Anafilaxia
Mario Adriano dos Santos
Universidade Federal da Bahia
O que é Anafilaxia?
• Reação alérgica grave
que envolve mais de um
sistema do corpo
• Pode ser fatal
• Epinefrina ou
adrenalina é a droga de
escolha!
Anafilaxia
• Portier e Richet - 1902
• Anafilaxia x Profilaxia
Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins.
C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2
• 1 a 3:10.000
• 1 a 3% em risco
• > 30% Alimentos e 37% indeterminados
– 150 mortes/ano
• Atopia como fator de risco
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Causas
– Alimentos
– Contrastes Injetáveis
– Veneno de Himenóptera
– Látex
– Drogas
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
Classificação
• Etiologia
• Tempo de início
– Precoces e Tardias
• Local
– Locais e Sistêmicas
• Gravidade
– Leve
– Moderada
– Grave
Anafilaxia
• Etiologia
– Mediadas por IgE - “Anafiláticas”
•
•
•
•
•
Asma
Rinite
Urticária / Angioedema
Edema de Glote
Choque Anafilático
– Não Mediadas por IgE - “Anafilactóides”
Anafilaxia
• Anafilática
(Dependente de IgE)
– Alimentos
– Medicamentos
(alguns)
– Proteínas
– Exercício (?)
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)
• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
• Radiocontraste
• Inibidores da ECA
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)
• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
– Degranulação inespecífica de
Mastócitos/Basófilos
• Opióides
• Relaxantes musculares
• Idiopáticas e por fatores físicos
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)
• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
– Degranulação inespecífica (Mastócitos/Basófilos)
– Imunocomplexos
• Imunoglobulinas
• Dextran
Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• História
–
–
–
–
–
–
–
>90% com acometimento cutâneo
Acometimento de vias aéreas superiores
Acometimento ocular
Dispnéia, hipóxia
Dor torácica
Sintomas Gastrointestinais
História de exposição prévia a um fator
desencadeante
Anafilaxia
• Exame Físico
– Varia na dependência do órgão alvo e da
gravidade
– Pele
– Respiratório
– Cardiovascular
Anafilaxia
Tratamento
• Objetivos
–
–
–
–
Oxigenação
Perfusão
Prevenção da liberação de mediadores
Inibir a ação de mediadores liberados
Anafilaxia
Tratamento
• Abordagens
– Anafilaxia
– Aparelho Respiratório
– Hipotensão
Anafilaxia
• Equipamentos
– Laringoscópio
– Cânulas
• Preparo Técnico
– RCP (BLS)
Anafilaxia
• Medicamentos
– Adrenalina 1:1000*
– Difenidramina, prometazina ou outro antihistamínico injetável
– Bloqueadores H2, Aminofilina e Corticosteróides
– Vasopressores injetáveis (Adrenalina, Dopamina)
– Soro Fisiológico
Anafilaxia
• Reações Locais
• Anti-histamínico oral
• Reações Sistêmicas
– leves
•
•
•
•
•
Direcionado aos sintomas apresentados
Antihistamínicos, agonistas beta, ou adrenalina
Manter o paciente em observação
Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina
Checar pulso e P.A.
– Se necessário - Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM
– Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos
Anafilaxia
• Reações sem risco iminente de morte
– Urticária, angioedema ou asma grave (PFR < 60%)
• Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM
• Agonistas beta se necessários
• Anti-histamínicos
Anafilaxia
• Choque anafilático e reações com risco
iminente de morte
– Reações cutâneas de início rápido, obstrução
brônquica, colapso vascular
• Algoritmos
Anafilaxia - Adulto
História compatível com dificuldade
respiratória ou hipotensão
Oxigenoterapia
Atendimento
Intra-hospitalar
Estridor, sibilos, dificuldade
respiratória ou sinais de choque
Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM
Repetir a cada 5 min
se não houver melhora
Anti-histamínico
Difenidramina
Complementar com:
Reações graves ou recorrentes
e pacientes asmáticos:
Hidrocortisona 100-500 mg IV
Journal of Accident & Emergency
Medicine 1999:16(4)243-247
Choque sem resposta às drogas:
1 a 2l. IV de expansores em
Infusão rápida
Anafilaxia - Criança
História compatível com dificuldade
respiratória ou hipotensão
Oxigenoterapia
Atendimento
Intra-hospitalar
Estridor, sibilos, dificuldade
respiratória ou sinais de choque
Adrenalina 1:1000, IM
12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg
6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg
Repetir a cada 5 min
se não houver melhora
Anti-histamínico
Difenidramina
Journal of Accident & Emergency
Medicine 1999:16(4)243-247
Complementar com:
Reações graves ou recorrentes e
Asmáticos, hidrocortisona, IV:
12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg;
1-6a: 50mg
Choque sem resposta às drogas:
20 ml/kg, IV em Infusão rápida
de expansores
Anafilaxia - Adulto
História compatível com dificuldade
respiratória ou hipotensão
Chamar Ambulância
Atendimento
Extra-hospitalar
Estridor, sibilos, dificuldade
respiratória ou sinais de choque
Deitar o paciente
Elevar as pernas
Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM
Repetir a cada 5 min
se não houver melhora
Transferir imediatamente
para hospital
Journal of Accident & Emergency
Medicine 1999:16(4)243-247
Anafilaxia - Adulto
História compatível com dificuldade
respiratória ou hipotensão
Chamar Ambulância
Atendimento
Extra-hospitalar
Estridor, sibilos, dificuldade
respiratória ou sinais de choque
Deitar o paciente
Elevar as pernas
Adrenalina 1:1000, IM
12a: 250-500µg
6-12a: 250µg
6m-6a: 120µg
≤ 6m: 50µg
Repetir a cada 5 min
se não houver melhora
Transferir imediatamente
para hospital
Journal of Accident & Emergency
Medicine 1999:16(4)243-247
Casos Relacionados…
Caso Clínico 1
• Homem de 18 anos. Deu entrada na
emergência com queixa de dor epigástrica,
associada a náuseas e vômitos. Refere
ingesta de bebidas alcoólicas no dia anterior.
