109
Resultados
Figura_33. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção
não cirúrgica. Desfecho: diferença maior que 10 graus na elevação do ombro em relação
ao lado não acometido
Figura_34. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção
não cirúrgica. Desfecho: número de participantes que retornaram às atividades
desportivas após 60 dias do trauma
Desfechos radiográficos (Figura 35 e Figura 36)
Ambos os estudos avaliaram os desfechos radiográficos.
Smekal et al (2009b) analisaram o tempo de consolidação da fratura, relatando diferença
relevante em favor do tratamento cirúrgico (MD -5,50 semanas; 95% IC -10,41 a -0,59). Ao final
do seguimento, avaliou-se a percentagem de fraturas com encurtamento, mas não se
constatou diferença relevante entre os dois grupos (MD -1,70; 95% IC -3,62 a 0,22) (Figura 35).
Witzel (2007) descreveu no final do seguimento, o número de fraturas com encurtamento ou
deslocamento. O tratamento cirúrgico mostrou-se estatisticamente superior ou tratamento não
cirúrgico (RR 0,05; 95% IC 0,00 a 0,82) (Figura 36).
110
Resultados
Figura_35. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção
não cirúrgica. Desfecho: radiográfico – tempo de consolidação
Figura_36. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção
não cirúrgica. Desfecho: radiográfico – número de fraturas encurtadas ou deslocadas
Efeitos adversos (Figura 37)
Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em Smekal et al
(2009b) (RR 0,71; 95% IC 0,38 a 1,35). No grupo cirúrgico, as principais complicações
relatadas foram proeminência do material de síntese e no grupo não cirúrgico, os retardos de
consolidação (Figura 37).
Os participantes em Witzel (2007) não apresentaram complicações.
Figura_37. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção
não cirúrgica. Desfecho: efeito adverso – total de complicações
Dados econômicos
Os dois estudos incluídos nesta comparação não avaliaram os desfechos econômicos.
111
Resultados
4.3.3. Comparação 3: Intervenções cirúrgicas comparadas entre si (quatro
estudos)
Quatro comparações de implantes e técnicas cirúrgicas, cada qual avaliada por um dos
estudos incluídos, são apresentadas a seguir.

Comparação 3A: placa de compressão dinâmica de baixo contato (LC-DCP) versus
placa de compressão dinâmica (DCP) para o tratamento de pseudartrose do terço
médio da clavícula
Kabak et al (2004) compararam redução aberta e fixação com LC-DCP versus DCP em 33
participantes com pseudartrose do terço médio da clavícula. Apenas os dados relatados no
estudo foram utilizados, porque mesmo após tentativas de contato, não houve resposta dos
autores para prover informações adicionais de dados insuficientes.
Dor
Nenhum participante em ambos os grupos relatou dor no final do seguimento. No entanto, dos
três atletas de cada grupo, apenas aqueles do grupo DCP relataram dor de pequena
intensidade sem limitação após exercício pesado, em 12 meses de seguimento. No mesmo
seguimento, outros três participantes do mesmo grupo queixaram-se de dor ocasional
relacionada às mudanças do clima. Esta queixa foi resolvida após a retirada do material de
síntese.
Falha do tratamento (Figura 38)
Em dois participantes do grupo DCP não houve consolidação da pseudartrose, fato
considerado como falha do tratamento. Após nova intervenção cirúrgica, a consolidação foi
concretizada. A diferença entre os dois grupos não alcançou significância estatística (RR 0,19;
95% IC 0,01 a 3,36).
112
Resultados
Figura_38. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: falha do tratamento – ausência de consolidação
Função do ombro e qualidade de vida (Figura 39)
O questionário DASH foi utilizado para mensurar a função dos membros superiores.
Participantes do grupo LC-DCP relataram maiores índices durante todo o seguimento: em três
meses (DM -13,90; 95% IC -17,83 a -9,97); em seis meses (DM -13,20; 95% IC -16,77 a -9,63);
em 12 meses (DM -8,90; 95% IC -11,73 a -6,07); e no final do seguimento (DM -8,10; 95% IC 10,73 a -5,47) (Figura 39). A magnitude da diferença foi maior que 10 pontos nas avaliações
em três e seis meses, que é considerada clinicamente relevante para o grupo LC-DCP
(Gummesson 2003; Hudak et al, 1996).
Todos os participantes no grupo LC-DCP retornaram às suas atividades originais de trabalho;
no grupo DCP, dois motoristas de caminhão necessitaram mudar de trabalho devido a
limitações da mobilidade do ombro. Kabak et al (2004) relataram que a média de tempo de
retorno ao trabalho foi estatisticamente menor no grupo LC-DCP (6,1 versus 9,6 semanas;
P<0,001). Kabak et al (2004) também mencionaram que a limitação do arco de movimento foi
menos comum no grupo LC-DCP (um participante no grupo LC-DCP versus seis no grupo
DCP).
113
Resultados
Figura_39. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: questionário DASH
Desfechos radiográficos (Figura 40)
Dois participantes do grupo DCP não apresentaram consolidação da pseudartrose. A duração
da consolidação clínica e radiográfica foi significativamente mais precoce no grupo LC-DCP,
com DM de -2,70 semanas (95% IC -4,09 a -1,25).
Figura_40. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: radiográfico – tempo de consolidação (semanas)
Efeitos adversos (Figura 41)
Os grupos de tratamento não foram identificados para quatro participantes com infecções
superficiais e para o participante que apresentou em curto prazo, paralisia do plexo (resolvida
em quatro meses). O grupo LC-DCP registrou significativamente menos solicitações para
retirada do material de síntese (dois versus oito), com RR de 0,24 (95% IC 0,06 a 0,95; NNT
2,6).
114
Resultados
Figura_41. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: efeito adverso – retirada de material de síntese
Dados econômicos
Recursos e dados de custo não estavam disponíveis para esta comparação.

Comparação 3B: fixação intramedular com pino de Knowles versus DCP para o
tratamento de fratura e pseudartrose do terço médio da clavícula
Lee et al (2007) compararam redução aberta e fixação interna com pino de Knowles versus
DCP para o tratamento de fratura e pseudartrose do terço médio da clavícula. Não se obteve
sucesso nas tentativas de contato com os autores para mais informações sobre o estudo.
Dor
A presença de dor foi avaliada utilizando a EVA e consumo de medicação analgésica nos
primeiros cinco dias após a cirurgia. Sem dados disponíveis, Lee et al (2007) relataram não
haver diferenças significantes na escala de dor entre os dois grupos nos primeiros três dias
após a cirurgia; no entanto, para o quarto e quinto dias a escala de dor mostrou menor
intensidade de dor em favor do grupo do pino de Knowles (P=0,05 e 0,04 respectivamente).
Lee et al (2007) descreveram que todos os participantes foram submetidos a um protocolo para
analgesia com o objetivo de controlar a dor. Este protocolo incluiu o uso de meperidina,
acetaminofeno e antiinflamatórios não hormonais (AINES). No grupo do pino de Knowles, um
consumo estatisticamente menor de analgésicos foi observado em relação à meperidina (80mg
intramuscular versus 221mg oral; P=0.02) e ao acetaminofeno (520mg versus 1724mg;
P=0.01); embora o significado clínico não tenha sido relevante.
115
Resultados
Falha do tratamento (Figura 42)
Nenhum participante do grupo do pino de Knowles necessitou de novo tratamento cirúrgico; no
entanto, três participantes do grupo DCP necessitaram de nova intervenção devido à
pseudartrose sintomática (um caso) e falha do implante (dois casos). A diferença entre os dois
grupos não foi estatisticamente significante (RR 0,13; 95% IC 0,01 a 2,49).
Figura_42. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus
DCP. Desfecho: falha do tratamento
Função do ombro e qualidade de vida
Lee et al (2007) não descreveram diferenças entre os dois grupos na escala de Constant para
o lado acometido após 30 meses da intervenção (média de 85 para Knowles versus 84 para
DCP).
Não estavam disponíveis dados separados para comprometimento funcional e retorno às
atividades prévias. O tamanho da incisão foi significativamente menor no grupo do pino de
Knowles (média do comprimento da incisão: 4,2cm versus 7,8cm; P=0,001). A duração do
tempo cirúrgico também foi significativamente menor no grupo do pino de Knowles (36 minutos
versus 64 minutos; P<0,001).
Desfechos radiográficos (Figura 43)
Um participante do grupo DCP apresentou pseudartrose no seguimento de seis meses (RR
0,31; 95% IC 0,01 a 7,40).
116
Resultados
Figura_43. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus
DCP. Desfecho: radiográfico – pseudartrose em seis meses
Efeitos adversos (Figura 44)
Os efeitos adversos foram: infecção da ferida cirúrgica (apenas um caso, que se resolveu após
o tratamento) e material de síntese ocasionando sintomas. A retirada eletiva do material de
síntese também foi avaliada.
Problemas relacionados com o material de síntese após a cirurgia foram mais frequentes no
grupo de fixação com placa (4/32 versus 12/30; RR 0,31; 95% IC 0,11 a 0,86; NNT 3,57).
Entretanto, não houve diferença significativa entre os dois grupos quando avaliada a retirada
eletiva do material de síntese (RR 0,85; 95% IC 0,60 a 1,20).
Figura_44. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus
DCP. Desfecho: efeito adverso
Dados econômicos
O período de internação hospitalar no grupo de fixação com pino de Knowles foi em média três
dias menor em relação ao grupo de fixação com placa, cuja média foi de 6,2 dias (intervalo de
cinco a 10 dias) versus 9,1 dias (intervalo de cinco a 15 dias) (P=0,03). Outros recursos ou
dados de custo não estavam disponíveis para esta comparação.
