UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
DOENÇAS EMERGENTES E AGRAVOS INUSITADOS OCORRIDOS NO
AMAZONAS – 2004 A 2009
MARCELO CORDEIRO DOS SANTOS
MANAUS
2009
i
MARCELO CORDEIRO DOS SANTOS
DOENÇAS EMERGENTES E AGRAVOS INUSITADOS OCORRIDOS NO
AMAZONAS – 2004 A 2009
Tese de Doutorado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em Convênio com a Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, para
obtenção do título de Doutor em Doenças
Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Profa. Dra. Maria das Graças Costa Alecrim
MANAUS
2009
ii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Targino e Marcia, a quem
devo todas minhas conquistas.
A minha filha, Bruna, por quem
busco todas as conquistas.
iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço profundamente a todos que direta ou indiretamente contribuíram
para realização deste trabalho, em especial:
A Profa. Graça Alecrim, minha orientadora, por ter acreditado no projeto e
pelo permanente incentivo para que eu chegasse ao final desse trabalho;
Ao Dr. Bernardino Cláudio de Albuquerque, mestre e amigo, pelo apoio, pelas
críticas, sugestões e pelo exemplo profissional;
Ao Prof. Antonio Ruffino Neto, meu orientador do mestrado, pela amizade e
pelos ensinamentos;
Ao Prof. Marcus Barros, eterno exemplo de educador, pela amizade e pelos
ensinamentos;
Ao Dr. Evandro Melo, pelo incentivo, respeito e confiança depositada;
A Profa. Maria das Graças Barbosa, coordenadora do doutorado, pela
paciência, sugestões e incentivo;
Ao Dr. Sinésio Talhari, pelo inestimável apoio a este trabalho e sobretudo a
pós-graduação;
Ao Dr. Silas Guedes, pelo entusiasmo, amizade e apoio;
Ao Dr. Wilson Alecrim, pela confiança, incentivo e amizade;
Ao Dr. Andres Lescano, pelos ensinamentos, amizade e importantes
contribuições;
Ao Dr. Carlos Augusto Borborema e ao Dr. Heitor Dourado, visionários que
foram ao criarem a FMTAM;
A Dra. Maria Paula Mourão, amiga verdadeira, médica e professora brilhante;
Ao Dr. Marcus Lacerda, grande amigo, que de aluno tornou-se meu professor;
As professoras Lucilaide Santos e Marilú Victoria pelo apoio e compreensão
na disciplina de DIP na fase final da tese;
A amiga Rossicleia Lins Monte, por todo o apoio e amizade;
Ao Dr. Luis Ferreira, pelas críticas e sugestões por ocasião da aula de
qualificação;
Aos amigos e funcionários da FVS, em especial Rosemary Pinto, Giralcina
Aguiar, Leila Brasil, Tirza Mattos, Camila Freire e Maria José, pelo companheirismo
e incentivo;
iv
A Conceição Tufic e Marcos André, da pós-graduação, por todo apoio
recebido;
A todos os funcionários da unidade hospitalar da FMTAM pela dedicação aos
pacientes;
Aos professores e preceptores da FMTAM: Dra. Vera Márcia, Dr. Eucides
Batista, Dra. Márcia Melo, Dra. Zenilda Michelis, Dra. Zeina Sampaio, Dr. Jose
Carlos e Dr. Claudio Carvalho pela amizade e por todos os ensinamentos;
Ao Dr. Marcus Guerra, pela acolhida quando pela primeira vez visitei a
FMTAM;
Aos meus estudantes, fonte de estímulo permanente;
Ao Dr. João Hugo, médico residente, que aceitou o desafio de participar da
assistência dos pacientes com Doença de Haff, pela enorme contribuição;
Aos Doutores Seniores: Angelica Espinosa, Samira Buhrer, Marcelo Mira e
Reynaldo Dietze pela inestimável contribuição ao trabalho e, principalmente, pela
revisão dos artigos científicos;
Aos colegas médicos: Gama Filho, Pablo Santos, André Siqueira, Heliana
Matos e Wilson Filho, pela amizade e confiança depositada;
A Tatyana Amorin e Vivian Pereira pela amizade e carinho;
A Sandra Lins, Joice Claret e Fátima Cibele pela compreensão e
companheirismo;
A Janaina França por todo o apoio prestado;
Aos colegas de doutorado pela convivência;
Aos professores do doutorado pelos ensinamentos;
Ao Ary e João Gabriel, pela revisão dos meus textos em inglês;
Ao meu irmão, Fabio, pelo incentivo e amor incondicional;
A Solange, minha “mãedrasta”, por todo apoio a minha formação médica;
A Celina, esposa e amiga, que criou condições pessoais para que eu pudesse
desenvolver a tese;
A FMTAM, UEA, FVS, SUFRAMA, CAPES, FMURAKI pela viabilização deste
trabalho.
v
EPÍGRAFE
Quando o mundo sofre um risco
coletivo, a defesa se torna uma
responsabilidade partilhada entre todas
as nações.
Dra. Margaret Chan, Diretora Geral da
Organização Mundial de Saúde; World
Health Day 2007.
vi
RESUMO
As doenças emergentes se caracterizam por produzir importantes
repercussões no desenvolvimento econômico e social das nações. O novo
Regulamento Sanitário Internacional estabeleceu novas estratégias para vigilância
em saúde nos países membro da OMS, com o objetivo de detectar e investigar
agravos que se caracterizem como emergência em saúde pública. Com o objetivo
de aprimorar a resposta as situações de emergência epidemiológica no Brasil, o
Ministério da Saúde criou, em outubro de 2005, o Centro de Informações
Estratégicas em Vigilância em Saúde. No Amazonas, com a criação da Fundação de
Vigilância em Saúde em julho de 2004, a investigação dos eventos de relevância em
saúde pública no Estado receberam, desde então, a coordenação do Núcleo de
Respostas Rápidas da Fundação. O presente estudo teve como objetivo descrever
as doenças emergentes e agravos inusitados ocorridos no Amazonas de 2004 a
2009. Foram incluídos os agravos de relevância epidemiológica regional, nacional ou
internacional, sendo o trabalho apresentado no formato de artigos científicos. No
período de estudo foram detectados e investigados cinco agravos considerados de
emergência em saúde pública que até então, não haviam sido descritos na região. O
primeiro artigo descreveu-se os primeiros casos de infecção por hantavirus no
Amazonas, o segundo reportou um surto de meningite química causado por
anestésico similar e o terceiro artigo descreveu os primeiros casos de doença de
Haff identificados no Estado, que se apresentaram na forma de surto. Além dos
artigos, no presente estudo são apresentados outros dois agravos ocorridos no
Amazonas; um surto de fasciolose humana no município de Canutama e a
emergência do vírus Influenza A (H1N1) na região. Apesar do Estado do Amazonas
ainda estar no processo de adequação ao Regulamento Sanitário Internacional, a
estrutura atual de vigilância em saúde mostrou-se eficiente, considerando que surtos
de doenças emergentes e agravos inusitados ocorridos na região foram prontamente
detectados e investigados.
Palavras-chave: Investigação de surtos. Hantavirose. Meningite química.
Doença de Haff. Fasciolose humana. Influenza A (H1N1).
vii
ABSTRACT
The emerging diseases are characterized by producing important effects over
the economic and social development of the nations. The new International Health
Regulations introduced new strategies for health surveillance in the WHO member
countries in order to detect and investigate diseases that are characterized as public
health emergency. In order to improve the response to emergency situations
epidemiological status in Brazil, the Ministry of Health established in October 2005,
the Center for Strategic Information in Health Surveillance. In the State of Amazonas,
with the creation of the Health Surveillance in July 2004, the investigation of the
events holding relevance to public health in the State has received since then, the
coordination of the Center for Rapid Response. This study aimed for describing the
emerging diseases and unusual diseases occurring in the State of Amazonas from
2004 to 2009. We included events with regional, national or international
epidemiology relevance. The work was presented in the format of scientific papers.
During the study period, five diseases considered of public health emergency that
until then had not been described in the region were detected and investigated. The
first article described the first cases of Hantavirus infection in the Amazon, the
second reported outbreak of meningitis caused by chemically-related anesthetic and
the third article described the first cases of Haff disease identified in the State, which
occurred in the form of an outbreak. In addition to the articles, the present study
describes two other emerging diseases which occurred in the State of Amazonas; an
outbreak of human fascioliasis in the city of Canutama and the emergence of
influenza A (H1N1) virus in the region. Despite the state of Amazonas still being in
the process of adaptation to the International Health Regulations, the current
structure of health surveillance was efficient, whereas outbreaks of emerging
diseases and health problems unusual developments in the region were readily
identified and investigated.
Key-words: Outbreak investigations. Hantavirus infection. Chemical meningitis. Haff
disease. Fasciolisis. Influenza A (H1N1). Amazonas.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5:
Figura 6:
Figura 7:
Figura 8:
Figura 9:
Figura 10:
Figura 11:
Figura 12:
Figura 13:
Figura 14:
Figura 15:
Figura 16:
Figura 17:
Figura 18:
Surto de gastroenterite causado por água contaminada, por data de
início de sintomas, de 30 de maio a oito de setembro de 2004, Ohio,
EUA...........................................................................................................
Data de início dos sintomas, por faixa etária, de surto de Coqueluche
ocorrido e comunidade militar da Alemanha, de abril a junho de
2005..........................................................................................................
Distribuição mundial dos casos confirmados da nova gripe (Influenza A,
H1N1) em 21 de maio de 2009.................................................................
Distribuição dos casos confirmados de influenza A (H1N1) nos EUA em
05 de maio de 2009..................................................................................
Impacto econômico direto por surtos de doenças infecciosas, 19902003..........................................................................................................
Distribuição das notificações de eventos de relevância em saúde
pública à OMS por regiões, de 2003 a 2006............................................
Provável transmissão de 22 casos de SARS durante vôo
internacional..............................................................................................
Sala de Situação do CIEVS......................................................................
Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica,
2006 a 2008..............................................................................................
Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica,
2006 a 2008..............................................................................................
Organograma da Fundação de Vigilância em Saúde...............................
Fluxograma para avaliação de agravos notificados.................................
Localização do município de Canutama, Amazonas
Fluxograma utilizado pelos profissionais de saúde da Infraero para
avaliação de casos suspeitos de Influenza A (H1 N1).............................
Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1)
disponibilizado aos profissionais de saúde da rede de assistência no
período pré-epidêmico..............................................................................
Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1)
disponibilizado aos profissionais de saúde da rede de assistência no
período epidêmico....................................................................................
Curva epidêmica dos casos de Influenza A (H1 N1) confirmados no
Amazonas, 2009.......................................................................................
Distribuição, quanto à faixa etária, dos casos de Influenza A (H1 N1)
confirmados no Amazonas, 2009.............................................................
23
24
27
28
29
31
33
35
37
41
42
49
75
77
77
78
79
80
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDC
Center for Disease Control and Prevention
CECEPI
Comitê Estadual de Contingência para Enfrentamento de uma
Pandemia de Influenza
CIEVS
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde
ESPII
Emergência em Saúde Pública
EPISUS
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de
Saúde
EUA
Estados Unidos da América
FETP
Field Epidemiology Training Programs
FMTAM
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
FVS
Fundação de Vigilância em Saúde
GPHIN
Global Public Health Information Network
GOARN
Global Outbreak Alert and Response Network
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
MS
Ministério da Saúde
NMRCD
US Naval Medical Research Center Detachment
NUREP
Núcleo de Respostas Rápidas
OMS
Organização Mundial de Saúde
RSI
Regulamento Sanitário Internacional
SARS
Síndrome Respiratória Aguda Grave
SEMSA
Secretaria Municipal de Saúde
SUSAM
Secretaria de Estado da Saúde
SVS
Secretaria de Vigilância em Saúde
x
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................
12
1.1
Reconhecendo um surto...........................................................................
12
1.2
Por que investigar surtos?........................................................................
13
1.3
Limitações das investigações de surtos...................................................
15
1.4
Etapas de Investigação de surtos.............................................................
16
1.5
As Doenças Emergentes..........................................................................
26
1.6
Vigilância Epidemiológica das Doenças Emergentes...............................
30
1.7
Estrutura de resposta às situações de emergência epidemiológica no
Brasil......................................................................................................... 32
Núcleo de Respostas Rápidas do Amazonas...........................................
37
1.8
2 JUSTIFICATIVA............................................................................................
19
3 OBJETIVOS................................................................................................... 20
4 MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................
45
5 RESULTADOS..............................................................................................
50
5.1
Hantavirose…………………………………………………………………….
50
5.2
Surto de meningite química………………………………………………….
5.3
55
Surto de Doença de Haff........................................................................... 60
5.4
Surto de reações adversas a oxacilina.....................................................
5.5
Surto de fasciolose humana ..................................................................... 74
5.6
Pandemia de influenza A (H1N1).............................................................. 76
67
5 CONCLUSÃO................................................................................................
81
6 REFERÊNCIAS..............................................................................................
83
7 OBRAS CONSULTADAS............................................................................... 90
8 APÊNDICES...................................................................................................
91
Apêndice A – Ficha de investigação do surto de meningite química.....
92
Apêndice B – Nota técnica de rabdomiólise............................................
94
Apêndice C – Ficha de investigação do surto de rabdomiólise...............
97
9 ANEXOS........................................................................................................
98
Anexo A – Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 006................................
99
xi
Anexo B – resposta à ANVISA................................................................. 105
Anexo C – resolução RE No. 841 da ANVISA..........................................
107
Anexo D – e-mail com aceite do artigo de revista....................................
109
12
INTRODUÇÃO
Nos últimos 50 anos, os vírus Ebola1, HIV2 e o vírus da Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SARS)3, são exemplos de microorganismos que foram descritos como
agentes de novas doenças, com diferentes formas de transmissão e, ainda, como
causa de surtos, epidemias e pandemias.4 No Brasil, a febre purpúrica brasileira 5 e o
vírus Sabiá6 são exemplos de novos agravos descritos nas últimas décadas.
Define-se surto ou epidemia a ocorrência de um evento relacionado à saúde que
claramente exceda a expectativa normal, podendo envolver doença infecciosa ou não
infecciosa. Não há nenhuma regra geral sobre o número de casos que devem existir
para que um surto seja considerado uma epidemia. Epidemia é caracterizada quando o
número de casos excede o esperado, tendo como base a experiência anterior para
dada população.7 Pandemia é definida quando uma epidemia acomete diversos países,
sendo que a Aids é considerada, atualmente, a principal delas. 8
Os três principais objetivos de uma investigação de surto são: 7