Antecedente de gastrite, já tendo realizado
tratamento para h. pilory. Sem história prévia
de alergias, foi medicado com anti-h2 e
Hioscina+Dipirona injetáveis (IV). Apresentou
imediatamente quadro de sudorese,
hipotensão e bradicardia.
Caso Clínico 1
• Ao ser colocado em decúbito dorsal e ter suas
pernas erguidas, apresentou melhora parcial,
persistindo ainda hipotenso e bradicárdico.
• Qual o diagnóstico mais provável?
– Choque anafilático?
– Reação vaso-vagal?
Caso Clínico 1
• Choque anafilático?
– A presença de bradicardia, associada ao choque
falam contra anafilaxia… A ausência de histórico de
alergias, também ‘e um dado a ser levado em
consideração, apesar de não se absoluto…
– Vamos à outra alternativa…
Caso Clínico 1
• Reação vaso-vagal?
– Apesar da necessidade de manutenção em
observação e medidas de suporte para
restabelecimento da pressão arterial, o quadro
é mais compatível com uma reação vasovagal… Onde ocorre redução do tono vascular,
associada a bradicardia…
Caso Clínico 2
• Homem de 22 anos. Deu entrada na
emergência com queixa de náuseas, diarréia,
tontura e cólica abdominal. Sempre
apresentava quadro de náuseas após ingesta
de crustáceos, ocorrendo em torno de 01 hora
após e melhorando espontaneamente. Hoje
ingeriu alimentos com camarões em seu
preparo há 02 horas. Três horas após ser
admitido e medicado com sintomáticos,
apresentou hipotensão grave, associada a
taquicardia.
Caso Clínico 2
• Qual o diagnóstico provável?
– Quadro Gastrointestinal a esclarecer
– Hipotensão / Choque
• Vagal?
• Vascular Primário?
• Choque anafilático?
Caso Clínico 2
• Vagal?
– O que esse paciente apresenta que sugere
uma reação vaso-vagal?
– Habitualmente a hipotensão é associada a
bradicardia
– Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2
• Vascular Primário?
– Poderíamos pensar em isquemia mesentérica
e alguma complicação vascular associada?
– Paciente jovem, habitualmente fora de risco
para doenças vasculares
– Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2
• Choque Anafilático?
– A rápida evolução do caso em paciente previamente
hígido e com história de sintomas gastrointestinais
sistematicamente se seguindo a ingesta de
crustáceos, história atual de re-exposição…
– Gravidade dos sintomas e choque…
– Aparentemente, um choque anafilático relacionado a
ingesta de crustáceos
– O que fazer?
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
–
–
–
–
Corticóide Injetável (IV)
Anti-histamínico injetável
Reposição volêmica
Adrenalina
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Corticóide Injetável (IV)
• Os corticóides têm papel importante na prevenção
da reação tardia secundária à anafilaxia. Mas como
depende de mudanças na síntese protéica, seus
benefícios não serão imediatos…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Anti-histamínico Injetável (IV)
• Bloqueando a ação de mediadores inflamatórios
liberados na resposta alérgica, foi muito bom fazer
anti-histamínico, mas seu paciente precisará de mais
nesse momento…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Reposição Volêmica (IV)
• Bem, você conseguiu contornar parte do problema,
mas não foi hipovolemia a causa, você precisa fazer
mais por seu paciente. No choque anafilático,
alterações da permeabilidade vascular facilitarão a
redistribuição de líquidos, além do fato da importante
(mais importante fato…) perda de tono vascular,
causadora da hipotensão…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Bingo! Adrenalina (IV)
• A adrenalina consegue atuar em todos os
mecanismos envolvidos no choque anafilático…
– Seu paciente melhorou…
– Seu paciente não melhorou…
Caso Clínico 2
• O que fazer?
– Persistir com medidas de suporte, seguir
algoritmos, repetir adrenalina a cada 5
minutos…
– Pior evolução… Óbito
Caso Clínico 3
• Homem de 35 anos. Recebeu enxerto
(transplante) de fígado e rim do paciente
do caso 2, que evoluiu com PCR e morte
cerebral.
• Três meses após o transplante, o
paciente deu entrada no serviço de
emergência com queixa de tontura,
dispnéia, náuseas e erupção cutânea.
Nunca havia apresentado quadros
semelhantes previamente.
Caso Clínico 4
• Mulher de 27 anos. Chamada para
avaliação após constatações clínicas
realizadas no paciente 3.
• Paciente 4 recebeu o rim esquerdo e o
pâncreas do Paciente 2. Nenhuma
alteração constada na paciente.
Urticária
Urticária
Angioedema
Angioedema