117
Resultados

Comparação 3C: placa tridimensional (3D) versus placa posicionada na superfície
superior para o tratamento de fratura deslocadas do terço médio da clavícula
Em Shen et al (2008), foram comparadas a redução aberta e fixação interna com placas de
reconstrução posicionada de forma tridimensional (superior na região lateral e anterior na
região medial) versus placa fixada apenas na superfície superior. Informações e dados
complementares para as análises foram fornecidos pelo principal investigador do estudo e
consistiram em: tempo de cirurgia; tempo de permanência hospitalar; a definição de pacientes
sintomáticos; retardo da consolidação; e consolidação da fratura.
Dor
A variável dor não foi reportada por Shen et al (2008), exceto na definição dos pacientes
sintomáticos.
Falha do tratamento (Figura 45)
Houve diferença estatisticamente significativa em favor do grupo fixado com placa 3D quando
avaliado o desfecho falha do tratamento por pseudartrose sintomática, que levou à
necessidade de reoperação do paciente (1/67 versus 8/66; RR 0,12; 95% IC 0,02 a 0,96; NNT
9,09).
Figura_45. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa
superior. Desfecho: falha do tratamento – pseudartrose sintomática
Função do ombro e qualidade de vida (Figura 46 e Figura 47)
118
Resultados
Comprometimento funcional e resultados clínicos foram mensurados pelo número de
participantes sintomáticos que apresentaram dois ou mais dos seguintes sintomas: dor em
repouso, dor durante atividade, redução da força motora no membro afetado e elevação do
ombro menor que 120 graus. Houve um número significativamente menor de participantes
sintomáticos no grupo da fixação com placa 3D tanto na avaliação aos quatro meses (3/67
versus 15/66; RR 0,20; 95% IC 0,06 to 0,65; NNT 5,55), quanto na dos 12 meses (RR 0,17;
95% IC 0,04 to 0,75) após a intervenção (Figura 46).
Não houve diferença significativa entre os dois grupos ao avaliar tempo de cirurgia (Figura 47).
Figura_46. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa
superior. Desfecho: comprometimento funcional – participantes sintomáticos
Figura_47. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: duração da cirurgia (horas)
Desfechos radiográficos (Figura 48)
Um número significativamente menor de participantes do grupo da placa 3D apresentou falha
da consolidação da fratura na avaliação de quatro meses após a cirurgia em comparação com
o grupo da placa superior (4/67 versus 23/66; RR 0,17; 95% IC 0,06 to 0,47).
119
Resultados
Figura_48. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa
superior. Desfecho: radiográfico – ausência da consolidação da fratura em quatro meses
Efeitos adversos
O desfecho efeitos adversos não foi explorado por Shen et al (2008).
Dados econômicos (Figura 49)
Na houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quando avaliado o tempo
de internação.
Figura_49. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa
superior. Desfecho: econômico – tempo de internação (dias)

Comparação 3D: fixação intramedular percutânea versus aberta para o tratamento
de fratura aguda do terço médio da clavícula
Bi et al (2008) compararam a técnica de fixação intramedular da clavícula usando fio de
Kirschner com redução fechada versus fixação com redução aberta. Apesar de sucesso no
contato com o principal investigador do estudo, não foi possível adquirir informações para
certas análises.
Dor
120
Resultados
A presença de dor foi avaliada como parte de uma escala não validada. Dividiu-se a variável
em cinco categorias: ausência de dor; dor leve eventual, que não compromete a mobilidade
articular; dor leve à movimentação articular intensa; dor moderada, mas tolerável, com
necessidade do uso de analgésico; e, dor intensa com limitação clara da mobilidade articular.
Os dados individuais desta tabela não estavam disponíveis.
Falha do tratamento
Nenhum dado sobre falha do tratamento estava disponível para esta comparação.
Função do ombro e qualidade de vida (Figura 50)
A função do ombro foi avaliada por uma escala não validada, na qual houve a mensuração do
arco de movimento do ombro; no entanto, os dados individuais das variáveis não estavam
disponíveis.
Quando analisado o tempo de consolidação clínica da fratura, observou-se uma diferença
estatisticamente significante em favor da fixação percutânea (MD -20,80 dias; 95% IC -21,88 a
-19,72).
Figura_50. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular percutânea versus
fixação aberta. Desfecho: clínico – tempo de consolidação clínica da fratura
Desfechos radiográficos (Figura 51)
Quatro participantes do grupo de fixação aberta apresentaram pseudartrose no seguimento
final, sem diferenças significantes entre os dois grupos (RR 0,11; 95% IC 0,01 a 2,02).
121
Resultados
Figura_51. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP.
Desfecho: radiográfico – pseudartrose
Efeitos adversos
Nenhuma complicação causada pelas intervenções foi relatada.
Dados econômicos
No grupo de fixação percutânea, o período de internação após a cirurgia foi de três a sete dias;
no grupo de fixação aberta, este período de internação foi de dez a 12 dias e os participantes
receberam alta após a retirada dos pontos de sutura.

Análise dos subgrupos:
Planejou-se realizar a análise de diferentes subgrupos para comparação das intervenções
cirúrgicas; no entanto, não foi possível adquirir dados necessários para estas análises.
122
Discussão
DISCUSSÃO
123
Discussão
5. DISCUSSÃO
Ao longo da história, mais de 100 diferentes técnicas de imobilização da clavícula já foram
descritas na literatura médica para se obter ou manter a redução da fratura, promovendo sua
consolidação (Lazarus, 2001). Os métodos mais adotados por cirurgiões ortopédicos têm sido
a imobilização em oito e uso de tipoia, bem como a combinação de ambos (Eiff, 1997; Khan et
al, 2009a; Kim, McKee, 2008; Preston, Egol, 2009; Smekal et al, 2009a). O uso da tipoia
simples parece oferecer mais conforto ao paciente, enquanto a opção pela imobilização em oito
pode causar algumas limitações, bem como desconforto e dificuldades no uso diário. Por estas
razões, a tipoia simples é o tratamento preferido pelos pacientes (Andersen et al, 1987; Khan et
al, 2009a; Preston, Egol, 2009).
Indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio clavícula incluem: fratura
exposta, ruptura iminente da pele, lesões neurológicas ou comprometimento vascular,
dissociação escapulotorácica e pseudartrose dolorosa. As indicações relativas para cirurgia
são: politraumatismo, ombro flutuante e consolidação viciosa dolorosa. Outras indicações
relativas que têm sido adotadas pela maioria dos cirurgiões ortopédicos incluem trauma de
grande energia, tais como fraturas da clavícula com encurtamento superior a 20mm,
deslocamento completo e grave cominuição. Quando a abordagem cirúrgica é escolhida para o
tratamento destas fraturas, diversas técnicas de fixação podem ser adotadas (Bradbury et al,
1996; Ebraheim et al, 1997; Jupiter, Leffert, 1987). Estas abordagens se enquadram em dois
grupos principais: dispositivos intramedulares e fixação com placa e parafuso (Lazarus, 2001).
Os defensores da redução cruenta e fixação com placa e parafuso referem que esta técnica de
fixação proporciona estabilização rígida imediata, compressão cortical, controle rotacional e
mobilização precoce (Ali Khan, Lucas, 1978; Canadian, 2007; Khan et al, 2009a; Kim, McKee,
2008; Lazarus, 2001; Preston, Egol, 2009; Smekal et al, 2009a). Mais comumente, a placa é
implantada na região superior da clavícula. Estudos biomecânicos comprovam as vantagens
desta técnica, principalmente em fraturas com cominuição da cortical inferior (Celestre et al,
2008; Iannotti et al, 2002). No entanto, a técnica com a utilização da placa superior está
associada a um maior risco de lesão das estruturas neurovasculares durante a manipulação da
fratura e subsequente proeminência da placa, que pode necessitar remoção. Na tentativa de
resolver este problema, uma abordagem ântero-inferior da placa foi desenvolvida. Esta técnica
é associada à menor ocorrência de complicações, já que permite a introdução de parafusos
mais longos e diminui a proeminência das placas. Entretanto, sua aplicação é questionada,
124
Discussão
uma vez que envolve a necessidade de abordar mais tecidos moles para alocar o implante,
além de estudos biomecânicos relatarem maior estabilidade da alocação superior da placa em
relação à sua alocação ântero-inferior (Celestre et al, 2008; Collinge 2006; Iannotti et al, 2002;
Kloen et al, 2002).
Atualmente, os implantes mais utilizados são as placas de compressão dinâmica ou placas
bloqueadas. Já as placas de reconstrução, amplamente utilizadas para o tratamento da fratura
da clavícula no Brasil, tiveram seu uso reduzido nos centros internacionais, dada a sua
suscetibilidade à deformação, que predispõe a consolidação inadequada. As placas prémoldadas bloqueadas foram recentemente introduzidas no mercado por serem menos
proeminentes, ocasionando baixas taxas de remoção do material de síntese após a
consolidação da fratura (Goswami et al, 2008; Huang et al, 2007). No entanto, a eficácia destes
implantes ainda não foi totalmente testada em ensaios clínicos randomizados (Khan et al,
2009a).
Os defensores da fixação intramedular relatam algumas vantagens em relação às placas, como
a facilidade da técnica cirúrgica, exposição limitada devido à pequena incisão dos tecidos
moles, melhor resultado estético, remoção mais fácil do material de síntese, com menor
fraqueza óssea após esta remoção e índices satisfatórios de consolidação (Khan et al, 2009a;
Ngarmukos et al, 1998; Smekal et al, 2009a; Zenni et al, 1981). A forma sigmóide da clavícula
proporciona a ocorrência de problemas específicos na concepção e inserção dos dispositivos
intramedulares de bloqueio estático. A principal desvantagem deste método de fixação é a
ineficiente estabilidade rotacional (Khan et al, 2009a; Kim, McKee, 2008). Uma variedade de
dispositivos intramedulares, incluindo pinos de Knowles, Hagie, Rockwood e haste elástica de
titânio (TEN), está disponível para esta modalidade de tratamento (Jeray, 2007; Khan et al,
2009a; Zenni et al, 1981).