Identificar o agente etiológico;

Determinar a fonte de infecção, caracterizando o evento quanto à distribuição
por pessoa, lugar e tempo, bem como as taxas de ataque específicas;

Formular recomendações para impedir a transmissão da doença.
1.1 Reconhecendo um surto
Um surto pode ser reconhecido de diversas formas. É freqüente a identificação
de surtos por profissionais da saúde, que alertam as autoridades sanitárias a respeito
da ocorrência de um agravo inusitado ou ocorrência de surtos. Por exemplo, a
síndrome do choque tóxico estafilocócico foi identificada inicialmente por médicos. 9 No
13
surto de encefalite pelo vírus do Oeste do Nilo Ocidental em Nova York, Estados
Unidos da América (EUA), apesar de 14 pacientes terem sido internados em diversos
hospitais no período de oito a 22 de agosto de 1999, apenas quatro foram notificados,
sendo que todos por um único médico infectologista. 10
As equipes locais de vigilância podem, por exemplo, identificar um surto de
hepatite B, cuja fonte de infecção foi um dentista, ao se analisar regularmente as
exposições de risco dos casos notificados de hepatite B. 11
O reconhecimento oportuno da ocorrência de uma epidemia é um dos maiores
desafios da vigilância em saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda
que os países devam dedicar todos os esforços para que emergências epidemiológicas
sejam prontamente reconhecidas. Uma das estratégias recomendadas é a vigilância
eletrônica de doenças, onde variações na incidência de agravos podem ser detectadas
precocemente.12 Um dos países que adotou um sistema como este foi a Indonésia.
Através de uma abordagem sindrômica, informações de atendimentos de 11 hospitais,
de oito províncias diferentes, são enviadas diariamente por e-mail para Ministério da
Saúde daquele país. Um programa analisa os dados, buscando identificar indícios de
ocorrência de surtos.13
1.2 Por que investigar surtos?
A razão de ser de uma investigação de surto é controlar a epidemia prevenindo
a ocorrência de mais casos. Antes de se estabelecer a estratégia de controle, é
necessário reconhecer em que etapa de seu curso a epidemia se encontra. O número
de casos está aumentando ou o surto já está se extinguindo? A resposta a essa
questão condicionará o objetivo da investigação. 7
Se a epidemia estiver ainda em curso, o objetivo será prevenir novos casos;
portanto, a investigação se concentrará na extensão do evento e no tamanho e nas
características da população sob risco para delinear e desenvolver medidas
14
apropriadas de controle. Caso a epidemia já esteja em seu término, prioriza-se a
adoção de medidas visando à prevenção de novos surtos. 7
Os esforços despendidos na investigação do surto e nas medidas de controle
devem ser proporcionais aos conhecimentos disponíveis a respeito da causa, da
origem e do modo de disseminação da epidemia. Por exemplo, a recente epidemia de
infecções pós-cirúrgicas causadas por micobactérias de crescimento rápido descrita no
Brasil(14), resultou em novas recomendações para esterilização de artigos críticos nos
hospitais brasileiros pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).15
Embora a investigação de surtos possa apresentar algumas características
semelhantes às da pesquisa epidemiológica, há pelo menos três diferenças
importantes entre ambas:7
As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se com freqüência sem
hipótese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação
de hipóteses, que posteriormente serão testadas por meio de estudos analíticos, na
maior parte das vezes, de caso-controle.7
Quando ocorrem eventos que implicam medidas imediatas de proteção à saúde
da comunidade exposta ao risco, a investigação do surto deve se restringir, no primeiro
momento, à coleta dos dados e sua análise, com o objetivo de desencadear
rapidamente as ações de controle.7
A amplitude e o grau de aprofundamento das investigações de surto de doenças
agudas dependerão do grau de conhecimento da etiologia, da fonte e modos de
transmissão e das medidas de controle disponíveis. Os referenciais teóricos aplicados
nas investigações epidemiológicas de campo originam-se da clínica médica, da
epidemiologia e das ciências de laboratório. 7
15
A investigação de surtos constitui atividade que, obrigatoriamente, deve ser
incorporada por qualquer sistema de vigilância, não só visando a eventos adversos à
saúde raros e pouco conhecidos, mas também a doenças cujos conhecimentos
estejam bem estabelecidos.16
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja
investigação, com alguma freqüência, permitirá a identificação de lacunas no
conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que poderão resultar no
aprimoramento dos serviços de saúde. Muitas vezes a investigação de um surto que se
apresenta inicialmente como rotineira pode resultar em ampliação do conhecimento a
respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmissão. 7 Neste
último caso, muitas vezes é necessário descartar ou caracterizar mudanças no
comportamento da doença, do agente, da fonte ou modo de transmissão. Foi o que
ocorreu, em meados da década de 1980, na epidemia de poliomielite causada pelo
poliovírus tipo 3 na Finlândia, onde 95% da população encontrava-se imunizada contra
poliomielite.17,
18
Estudos genéticos demonstraram que a epidemia ocorreu devido a
mutação do vírus circulante.19
Outro exemplo é a investigação de um surto de diarréia grave causado pela
Salmonella newport. Nesse episódio, todas as cepas isoladas mostraram-se
multirresistentes a antibióticos, apresentando também um plasmídio com idêntico
padrão molecular de restrição. A ampliação dessa investigação permitiu estabelecer
uma relação desse surto com o uso de antibióticos em doses elevadas na ração
destinada à criação de gado.20 Atualmente, a relação entre administração de
antibióticos a indivíduos infectados por bactérias multirresistentes e ocorrência de
diarréia grave está bem estabelecida. 21
1.3 Limitações das investigações de surtos
Apesar das investigações de surtos constituírem importante instrumento dos
16
serviços de saúde para o aperfeiçoamento das ações de controle, algumas limitações
são reconhecidas:7

Geralmente, não é possível utilizar protocolos de pesquisa bem planejados.

É freqüente a utilização de diferentes fontes, em que a integralidade e
precisão das informações variam dramaticamente, assim como o propósito
com que foram originalmente registradas.
Diferentemente dos estudos planejados, em que o tamanho da amostra é
adequadamente estabelecido por epidemiologistas, nas investigações de surtos o
número de casos é geralmente pequeno, o que, sob diversos aspectos, dificulta a
análise.
1.4 Etapas de Investigação de Surtos(7, 22)
1ª etapa - definição de caso
A definição de caso consiste na padronização de um conjunto de critérios. O
objetivo é estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso em
referência ao agravo de interesse à investigação.
A definição de caso inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, e
estes últimos devem sempre delimitar os caracteres epidemiológicos relativos ao
tempo, lugar e pessoa. Não se deve incluir na definição de caso uma exposição ou
fator de risco que esteja entre os possíveis fatores associados à doença e, portanto,
provavelmente estará entre as hipóteses a serem analisadas durante a investigação.
17
Em determinadas situações em que o diagnóstico de certeza é difícil, seja por
motivos técnicos ou operacionais, os casos notificados podem ser categorizados em:

Confirmados;

Compatíveis;

Possíveis.
Essa categorização deve ser feita com base em diagnóstico clínico apoiado ou
não em testes laboratoriais e, ainda, no número, natureza e gravidade dos sinais e
sintomas apresentados.
Para ser classificado como caso confirmado, geralmente é necessário a
confirmação laboratorial. Os casos compatíveis freqüentemente apresentam quadro
clínico típico, porém sem confirmação laboratorial. Os casos possíveis apresentam
somente algumas características clínicas típicas.
Como exemplo, as definições de caso do surto de febre purpúrica brasileira
foram:5
Caso confirmado: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde
ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos últimos 45 dias, apresentando doença
febril aguda, sem foco infeccioso identificado, com isolamento de Haemophylus
aegyptius em líquido corpóreo normalmente estéril (sangue, líquor, etc.).
Caso compatível: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde
ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos últimos 45 dias, apresentando doença
febril aguda, febre igual ou superior a 38,5º C, dor abdominal e/ou vômitos, com
desenvolvimento de petéquias ou púrpuras e evolução para choque e óbito em menos
de 36 horas. Exames bacteriológicos e imunológicos negativos para Neisseria
18
meningitidis, Haemophylus influenzae e Haemophylus aegyptius; sem evidências de
meningite, mas com história de conjuntivite purulenta nos últimos quinze dias.
Caso possível: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde
ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos últimos 45 dias, apresentando doença
febril aguda, febre igual ou superior a 38,5º C, dor abdominal e/ou vômitos, com
desenvolvimento de petéquias ou púrpuras e evolução para cura mediante tratamento
adequado com antibióticos. Exames bacteriológicos e imunológicos negativos para
Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae e Haemophylus aegyptius; sem
evidências de meningite.
Geralmente, utiliza-se a estratégia de aplicar no início da investigação definição
de caso mais sensível, portanto sem categorizá-lo em possível, compatível ou
confirmado. À medida que a investigação se desenvolve e surgem hipóteses
plausíveis, a definição de caso é modificada, tornando-se mais específica e
discriminatória. Uma definição de caso mais sensível no início da investigação favorece
a identificação da extensão do problema, assim como a população afetada, permitindo
muitas vezes o surgimento de hipóteses relevantes para a identificação do agente
causal e das fontes e modos de transmissão. No entanto, se casos falsamente
positivos para testar essas hipóteses forem incluídos, aplicando-se métodos da
epidemiologia analítica, resultados incorretos poderão ser obtidos.7
2ª etapa - confirmação do diagnóstico e verificação da ocorrência real de
casos7, 22
O objetivo dessa etapa é verificar se os casos foram corretamente
diagnosticados. Muitas vezes é necessário o reexame dos pacientes e/ou a revisão
detalhada dos prontuários clínicos e dos procedimentos de laboratório. Sempre que
possível esses procedimentos devem ser efetuados em conjunto com os médicos
responsáveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se da consistência dos
resultados do laboratório quando comparados com os achados clínicos. Tal conduta
19
visa excluir erros que possam ter elevado artificialmente o número de casos. É sempre
necessário fazer uma lista dos achados clínicos com as respectivas distribuições de
freqüências, uma vez que serão úteis para a caracterização do espectro da doença e
para uma etapa posterior da investigação, quando será necessária uma definição de
caso mais específica. Essa listagem de freqüência de manifestações clínicas e de
resultados de exames laboratoriais é tão importante, que muitas vezes é interessante
apresentá-la como primeira tabela no relatório final da investigação a ser encaminhado
às unidades de saúde, com os comentários e recomendações pertinentes.
3ª etapa - confirmação da existência do surto 7, 22
Ainda que, com intuito didático, as duas primeiras etapas terem sido
apresentadas separadamente, na prática elas são executadas simultaneamente. No
início da investigação, é importante partir do pressuposto de que o conjunto de casos
identificados num primeiro momento, sugerindo um surto epidêmico, pode estar na
verdade incorretamente diagnosticado ou diagnosticado segundo diferentes critérios.
Portanto, uma das primeiras tarefas de uma investigação é confirmar se, de fato, um
surto está ocorrendo. Nessa etapa, pode-se verificar a existência de um verdadeiro
surto, ou a ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença ou, até mesmo,
pseudo-surtos que podem consumir tempo expressivo e recursos financeiros.
23, 24
Em algumas situações um surto pode ser atribuído a um determinado agente e
posteriormente o aprofundamento da investigação determina outra etiologia, como o
que ocorreu em um surto de gastroenterite nosocomial que, inicialmente, indicou ser
causada pelo Clostridium difficile e com utilização de técnicas laboratoriais adequadas,
foi possível caracterizar o Norovirus como agente causador do surto.25
Outro procedimento indispensável nessa etapa é a determinação do número de
casos normalmente esperado na comunidade ou no grupo de indivíduos afetados, para
compará-lo com os ocorridos durante o período do possível surto. A confirmação da
ocorrência de surto é realizada comparando-se os dados atuais de incidência da
20
doença em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou
ainda, se disponível, com a incidência relativa ao período correspondente nos anos
anteriores na população exposta ao risco. 7
4ª etapa - identificação e contagem de novos casos
Essa etapa é desenvolvida no campo, examinando e entrevistando pacientes e
seus contatos. Esse procedimento constitui importante fonte adicional de informação
relativa a casos não diagnosticados ou não notificados, além de possibilitar melhor
conhecimento do espectro clínico da doença e, muitas vezes, permitir a identificação da
fonte de infecção.7
Nessa etapa, recomenda-se uso de questionário com o objetivo de melhor
conhecer os sintomas clínicos da doença, além de obtenção de amostras biológicas e
ambientais para serem enviadas para laboratório a fim de se estabelecer, por exemplo,
definição de caso confirmado.7
A ampla divulgação entre médicos, pessoal de enfermagem e de laboratório
das características do surto e da importância de sua completa investigação constitui um
dos instrumentos que facilitam esse procedimento. 7
Ao final dessa etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos
identificados, colocando-se nas colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as
principais variáveis a serem analisadas.7
5ª etapa - análise dos dados disponíveis
Nessa fase da investigação, em que os dados disponíveis já devem
proporcionar uma visão mais abrangente do evento, a análise deve ser efetuada
cuidadosamente, buscando identificar informações que facilitem a elaboração de
hipóteses.
21
A análise, nesse momento, tem por objetivo: 7

