo e as
orientações realizadas por profissionais da saúde foram satisfatórias, apesar das altas taxas de
laqueadura de trompas e de usuárias de pílulas com contra indicações relativas, com mais de 5
anos de uso.
Outro estudo em Belo Horizonte, de Moreira et al. (2004) mostram práticas
desenvolvidas em grupos de planejamento familiar em uma unidade de saúde da família na
periferia de Belo Horizonte, em que a maioria quase absoluta é de mulheres,já que as
reuniões acontecem em horário de serviço dos homens... Os autores dessa pesquisa fazem as
seguintes considerações:
a ênfase recai exclusivamente sobre as mulheres, soando, pois contraditória em
relação à universalidade do atendimento”, direito de livre escolha dos indivíduos e
ou/ dos casais... as mulheres parecem estar ali naquele grupo apenas para
garantirem a consulta ginecológica e receber o contraceptivo... os profissionais da
saúde, nos grupos levam em conta precariamente os valores e modo de vida da
população, os papéis socialmente atribuídos a homens e mulheres. Sem formação e
treinamento adequados, suas informações ou “aulas” costumam se restringir aos
aspectos biológicos da reprodução e da concepção sem trabalhar seus mitos,
equívocos ou valores.
Uma limitação do Paism, segundo Osis (1998) é a exclusão do homem na
abordagem do programa, o qual seria lembrado numa situação em que a mulher estivesse
impedida do uso de outras formas contraceptivas, conduzindo ao entendimento de que só a
mulher é responsável pelo processo reprodutivo. Noutro estudo de Osis (2006) diz:
verificou-se que as ações de planejamento familiar com freqüência são executadas
de forma isolada e que os profissionais das equipes de saúde da família não
entendiam o planejamento familiar como parte da atenção básica e não se
consideravam capacitados para prestarem assistência nessa área.
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A redução da fecundidade no Brasil tem evidenciado algumas distorções, não
significando que o trabalho institucional em planejamento familiar seja efetivo. Vários
estudos no Brasil sobre fecundidade indicam que tem havido uma redução da fertilidade
abaixo do nível de reposição, chegando à média de 1,8 filhos por mulher, comparável à de
muitos países europeus (UNFPA, 2008) embora essa redução na aconteça de forma
homogênea, como mostra outro estudo de Berquó ; Cavenagui (2000) em que é feita uma
análise da variação nacional entre 1991-2000, relaciona educação e renda, que mantém um
diferencial bastante elevado entre as mulheres pertencentes a categorias extremas deste grupo.
Em 1991, 35% já se encontrava sob um regime de fecundidade abaixo do nível de reposição
e em 2000 este percentual aumentou para 42%. Na outra ponta 11% das mulheres ainda
estava em regime de alta fecundidade em 1991(cinco ou mais filhos) baixando para 6% em
2000. Na variável cor/raça, mais de 50% da população branca já se encontrava em regime de
fecundidade abaixo do nível de reposição, mas somente 29% das mulheres negras
encontravam-se nessa situação. Por outro lado podemos considerar que programas sociais do
tipo Bolsa Família (Lei nº 10.29,de 11 de abril de 2001) pode ser considerado um incentivo à
procriação. No Brasil a maioria das mulheres utilizam a pílula anticoncepcional, 40%, 37%
utilizam o DIU, 20% laqueadura de trompas, 2% preservativos e 1% a vasectomia (PORTAL
MÉDICO, 2009).
Outro dado importante sobre a saúde reprodutiva da mulher brasileira são os
dados sobre abortos. O Ministério da Saúde divulgou que a taxa anual de abortos induzidos no
Brasil é de 2,07 por 100 mulheres entre 15 e 49 anos. A fonte de dados para o cálculo da
estimativa foram as internações por abortamento registradas no serviço de informações
hospitalares do Sistema Único de Saúde. Foi aplicado um multiplicador baseado na hipótese
de que 20% das mulheres que induzem aborto foram hospitalizadas. Pela abordagem direta,
encontrou-se a incidência de 8 abortos a cada cem mil mulheres, ao passo que com a técnica
de resposta ao azar, chegou-se a 42 a cada mil, ou seja uma incidência cinco vezes maior.
(M.S, 2000)
3 METODOLOGIA
Este artigo foi constituído a partir da revisão de literatura com base de pesquisa
online de bibliotecas virtuais em saúde, sites oficiais do Ministério da Saúde, Bireme e LIlacs
e tem como objetivo favorecer a reflexão sobre como iniciaram as políticas públicas de saúde,
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principalmente sobre o tema planejamento familiar e a redução da natalidade das mulheres
brasileiras, em que contexto aconteceram essas mudanças.Estabelecer como parâmetro teórico
o PAISM, programa de atenção integral á saúde da mulher sua efetividade ou não como
diretriz para abordagem em educação para a saúde. A contribuição das políticas mundiais em
saúde, das conferências brasileiras, dos setores privados e da própria mulher como sujeito de
sua história.
4 CONCLUSÃO
Verificou-se que as políticas privadas que iniciaram sua atuação há quatro décadas
de forma incisiva diante da ineficiência e inexequibilidade dos programas governamentais tem
sua sequencia até hoje. A preponderância de dois métodos contraceptivos de estrito domínio
médico, a pílula anticoncepcional e a laqueadura de trompas têm confirmado essa tendência.
O PAISM, tem se circunscrito no âmbito teórico, embora seus princípios e diretrizes sejam
avançados, dignos de países de primeiro mundo. As ações que têm por foco a saúde da mulher
têm se destinado quase que exclusivamente ao público feminino, embora o atendimento tenha
sido preconizado de forma universal e destinado principalmente aos casais. A maioria dos
municípios brasileiros não tem priorizado em suas políticas públicas o planejamento familiar.
A morbimortalidade, abortos ilegais e gravidez não planejada ainda mantêm índices elevados
entre as mulheres brasileiras. Deve-se ressaltar também a falta de engajamento dos
profissionais da área da saúde que não percebem a saúde da mulher como um item das ações
básicas de saúde do município. Em Rio Grande, R.S, município com uma população estimada
em 192.000 habitantes (Censo do IBGE 2010) possui 26 equipes de saúde da família que
cobrem 41% da população o restante da população, ou seja, 59% é atendida por 11 unidades
básicas de saúde, sendo que apenas 4 realizam alguma atividade relacionada com
planejamento familiar, com baixa adesão das mulheres.
A saúde da mulher se insere num contexto bem mais amplo do que tem sido
trabalhado até agora. A simples entrega dos contraceptivos em unidades de saúde não é
suficiente, embora até essa entrega tenha sido descontínua levando as mulheres na maioria das
vezes a procurar os contraceptivos em farmácias dando preferências aos mais baratos, não
levando em conta os riscos potenciais à sua própria saúde. As mulheres com maior
escolaridade e melhor renda têm tido a média de filhos reduzida a níveis abaixo das taxas de
reposição e nos grupos de menor escolaridade e renda a média tem se mantido alta, em torno
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de 5 a 6 filhos por mulher. Podendo se deduzir que a informação e o acesso aos métodos
contraceptivos adequados a cada mulher pode ser eficiente para o planejamento familiar.
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