Uma técnica alternativa preconizada é a utilização de fios de Kirschner ou Steinmann
intramedular para manter a redução da fratura, mas trabalhos descrevem muitas complicações,
como quebra e migração do fio, acarretando em graves consequências (Khan et al, 2009a;
Jupiter, Leffert, 1987; Lyons, Rockwood, 1990). Por esta razão, o uso destes implantes tem
sido desencorajado (Khan et al, 2009a).
125
Discussão
5.1.
Resumo dos principais resultados
Esta revisão incluiu 11 ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados, envolvendo um
total 1.117 participantes. Os estudos incluídos tiveram baixo poder estatístico e apenas uma
metanálise foi realizada. Os outros dados disponíveis não foram agrupados devido à
considerável variação dos métodos de tratamento e à heterogeneidade dos desfechos
avaliados.
Enquanto há uma variedade de métodos de tratamento não cirúrgicos, apenas três estudos
(354 participantes) avaliando este tipo de tratamento foram elegíveis para inclusão na revisão.
A evidência disponível a partir de dois estudos que compararam imobilização em oito versus
tipoia simples não encontrou diferenças estatisticamente significantes nos principais desfechos
entre os dois grupos, com exceção de maior dor nos participantes tratados com imobilização
em oito, em 15 dias do seguimento (Hoofwijk, van der Werken, 1988). Andersen et al (1987)
descreveram maior desconforto com o uso da imobilização em oito; no entanto, este resultado
foi obtido a partir de uma escala de avaliação não validada. A evidência disponível destes dois
estudos não permite conclusões sobre qual é o melhor método de intervenção. Um terceiro
estudo (Lubbert et al, 2008) não forneceu evidência de que a aplicação de ultrassom
terapêutico acelere a recuperação do paciente ou a consolidação clínica da fratura.
Quatro ensaios clínicos randomizados (318 participantes) avaliaram duas comparações entre
intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas. Na primeira comparação, dois estudos (182
participantes) descreveram a superioridade do tratamento com placa em relação ao uso de
tipoia, quando avaliados os principais desfechos, tais como, falha do tratamento, qualidade de
vida/função do ombro, dados radiográficos e complicações (Canadian, 2007; Figueiredo et al,
2008). Na segunda, analisou-se a fixação intramedular versus o tratamento não cirúrgico (136
participantes) e concluiu-se que o tratamento cirúrgico foi mais efetivo ao avaliar dor, qualidade
de vida/função do ombro, retorno às atividades prévias e desfechos radiográficos (Smekal et al,
2009b; Witzel, 2007).
Também foram incluídos na revisão quatro ensaios clínicos randomizados ou quaserandomizados (445 participantes), que avaliaram a comparação de técnicas cirúrgicas. Os
dados disponíveis destes estudos não puderam ser agrupados pela heterogeneidade das
intervenções e dos desfechos analisados. O uso da placa de compressão dinâmica de baixo
contato no tratamento cirúrgico das pseudartroses do terço médio da clavícula, quando
comparado com a placa de compressão dinâmica (36 participantes), mostrou provocar uma
significativa melhora dos desfechos qualidade de vida/função do ombro em um ano de
126
Discussão
seguimento; e consolidação da fratura e retorno ao trabalho mais precoces, além de menos
sintomas relacionados ao implante (Kabak et al, 2004). Um estudo (69 participantes) que
comparou uso da fixação intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o
tratamento das fraturas e pseudartroses do terço médio da clavícula relatou menor consumo de
analgésicos, menos sintomas relacionados ao material de síntese e menor tempo de cirurgia e
internação com o uso da fixação intramedular utilizando pino de Knowles (Lee et al, 2007).
Shen et al (2008) (133 participantes) descreveram que o uso da técnica de fixação com placa
moldada tridimensionalmente está associado a uma incidência significativamente menor de
retardo de consolidação sintomático em relação à técnica de fixação com placa superior para o
tratamento das fraturas do terço médio da clavícula. E por fim, um quarto estudo (201
participantes) mostrou vantagens da redução fechada e fixação intramedular percutânea em
comparação com a redução aberta e fixação intramedular no tratamento da fratura aguda da
clavícula, em relação ao desfecho tempo de consolidação clínica da fratura (Bi et al, 2008).
5.2.
Análise geral e aplicabilidade da evidência
Esta revisão incluiu apenas ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados para
restringir a possibilidade de viés de seleção. A estratégia de busca foi desenvolvida com o
objetivo de localizar todos os possíveis estudos relevantes. Analisaram-se bases de dados
eletrônicas e registros de ensaios clínicos. Esforços foram realizados para identificar estudos
não publicados e estudos publicados em quaisquer idiomas durante encontros anuais de
sociedades e por meio de contato com especialistas na área do trauma e cirurgia do ombro e
cotovelo.
Os 11 estudos incluídos não permitem uma revisão compreensiva da efetividade relativa dos
diferentes tipos de intervenção para o tratamento das fraturas e pseudartroses do terço médio
da clavícula. A partir de todas as comparações de tratamento descritas nesta revisão, não foi
possível obter um alto grau de evidência, devido ao elevado risco de viés e baixo poder
estatístico dos estudos incluídos.
A maioria dos estudos incluídos analisou apenas pacientes adultos, exceto em Andersen et al
(1987) e Hoofwijk, van der Werken (1988), que incluíram pacientes adolescentes e Lee et al
(2007), que incluíram apenas participantes com idades acima de 50 anos. No entanto, com os
dados disponíveis não foi possível desenvolver a análise dos subgrupos em relação à idade.
Embora em todos os estudos incluídos os autores tenham sumarizado as características ou
127
Discussão
classificações das fraturas ou pseudartroses, apenas um estudo apresentou dados que
permitiram uma analise deste subgrupo; como resultado, houve uma predileção ao tratamento
cirúrgico para as fraturas dos tipos B e C da classificação AO.
Esta revisão sistemática apresentou algumas limitações, dentre as quais:

Os estudos que avaliaram as intervenções do uso da imobilização em oito versus o uso
da tipoia simples (Andersen et al, 1987; Hoofwijk, van der Werken, 1988) foram
conduzidos na década de 1980 e os dados dos participantes perdidos/retirados e outras
informações relevantes não estiveram disponíveis para a análise.

Nos estudos que compararam tratamento não cirúrgico versus cirúrgico, as intervenções
não cirúrgicas não tiveram um seguimento de tratamento acurado; muitos estudos
apenas citaram o uso de tipoia ou imobilização em oito por um determinado período,
sem mencionarem reabilitação ou um acompanhamento sistemático em comparação
com o grupo de tratamento cirúrgico.

Outra limitação desta revisão consiste na análise dos estudos que compararam os
tratamentos cirúrgicos entre si. Muitas das intervenções avaliaram técnicas cirúrgicas
pouco usuais nos grandes centros de trauma internacional, além de muitos implantes
que vêm sendo substituídos por uma nova geração de materiais de síntese, tais como
as placas pré-moldadas e/ou bloqueadas. Atualmente, nos grandes centros, os
implantes mais usados para tratar fraturas ou pseudartroses da clavícula são as placas
de compressão dinâmica ou placas bloqueadas de baixo perfil (Khan, Laurencin 2008;
Khan et al, 2009a). Relatos de altas taxas de complicações, como migração ou quebra
de implante e infecções na pele no local de inserção, têm limitado o uso da fixação
intramedular, principalmente com fio de Kirschner (Lyons, Rockwood, 1990; Strauss
2007). Placas de reconstrução também possuem menor aceitação nos centros
internacionais por serem mais suscetíveis à deformação no local da fratura, o que pode
ocasionar complicações relacionadas à consolidação da fratura ou da pseudartrose
(Khan et al, 2009a).
5.3.
Qualidade da evidência
A evidência desta revisão está fundamentada na metodologia da Colaboração Cochrane,
instituição internacional que produz e divulga revisões sistemáticas de qualidade reconhecida
devido a seu rigor metodológico e editorial (Jadad et al, 2000). Tanto na confecção do
128
Discussão
protocolo como na publicação final desta revisão sistemática, o processo editorial consistiu em
uma avaliação acurada de um grupo internacional de editores. Para analisar o rigor
metodológico e estatístico, partes do protocolo e da revisão foram submetidas a cinco
revisores, e para avaliar a importância clínica desta revisão, um revisor externo forneceu
comentários e sugestões relevantes. O grupo editorial que revisou este estudo está vinculado a
centros de pesquisa mundialmente reconhecidos e à Colaboração Cochrane.
A qualidade da evidência dos estudos incluídos nesta revisão é limitada pela não utilização de
ferramentas que padronizem a qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados em
dez dos
11
estudos
avaliados.
A
principal
ferramenta
utilizada
atualmente,
com
recomendações para estruturar os ensaios clínicos randomizados documentar de maneira
padronizada o fluxo dos participantes durante o estudo é o CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials) (Altman et al, 2001; Begg et al, 1996; Moher et al, 2001). Desde
sua publicação em 1996 e atualização em 2001, o CONSORT vem sendo usado como prérequisito por inúmeras revistas científicas e corpos editorias, como a International Committee of
Medical Journal Editors (grupo Vancouver) (Davidoff, 2000).
Pesquisas comprovam que a introdução do CONSORT proporcionou melhora na qualidade
metodológica dos estudos de intervenção (Egger et al, 2001; Moher et al, 2001). Apenas
recentemente, buscando reduzir o risco de viés de seus estudos e melhorar a confiabilidade
das publicações, alguns pesquisadores da área da ortopedia cirúrgica começaram a dar mais
atenção à qualidade dos estudos publicados, e passaram a divulgar a utilidade do CONSORT
(Bhandari et al, 2002; Boutron et al, 2007; Chan, Bhandari, 2007; Obremskey et al, 2005;
Simunovic et al, 2008).