Identificar as fontes e modos de transmissão;

Estimar o momento provável de exposição dos suscetíveis à(s) fonte(s) de
infecção;

Caracterizar a duração da epidemia.
As informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às
seguintes questões:7
Relativas ao tempo

Quais foram o período exato do início e a duração da epidemia?

Conhecido o diagnóstico, qual foi o período provável de exposição?

A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum, pessoa a
pessoa ou por ambas as formas?
Relativas ao lugar

Qual é a distribuição espacial dos casos?

Quais são as taxas de ataque por local de ocorrência?
Segundo os atributos das pessoas

Quais são as taxas de ataque específicas por sexo, grupo etário, grupo
sócio-econômico ou por outros critérios pelos quais podemos identificar
22
grupos de pessoas que possam apresentar características comuns em
relação à exposição a um possível fator de risco?

Quais são os grupos, segundo características como sexo, idade, nível sócioeconômico, que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?

Quais são as outras características que distinguem os indivíduos atingidos da
população não atingida?
Características relativas ao tempo
Na análise das características relativas ao tempo, um procedimento importante é
a construção da curva epidêmica, tendo como principais objetivos:

Buscar indícios da provável forma de transmissão associada ao surto, ou
seja, se a disseminação da epidemia se deu por fonte comum, por
transmissão pessoa a pessoa ou por ambas.

Identificar o período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.
A curva epidêmica é um gráfico em que cada um dos casos da doença ocorridos
durante o período epidêmico é registrado de acordo com a data do início da doença.
Na construção dessa curva é necessário definir o intervalo de tempo adequado para o
registro dos casos. Um critério para a escolha desse intervalo é que o mesmo se situe
entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão. 7
Na interpretação preliminar da curva epidêmica deve-se considerar sua forma,
pois a curva resulta:

Do modo de transmissão predominante do surto, fonte comum (Figura 1) ou
pessoa-pessoa (Figura 2);
23

Do período de exposição dos suscetíveis à fonte de infecção;

Do período de incubação mínimo, médio e máximo da doença responsável
pelo surto.
Figura 1: Surto de gastroenterite causado por água contaminada, por data de início de
sintomas, de 30 de maio a oito de setembro de 2004, Ohio, EUA.
(Reproduzida de O’Reilly, et al., 2007)26
Métodos utilizados para determinação do período provável de exposição

Método do período médio de incubação: identifica-se a data do pico da
epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir dessa data, o tempo
equivalente ao período médio de incubação, obtendo-se o dia provável de
exposição.
24