Como forma de saber se a criação do CONSORT alterou a qualidade metodológica dos
estudos incluídos, suas datas de publicação foram analisadas e, a partir disso, verificou-se que
dentre os 11 estudos incluídos nesta revisão, nove foram realizados após o ano de criação do
CONSORT (Bi et al, 2008; Canadian, 2007; Figueiredo et al, 2008; Kabak et al, 2004; Lee et al,
2007; Lubbert et al, 2008; Shen et al, 2008; Smekal et al, 2009b; Witzel, 2007) e dois
antecederam sua criação (Andersen et al, 1987; Hoofwijk, van der Werken, 1988). Apesar
destes esforços para aprimorar os estudos na ortopedia, e da maioria dos estudos incluídos ter
sido confeccionada após a criação do CONSORT, apenas Lubbert 2008 utilizou em sua
metodologia os princípios do CONSORT. Assim, a base de evidência para o tratamento das
fraturas agudas ou pseudartroses do terço médio da clavícula permanece limitada.
129
Discussão
Dos 11 estudos incluídos, sete (Andersen et al, 1987; Bi et al, 2008; Figueiredo et al, 2008;
Hoofwijk, van der Werken, 1988; Kabak et al, 2004; Lee et al, 2007; Witzel, 2007) foram
considerados com alto risco de viés e dois com moderado risco (Canadian, 2007; Smekal et al,
2009b). Estes resultados devem ser interpretados com cautela e requerem outros estudos de
adequada qualidade metodológica e apropriado poder estatístico, que definam as melhores
formas de intervenção. Apenas dois estudos (Lubbert et al, 2008; Shen et al, 2008) foram
classificados com qualidade metodológica adequada e baixo risco de viés; porém, a falta de
poder estatístico destes dois estudos não permite concluir as melhores intervenções para o
tratamento das fraturas e pseudartroses da clavícula.
5.4.
Potenciais vieses no processo da revisão
Esta revisão sistemática foi conduzida seguindo critérios e métodos pré-estabelecidos em um
protocolo inicial. Sua estratégia de busca é abrangente e reprodutível, sendo regularmente
atualizada pelo principal pesquisador responsável (ML). A estratégia de busca inclui a base de
dados LILACS, a qual enfoca na busca estudos latino-americanos; o Centro Cochrane Chinês,
que por meio do registro central de ensaios clínicos randomizados possibilita a obtenção de
literatura chinesa; e a literatura cinza, para captura de estudos não publicados. Entretanto,
apesar destes esforços na busca de literatura elegível, é possível ter faltado a inclusão de
algum estudo potencial.
Em dois dos estudos incluídos nesta revisão, autores de Lubbert et al (2008) e Shen et al
(2008) forneceram dados não publicados (médias e desvios padrões) e algumas informações
sobre a estrutura destes estudos. Os dados e informações não publicados foram incluídos na
revisão e nas análises.
5.5.
Concordâncias e discordâncias com outros estudos ou
revisões
Uma revisão sistemática publicada, não restrita apenas a ensaios clínicos randomizados sobre
o manejo das fraturas agudas da diáfise da clavícula, foi encontrada na estratégia de busca
(Zlowodzki et al, 2005). Após a publicação deste estudo, (data da última busca – abril, 2005),
oito dos 11 estudos incluídos na presente revisão foram divulgados e apenas um estudo
130
Discussão
(Andersen et al, 1987) foi incluído em Zlowodzki et al (2005). Os resultados, entretanto, foram
consistentes com a presente revisão.
Um artigo publicado recentemente com estrutura de estudo de Avaliação de Tecnologias em
Saúde (Health Technology Assessment – HTA) (Felder-Puig, Mathis 2008) declarou uma
evidência moderada de que o tratamento cirúrgico resulta em baixas taxas de pseudartrose e
melhora dos desfechos qualidade de vida/função do ombro, quando comparado com o
tratamento não cirúrgico. No entanto, os autores declaram que devido às altas taxas de
consolidação da fratura aguda da clavícula e às complicações do tratamento cirúrgico (tais
como, infecção e dor associadas ao implante), os riscos devem ser considerados e ponderados
antes da escolha do tratamento. Na avaliação do tratamento cirúrgico, a evidência da eficácia
se mostrou mais convincente na fixação com placa do que a fixação intramedular.
Uma futura revisão sistemática, hoje em fase de protocolo e coleta de dados (Cheung et al,
2008), tem como objetivo avaliar a evidência de ensaios clínicos randomizados comparando os
benefícios e prejuízos das intervenções cirúrgicas versus não cirúrgicas para o tratamento de
fraturas agudas do terço médio da clavícula em adultos. Os resultados preliminares desta
revisão não estavam disponíveis até o momento da conclusão desta tese.
131
Conclusão
CONCLUSÃO
132
Conclusão
6. CONCLUSÃO
6.1.
Implicações para a prática
Há limitada evidência em relação às diferentes modalidades de tratamento para a fratura aguda
ou pseudartrose do terço médio da clavícula.
Apesar da alta incidência de fraturas do terço médio da clavícula e os vários tipos de
tratamento não cirúrgicos disponíveis, há poucos estudos avaliando estas intervenções. Existe
insuficiente evidência a partir de dois estudos que compararam o uso da imobilização em oito
com o da tipoia simples para o tratamento das fraturas do terço médio da clavícula, embora a
imobilização em oito tenha sido associada à dor no início do tratamento e desconforto durante
sua utilização. Atualmente, com base nos resultados de apenas um estudo, com baixo poder
estatístico, não existe evidência de aceleração da consolidação clínica da fratura com o uso de
ultrassom terapêutico que justifique esta modalidade de tratamento. Assim, os profissionais de
saúde envolvidos no manejo destas lesões devem continuar a gerir os pacientes com fraturas
do terço médio da clavícula utilizando técnicas estabelecidas, levando em consideração a
natureza da fratura, a sua própria experiência e as condições do paciente.
Na comparação entre o tratamento cirúrgico e o não cirúrgico para o tratamento das fraturas
deslocadas da clavícula (fraturas que não apresentam contato entre as corticais), os melhores
resultados obtidos foram em favor do tratamento cirúrgico, embora sem evidência suficiente.
Dois estudos, um com moderado e outro com elevado risco de viés, descreveram diferenças
estatisticamente significativas para os desfechos: falha do tratamento, qualidade de vida/função
do ombro, e tempo de consolidação, além de menos complicações em favor do tratamento
cirúrgico com placa, quando comparado com o uso de tipoia. Outros dois estudos, também
com moderado e elevado risco de viés, concluíram que a fixação com implante intramedular
proporciona melhores desfechos relacionados à dor, qualidade de vida/função do ombro e
alterações radiográficas em relação ao tratamento não cirúrgico.
Há restrita evidência sobre a eficácia dos diferentes métodos cirúrgicos no tratamento das
fraturas agudas e pseudartroses do terço médio da clavícula. A relevância da evidência
disponível depende das práticas atuais de tratamento em diferentes partes do mundo e da
disponibilidade de novos implantes introduzidos no mercado cirúrgico. Com base em um
133
Conclusão
estudo de baixo poder estatístico e metodologicamente inadequado, constatou-se que a placa
de compressão dinâmica de baixo contato resulta em melhores desfechos do que a placa de
compressão dinâmica no tratamento de pacientes com pseudartrose da clavícula. Da mesma
maneira, em outro estudo de baixo poder estatístico e com metodologia inadequada, a fixação
intramedular apresentou melhores resultados do que a fixação com placas.
Um estudo com baixo risco de viés, porém, baixo poder estatístico, sugere melhores resultados
com o uso de placa de reconstrução moldada de forma tridimensional (fragmento distal fixado
superiormente e fragmento proximal fixado anteriormente) do que a fixação com placa de
reconstrução moldada em forma de “S”, fixada superiormente. Na avaliação da fixação
intramedular, um estudo de poder estatístico adequado, mas alto risco de viés, recomenda
redução incruenta com fixação intramedular percutânea em detrimento da redução cruenta e
fixação intramedular.
6.2.
Implicações para a pesquisa
É necessário o desenvolvimento de futuros ensaios clínicos randomizados sobre os diferentes
métodos não cirúrgicos para o tratamento das fraturas da clavícula, incluindo estudos que
comparem os tratamentos não cirúrgicos contemporâneos, como tipoia de lona (tipo Velpeau)
versus imobilização em oito. Estes futuros estudos devem apresentar adequado poder
estatístico e cumprir uma norma em vigor para o planejamento, condução e descrição dos
estudos; como sugestão, deve-se utilizar a lista de itens proposta pelo grupo CONSORT. Seria
útil ainda, se a randomização fosse estratificada em adolescentes e adultos e se os dados
entre estes dois subgrupos fossem relatados separadamente nas análises. Falhas do
tratamento e escalas validadas para qualidade de vida, função do ombro e dor são sugestões
para os desfechos primários destes futuros estudos.
São necessários novos estudos comparando entre si métodos cirúrgicos para o tratamento da
fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula. Seguem as sugestões:

Fratura aguda e pseudartrose são condições clínicas diferentes; futuros estudos
deveriam incluir participantes acometidos por uma ou outra, mas não ambas
comorbidades no mesmo estudo, a menos que sejam feitos apropriados cálculo
amostral e randomização, e que os desfechos sejam relatados separadamente para
cada condição;
134
Conclusão

Como a pseudartrose é um evento relativamente raro, devem ser realizados estudos
multicêntricos com adequado poder estatístico, auxiliados por uma central de
randomização. Sugere-se a comparação de técnicas utilizando fixação com diferentes
tipos de placas, tais como: placas de baixo contato bloqueadas (LC-DCP) versus placas
de compressão dinâmica (DCP); ou a utilização de um mesmo implante, mas com
técnicas diferentes de posicionamento, como por exemplo, a placa posicionada na
superfície superior versus placa fixada com posicionamento anterior;

É necessário que se defina um consenso em relação às indicações específicas para
tratar as fraturas agudas do terço médio da clavícula e determinar precisamente os
critérios de inclusão dos futuros estudos comparativos. Ensaios clínicos randomizados
multicêntricos de alta qualidade metodológica são sugeridos para comparar as
diferentes técnicas de fixação;

Recomenda-se a produção de estudos que avaliem as comparações entre técnicas de
fixação para a fratura aguda, tal como o posicionamento das placas na superfície
superior versus ântero-inferior da clavícula. Além disso, sugere-se realizar estudos
comparando as novas gerações de implantes versus os implantes tradicionais, como
placas pré-moldadas de baixo perfil e placas bloqueadas versus placas de reconstrução
ou placas de compressão dinâmica.