Método do período máximo e mínimo de incubação: identificam-se as datas
do primeiro e últimos casos da epidemia e calcula-se retrospectivamente a
partir dessas datas o período provável de exposição, tomando como
referência para o cálculo dos períodos mínimo e máximo de incubação. Esse
método pode ser aplicado somente quando a duração da epidemia for
aproximadamente igual ou menor que a diferença entre o período máximo e
mínimo de incubação.
Figura 2: Data de início dos sintomas, por faixa etária, de surto de Coqueluche ocorrido
e comunidade militar da Alemanha, de abril a junho de 2005.
(Reproduzida de Mancuso, et al., 2007)27
Recursos humanos nas investigações de surtos
O sucesso das investigações de surtos depende substancialmente da
qualificação e experiência profissional das equipes de investigação. Além disso, todo
25
surto ou epidemia deve ser encarado como uma oportunidade de treinamento para
essas equipes.7
Alguns programas de formação de recursos humanos foram desenvolvidos nas
últimas décadas. O Center for Disease Control and Prevention (CDC), de 1975 a 2001,
graduou 945 profissionais de saúde em investigação de surtos, de diversos países,
inclusive o Brasil. O curso, com duração de dois anos, tem como principal
desvantagem um alto custo.28
Na América Latina, desde 2002, o U.S. Naval Medical Research Center
Detachment (NMRCD), Lima, Peru, um dos cinco departamentos de defesa americano,
desenvolve programa de treinamento na região com objetivo de formar recursos
humanos em investigação de surtos. O curso é ministrado em espanhol em duas
etapas: a primeira, presencial, com duração de cinco dias, onde são abordados
assuntos teóricos e discussão de casos entre os alunos e a segunda etapa, não
presencial, onde cada participante deverá redigir relato de surto que o aluno tenha
investigado previamente. Até 2006, 33 cursos foram ministrados para 1343 alunos de
14 países diferentes.29
No Brasil, teve inicio em 2000 o Programa de Treinamento em Epidemiologia
Aplicada aos Serviços do SUS (EPISUS) criado pelo Ministério da Saúde (MS). Este
programa de treinamento é desenvolvido no âmbito da Secretaria de Vigilância em
Saúde (SVS), em Brasília/DF, com colaboração do CDC. O EPISUS representa o Brasil
na rede internacional denominada Field Epidemiology Training Programs (FETP). O
curso tem duração de dois anos, com carga horária aproximada de 3.600 horas. O
treinamento inicia-se com um curso introdutório de uma semana, ainda durante o
processo seletivo. Os candidatos aprovados na fase final da seleção iniciam as
atividades com um curso intensivo de quatro semanas de duração, focado em
conteúdos de bioestatística, epidemiologia e vigilância em saúde, incluindo um estudo
de campo. Após o curso intensivo, os alunos são alocados em áreas técnicas da SVS,
como por exemplo, vigilância de hantavírus, febre amarela, influenza, leptospirose,
26
raiva, doenças exantemáticas febris, meningites, tuberculose, malária, dengue,
vigilância de doenças e agravos não transmissíveis. De 2000 a 2008 58 profissionais
de saúde foram formados pelo EPISUS.30
1.5 As Doenças Emergentes
Em 21 de abril de 2009, o (CDC) publicou no Morbidity and Mortality Weekly
Report, dois casos de gripe em crianças identificados no sul da Califórnia, causada por
um novo vírus influenza A, do subtipo H1N1. Os pacientes eram procedentes do
México e o vírus influenza isolado ainda não havia sido descrito como causa de gripe
em humanos.31 Posteriormente esse novo vírus foi caracterizado como de origem
suína, porém com constituinte genético de aves e humanos.32
Em 24 de abril de 2009, a OMS notificou aos países membros a ocorrência de
casos humanos de influenza suína que vinham ocorrendo, a partir de 18 de março, no
México e nos EUA.33 Em 25 de abril, seguindo o Regulamento Sanitário Internacional
(RSI), a OMS declarou este evento como Emergência de Saúde Pública de Importância
Internacional (ESPII).34 Em 21 de maio de 2009, 30 dias após o primeiro relato do CDC,
41 países reportaram oficialmente 11.034 casos da nova gripe, incluindo 85 mortes
(Figura 3).
Nos EUA, em 05 de maio, 642 casos haviam sido confirmados, sendo que
praticamente em todos os Estados foram identificados pacientes com a doença (Figura
4).
No México, país com o maior número de óbitos pela nova gripe, estima-se que o
vírus A H1N1 reduzirá em 0,3% da riqueza nacional, algo em torno de 2,3 bilhões de
dólares.35 Inúmeros eventos esportivos foram cancelados, assim como escolas,
restaurantes, fábricas e comércio foram fechados.
No Canadá, o índice de
cancelamentos de viagens para o México chegou a 100% em algumas agências.
Quanto à Europa, as principais operadoras reportaram cancelamentos de vôos entre
27
90% e 100%.36 A Figura 5 exemplifica algumas doenças emergentes com seus
respectivos impactos econômicos.37
Figura 3: Distribuição mundial dos casos confirmados da nova gripe (Influenza A,
H1N1) em 21 de maio de 2009.
Fonte: OMS
28
Figura 4: Distribuição dos casos confirmados de influenza A (H1N1) nos EUA em 05 de
maio de 2009.
(reproduzida de Dawoo, et al., 2009)32
No Brasil, a SVS iniciou a coordenação das ações de vigilância em 25 de abril,
sendo que em sete de maio o primeiro caso da nova gripe foi confirmado no país. 38
No Amazonas, em 27 de abril ocorreu a primeira reunião do Comitê Estadual de
Contingência para Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza (CECEPI). O
CECEPI é composto por representantes da Fundação de Vigilância em Saúde (FVS),
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), Secretaria de Estado da
Saúde do Amazonas (SUSAM), Secretaria Municipal de Saúde de Manaus (SEMSA) e
ANVISA, sendo presidido pelo Diretor da FVS.39
29
Figura 5: Impacto econômico direto por surtos de doenças infecciosas, 1990-2003.
(reproduzida de WHO, 2007)37
Em 11 de junho de 2009, a OMS elevou o nível de alerta para o nível 06,
declarando a primeira pandemia do século XXI. 40
Possivelmente, nenhum outro evento ocorrido na história recente poderia
exemplificar Doença Emergente como da infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1).
Na primeira edição do Emerging Infectious Diseases, Stephen Morse definiu doenças
emergentes como ''Infecções que têm surgido recentemente na população, ou que
tenham existido, mas vem aumentando rapidamente em incidência ou distribuição
geográfica''.41 Um conceito mais abrangente de Doenças emergentes seria “doenças
que surgiram, ou foram descobertas, ou tiveram sua incidência aumentada, ou
reapareceram ou mudaram seu padrão epidemiológico, ou que tiveram elevada
percepção social, nos últimos 20 anos”. 42 Estas doenças se caracterizam por produzir
30
importantes repercussões no desenvolvimento
econômico,
comportamento
da
população, turismo, migração e mudanças biológicas em agentes, vetores e
hospedeiro.
A pandemia causada pelo vírus influenza A H1N1 certamente servirá de
instrumento de avaliação dos sistemas de vigilância em saúde das nações,
particularmente em relação à capacidade de resposta frente a uma emergência de
saúde pública de grande capacidade de disseminação entre as pessoas.
1.6 Vigilância Epidemiológica das Doenças Emergentes
Nos últimos anos, a ocorrência de epidemias e pandemias por doenças
emergentes ou reemergentes, obrigou a comunidade internacional a aprimorar os
serviços de vigilância em saúde. De 2003 a 2006 a OMS recebeu 685 notificações de
eventos que se configuraram como de relevância em saúde pública (Figura 6).37 Dentre
os fatores que contribuíram para esta mudança estão à pressão demográfica,
mudanças no comportamento social e alterações ambientais.
Outro aspecto importante refere-se à globalização que integrou os países,
refletindo no aumento da circulação de pessoas e mercadorias, estreitando as
distâncias e compartilhando agentes de doenças que são endêmicos ou inofensivos em
determinadas regiões, mas que poderiam determinar graves problemas de ordem
econômica, social, política e de saúde em outras regiões.43 A expansão da circulação
do vírus da influenza H5N144, bem como a pandemia por SARS3 e o uso de Antraz em
ações terroristas45-47 são alguns exemplos da necessidade de aperfeiçoamento na
vigilância em saúde em âmbito internacional e nacional (federal, estadual e municipal).
Para adequar-se a esse cenário, nos últimos 50 anos, a legislação internacional
em saúde sofreu diversas modificações visando atuar como facilitador na cooperação
internacional, e o seu maior ícone é o RSI.48
31
Figura 6: Distribuição das notificações de eventos de relevância em saúde pública à
OMS por regiões, de 2003 a 2006.
(reproduzida de WHO, 2007)37
A primeira versão desse documento começou a vigorar em 1951, três anos após
a criação da OMS, consolidando várias convenções internacionais anteriores a 2ª
Guerra Mundial. Em 1969, o RSI sofreu alterações estruturais e pequenas mudanças
subseqüentes, com exclusão de doenças, mas mantendo sua estrutura global. Essa
versão vigorou até 14 de junho de 2007 e legislava apenas sobre febre amarela, peste
e
cólera,
demonstrando-se
completamente
defasado
e
insuficiente
para
o
enfrentamento no novo contexto mundial. Seu texto não fornecia subsídios legais para
o enfrentamento de situações que fugiam a esse escopo. A última revisão do RSI
ocorreu entre 1995 e 2005 e manteve o lema principal desse instrumento: “máxima
proteção com o mínimo de interferência no tráfego mundial”. 48
Durante a revisão do RSI, em 2003, a OMS vivenciou na prática as limitações do
regulamento vigente naquele período, quando ocorreu a pandemia de SARS. 3 Na
32
Figura 7 é possível reconhecer a complexidade da dinâmica de transmissão da SARS
durante um vôo internacional.49
Naquela ocasião, todos os países membros afetados pela pandemia notificaram
e cooperaram com a OMS, com exceção da China. Isso ocorreu apesar da OMS não
poder obrigar, legalmente, os países signatários a fazê-lo.37
O instrumento disponível, mais eficaz, que OMS dispunha para obter
informações complementares à oficial, enviada pelos países, era o sistema de captura
de rumores desenvolvido pelo Canadá, denominado Global Public Health Information
Network (GPHIN). Esse mecanismo já era utilizado pela GOARN (Global Outbreak
Alert and Response Network), desde 2001. Com isso, em 2005, a captura de
informações em fontes não oficiais passou a constar no texto final da última versão do
RSI.48
Em maio de 2005, o novo RSI foi aprovado durante a 58ª Assembléia Mundial
da Saúde entrando em vigor em 15 de junho de 2007. Foi o marco para o
estabelecimento de novas estratégias para vigilância em saúde pública com o objetivo
de detectar ocorrências que possam constituir uma emergência de ESPII,
independentemente da sua origem ou natureza. 48
Neste contexto, somente os países que souberem interpretar adequadamente
essa nova versão do regulamento, e criar condições favoráveis para sua aplicação nas
ações de rotina do sistema de saúde, em todos os níveis de complexidade e esferas
governamentais, serão os maiores beneficiados. Com isso, garantirão a soberania
nacional e evitarão perdas econômicas desnecessárias, seja pelo absenteísmo de
trabalhadores, morte de cidadãos ou redução no comércio, produção ou turismo.
1.7 Estrutura de resposta às situações de emergência epidemiológica no Brasil
33
Com o objetivo de aprimorar a resposta as situações de emergência
epidemiológica do País, o MS, por intermédio da SVS criou, em outubro de 2005, o
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS). O CIEVS
(portaria no. 30, de 07 de julho de 2005) tem como principal objetivo fortalecer a
capacidade do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) para identificar
precoce e oportunamente emergências epidemiológicas de relevância nacional, a fim
de organizar a adoção de respostas adequadas que reduza o risco á saúde da
população. Além disso, o centro também tem a função de aperfeiçoar o processo de
monitoramento e avaliação dos principais programas de prevenção e controle de
doenças coordenadas pela SVS, como o de tuberculose, dengue, hanseníase, DSTAids e malaria.50
Caso
13 pessoas
04 pessoas
01 pessoa
02 pessoas
02 pessoas
Índice
Hong Kong
Taiwan
Singapura
China
Tripulantes
Ín
Figura 7: Provável transmissão de 22 casos de SARS durante vôo internacional.
(adaptado de WHO, 200737, extraído de Olsen, et al., 2003) 49
34
O CIEVS serve de apoio ao processo de coordenação da SVS e auxilia a
adoção de respostas oportunas para o gerenciamento de crises e análises
epidemiológicas.50 O modelo desenvolvido pela SVS foi baseado no Strategic Health
Operation Center (SHOC), da Organização Mundial de Saúde (OMS), em Genebra, na
Suíça, e em centros semelhantes que foram recentemente estabelecidos nos Estados
Unidos e Canadá.37
Uma central de notificações funciona, dentro do CIEVS, 24 horas por dia, todos
os dias do ano. Essa central tem a função de receber e buscar informações que
possam se constituir em emergências de relevância nacional, seja por meio da
notificação dos profissionais e serviços de saúde, utilizando telefones, fax ou emails, e
também pela avaliação diária de notícias na imprensa. As notificações são recebidas
de forma continua, avaliadas e encaminhadas para técnico habilitado que faz a analise
do evento notificado e adota os procedimentos recomendados. 50
Os eventos que se configurem como de relevância nacional são investigados
pela Unidade de Respostas Rápidas (URR) da SVS, que utiliza a estrutura tecnológica
do CIEVS para acionar técnicos, especialistas, redes de profissionais, secretarias de
saúde, laboratórios e institutos de pesquisa. Fóruns virtuais, chats e-mails,
videoconferências e outras funcionalidades tecnológicas do CIEVS servem para
unificar os grupos envolvidos na investigação e resposta, coordenando suas atividades
para garantir rapidez e eficácia. O CIEVS visa, assim, ser um mecanismo facilitador
para a integração das equipes de campo com os gestores e técnicos dos diversos
níveis do SUS. O espaço físico e virtual do CIEVS também é um facilitador na
comunicação com a mídia e com a população em geral em situações de emergências
epidemiológicas (Figura 8).50
De 2006 a 2008, foram notificados ao CIEVS 543 eventos considerados de
relevância em saúde pública, de vários grupos de doenças (Quadro 1) e de todas as
regiões do Brasil (Figura 9).51
35
Figura 8: Sala de Situação do CIEVS.
(reproduzida de CIEVS, 2006)50
Dentre os agravos notificados ao CIEVS, destacam-se a epidemia de febre
amarela silvestre nos Estados de Goiás, Mato Grosso e Distrito Federal em 2007 52;
surto de Doença de Chagas Aguda de transmissão oral em Santa Catarina 53; epidemia
de micobacteriose atípica relacionada à vídeolaparoscopia nos Estados do Rio de
Janeiro14, São Paulo, Pará54 e Paraná55; surto de hantavirose do Distrito Federal 56;
surto de meningite asséptica em Salvador-BA57 e o surto de Sarampo no interior da
Bahia.58
Especificamente na Região Amazônica, foram reportados surtos em diversos
Estados, como o de conjuntivite aguda por Emmonsia sp. (adiaspiromicose) no Rio
Araguaia,Tocantins59; epidemia por febre do Oropouche no Pará 60; surto de Beriberi no
Maranhão61; primeiros casos de Febre Purpúrica Brasileira na Região Norte 62 e o surto
de Doença de Chagas Aguda de transmissão oral no Pará.63
36
Quadro 1: Grupos de eventos notificados ao CIEVS, 2006 a 2008.
Fonte: CIEVS
O objetivo maior do CIEVS é garantir uma melhor preparação do Brasil para
responder tanto aos desafios postos pelas doenças emergentes, inclusive pela
possibilidade de sua disseminação internacional, quanto para aperfeiçoar os programas
de prevenção e controle de doenças que representam um grande desafio para nossa
saúde pública.
Atualmente, além da esfera nacional, está prevista a estruturação de
unidades físicas, dotadas de infra-estrutura alerta, monitoramento e resposta às
emergências em saúde pública, 24 horas por dia, em todos os dias do ano, em todas
as Secretarias de Saúde dos Estados e suas respectivas capitais, além do Distrito
Federal. Estas unidades atuam como Ponto Focal Estadual ou Municipal para o RSI na
Rede CIEVS.50
37
Esta unidade deve ser utilizada para integrar e articular as ações de comando e
controle na resposta as emergência, pois estão dotadas de equipamentos para essa
finalidade.
Figura 9: Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica, 2006 a
2008.
Fonte: CIEVS
1.8 Núcleo de Respostas Rápidas do Amazonas
A Amazônia brasileira, nas últimas décadas, tem sido cenário importante da
ocorrência de doenças e agravos inusitados, seja pela emergência de doenças que não
faziam parte do quadro nosológico regional ou através da reemergência de doenças
regionais, muitas vezes com nova expressão na sua dinâmica de transmissão. 64-67 A
investigação desses eventos no Estado do Amazonas, com dimensões continentais, da
informação até a investigação do problema, demanda um espaço de tempo
38
considerável o que pode determinar intervenções intempestivas ou inoportunas, muitas
vezes sem o devido esclarecimento do problema. Situações epidêmicas focais, cada
vez mais se tornam freqüentes e com expressões diferenciadas que requerem equipes
multidisciplinares para a sua elucidação.
Doenças de Chagas por transmissão via oral 68, pneumonite eosinofílica69 e
faciolose70, são exemplos de agravos das últimas décadas. Tais fatos extrapolam a
capacidade de resposta técnica dos serviços de saúde, principalmente no que diz
respeito ao enfrentamento das emergências epidemiológicas.
Com a criação da Fundação de Vigilância em Saúde do Estado do Amazonas,
instituída através da Lei Nº 2.895 de 03 de junho de 2004, foi definido em seu
organograma o Núcleo de Resposta Rápida – NUREP (Figura 10), competindo-lhe
atuar nas seguintes situações:

Surtos de doenças emergentes

Introdução no Estado de vetor e/ou agente infeccioso erradicado ou não
existente

Epidemias integrantes do Regulamento Sanitário Internacional

Epidemias caracterizadas como expansão para áreas indenes

Doenças decorrentes de enchentes, secas e outras calamidades e/ou
desastres relevantes em saúde pública e quando demonstrada a insuficiência
da ação do município

Outras situações de relevância epidemiológica.
39
Em 2005, assumimos a coordenação do núcleo e naquele ano foi apresentado o
plano de estruturação do NUREP com os seguintes objetivos:
Objetivo geral

Estruturar, na FVS, NUREP: uma unidade de resposta capaz de monitorar e
intervir, de forma ágil e oportuna, as emergências epidemiológicas que
ocorram em qualquer ponto do Estado.
Objetivos especificos

Estruturar o NUREP para seu funcionamento operacional e logístico

Criar meios de identificação, caracterização, monitoramento e intervenção
precoce nas emergências epidemiológicas de relevância estadual.

Coordenar
investigações epidemiológicas de
agravos
emergentes e
reemergentes e catástrofes naturais, propor medidas de intervenção e
controle.

Apoiar municípios e áreas técnicas da Secretaria de Saúde, através do
suporte técnico e operacional.

Desenvolver métodos e técnicas que ampliem a capacidade de investigação
e intervenção nos problemas de saúde de relevância para o Estado.

Capacitar recursos humanos para a constituição da rede estadual de
respostas às emergências epidemiológicas.

Socializar a experiência adquirida.
40
Estrutura física
O NUREP funciona no complexo da Sala de Situação da FVS, sito à Rua
Visconde de Laguna nº 140 - Parque das Laranjeiras, Manaus-AM, compreendendo
sala de informática e teleconferência e sala administrativa do NUREP (Figura 11).
Está prevista a reprodução do modelo nas macrorregioes do estado do
Amazonas, com instalações futuras em mais quatro municípios.
Recursos humanos
A equipe será composta de:

Um médico infectologista/epidemiologista.

Dois enfermeiros com formação na área de saúde pública.

Três técnicos para apoio técnico administrativo.
Estrutura operacional
O NUREP funcionará 24 horas por dia com caráter presencial de 12 horas e sob
forma de sobreaviso pelo restante das 12 horas podendo ser acionado por telefones
(fixo ou celular), fax, correio eletrônico e outros meios de comunicação, pelos parceiros
da área de saúde dos três níveis de gestão do SUS e demais áreas de interesse da
saúde coletiva. Para tanto, será instituído plantão técnico permanente, presencial e a
distância, sendo necessária a aquisição de equipamentos e materiais adequados as
necessidades do NUREP.
Atualmente, o NUREP é um ponto focal do CIEVS. O núcleo dispõe de uma
pick-up 4X4 de uso exclusivo, dois telefones móveis, um e-mail institucional, estrutura
41
física com televisor LCD, fax, provedor e GPS. Ainda não foi estruturado recursos
humanos para o núcleo, sendo que quando necessário servidores de outros setores da
FVS são designados para alguma investigação, conforme a necessidade.
Figura 10: Organograma da Fundação de Vigilância em Saúde
42
Figura 11: Reunião do CECEPI nas dependências do NUREP.
43
2. JUSTIFICATIVA
Nas investigações epidemiológicas, a elucidação do agente etiológico, fatores de
risco e adoção de medidas de prevenção e controle em tempo hábil só é possível a
partir da notificação imediata de um evento, não sendo recomendável aguardar o
resultado final das análises laboratoriais para adoção de medidas oportunas.
Basicamente isso depende da integração entre os profissionais de saúde do setor
público e privado, Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministério da
Saúde (MS).
Nos últimos cinco anos o Estado do Amazonas vem se estruturando para
atender as recomendações do Regulamento Sanitário Internacional. Nesse processo
de estruturação, alguns eventos ocorridos no Estado foram caracterizados como
emergências em saúde pública, exigindo das instituições responsáveis pelas
investigações e assistência dos pacientes um grande esforço para resolução do
problema.
No entanto, apesar das inúmeras experiências bem sucedidas no Estado,
poucas foram as que resultaram em divulgação no meio científico. Na medida em que
participamos diretamente das investigações, de algumas dessas emergências, nada
mais oportuno que resultassem no presente estudo.
A tese será apresentada através de artigos científicos, sendo que apenas os
eventos que tiveram a participação direta deste pesquisador foram objeto de
publicação. A descrição de outros agravos, investigados por outros profissionais, foram
obtidos através de notas técnicas, relatórios ou literatura científica.
44
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Descrever as doenças emergentes e os agravos inusitados ocorridos no
Amazonas, de 2004 a 2009.
3.2 Específicos

Identificar o agente etiológico;

Determinar a fonte de infecção, caracterizando o evento quanto à distribuição
por pessoa, lugar e tempo, bem como as taxas de ataque específicas;

Formular recomendações para prevenção de futuros eventos.
45
4. MATERIAL E MÉTODOS
Os agregados de casos (surtos) suspeitos ou confirmados das doenças de
notificação compulsória estabelecidos na Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006
(Anexo A), identificados no Amazonas no período de 2004 a 2009, foram incluídos no
estudo. Os agravos inusitados, caracterizados como ocorrência de casos ou óbitos de
doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de doença
conhecida, também foram incluídos.
Como instrumento para avaliação de agravo quanto à relevância em saúde
pública foi utilizado o fluxograma apresentado na Figura 12.48 As informações quanto
possíveis ocorrências foram obtidas através de profissionais de saúde, revisão dos
dados obtidos pela vigilância epidemiológica, fluxo formal de notificação ou a partir de
notícias de órgãos de imprensa.
Após aplicação do fluxograma, quando caracterizado provável evento de
relevância epidemiológica, cumpriu-se as seguintes etapas:
1ª etapa – definição de caso7
A definição de caso incluiu critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, e
estes últimos foram caracterizados quanto ao tempo, lugar e pessoa.
No início das investigações, foram utilizadas definições de caso mais sensíveis
possíveis. À medida que a investigação se desenvolveu, a definição de caso, quando
pertinente, foi modificada objetivando maior especificidade.
2ª etapa - confirmação do diagnóstico e verificação da ocorrência real de
casos7, 22
Com o objetivo de verificar se os casos foram corretamente diagnosticados,
46
efetuou-se reexame dos pacientes, revisão de prontuários clínicos e procedimentos de
laboratório. Sempre que possível esses procedimentos foram realizados em conjunto
com os médicos responsáveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se da
consistência dos resultados do laboratório quando comparados com os achados
clínicos. Tal conduta visou excluir erros que pudessem aumentar artificialmente o
número de casos. Foram confeccionadas listas dos achados epidemiológicos, clínicos
e resultados de exames laboratoriais, com as respectivas distribuições de freqüências.
3ª etapa - confirmação da existência do surto 7, 22
As duas primeiras etapas foram executadas simultaneamente. No início da
investigação, foi considerado que os casos identificados inicialmente, sugerindo um
surto epidêmico, poderiam ter sido diagnosticados incorretamente ou diagnosticados
segundo diferentes critérios. Nessa etapa, pôde-se verificar a existência de um
verdadeiro surto, ou a ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença ou, até
mesmo, pseudo-surtos.
A ocorrência de surto foi confirmada comparando-se os dados atuais de
incidência do agravo em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses
anteriores,
ou ainda,
se disponível, com a
incidência relativa ao
correspondente nos anos anteriores na população exposta ao risco.
(7)
período
A ocorrência de
surto também foi definida se o agravo investigado ainda não houvesse sido descrito
localmente.
4ª etapa - identificação e contagem de novos casos 7
Essa etapa foi desenvolvida no campo, examinando e entrevistando os
pacientes e seus contatos. Como instrumento de coleta de dados, foi aplicado
questionário específico para cada agravo.
47
5ª etapa - análise dos dados disponíveis7
As informações coletadas foram organizadas objetivando a responder às
seguintes questões:
Relativas ao tempo

Período de início e a duração do evento.

Período provável de exposição.

Forma de transmissão (veículo comum, pessoa a pessoa ou por ambas as
formas).
Relativas ao lugar

Distribuição espacial dos casos.

Taxas de ataque por local de ocorrência.
Segundo os atributos pessoais

Taxas de ataque específicas por sexo, grupo etário, grupo sócio-econômico
ou por outros critérios pelos quais podemos identificar grupos de pessoas
que apresentaram características comuns em relação à exposição a um
possível fator de risco.

Os grupos, segundo características quanto ao sexo, idade, nível sócioeconômico, que foram expostos ao maior risco de adoecer.
48