Após definir os melhores métodos de tratamento não cirúrgicos e as melhores técnicas ou
implantes dos tratamentos cirúrgicos, estudos de adequado poder estatístico, com baixo risco
de viés e metodologia padronizada necessitam ser conduzidos comparando o melhor método
de tratamento não cirúrgico versus cirúrgico para as fraturas agudas do terço médio da
clavícula. Sugere-se avaliar nestas comparações as fraturas deslocadas, já que as fraturas
sem deslocamento ou encurtamento e que apresentam contato entre as corticais possuem bom
prognóstico apenas com o tratamento não cirúrgico.
135
Anexos
ANEXOS
136
Anexos
7. ANEXOS
7.1.
Anexo1: Estratégia de busca
MEDLINE (PubMed)
(Clavicle [mh] OR clavic* [tw] OR collarbone [tw]) AND (Fracture Healing [mh] OR Fracture Fixation [mh] OR
Fractures, Bone [mh] OR fracture* [tw] OR pseudarthrosis [mh] OR pseudoarthros* [tw] OR pseudarthros* [tw])
AND (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR
random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR
clinical trials [mh] OR ("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND
(mask* [tw] OR blind* [tw])) OR (placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design
[mh:noexp]) NOT (animals [mh] NOT human [mh]))
CENTRAL (Wiley Interscience)
#1 MeSH descriptor Clavicle, this term only
#2 (clavic* OR collarbone) :ti,ab,kw
#3 (#1 OR #2)
#4 MeSH descriptor Fracture Healing, this term only
#5 MeSH descriptor Fracture Fixation explode all trees
#6 MeSH descriptor Fractures, Bone explode all trees
#7 (fracture* OR pseudoarthros* OR pseudarthros*):ti,ab,kw
#8 (#4 OR #5 OR #6 OR #7)
#9 (#3 AND #8)
137
Anexos
EMBASE (OVID WEB)
1. clavicle/
2. (clavic* or collarbone).tw.
3. or/1-2
4. exp Fracture Healing/ or exp Fracture Treatment/ or exp Fracture/ or exp Pseudarthrosis/
5. (fracture* or pseudoarthros* or pseudarthros*).tw.
6. or/4-5
7. and/3,6
8. Clinical trial/
9. Randomized controlled trial/
10. Randomization/
11. Single blind procedure/
12. Double blind procedure/
13. Crossover procedure/
14. Placebo/
15. Randomi?ed controlled trial*.tw.
16. Rct.tw.
17. Random allocation.tw.
18. Randomly allocated.tw.
19. Allocated randomly.tw.
20. (allocated adj2 random).tw.
21. Single blind*.tw.
22. Double blind*.tw.
23. ((treble or triple) adj blind*).tw.
24. Placebo*.tw.
25. Prospective study/
26. or/8-25
27. Case study/
28. Case report.tw.
29. Abstract report/ or letter/
30. or/27-29
31. 26 not 30
32. limit 31 to human
33. and/7,32
138
Anexos
LILACS
Mh CLAVICLE OR Tw clavic$ OR Tw collarbone [Palavras] AND Mh FRACTURE HEALING OR Mh
FRACTURE FIXATION OR Mh FRACTURES OR Tw fracture$ [Palavras] AND ((Pt randomized controlled trial
OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized controlled trials OR Mh random allocation OR Mh double-blind
method OR Mh single-blind method) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct human and Ct animal)) OR (Pt clinical
trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ OR
Tw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR
Tw trip$) AND (Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw
placebo$ OR (Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR Mh
research design) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct human and Ct animals)) OR (Ct comparative study OR Ex
E05.337$ OR Mh follow-up studies OR Mh prospective studies OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw
volunt$ OR Tw volunteer$) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct human and Ct animals)))
139
Anexos
7.2.
Anexo 2: Formulário de extração de dados
Autor:
ID do estudo
Método de randomização
Mascaramento dos avaliadores
Mascaramento dos participantes
Método
Mascaramento dos interventores
Análise de intenção de tratar
Perdas do seguimento
País (es)
Hospital (s)
Período do estudo
Número dos participantes
Critério de inclusão
Critério de exclusão
Participantes
Idade
Gênero
Lado
Classificação da lesão
Convocados
Avaliados
Tempo da intervenção
Duração do tratamento
Intervenção
Duração da reabilitação
Intervenção 1
Intervenção 2
Duração do seguimento
Desfechos
Desfechos primários
Desfechos secundários
Notas
140
Referências
REFERÊNCIAS
141
Referências
8. REFERÊNCIAS
8.1.
Referências dos estudos incluídos nesta revisão
Andersen_1987
* Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight
bandage versus a simple sling. Acta Orthopaedica Scandinavica 1987;58(1):71-4.
Andersen K. comunicação pessoal – novembro 2008.
Jensen PO, Andersen K, Lauritzen J. Treatment of mid-clavicular fractures. A prospective
randomized trial comparing treatment with a figure-eight dressing and a simple arm sling
[Behandling af klavikelfrakturer. Sammenligning af behandling med 8-talsbandage og mitella.
En prospektiv, randomiseret undersøgelse]. Ugeskrift for Laeger 1985;147(25):1986-8.
Bi_2008
Bi HZ, Yang MQ, Tan YC, Fu S. The randomized controlled trial of the treatment for clavicular
fracture by rotatory manual reduction with forceps holder and retrograde percutaneous pinning
transfixation [钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的随机对照试验].
Zhongguo Gu Shang. 2008;21(7):490-3.
Canadian_2007
Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of
displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. The Journal of
Bone and Joint Surgery. American Volume. 2007;89(1):1-10.
Figueiredo_2008
Figueiredo EA, Neves EJ, Yoshizawa Júnior H, Dall’Ara Neto A, Nascimento LFC, Faria GHM,
et al. Prospective randomized study comparing surgical treatment using anterior plate to nonsurgical treatment of midshaft clavicle fractures [Estudo prospectivo randomizado comparativo
142
Referências
entre os tratamentos cirúrgico utilizando placa anterior e o não cirúrgico das fraturas do terço
médio da clavícula]. Rev Bras Ortop. 2008;43(10):419-25.
Hoofwijk_1988
* Hoofwijk AG, van der Werken C. Conservative treatment of clavicular fractures [Konservative
behandlung der claviculafrakturen; eine prospektive Studie]. Zeitschrift für Unfallchirurgie,
Versicherungsmedizin und Berufskrankheiten 1988;81(3):151-6.
Hoofwijk AGM, van der Werken C. Closed treatment of clavicular fractures: a prospective
randomized trial. Acta Orthopaedica Scandinavica 1986;57(5):482-3.
Hoofwijk AGM, van der Werken C. Treatment of Clavicula fractures; a prospective study
[Behandlung der Claviculafrakturen; eine prospektive Studie]. Hefte zur Unfallheilkunde
1988;200:679.
van der Werken C. comunicação pessoal - agosto 2008.
Kabak 2004
Kabak S, Halici M, Tuncel M, Avsarogullari L, Karaoglu S. Treatment of midclavicular nonunion:
comparison of dynamic compression plating and low-contact dynamic compression plating
techniques. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004;13(4):396-403.
Lee_2007
Lee YS, Lin CC, Huang CR, Chen CN, Liao WY. Operative treatment of midclavicular fractures
in 62 elderly patients: Knowles pin versus plate. Orthopedics 2007;30(11):959-64.
Lubbert_2008
* Lubbert PH, Van der Rijt RH, Hoorntje LE, Van der Werken C. Low-intensity pulsed ultrasound
(LIPUS) in fresh clavicle fractures: A multi-centre double blind randomised controlled trial. Injury
2008;39(10):1444-52.
Lubbert PH. comunicação pessoal - agosto 2008.
Shen_2008
143
Referências
* Shen JW, Tong PJ, Qu HB. A three-dimensional reconstruction plate for displaced midshaft
fractures of the clavicle. The Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume
2008;90(11):1495-8.
Shen JW. comunicação pessoal – novembro 2008.
Smekal_2009b
Smekal V, Irenberger A, Struve P, Wambacher M, Krappinger D, Kralinger FS. Elastic stable
intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures-a
randomized, controlled, clinical trial. J Orthop Trauma. 2009;23(2):106-12.
Witzel_2007
* Witzel K. Intramedullary osteosynthesis in fractures of the mid-third of the clavicle in sports
traumatology. [Intramedulläre Osteosynthese bei Schaftfrakturen der Klavikula in der
Sporttraumatologie]. Z Orthop Unfall. 2007;145(5):639-42.
Koch HJ , Raschka C ,Tonus C, Witzel K The intramedullary osteosynthesis of the diaphyseal
fracture of the clavicle compared to conservative treatment. [Die intramedulläre Osteosynthese
der Klavikuladiaphysenfraktur im Vergleich zur konservativen Therapie]. Deutsche Zeitschrift für
Sportmedizin. 2008;59(4):91-4.
8.2.
Referências dos estudos excluídos nesta revisão
Jubel_2002
Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Rehm KE. Technique of intramedullary osteosynthesis of the
clavicle with elastic titanium nails [Die Technik der intramedullären Osteosynthese der Klavikula
mit elastischen Titannägeln]. Unfallchirurg 2002;105(6):511-6.