Características que distinguiram os indivíduos atingidos da população não
atingida.
Características relativas ao tempo: construção da curva epidêmica.
49
Figura 12: Fluxograma para avaliação dos agravos notificados.
(adaptado de RSI, 2005)48
50
5. RESULTADOS
5.1 Hantavirose
O primeiro artigo intitulado: “Human hantavirus infection, Brazilian Amazon” foi
publicado no Emerging Infectious Diseases, volume 12 de 2006 e teve como objetivo
reportar os primeiros casos de hantavirose no Amazonas. O paciente índice foi
admitido na FMTAM em junho de 2004 com síndrome febril respiratória aguda. O
mesmo informou que sua esposa havia falecido em Itacoatiara-AM, duas semanas
antes, com os mesmos sintomas. Esta informação, associada ao relato de contato com
roedores em área rural, foi decisiva para a formulação da hipótese de hantavirose.
Minha participação no caso se deu pelo fato de estar exercendo, na ocasião, a
função de Diretor Clínico da FMTAM. Diariamente realizava visitas ao ProntoAtendimento da Instituição prestando consultoria aos médicos plantonistas. Em uma
dessas visitas, tomei conhecimento do caso e pude contribuir para o diagnóstico do
paciente.
A partir da notificação de caso suspeito de hantavirose, a Vigilância
Epidemiológica Estadual, em parceria com o MS, conduziu busca ativa de casos,
captura de roedores e coleta de amostras de soro dos familiares do caso índice para
realização de sorologia para hantavírus. Inicialmente não foram identificados indivíduos
sintomáticos e das 81 amostras coletadas para sorologia, nenhuma resultou positiva
para hantavírus. Dos 11 roedores silvestres capturados, em 04 foram detectados
anticorpos da classe IgG para hantavírus.
Apesar da negatividade das sorologias realizadas nos indivíduos expostos, foi
mantida vigilância dos mesmos quanto ao surgimento de alguma sintomatologia. Isto
permitiu o reconhecimento de mais dois casos de hantavirose: um irmão do caso
índice, com quadro febril indiferenciado, sem nenhuma manifestação cardiopulmonar e
seu tio, que referiu apenas cefaléia. Em ambos a sorologia para hantavírus resultou
51
positiva (IgM). A identificação destes dois casos caracterizou claramente formas
oligossintomáticas de hantavirose.
A caracterização da circulação do hantavirus na região resultou em inquérito
soroepidemiológico em humanos (área urbana e rural) e roedores da área rural de
Itacoatiara, Amazonas. Este projeto é coordenado pela FMTAM e financiado pela
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM). 71
55
5.2 Surto de meningite química
O segundo artigo intitulado: “Outbreak of chemical meningitis following spinal
anesthesia caused by chemically-related bupivacaine”, teve como objetivo descrever
um surto de meninigite química causado por anestésico similar, ocorrido em hospital da
rede privada de Manaus, foi publicado no Infection Control and Hospital Epidemiology,
em setembro de 2009.
Em fevereiro de 2006, foram diagnosticados quatro casos de meningite em
período de três dias neste hospital. Em comum, eram pacientes do gênero feminino
que estavam em pós-operatório imediato de cirurgias de caráter eletivo. A direção da
unidade decidiu suspender as cirurgias no hospital e a Vigilância Epidemiológica foi
notificada.
Participei diretamente da investigação do evento em virtude de ter sido solicitado
a emitir parecer como infectologista e, ainda, naquele momento já estava exercendo a
função de assessor na FVS.
Os resultados das análises do líquor (LCR) das pacientes sugeriam etiologia
bacteriana, porém alguns pontos se mostraram relevantes: os sinais e sintomas de
meningite iniciaram pouco tempo após cada procedimento (uma a duas horas); as
cirurgias foram realizadas por equipes diferentes; um único anestésico, de um mesmo
lote, foi utilizado; as quatro pacientes tinham histórico de atopia e foi evidenciado na
analise do LCR a presença de eosinófilos. A partir destes achados, a hipótese de
meningite química foi formulada. A investigação conduzida no hospital, utilizando-se
uma ficha de investigação (Apêndice A), não revelou novos casos.
A ANVISA foi notificada quanto à hipótese de meningite química relacionada ao
anestésico e sugerimos a suspensão do uso do fármaco no país até que o evento fosse
totalmente esclarecido. Infelizmente, a ANVISA questionou o diagnóstico (Anexo B) e
não adotou medidas de ordem preventiva em âmbito nacional. Em março de 2006, com
56
a ocorrência de oito casos semelhantes na região metropolitana de Belo Horizonte,
Minas Gerais, a ANVISA suspendeu temporariamente a distribuição, comércio e uso do
produto. Em maio de 2006, a agência suspendeu definitivamente o uso do produto
(Anexo C).
922
infection control and hospital epidemiology
september 2009, vol. 30, no. 9
Although antimicrobial resistance is a worldwide concern,
it is a local problem in the first instance because selection
for, and spread of, resistant microorganisms is occurring in
individual hospitals and communities.2 Thus, hospital antibiotic stewardship has been developed for the prevention and
containment of antimicrobial resistance, together with rigorous infection control programs. Despite the consensus on
the importance of antibiotic policies in curbing inappropriate
antibiotic use, the rate of compliance with the recommendations of these guidelines has been shown to be low, ranging
from 18% to 33% of hospitals in compliance.2,3,5,6 The present
results confirm these findings—only 31% of the prescribed
antibiotics were chosen according to the hospital antibiotic
policy. The findings of our study show that the number of
patients who were switched from IV to oral therapy, according
to the hospital antibiotic policy recommendations, was low
(ie, 41 of 183 patients [22%]). The importance of complying
to this policy of switching from IV to oral therapy is 3-fold.
First, oral therapy is more convenient for the patient and for
hospital staff. Second, it reduces the occurrence of vasculitisassociated peripheral vascular canulae. Third, the costs associated with oral treatment are much reduced compared with
IV therapy. An appropriate switch from IV to oral therapy
has been shown to be associated with a reduction in drug
costs, length of hospital stay, and patient-related morbidity.7-9
In conclusion, the findings of our study indicate that restrictive interventions may have a greater impact than do
persuasive interventions, confirming findings published
elsewhere.4 Our study showed that, despite repeated publications on the topic, there is a lot of room for improvement in antibiotic use as a means of attacking the growing
problem of antimicrobial resistance.
acknowledgments
We thank the clinical staff in the 2 surgical wards in our study for their
contribution.
Potential conflicts of interest. All authors report no conflicts of interest
relevant to this article.
Mamoon A. Aldeyab, PhD;
Salah M. Elshibly, MD, PhD; James C. McElnay, PhD;
Elizabeth Davies, MB BCh BAO, FRCPath;
Michael G. Scott, PhD; Fidelma A. Magee, BSc;
Paul Leyden, MB, BCh, FFARCS(I);
Mary P. Kearney, MB BCh BAO, FRCPath
From the Clinical and Practice Research Group, School of Pharmacy,
Queen’s University Belfast, Belfast (M.A.A., J.C.E.), and Antrim Area
Hospital, Northern Trust, Antrim (S.M.E., E.D., M.G.S., F.A.M., P.L., M.P.K.),
Northern Ireland.
Address reprint requests to Mary P. Kearney, MB BCh BAO, FRCPath,
Antrim Area Hospital, Northern Trust, 45 Bush Road, Antrim BT42 2RL,
Northern Ireland ([email protected]).
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:921-922
䉷 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights
reserved. 0899-823X/2009/3009-0020$15.00. DOI: 10.1086/599308
references
1. Paterson DL. The role of antimicrobial management programs in optimizing antibiotic prescribing within hospitals. Clin Infect Dis 2006;
42(Suppl 2):S90–S95.
2. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health
care systems. Clin Microbiol Rev 2005; 18:638–56.
3. Lesprit P, Brun-Buisson C. Hospital antibiotic stewardship. Curr Opin
Infect Dis 2008; 21:344–349.
4. Davey P, Brown E, Fenelon L, et al. Interventions to improve antibiotic
prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev
2005; 4:CD003543.
5. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Vermeulen M, Dankert J. Antibiotic
guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in the Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002; 49:661–666.
6. Bamberger DM, Dahl SL. Impact of voluntary vs enforced compliance of
third-generation cephalosporin use in a teaching hospital. Arch Intern Med
1992; 152:554–557.
7. Sevinç F, Prins JM, Koopmans RP, et al. Early switch from intravenous
to oral antibiotics: guidelines and implementation in a large teaching hospital. J Antimicrob Chemother 1999; 43:601–606.
8. von Gunten V, Amos V, Sidler AL, Beney J, Troillet N, Reymond JP.
Hospital pharmacists’ reinforcement of guidelines for switching from parenteral to oral antibiotics: a pilot study. Pharm World Sci 2003; 25:52–55.
9. Al-Eidan FA, McElnay JC, Scott MG, Kearney MP, Troughton KE, Jenkins
J. Sequential antimicrobial therapy: treatment of severe lower respiratory
tract infections in children. J Antimicrob Chemother 1999; 44:709–715.
Outbreak of Chemical Meningitis
Following Spinal Anesthesia Caused
by Chemically Related Bupivacaine
To the Editor—Meningitis following spinal anesthesia is a rare
clinical complication, of bacterial etiology in the majority of
cases.1 Rarer still is meningitis following spinal anesthesia
from a chemical origin. Relatively common until the first half
of the 20th century, chemical meningitis has scarcely been
reported in the past 50 years, nearly always characterized by
occurrence in isolated cases.2 The use of improved techniques
for production of anesthetics is the main factor for the large
reduction in incidence of this type of meningitis.2 Of the few
reported cases in recent years, none was noteworthy for the
relationship between chemical meningitis and chemically related anesthetics.
On February 22, 2006, a 34-year-old woman was admitted
to the intensive care unit of a private hospital located in the
Brazilian Amazon with signs of headache, vomiting, agitation, disorientation, and nuchal rigidity, which began 2 hours
after she underwent a caesarian section delivery (case 1). A
cerebrospinal fluid examination was conducted, and antibiotic therapy with vancomycin and ceftriaxone was initiated
in conjunction with dexametosone. The cerebrospinal fluid
analysis suggested bacterial meningitis (Table). Treatment
was continued, and the patient improved rapidly.
Approximately 48 hours after the first case, a 24-year-old
woman began experiencing facial pruritis, disorientation, and
letters to the editor
nuchal rigidity 1 hour after she underwent a caesarian section
delivery (case 2). The cerebrospinal fluid examination revealed features similar to those of the first case (Table). The
patient was treated with ceftriaxone and dexametosone, with
clinical improvement observed in 24 hours.
Twenty-four hours after the second case, 2 others were diagnosed. A 42-year-old woman underwent urethral lithotripsy,
and 12 hours later she developed headache, vomiting, and
disorientation (case 3). Another patient, also 42 years old, underwent a hysterectomy, and 13 hours later she had the same
symptoms (case 4). Both underwent lumbar puncture (Table)
and were treated with ceftriaxone and dexametosone.
The results of blood cultures of samples obtained from the
4 case patients before antibiotic therapy were negative, and
the cerebrospinal fluid samples obtained from the patients at
the end of the 10 days of treatment were normal. The patients
were released from treatment without sequelae. All had a
common atopy (allergic rhinitis).
On the basis of the identification of these 4 cases, all surgical procedures were suspended at the institution in question, and an active search for similar cases was conducted
among all postoperative patients. In addition, a strict review
was conducted of all charts of patients who had been released.
From February 20 through February 25, 2006, there were 85
surgeries performed at the hospital, 18 of which used spinal
anesthesia. None of the other postoperative patients, besides
the aforementioned cases, described the same symptoms. The
surgeries were performed by different surgical teams, and the
hospital adopted protocols for prevention of surgical infection. All of the cases had in common the use of a chemically
related anesthetic of bupivacaine chlorhydrate, lot 001, produced by a laboratory located in another Brazilian state.
Health surveillance officials were notified of the possibility
of adverse effects of the anesthesia, and the product was recalled. Surgeries at the hospital resumed, and no other case
was diagnosed. A study was conducted of other hospitals in
the region, and none had used the anesthetic. The national
health surveillance agency ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) was also notified, and on March 17, 2006,
the Agency’s Web site published a resolution suspending the
distribution, sale, or use of the product throughout the countable. Results of Cerebrospinal Fluid Analysis of 4 Cases of
Chemical Meningitis
Variable
a
Globulin level
Glucose level, mg/dL
Protein level, mg/dL
WBC count, cells/mm3
Cytology, % of all cells
Neutrophils
Lymphocytes
Eosinophils
note.
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
⫹⫹⫹
50
315
5776
⫹⫹
23
504
1306
⫹⫹⫹
68
198
2800
⫹⫹⫹
70
258
5800
100
0
0
65
29
06
70
20
10
74
19
07
In all cases, the appearance was cloudy and the culture result was
negative. WBC, white blood cell.
a
Pandy test.
923
try.3 That document also makes reference to 8 cases of adverse
reactions to the same product, from the same lot, in another
Brazilian state.
The outbreak we describe involves, to our knowledge, the
first report of chemical meningitis that resulted from chemically related bupivacaine. Chemically related drugs have been
the subject of discussion with regard to the need for greater
regulation of their production, given that severe adverse drug
reactions have been reported.4 Despite the questions raised
as to the differential diagnosis between chemical and infectious meningitis,5 we regard the chemical etiology of the
aforementioned cases to be irrefutable, given that there was
no sign of bacterial growth in any of the cerebrospinal fluid
samples and, principally, because of the incidence of similar
cases in another region of the country linked to the same lot
and the presence of eosinophils in the cerebrospinal fluid, indicating a possible component of hypersensitivity. It is probable that the allergenic component was the determinant factor for only 4 of the 18 exposed patients to show symptoms, given that they were the only ones to develop atopy.
The occurrence of this outbreak reinforces the need for
greater control in the production of chemically related medications. Physicians, pharmacists, regulatory agencies, and
hospital administrators should maintain strict supervision
over the products used in their institutions. Particularly in
developing countries, such as Brazil, the dissemination of
chemically related drugs, under the justification of reduced
costs, can lead to severe consequences for patient health.
acknowledgments
Potential conflicts of interest. All authors report no conflicts of interest relevant to this article.
Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, MSc;
Bernardino Claudio de Albuquerque, MD, MSc;