Jubel_2005a
Jubel A, Andermahr J, Weisshaar G, Schiffer G, Prokop A, Rehm KE. Intramedullary nailing
(ESIN) in clavicular pseudoarthroses. Results of a prospective clinical trial [Die intramedulläre
Nagelung (ESIN) von Klavikulapseudar throsen. Ergebnisse einer prospektiven
Anwendungsbeobach tung]. Unfallchirurg 2005;108(7):544-50.
144
Referências
Jubel_2005b
Jubel A, Andermahr J, Prokop A, Lee JI, Schiffer G, Rehm KE. Treatment of mid-clavicular
fractures in adults. Early results after rucksack bandage or elastic stable intramedullary nailing.
Unfallchirurg 2005;108(9):707-14.
Lee_2008
Lee YS, Huang HL, Lo TY, Hsieh YF, Huang CR. Surgical treatment of midclavicular fractures:
a prospective comparison of Knowles pinning and plate fixation. International Orthopaedics
2008;32(4):541-5.
Ma_2008
Ma Y, Chen HX, Lin L, Chen WF, Cheng FP, Liang JB, et al. Clinical controlled trial on the
treatment of comminuted clavicular fracture with acromioclavicular external fixator and clavicle
anatomic DCP internal fixation.
[锁骨外固定器和锁骨翼状解剖加压钢板治疗锁骨粉碎性骨折的病例对照研究]. Zhongguo Gu
Shang 2008;21(7):494-6.
Pai_2009
Pai HT, Lee YS, Cheng CY. Surgical treatment of midclavicular fractures in the elderly: a
comparison of locking and nonlocking plates. Orthopedics 2009;32(4):257-63.
Ros_Y_Codorniu_2000
Ros Y Codorniu AH, Fernandez Domingo A. Intramedullary nailing in clavicular fractures [El
enclavijamiento intramedular en las fracturas de clavícula]. Revista de Ortopedia y
Traumatologia 2000;44(5):429-33.
Shen_1999
Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh displaced midshaft clavicle fractures. Injury
1999;30(7):497-500.
Talbot_2008
145
Referências
* Talbot N. The optimal conservative management of isolated midshaft clavicle fractures.
National Research Register (NRR) Archive. https://portal.nihr.ac.uk (accessed 13 January
2009). NRR Publication ID: N0185146336]
Talbot N. comunicação pessoal – setembro 2008.
Thompson_2005
Thompson DJ. Clavicle fracture and its complications. Trauma 2005;47(1):35-61.
8.3.
Referências dos estudos em andamento
Bale_2009
Bale S. Open reduction and internal fixation (ORIF) versus conservative treatment of high
energy clavicle fractures. Current Controlled Trials at: http://www.controlledtrials.com/ISRCTN00825817/clavicle+clavicular (acessado em 20 de junho de 2009).
da Costa_2009
da Costa ARF. Treatment of midshaft clavicle fractures: plate fixation versus figure-of-eight
bandage. Randomised clinical trial. [Tratamento das fraturas do terço médio da clavícula:
osteossíntese com placa versus imobilização em oito. Ensaio clínico randomizado].
Comunicação pessoal – junho 2009.
Hsu_2009
Hsu J. Does Anterior-Inferior Clavicle Plating Have a Lower Rate of Soft Tissue Irritation
Compared to Superior Plating? A Prospective Randomized Trial. WHO International Clinical
Trial Registry at: http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=NCT00871468 (acessado em
20 de junho de 2009).
Jeray_2009
Jeray KJ. A Multicenter, Prospective, Randomized Trial of Non-Operative Versus Operative
Treatment for High-Energy Midshaft Clavicle Fractures. WHO International Clinical Trial
146
Referências
Registry at: http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=NCT00590850 (acessado em 20
de junho de 2009).
Khan_2009b
Khan SA. Assessment of patients with midshaft clavicular fractures randomised to either
conservative or operative treatment. WHO International Clinical Trial Registry at:
http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=ISRCTN57483251 (acessado em 20 de junho
de 2009).
Roberti_2008
* Roberti BE. Conservative treatment of midclavicular fractures with Kinesio® clavicular tape
and sling vs sling. WHO International Clinical Trial Registry at:
http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=1374 (acessado em 30 de setembro de
2008).
Roberti BE. comunicação pessoal - setembro 2008.
Wilde_2009
Wilde LD. The Treatment of Displaced, Midshaft Clavicular Fractures: Operative vs
Conservative. A Prospected, Randomized Study. WHO International Clinical Trial Registry at:
http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=NCT00642265 (acessado em 30 de setembro
de 2008).
8.4.
Referências bibliográficas adicionais
Akobeng_2005a
Akobeng AK. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child. 2005;90(8):837-40.
Akobeng_2005b
Akobeng AK. Understanding randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2005;90(8):840-4.
Ali_Khan_1978
147
Referências
Ali Khan MA, Lucas HK. Plating of fractures of the middle third of the clavicle. Injury.
1978;9(4):263-7.
Allen_2007
Allen C, Clarke M, Tharyan P. International activity in Cochrane Review Groups with particular
reference to India. National Medical Journal of India. 2007;20(5):250-5.
Allman_1967
Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. The Journal
of Bone and Joint Surgery. American Volume 1967;49(4):774-84.
Altman_2001
Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, et al; CONSORT GROUP
(Consolidated Standards of Reporting Trials). The revised CONSORT statement for reporting
randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2001;134(8):663-94.
Andersen_1987
Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage
versus a simple sling. Acta Orthopaedica Scandinavica 1987;58(1):71-4.
Antman_1992
Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for
myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2):240-8.
Atallah_1996
Atallah AN. Systematic reviews of medical literature and metanalyses. São Paulo Med J.
1996;114(5):1285-7.
Atallah_2003
Atallah AN, Trevisani VFM, Valente O. Atualização Terapêutica. In: Princípios para tomada de
decisões terapêuticas com base em evidências científicas: 21 ed. São Paulo: Artes Médicas;
2003. p.1704-6.
148
Referências
Atallah_2005
Atallah AN, Trevisani VFM, Valente O. Princípios para tomada de decisões terapêuticas com
base em evidências científicas. In: Atualização Terapêutica: 22 ed.São Paulo: Artes Médicas;
2005. p.21-2.
Begg_1996
Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of
reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA. 1996;276(8):637-9.
Bendell_1912
Bendell JL. Bone Plating in Irreducible Fracture of the Clavicle. Ann Surg. 1912;56(6):866.2868.
Bero_1995
Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating
systematic reviews of the effects of health care. JAMA. 1995;274(24):1935-8.
Bhandari_2002
Bhandari M, Richards RR, Sprague S, Schemitsch EH. The quality of reporting of randomized
trials in the Journal of Bone and Joint Surgery from 1988 through 2000. J Bone Joint Surg Am.
2002;84-A(3):388-96.
Bi_2008
Bi HZ, Yang MQ, Tan YC, Fu S. The randomized controlled trial of the treatment for clavicular
fracture by rotatory manual reduction with forceps holder and retrograde percutaneous pinning
transfixation [钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的随机对照试验].
Zhongguo Gu Shang. 2008;21(7):490-3.
Boehme_1991
Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, Kay SP, Young DC, Rockwood CA Jr. Non-union of
fractures of the mid-shaft of the clavicle. Treatment with a modified Hagie intramedullary pin and
autogenous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(8):1219-26.
149
Referências
Bostman_1997
Bostman O, Manninen M, Pihlajamäki H. Complications of plate fixation in fresh displaced
midclavicular fractures. J Trauma. 1997;43(5):778-83.
Boutron_2007
Boutron I, Ravaud P, Nizard R. The design and assessment of prospective randomised,
controlled trials in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(7):858-63.
Bradbury_1996
Bradbury N, Hutchinson J, Hahn D, Colton CL. Clavicular nonunion. 31/32 healed after plate
fixation and bone grafting. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1996;67(4):367-70.
Canadian_2007
Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of
displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. The Journal of
Bone and Joint Surgery. American Volume. 2007;89(1):1-10.
Celestre_2008
Celestre P, Roberston C, Mahar A, Oka R, Meunier M, Schwartz A. Biomechanical evaluation of
clavicle fracture plating techniques: does a locking plate provide improved stability? J Orthop
Trauma. 2008;22(4):241-7.
Chan_2007
Chan S, Bhandari M. The quality of reporting of orthopaedic randomized trials with use of a
checklist for nonpharmacological therapies. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(9):1970-8.
Cheung_2008
Cheung A, Van Rensburg L, Tytherleigh-Strong GM. Surgical versus conservative interventions
for treating fractures of the middle third of the clavicle (Protocol). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD007314]
Chu_2002
150
Referências
Chu CM, Wang SJ, Lin LC. Fixation of mid-third clavicular fractures with knowles pins: 78
patients followed for 2-7 years. Acta Orthop Scand. 2002;73(2):134-9.
Chuang_2006
Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Lee PC, Chen CH, Chen YJ. Closed reduction and internal
fixation for acute midshaft clavicular fractures using cannulated screws. J Trauma.
2006;60(6):1315-20; discussion 1320-1.
Collinge_2006
Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders R. Anterior-inferior plate fixation
of middle-third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop Trauma. 2006;20(10):680-6.
Collins_1912
Collins HD. A Dressing for Fracture of the Clavicle. Ann Surg. 1912;55(1):88-91.
Constant_1987
Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clinical
Orthopaedics and Related Research. 1987;(214):160-4.
Cook_1997
Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of Best evidence for clinical
decisions. Ann Intern Med. 1997;126:376–80.
Court_Brown_2006
Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.
Davidoff_2000
Davidoff F. News from the International Committee of Medical Journal Editors. Ann Intern Med.
2000;133(3):229-31.
Davis_1890
Davis GG. The Treatment of Fractures of the Clavicle. Ann Surg. 1890;11(1):44-8.
151
Referências
Davis_1896
Davis GG. Injuries to Nerves in Fractures: Report of Two Operative Cases in Fractures of the
Humerus and Clavicle. Ann Surg. 1896;23(2):147-52.
Ebraheim_1997
Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction and internal fixation with bone grafting
of clavicular nonunion. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 1997;42(4):701-4
Edvardsen_1977
Edvardsen P, Odegård O. Treatment of posttraumatic clavicular pseudarthrosis. Acta Orthop
Scand. 1977;48(5):456-7. PubMed PMID: 339661.
Egger_1997
Egger M, Smith GD. Meta-Analysis. Potentials and promise. BMJ. 1997;315(7119):1371-4.
Egger_2001
Egger M, Jüni P, Bartlett C; CONSORT Group (Consolidated Standards of Reporting of Trials).
Value of flow diagrams in reports of randomized controlled trials. JAMA. 2001;285(15):1996-9.
Eiff_1997
Eiff MP. Management of clavicle fractures. American Family Physician 1997;55(1):121-8.
Felder_Puig_2008
Felder-Puig R, Mathis S. Clavicular Fractures - A systematic review about efficacy and safety of
different treatment options [Klavikulafrakturen. Ein systematischer Review zu Wirksamkeit und
Sicherheit verschiedener Therapiekonzepte]. Projektbericht Nr. 17 des Ludwig Boltzmann
Instituts für Health Technology Assessment. 2008 http://hta.ibg.ac.at
Figueiredo_2008
Figueiredo EA, Neves EJ, Yoshizawa Júnior H, Dall’Ara Neto A, Nascimento LFC, Faria GHM,
et al. Prospective randomized study comparing surgical treatment using anterior plate to nonsurgical treatment of midshaft clavicle fractures [Estudo prospectivo randomizado comparativo
152
Referências
entre os tratamentos cirúrgico utilizando placa anterior e o não cirúrgico das fraturas do terço
médio da clavícula]. Rev Bras Ortop. 2008;43(10):419-25.
Fuchs_2005
Fuchs B, Steinmann SP, Bishop AT. Free vascularized corticoperiosteal bone graft for the
treatment of persistent nonunion of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(3):264-8.
Gardner_1968
Gardner E. The embryology of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:9-16.
Golish_2008
Golish SR, Oliviero JA, Francke EI, Miller MD. A biomechanical study of plate versus
intramedullary devices for midshaft clavicle fixation. J Orthop Surg Res. 2008;3:28.
Goswami_2008
Goswami T, Markert RJ, Anderson CG, Sundaram SS, Crosby LA. Biomechanical evaluation of
a pre-contoured clavicle plate. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(5):815-8.
Graig_1993
Graig EV. Fraturas da clavícula. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editor(s). Fraturas
em adultos. 3 ed. Revisor científico Gonçalves JP, Traduzido Oliveira NG. São Paulo: Manole,
1993:911-72.
Green_2008
Green S, Higgins JPT, Alderson P, Clarke M, Mulrow CD, Oxman AD. Introduction. In: Higgins
JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version
5.0.1 [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from
www.cochrane-handbook.org.
Greenhalgh_1997
Greenhalgh T. Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses).
BMJ. 1997;315(7109):672-5.
153
Referências
Gummesson_2003
Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)
outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change
after surgery. BMC Musculoskeletal Disorders 2003;4:11.
Harnroongroj_1996
Harnroongroj T, Vanadurongwan V. Biomechanical aspects of plating osteosynthesis of
transverse clavicular fracture with and without inferior cortical defect. Clin Biomech (Bristol,
Avon). 1996;11(5):290-294.
Higgins_2008
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Version 5.0.1 [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from
www.cochrane-handbook.org
Hill_1997
Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the
clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):537-9.
Hoofwijk_1998
Hoofwijk AG, van der Werken C. Conservative treatment of clavicular fractures [Konservative
behandlung der claviculafrakturen; eine prospektive Studie]. Zeitschrift für Unfallchirurgie,
Versicherungsmedizin und Berufskrankheiten 1988;81(3):151-6.
Huang_2007
Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular anatomy and the
applicability of precontoured plates. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2260-5.
Hudak_1996
Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure:
the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity
Collaborative Group (UECG). American Journal of Industrial Medicine 1996;29(6):602-8.
154
Referências
Iannotti_2002
Iannotti MR, Crosby LA, Stafford P, Grayson G, Goulet R. Effects of plate location and selection
on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg.
2002;11(5):457-62.
Jadad_2000
Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, Stevens R. Systematic
reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ.
2000;320(7234):537-40.
Jensen_1985
Jensen PO, Andersen K, Lauritzen J. Treatment of mid-clavicular fractures. A prospective
randomized trial comparing treatment with a figure-eight dressing and a simple arm sling
[Behandling af klavikelfrakturer. Sammenligning af behandling med 8-talsbandage og mitella.
En prospektiv, randomiseret undersøgelse]. Ugeskrift for Laeger 1985;147(25):1986-8.
Jeray_2007
Jeray KJ. Acute midshaft clavicular fracture. The Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons. 2007;15(4):239-48.
Jüni_1999
Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for metaanalysis. JAMA. 1999;282(11):1054-60.
Jupiter_1987
Jupiter JB, Leffert RD. Non-union of the clavicle. Associated complications and surgical
management. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 1987;69(5):753-60.
Kabak_2004
Kabak S, Halici M, Tuncel M, Avsarogullari L, Karaoglu S. Treatment of midclavicular nonunion:
comparison of dynamic compression plating and low-contact dynamic compression plating
techniques. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2004;13(4):396-403.
155
Referências
Kennell_1919
Kennell LA. Simple bandage for fracture of the clavicle. Ann Surg. 1919;70(4):506-8.
Khan_2008
Khan SA, Shamshery P, Gupta V, Trikha V, Varshney MK, Kumar A. Locking compression plate
in long standing clavicular nonunions with poor bone stock. The Journal of trauma
2008;64(2):439-41.
Khan_2009a
Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM. Fractures of the clavicle. The Journal of Bone
and Joint Surgery. American Volume. 2009 Feb;91(2):447-60.
Kim_2008
Kim W, McKee MD. Management of acute clavicle fractures. Orthop Clin North Am.
2008;39(4):491-505.
Kloen_2002
Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, Helfet DL. Anteroinferior plating of midshaft clavicular nonunions.
J Orthop Trauma. 2002;16(6):425-30.
Koch_2008
Koch HJ , Raschka C ,Tonus C, Witzel K. The intramedullary osteosynthesis of the diaphyseal
fracture of the clavicle compared to conservative treatment. [Die intramedulläre Osteosynthese
der Klavikuladiaphysenfraktur im Vergleich zur konservativen Therapie]. Deutsche Zeitschrift für
Sportmedizin. 2008;59(4):91-4.
Kotelnicki_2006
Kotelnicki JJ, Bote HO, Mitts KG. The management of clavicle fractures. JAAPA 2006;19(9):50,
53-4, 56.
LaVelle_2003
156
Referências
LaVelle DG. Delayed union and nonunion of fractures. In: Canale ST, editor(s). Campbell's
operative orthopaedics. 10th edition. Philadelphia: Mosby, 2003:3125-65.
Lazarides_2006
Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the
clavicle: the relevance of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg.
2006;15(2):191-4.
Lazarus_2001
Lazarus MD. Fractures of the clavicle. In: Bucholz RW, Heckman JD, editor(s). Rockwood &
Greens Fractures in adults. 5th edition. Philadelphia: Lippincott-Wilkins, 2001:1041-78.
Lee_2007
Lee YS, Lin CC, Huang CR, Chen CN, Liao WY. Operative treatment of midclavicular fractures
in 62 elderly patients: Knowles pin versus plate. Orthopedics 2007;30(11):959-64.
Lester_1929
Lester CW. The treatment of fractures of the clavicle: a study of 422 cases observed in the outpatient department of the Roosevelt Hospital of the city of New York. Ann Surg. 1929;89(4):6006.
Ljunggren_1979
Ljunggren AE. Clavicular function. Acta Orthop Scand. 1979;50(3):261-8.
Lubbert_2008
Lubbert PH, Van der Rijt RH, Hoorntje LE, Van der Werken C. Low-intensity pulsed ultrasound
(LIPUS) in fresh clavicle fractures: A multi-centre double blind randomised controlled trial. Injury
2008;39(10):1444-52.
Lyons_1990
Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint
Surg Am. 1990;72(8):1262-7.
157
Referências
Manske_1985
Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid-shaft clavicular non-unions. The Journal
of Bone and Joint Surgery. American Volume. 1985;67(9):1367-71.
Marsh_2007
Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster TA, et al. Fracture and
dislocation classification compendium - 2007: Orthopaedic Trauma Association classification,
database and outcomes committee. J Orthop Trauma. 2007;21(10 Suppl):S1-133.
Marti_2003
Marti RK, Nolte PA, Kerkhoffs GM, Besselaar PP, Schaap GR. Operative treatment of mid-shaft
clavicular non-union. International Orthopaedics. 2003;27(3):131-5.
McKee_2006
McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, et al. Deficits
following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. The Journal of Bone
and Joint Surgery. American Volume 2006;88(1):35-40.
Moher_2001
Moher D, Jones A, Lepage L; CONSORT Group (Consolitdated Standards for Reporting of
Trials). Use of the CONSORT statement and quality of reports of randomized trials: a
comparative before-and-after evaluation. JAMA. 2001;285(15):1992-5.
Momberger_2000
Momberger NG, Smith J, Coleman DA. Vascularized fibular grafts for salvage reconstruction of
clavicle nonunion. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(5):389-94.
Moseley_1968
Moseley HF. The clavicle: its anatomy and function. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:17-27.
Mueller_2007
158
Referências
Mueller M, Burger C, Florczyk A, Striepens N, Rangger C. Elastic stable intramedullary nailing
of midclavicular fractures in adults: 32 patients followed for 1-5 years. Acta Orthop.
2007;78(3):421-3.