Rossicléia Lins Monte, MSc; Gilberto Gama Filho, MD;
Maria das Graças Costa Alecrim, MD, PhD
From Amazonas State University (M.C.d.S., M.d.G.C.A.), Tropical
Medicine Foundation of Amazonas (M.C.d.S., R.L.M., M.d.G.C.A.), Health
Surveillance Foundation (M.C.d.S., B.C.d.A.), University of Amazonas
(B.C.d.A.), Santa Julia Hospital (G.G.F.), and Nilton Lins University Center
(M.d.G.C.A.), Manaus, Amazonas, Brazil.
Address reprint requests to Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, Tropical
Medicine Foundation of Amazonas, Av. Pedro, Teixeira, 25, CEP: 69040-000,
Manaus, AM, Brazil ([email protected]).
Presented as part of the doctoral degree thesis of M.C.d.S. at Amazonas
State University.
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:922-924
䉷 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights
reserved. 0899-823X/2009/3009-0021$15.00. DOI: 10.1086/599358
references
1. Baer ET. Post–dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology 2006;
105:381–393.
2. Bert AA, Laasberg LH. Aseptic meningitis following spinal anesthesia—a
complication of the past? Anesthesiology 1985; 62:674–677.
924
infection control and hospital epidemiology
september 2009, vol. 30, no. 9
3. National Agency of Health Surveillance of Brazil, 2003. Available at: http:
//www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2006/030506.htm. Accessed June
14, 2006.
4. Casadevall N, Nataf J, Viron B, et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin.
N Engl J Med 2002; 346:469–475.
5. Ray P, Badarou-Acossi G, Viallon A, et al. Accuracy of the cerebrospinal
fluid results to differentiate bacterial from non bacterial meningitis, in
case of negative gram-stained smear. Am J Emerg Med 2007; 25:179–184.
Asymptomatic Carriage of Clostridium
difficile among HCWs: Do We Disregard
the Doctor?
To the Editor—Clostridium difficile is a toxin-producing bacterium that causes diseases ranging from mild diarrhea to
severe pseudomembranous colitis.1 Disease is seen predominantly among elderly hospitalized patients who have received
antibiotics or chemotherapy. Among healthy individuals,
asymptomatic intestinal carriage rates of 3%–15% have been
reported.2 C. difficile can change into a resilient spore form
when exposed to heat, drought, antibiotics, alcohol, or an
aerobic environment. When excreted with feces, spores can
persist in the environment for months, waiting to germinate
when the environment turns favorable again. The spores of
C. difficile frequently contaminate multiple skin sites, even
after resolution of diarrhea in symptomatic patients.3 For
healthcare workers (HCWs), glove wearing and hand washing
with water and soap are the most effective ways of preventing
the spread of spores.4,5
Our primary hypothesis is that HCWs can play a role in
the transmission of C. difficile and that HCWs on a ward
with patients with C. difficile infection (ie, the index ward)
will have a higher prevalence of skin carriage than HCWs on
a ward without patients infected with C. difficile (ie, the control ward). The aim of this research was to investigate the
burden of hand and skin carriage among HCWs in an index
ward and HCWs in a control ward and to compare skin
carriage to intestinal carriage of C. difficile between these
groups.
HCWs from 4 internal medicine wards in a 1,000-bed academic hospital were asked to participate. One of the wards
had 2 patients with proven C. difficile infection, whereas the
other wards had no patients with diarrhea or confirmed C.
difficile infection. All wards were evaluated on the same day.
The medical ethical commission of our hospital approved
the study. HCWs were randomly asked to participate if they
had worked more than 2 shifts in the past 4 days. Profession,
antibiotic use in previous weeks, contact with symptomatic
C. difficile–infected patients, and information on bowel movements were recorded anonymously. Hands of participating
subjects were imprinted on plates containing cysteine, hy-
drochloride, norfloxacin, and moxalactam (CDMN) agar.
Plates were cultured anaerobically for 48 hours. Samples from
the lower abdominal region were obtained for culture by use
of skin swabs, which were placed in a Stuart medium, inoculated onto CDMN agar, and subsequently cultured for 48
hours. Fresh fecal samples from the subjects were tested for
the presence of toxins A and B by use of an enzyme-linked
immunosorbent assay (Meridian Premier). To compare results and characteristics between the wards, we used the Fisher
exact test and the Student t test.
Hand and skin cultures were performed for 25 HCWs on
the index ward and for 25 on the control ward. One participant on the index ward was excluded after he disclosed that
he had worked on both wards in recent weeks. Eleven physicians, 25 nurses, and 13 other personnel (janitors and secretaries) were tested. None of the cultures of hand and skin
specimens yielded C. difficile. We obtained fecal specimens
from 13 HCWs working on the index ward and from 17
HCWs on the control ward. Specimens from 3 individuals
(23% [95% confidence interval, 5%–54%]) on the index ward
tested positive for C. difficile toxin, compared with specimens
from 1 individual (6% [95% confidence interval, 0.1%–29%])
on the control ward. Three of the subjects with C. difficile–
positive cultures were physicians, and 1 was a nurse. None
of the C. difficile–positive subjects reported having had diarrhea in the previous month.
We found no evidence of an increased prevalence of C.
difficile skin carriage among randomly selected HCWs on a
ward with and a ward without patients with confirmed C.
difficile infection. However, we did find that 13% of study
participants were positive for intestinal carriage of this pathogen and that most carriers were physicians. The prevalence
of intestinal carriage was similar among HCWs on a ward
with and a ward without patients with C. difficile infection.
In the literature, data on skin carriage among HCWs are
scarce. Most studies focused on spores of C. difficile in the
environment of patients with C. difficile infection and demonstrated an abundance of spores in the hospital environment.6,7 However, McFarland et al5 showed that 59% of HCWs
had skin carriage of C. difficile directly after patient contact,
without wearing gloves. In several studies, hand washing and
glove wearing reduced the prevalence of carriage to zero.4,5 Our
study was designed to measure skin carriage in a normal work
setting where glove wearing is common practice, which could
have contributed to the low prevalence of carriage observed
on the hands and skin of our subjects. The prevalence of intestinal carriage in our study accords with rates reported in
the literature. Kato et al2 found that hospital personnel had a
lower rate of intestinal carriage than did other groups in the
population (4.3% vs 15.3%). Another study showed no intestinal carriage of C. difficile among 55 hospital workers.8 Because
we did not type the C. difficile isolates, a relationship between
C. difficile–carrying HCWs and C. difficile–infected patients
could not be established. This, together with the small sample
size, is a limitation of our study. Whether the prevalence of
60
5.3 Surto de Doença de Haff
O terceiro artigo intitulado: “Outbreak of Haff Disease in the Brazilian Amazon”
teve como objetivo descrever 27 casos de Doença de Haff identificados no Amazonas.
Este estudo foi aceito para publicação no Pan American Journal of Public Health
(Anexo D).
Em junho de 2008, recebemos ligação telefônica de um colega médico
intensivista do Pronto Socorro Municipal 28 de Agosto solicitando orientações para o
caso de uma médica internada na unidade com o diagnóstico de rabdomiólise e que
não se identificou nenhum fator de risco para a doença. No mesmo dia visitamos a
paciente e a mesma informou que sua mãe apresentou a mesma sintomatologia
poucos dias antes de seus sintomas. Observamos que o único ponto em comum entre
as duas pacientes era o fato de terem ingerido o mesmo peixe poucas horas antes do
início dos sintomas. Outro aspecto que chamou a atenção foi que outras duas pessoas
que residiam com na mesma residência não apresentaram sintomas e nem haviam
consumido o peixe.
Ao revermos rabdomiólise encontramos a descrição de casos associados a
ingestão de pescado que foram caracterizados como Doença de Haff. A partir desse
achado, deflagrou-se investigação nos hospitais de Manaus em busca de novos casos,
sendo distribuída nota técnica sobre o assunto para os profissionais de saúde e
utilizou-se como instrumento ficha de investigação (Apêndice F).
A investigação resultou na identificação de 27 casos de Doença de Haff em
Manaus e em Municípios vizinhos, sendo esta a primeira descrição da doença no
continente Sul Americano.
61
OUTBREAK OF HAFF DISEASE IN THE BRAZILIAN AMAZON
Haff disease, first reported along the Baltic coast in 1924, is unexplained
rhabdomyolysis in a person who ate fish in the 24 hours before onset of illness (1).
Outbreaks resembling Haff disease were described in Sweden and the Soviet Union
between 1934 and 1984 (2, 3). In the United States, only three reports have been
published to date (4). Haff disease remains a rare clinical syndrome for which there is
no physiologic explanation.
Outbreaks of Haff disease have never been reported in Brazil. But in June 2008,
a 39-year-old, female medical doctor was admitted by the emergency service of a public
hospital in Manaus, Amazonas State, Brazil, with diffuse myalgia and chest pain. The
plasma creatine kinase (CK) activity levels were 6,252 units per liter (U/L) and no
history of classic risk factors for rhabdomyolysis was detected. Her mother had been
admitted one week before, presenting the same symptoms. Both women reported
eating fish 24 hours before the onset of symptoms; further inquiry revealed that two
residents from the same household who had not eaten fish did not become sick.
The attending physician at the hospital was intrigued by the diagnosis of the two
familial cases of Haff disease and began an epidemiologic investigation, looking for
similar cases and potential risk factors. A case report form was designed and distributed
along with a technical note to all hospitals in Manaus, instructions on how to report
suspected cases, and suggestions for their management. The cases were defined as
those who were hospitalized on or after 1 June 2008 with a diffuse myalgia of sudden
onset who ate fish in the 24 hours before onset of illness and CK serum activity that
62
exceeded five times the upper limit of normal. Patients with a classic risk factor for
rhabdomyolysis were not included. The results of the investigation are reported here.
Twenty-five cases of Haff disease were identified in Manaus between June and
September 2008. All reported consumption of fried or roasted pacu (Mylossoma spp.),
tambaqui (Colossoma macropomum), or pirapitinga (Piaractus brachypomus)—three
river fishes of the region—within 24 hours before the onset of symptoms. All patients
were older than 13 years of age (range 13–80 years); there were a similar number of
males and females (59% and 41%, respectively). Three patients came from rural areas
surrounding Manaus and nine patients were clustered in four families: the initial mother–
daughter pair, a brother–sister pair, a husband–wife pair, and a family of three
(husband, wife, and daughter). Five other members of these four families, who did not
eat fish, did not fall ill.
All patients were hospitalized (range 3–6 days) with myalgia of sudden onset,
mostly localized at the beginning of symptoms and followed by generalized spreading
within a few hours. Nineteen patients reported chest pain, among other symptoms (see
Table 1). No fever or kidney damage was observed.
Predominant laboratory abnormalities were elevated CK serum activity (mean =
12,795 U/L, range 1,444–36,896 U/L). Serum activities of transaminases and lactate
dehydrogenase were also elevated. In two patients, myoglobin was measured and
found to be higher than 700 U/L. Serology for leptospirosis and hepatitis A and B was
negative. Patients were treated with intravenous fluid hydration and bicarbonate
infusion. No deaths were observed.
63
In only 4 months, 27 cases of Haff disease were reported in Manaus and
surrounding municipalities of the Brazilian Amazon. The diagnosis of Haff disease was
made based on the fact that none of the cases could be explained by classic causes of
rhabdomyolysis; all patients reported consumption of fish within 24 hours before the
onset of symptoms; some cases occurred in family clusters and no cases were
observed after the beginning of the period of prohibition of fishing in the region that
occurs every year from October to March. This possible association between fish eating
and rhabdomyolysis in the Amazon region may have an important impact, as fish is a
major source of protein in the Brazilian Amazon (5). Active surveillance of this
supposedly uncommon condition is necessary to corroborate its frequency in the region
and enhance our understanding of this elusive disease.
This paper is part of the doctoral thesis of Marcelo Cordeiro dos Santos of
Amazonas State University, Amazonas State Tropical Medicine Foundation.
The views expressed here are those of the authors and do not necessarily reflect
the official policy or position of the Brazilian Government, the U.S. Government,
Department of the Navy, or Department of Defense.
Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, MSc
Universidade do Estado do Amazonas
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Fundação de Vigilância em Saúde
Centro Universitário Nilton Lins
64
Manaus, Amazonas, Brazil
Phone/fax: 55 92 3238 1718
E-mail: [email protected]
Bernardino Claudio de Albuquerque, MD, MSc
Fundação de Vigilância em Saúde
Manaus, Amazonas, Brazil
Rosemary Costa Pinto, BSc
Fundação de Vigilância em Saúde
Centro Universitário Nilton Lins
Manaus, Amazonas, Brazil
Giralcina Pessoa Aguiar, BSc
Fundação de Vigilância em Saúde
Manaus, Amazonas, Brazil
Andres G. Lescano, MHS, PhD
U.S. Naval Medical Research Center Detachment
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Peru
João Hugo Abdalla Santos, MD
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Manaus, Amazonas, Brazil
Maria das Graças Costa Alecrim, MD, MSc, PhD
Universidade do Estado do Amazonas
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
65
Centro Universitário Nilton Lins
Manaus, Amazonas, Brazil
REFERENCES
1. Zu Jeddeloh B. Haffkrankheit. Ergeb Inn Med Kinderheilkd. 1939;57:138–82.
2. Buchholz U, Mouzin E, Dickey R, Moolenaar, Sass N, Mascola L. Haff disease: from
the Baltic Sea to the US shore. Emerg Infect Dis. 2000;6:192–5.
3. Berlin R. Haff disease in Sweden. Acta Med Scand. 1948;129:560–72.
4. Langley RL, Bobbitt WH III. Haff disease after eating salmon. South Med J.
2007;100(11):1147–50.
5. Ministério da Integração Nacional, Brasil. Relatório do censo estrutural da pesca de
águas continentais da região norte. Brasilia; Ministério da Integração Nacional:
2006.
66
TABLE 1. Symptoms of Haff disease cases, Amazon, Brazil, 2008
Symptom (n = 27)
Number of reports
%
Myalgia
27
100
Chest pain
19
70.4
Neck pain
17
62.9
Muscular stiffness
13
48.1
Pain upon light touch
12
44.4
Weakness
11
40.7
Nausea
11
40.7
Muscle contracture
10
37
Dark urine
9
33.3
Vomiting
9
33.3
Malaise
8
29.6
Diarrhea
4
14.8
67
5.4 Surto de reações adversas a oxacilina similar
O quarto artigo será submetido para publicação e descreve um surto de reações