Mulrow_1997
Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic reviews: critical links in the great chain of
evidence. Ann Intern Med. 1997;126(5):389-91.
Murray_1940
Murray G. A method of fixation for fracture of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1940;22:61620.
Neer_1984
Neer C. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP, editor(s). Fractures in adults.
2 edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1984:707-13.
Ngarmukos_1998
Ngarmukos C, Parkpian V, Patradul A. Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with
Kirschner wires. Results in 108 patients. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(1):106-8.
Nordqvist_1994
Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clinical Orthopaedics and
Related Research. 1994;(300):127-32.
Nordqvist_1997
Nordqvist A, Redlund-Johnell I, von Scheele A, Petersson CJ. Shortening of clavicle after
fracture. Incidence and clinical significance, a 5-year follow-up of 85 patients. Acta Orthop
Scand. 1997;68(4):349-51.
Nordqvist_1998
Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study
after conservative treatment. Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12(8):572-6.
159
Referências
Nowak_2004
Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the
clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J
Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):479-86.
Obremskey_2005
Obremskey WT, Pappas N, Attallah-Wasif E, Tornetta P 3rd, Bhandari M. Level of evidence in
orthopaedic journals. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(12):2632-8.
Ogden_1979
Ogden JA, Conlogue GJ, Bronson ML. Radiology of postnatal skeletal development. III. The
clavicle. Skeletal Radiol. 1979;4(4):196-203.
Olsen_1995
Olsen BS, Vaesel MT, Søjbjerg JO. Treatment of midshaft clavicular nonunion with plate fixation
and autologous bone grafting. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(5):337-44.
Olsen_2001
Olsen O, Middleton P, Ezzo J, Gøtzsche PC, Hadhazy V, Herxheimer A, et al. Quality of
Cochrane reviews: assessment of sample from 1998. BMJ. 2001;323(7317):829-32.
Oxman_1994
Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an
overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;272(17):1367-71.
Pai_2004
Pai M, McCulloch M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, et al. Systematic reviews and
meta-analyses: an illustrated, step-by-step guide. Natl Med J India. 2004;17(2):86-95.
Postacchini_2002
Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2002;11(5):452-6.
160
Referências
Potter_2007
Potter JM, Jones C, Wild LM, Schemitsch EH, McKee MD. Does delay matter? The restoration
of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation
versus delayed reconstruction of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Shoulder Elbow
Surg. 2007;16(5):514-8.
Preston_2009
Preston CF, Egol KA. Midshaft clavicle fractures in adults. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(1):527.
Proubasta_1999
Proubasta IR, Itarte JP, De Frutos AG, Cáceres EP. Treatment of posttraumatic midshaft
clavicular pseudarthrosis with the Herbert cannulated bone screw and autologous bone grafting.
A case report. Bull Hosp Jt Dis. 1999;58(4):217-9.
Revill_1976
Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg MI. The reliability of a linear analogue for evaluating
pain. Anaesthesia 1976;31(9):1191-8.
Ripstein_1948
Ripstein CB. Kirschner wire fixation in fractures of the clavicle. Can Med Assoc J.
1948;59(3):255-7.
Robinson_1998
Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. The
Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1998;80(3):476-84.
Robinson_2004
Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE. Estimating the risk of nonunion
following nonoperative treatment of a clavicular fracture. The Journal of Bone and Joint Surgery.
American Volume 2004;86-A(7):1359-65.
Royster_1919
161
Referências
Royster HA. The barrel-stave splint in fracture of the clavicle. Ann Surg. 1919;70(4):474-5.
Sackett_1996
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.
Schuind_1988
Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, Donkerwolcke M, Rasquin C, Burny F. External fixation of
the clavicle for fracture or non-union in adults. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(5):692-5.
Shen_2008
Shen JW, Tong PJ, Qu HB. A three-dimensional reconstruction plate for displaced midshaft
fractures of the clavicle. The Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume
2008;90(11):1495-8.
Sibbald_1998
Sibbald B, Roland M. Understanding controlled trials. Why are randomised controlled trials
important? BMJ. 1998;316(7126):201.
Simunovic_2008
Simunovic N, Devereaux PJ, Bhandari M. Design considerations for randomised trials in
orthopaedic fracture surgery. Injury. 2008;39(6):696-704.
Smekal_2009a
Smekal V, Oberladstaetter J, Struve P, Krappinger D. Shaft fractures of the clavicle: current
concepts. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(6):807-15.
Smekal_2009b
Smekal V, Irenberger A, Struve P, Wambacher M, Krappinger D, Kralinger FS. Elastic stable
intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures-a
randomized, controlled, clinical trial. J Orthop Trauma. 2009;23(2):106-12.
Stanley_1988
162
Referências
Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism of clavicular fracture. A clinical and
biomechanical analysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1988;70(3):4614.
Strauss_2007
Strauss EJ, Egol KA, France MA, Koval KJ, Zuckerman JD. Complications of intramedullary
Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures. Journal of shoulder and elbow surgery
2007;16(3):280-4.
Throckmorton_2009
Throckmorton T, Windle PE. Evidenced-based case management practice, part 1: the
systematic review. Prof Case Manag. 2009;14(2):76-81; quiz 82-3.
Tomić_2006
Tomić S, Bumbasirevic M, Lesić A, Bumbasirević V. Modification of the Ilizarov external fixator
for aseptic hypertrophic nonunion of the clavicle: an option for treatment. J Orthop Trauma.
2006;20(2):122-8.
Trippel_2007
Trippel SB, Bosse MJ, Heck DA, Wright JG. Symposium. How to participate in orthopaedic
randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(8):1856-64.
Ware_1992
Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual
framework and item selection. Medical Care 1992;30(6):473-83.
Werner_2007
Werner CM, Favre P, van Lenthe HG, Dumont CE. Pedicled vascularized rib transfer for
reconstruction of clavicle nonunions with bony defects: anatomical and biomechanical
considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120(1):173-80.
Wilkins_1983
163
Referências
Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the clavicle. Journal of Bone and Joint Surgery.
American Volume. 1983;65(6):773-8.
Witzel_2007
Witzel K. Intramedullary osteosynthesis in fractures of the mid-third of the clavicle in sports
traumatology. [Intramedulläre Osteosynthese bei Schaftfrakturen der Klavikula in der
Sporttraumatologie]. Z Orthop Unfall. 2007;145(5):639-42.
Wu_1998
Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of clavicular aseptic nonunion: comparison of
plating and intramedullary nailing techniques. J Trauma. 1998;45(3):512-6.
Zenni_1981
Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ. Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J
Bone Joint Surg Am. 1981;63(1):147-51.
Zlowodzki_2005
Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee MD. Treatment of acute midshaft clavicle
fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic
Trauma Working Group. Journal of Orthopaedic Trauma 2005;19(7):504-7.
164
Abstract
ABSTRACT
165
Abstract
Abstract
Objectives: To evaluate the effectiveness of different methods of treatment for acute fracture or
non-union of the middle third of the clavicle in adults and adolescents. Methods: Search
strategy: We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised
Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE,
LILACS, trial registries and reference lists of articles. No language or publication restrictions
were applied. Selection criteria: Randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating
any intervention for treating fractures or non-union of the middle third of the clavicle were
considered. The primary outcomes were pain, treatment failure and health-related quality of life
or shoulder function. Data collection and analysis: Two authors independently selected eligible
trials and three authors assessed methodological quality and cross-checked data extraction.
Results: Conservative interventions: Three trials were included in this comparison. Two trials
compared the figure-of-eight bandage with sling in a total of 234 participants. Both trials were
underpowered and compromised by poor methodology. One trial found slightly higher pain
levels in the bandage group at 15 days, and the other trial reported greater discomfort during
bandage wear. There were no significant differences in functional or other outcomes reported
for either trial. The third trial, which evaluated therapeutic ultrasound in 120 participants, was
also underpowered but had a low risk of bias. The trial found no statistically significant
difference between low-intensity pulsed ultrasound and placebo in the time to clinical fracture
healing or in any of the other reported outcomes. Surgical versus conservative interventions:
Four studies, two with moderate and two with high risk of bias were included. Two compared
plate fixation versus sling; plate fixation showed better patient-based upper extremity outcome
scores and less treatment failure. Other two trials comparing intramedullary fixation versus
conservative interventions presented better upper limb function to the surgery treatment.
Surgical interventions: Data from four small trials, each testing a different comparison, were
included. Three trials had design features that carry a high risk of bias, limiting the strength of
their findings. Low-contact dynamic compression plates appeared to be associated with
significantly better upper-limb function throughout the year following surgery, earlier fracture
union and return to work, and a reduced incidence of implant-associated symptoms when
compared with a standard dynamic compression plate in 36 adults with symptomatic non-union
of the middle third of the clavicle. One study (69 participants) compared the Knowles pin versus
plate for treating middle third clavicle fractures or non-union. Knowles pins appeared to be
associated with lower pain levels and use of post-operative analgesics, reduced incidence of
implant-associated symptoms, and shorter operation time and hospital stay. One study (133
166
Abstract
participants) found that a three-dimensional technique for fixation with a reconstruction plate
was associated with a significantly lower incidence of symptomatic delayed union than a
standard superior position surgical approach. One study (201 participants) assessed the
intramedullary fixation for treating acute clavicle fractures comparing closed and opened
reduction; there were statistical significant differences in favour of closed reduction with
percutaneous fixation for the primary outcomes. Conclusion: There is limited evidence, from
single trials only, regarding the effectiveness of different methods for treating fracture and nonunion of the middle third of the clavicle. Further research is warranted.
167
Apêndice
APÊNDICE
168
Apêndice
Apêndice
Apêndice_1. Protocolo publicado – Conservative interventions for treating middle third
clavicle fractures in adolescents and adults (Protocol)
169
Apêndice
170
Apêndice
171
Apêndice
172
Apêndice
173
Apêndice
174
Apêndice
175
Apêndice
176
Apêndice
177
Apêndice
178
Apêndice