adversas a oxacilina similar. O evento foi identificado e investigado durante minhas
atividades na Comissão de Controle Infecção Hospitalar da FMTAM.
A ocorrência desde agravo, semelhantemente ao surto de meningite química,
demonstra
a
Diferentemente
necessidade
dos
de
fármacos
maior
controle
genéricos,
que
de
medicamentos
necessitam
de
similares.
estudos
de
bioequivalência para serem classificados como tal, o medicamento similar utiliza
denominação
genérica,
apresenta
o
mesmo
fármaco,
concentração,
forma
farmacêutica e via de administração que o medicamento de referência ou de marca,
porém não apresenta comprovada bioequivalência, não podendo, portanto, ser com ele
intercambiável.72 Provavelmente, os surtos de meningite química e de reações
adversas a oxacilina tenham ocorrido por este motivo.
68
Artigo a ser submetido:
Surto de Reações Adversas a Oxacilina Biosimilar
Marcelo Cordeiro dos Santos MD, MSc, Professor. (Corresponding author)
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de Vigilância
em Saúde, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton Lins Manaus,
Amazonas, Brasil.
Endereço de correspondência: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Av.
Pedro Teixeira, 25, CEP: 69040-000, Manaus, AM, Brasil. Fone/fax: 55 92 2127 3489.
E-mail: [email protected]
Marcus Vinicius Guimarães de Lacerda, MD, PhD, Professor
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton
Lins Manaus, Amazonas, Brasil.
Maria Paula Gomes Mourão, MD, PhD, Professor
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton
Lins Manaus, Amazonas, Brasil.
Maria das Graças Costa Alecrim MD, MSc, PhD, Professor
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton
Lins Manaus, Amazonas, Brasil.
69
A oxacilina é uma penicilina resistente a penicilinase, considerada droga de
escolha para tratamento de infecções causadas por cepas de estafilococos meticilina
sensível1, sendo a única representante da classe das oxazolylpenicilinas disponível
para uso no Brasil.2 A oxacilina foi descrita como causa de reações adversas (RA),
como hepatoxidade, neutropenia e rash cutâneo, principalmente após 02 semanas de
uso.3-7 Porém, são relatos de casos isolados ou resultados obtidos através de estudos
de seguimento que avaliaram freqüência de reações adversas. Relatamos aqui 04
casos de RA à oxacilina biosimilar, ocorridas na forma de surto, em hospital
universitário localizado na Amazônia brasileira.
Em outubro de 2008, durante visita de rotina às enfermarias do hospital, a
equipe de controle de infecção (ECI) da unidade identificou um paciente masculino, de
19 anos, internado com diagnóstico de infecção de partes moles, que após melhora
clínica significativa após 12 dias de oxacilina (12g/dia), recrudesceu febre e
laboratorialmente apresentava-se com neutropenia e eosinofilia, sendo que nos
primeiros dias de internação apresentava leucocitose, sem eosinofilia (Tabela). A
oxacilina era o único fármaco em uso sistemático e após ser descartado o diagnóstico
de parasitose intestinal, através de exame parasitológico de fezes, foi formulada a
hipótese de RA a oxacilina e o tratamento antimicrobiano foi trocado para cefalexina
(caso 1). O paciente evoluiu afebril 24 horas após a troca do esquema, com
normalização do leucograma em 48 horas.
Vinte e quatro horas após o Caso 1, a ECI detectou, em outra enfermaria do
hospital, paciente masculino, de 15 anos, com diagnóstico de sepse estafilocócica, que
no 18º. dia de oxacilina (8g/dia) iniciou quadro de febre acompanhada de náuseas,
vômitos e rash cutâneo. Os exames laboratoriais evidenciaram neutropenia, eosinofilia
e aumento das enzimas hepáticas (Caso 2). A hipótese de RA a oxacilina foi formulada
e o tratamento antimicrobiano foi suspenso.
A partir da identificação dos dois casos, foi realizada busca ativa de todos os
pacientes em uso de oxacilina no hospital, sendo observados mais 02 indivíduos: um
70
masculino de 19 anos no 4º. dia de oxacilina (8g/dia), com o diagnóstico inicial de
piomiosite tropical (caso 3) e outro paciente masculino, de 21 anos, no 5º. dia de
oxacilina (6g/dia) com diagnóstico de infecção de partes moles (caso 4). Em ambos os
indivíduos foi observado leucograma com neutropenia e eosinofilia intensa, sendo a
oxacilina substituída por cefalotina. Nenhum outro paciente internado na instituição
estava em uso de oxacilina.
Semelhantemente ao Caso 1, as alterações clínicas e laboratoriais dos casos 2,
3 e 4 regrediram poucos dias após suspensão da droga, bem como não observamos,
em nenhum dos pacientes, parasitose intestinal.
Com a caracterização de um surto de RA, a Vigilância Sanitária local e a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária foram notificadas e o uso de oxacilina no
hospital foi suspenso. Observou-se que a oxacilina utilizada na instituição era
biosimilar, pertencente a um único lote. A instituição havia adquirido o produto
recentemente e os primeiros pacientes que receberam o produto foram os aqui
relatados. Em revisão de prontuários de 11 pacientes que fizeram uso de oxacilina de
outra marca, nos três meses anteriores, não foram observados sinais de RA.
Observamos relação entre o tempo de uso da oxacilina e intensidade das RA. O
paciente em uso de oxacilina há 18 dias (caso 2), apresentou febre, rush, neutropenia,
eosinofilia e hepatite, enquanto que os pacientes em uso há quatro e cinco dias (caso 3
e
4,
respectivamente),
desenvolveram
apenas
neutropenia
e
eosinofilia.
Aparentemente não houve relação entre dose e intensidade de RA, pois o paciente
com maior dose (caso 1) apresentou um número inferior de reações em relação ao
caso 2. Nossos achados são semelhantes aos de Sousa et al. que, acompanhando 130
crianças em uso de oxacilina, observaram que 27 pacientes desenvolveram RA, sendo
febre e rush as RA mais freqüentes. Após 14 dias de uso, as ocorrências de RA a
oxacilina foram significativamente maiores (risco relativo=5,49) quando comparadas
com tempo de uso menor que 14 dias. 8
71
As RA a oxacilina ocorrem por mecanismos imunológicos ou não imunológicos.
Dentre os imunológicos, a reação de hipersensibilidade tipo 1, mediada por IgE, é o
mecanismo mais freqüente, enquanto que as chamadas reações idiossincráticas
seriam as principais causas de natureza não imunológica. 9 Portanto, como esses
mecanismos têm relação com aspectos individuais, observam-se casos esporádicos de
RA, diferentemente do ocorrido em nosso estudo. Na medida em que os quatro casos
de RA ocorreram em um curto espaço de tempo, relacionaram-se a um único lote e
outros casos não foram observados antes do uso do produto na instituição, formulamos
a hipótese de que esse evento foi causado, exclusivamente, por problemas
relacionados ao medicamento. Essa hipótese carece de confirmação, pois não foi
possível realizarmos análise da qualidade do produto.
O presente relato, que seja do nosso conhecimento, é o primeiro que descreve
RA à oxacilina biosimilar e esse tipo de medicamentos foram recentemente implicados
como causa de grave reação adversa no Brasil. 10 A ocorrência desse agravo inusitado
reforça a necessidade de maior controle na produção, distribuição e comércio de
medicamentos
quimicamente
relacionados.
Médicos,
farmacêuticos,
agências
regulatórias e administradores hospitalares devem manter estreita vigilância nos
produtos
utilizados
em
suas
instituições.
Particularmente
em
países
em
desenvolvimento como o Brasil, a disseminação do uso de medicamentos similares
com a justificativa de redução de custos, pode, como nesse relato, determinar graves
conseqüências a saúde das pessoas.
72
Tabela. Descrição dos casos de reações adversas a oxacilina.
Parâmetro
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
(mg/kg/dia)
200
180
180
150
Tempo de uso (dias)
12
18
4
5
Reações Adversas
F/N/E
F/V/R/N/E/H
N/E
N/E
Leucócitos totais (mm3)
8.560
9.340
6.850
5.700
PMN (%)
23
21
29
34
EOS (%)
32
38
23
38
AST (UI/L)
35
420
31
33
ALT (UI/L)
38
474
37
39
Dose utilizada
NOTA: F, febre; N, neutropenia; E, eosinofilia, V, vômitos; H, hepatite; AST, aspartato
aminotransferase; ALT, alanino aminotransferase, NEU, neutrófilos; EOS; eosinófilos.
73
Referências
1. Chambers H. Penillins. In: Mandell GL, Bennett JE; Dolin, R. editor. Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. Philadelphia: ELSEVIER; 2005. p. 281-93.
2. Ministério da Saúde do Brasil. ANVISA. Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename). 2006.
3. Fallon JA, Tall AR, Janis MG, Brauer MJ. Oxacillin-induced granulocytopenia.
Acta Haematol. 1978;59(3):163-70.
4. Dahlgren AF. Adverse drug reactions in home care patients receiving nafcillin or
oxacillin. Am J Health Syst Pharm. 1997 May 15;54(10):1176-9.
5. Lee CY, Chen PY, Huang FL, Chi CS. Reversible oxacillin-associated hepatitis in
a 9-month-old boy. J Paediatr Child Health. 2008 Mar;44(3):146-8.
6. Maraqa NF, Gomez MM, Rathore MH, Alvarez AM. Higher occurrence of
hepatotoxicity and rash in patients treated with oxacillin, compared with those
treated with nafcillin and other commonly used antimicrobials. Clin Infect Dis. 2002
Jan 1;34(1):50-4.
7. Al-Homaidhi H, Abdel-Haq NM, El-Baba M, Asmar BI. Severe hepatitis associated
with oxacillin therapy. South Med J. 2002 Jun;95(6):650-2.
8. Souza MOB, Araujo MCC; Santiago, RA; Coelho HLL; Fonteles MMF. Reações
adversas à oxacilina em crianças hospitalizadas: um estudo prospectivo. Rev Bras
Saúde Matern Infant. 2007 jan./mar.;7(1):55-61.
9. Riedl MA, Casillas AM. Adverse drug reactions: types and treatment options. Am
Fam Physician. 2003 Nov 1;68(9):1781-90.
10. Santos MC, de Albuquerque BC, Monte RL, Filho GG, Alecrim MG. Outbreak of
chemical meningitis following spinal anesthesia caused by chemically related
bupivacaine. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Sep;30(9):922-4.
74
5.5 Surto de fasciolose humana
A fasciolose é uma zoonose causada por um parasita trematódeo que acomete
o homem como hospedeiro definitivo acidental e esporádico. O homem pode ser
infectado acidentalmente a partir da ingestão de vegetais crus contaminados, água,
fígado cru de carneiro e gado.73
É doença epidêmica na América do Sul, Porto Rico, África e China, sendo que
os bovinos são os animais mais acometidos. 74 No Brasil, 44 casos de fasciolose
humana foram descritos até 2000, 33 deles no Paraná, o restante na Bahia, São Paulo
e Mato Grosso do Sul.75
Clinicamente a doença se apresenta em três fases: aguda, com duração de um
a três meses, caracterizada por febre, dor abdominal e eosinofilia intensa; fase de
latência, que pode durar vários anos, quando o individuo permanece assintomático e
fase crônica, que se dá com a fixação dos parasitas no sistema biliar, causando
inflamação e obstrução. Geralmente, na fase crônica, o paciente apresenta episódios
de cólica biliar, podendo evoluir com quadros semelhantes à colecistite e colangite.73
Em maio de 2005, a vigilância epidemiológica do município de Canutama (Figura
13) notificou a ocorrência de um surto de fasciolose humana à FVS, doença até então,
não reportada na região norte do Brasil.70
Uma
equipe
de
investigação
constituída
por
técnicos
da
FVS,
da
Superintendência Federal de Agricultura, Pecuária e Abastecimento no Estado do
Amazonas, da Coordenadoria Executiva de Defesa Animal e Vegetal do Estado do
Amazonas, da Secretaria Municipal de Saúde de Canutama e da Secretária de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, deslocou-se até o Município para realizar
a investigação epidemiológica.
75
A principal atividade econômica do Município de Canutama é a agricultura,
predominando a cultura de mandioca, seguindo-se abacaxi, arroz, cana-de-açúcar,
feijão, fumo e milho. Entre as culturas permanentes destacam-se o abacate, banana,
laranja e limão. A Pecuária é representada principalmente por bovinos e suínos, com
produção de carne e leite destinada ao consumo local.76
Figura 13: Localização do município de Canutama, Amazonas (extraído de
Biblioteca Virtual do Amazonas, 2009) 76
Como parte da investigação do surto, realizou-se um inquérito parasitológico de
fezes, no período de 21 a 30 de maio de 2005, com delineamento transversal, na área
urbana do Município. Das 558 pessoas que coletaram amostras fecais, 11 (2%)
resultaram positivas para Fasciola hepatica, sendo que 72,7% foram do sexo feminino.
A idade mediana foi de cinco anos (03-18 anos). Dos 11 casos, cinco apresentaram
sintomatologia, principalmente dor abdominal e falta de apetite. Apenas um caso
apresentou febre, vômitos, diarréia e emagrecimento. Não foram observadas
associação entre a doença e variáveis sanitárias ou alimentares (como consumo de
verduras cruas).70
Na medida em que não foram encontrados fatores de risco para fasciolose
humana em Canutama, maiores estudos devem ser conduzidos para identificação
destes fatores. A presença de hospedeiros intermediários (caramujos Lymnaea) e de
76
reservatórios mamíferos também necessita de investigação, pois ainda não há
informação precisa sobre as espécies de caramujos presentes na localidade, tampouco
a confirmação de infecção animal.
5.6 Pandemia de Influenza A (H1 N1)
A vigilância de possíveis casos de influenza A (H1N1) teve início logo após a
primeira reunião do CECEPI, em 27 de abril de 2009. Naquele momento, o principal
objetivo era monitorar os passageiros procedentes de vôos internacionais. Os
profissionais de saúde da Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária
(INFRAERO) e da rede de assistência de Manaus receberam treinamento quanto ao
manejo de pacientes suspeitos e estipulo-se que qualquer indivíduo procedente do
exterior identificada com sintomas de gripe deveria ser encaminhado para FMTAM
(Figuras 14 e 15), onde seriam efetuadas coletas de amostras de secreções
respiratórias para diagnostico especifico e, quando indicado, tratamento antiviral.
Os dados da SEMSA revelam que, até 24 de junho de 2009, oito pessoas foram
consideradas casos suspeitos, sendo todos procedentes de Miami, EUA. Nenhum dos
casos foi confirmado laboratorialmente, até que em 25 de junho, um jovem de 19 anos,
masculino, procedente do Chile, foi admitido na FMTAM com febre, tosse seca e
odinofagia.77 O resultado da reação da cadeia de polimerase (PCR) de amostra de
secreção respiratória revelou o vírus influenza A (H1N1). No período de 25 de junho a
09 de agosto, outros 22 casos importados da nova gripe foram confirmados em
Manaus.
Em 09 de agosto, uma gestante de 22 anos, manicure, residente no bairro São
Jorge em Manaus, foi admitida com na FMTAM com quadro de febre, tosse seca,
dispnéia, náuseas e vômitos. Apesar da paciente não referir viajem para outros
Estados, a mesma foi considerada caso suspeito e recebeu tratamento específico.
Após 48 horas de internação, recebeu alta com orientação de isolamento domiciliar. O
resultado da PCR para Influenza A (H1N1) resultou positivo, caracterizando o primeiro
caso autóctone do Amazonas.
77
Figura 14: Fluxograma utilizado pelos profissionais de saúde da Infraero para avaliação
de casos suspeitos de Influenza A (H1 N1).
Figura 15: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1) disponibilizado aos
profissionais de saúde da rede de assistência no período pré-epidêmico.
A partir da caracterização da transmissão sustentada do vírus em Manaus, o
CECEPI atualizou a definição de caso suspeito e, seguindo as recomendações do MS,
78
implantou a vigilância da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Desde então, a
coleta de amostras para exame específico e o tratamento antiviral restringiu-se a
pacientes suspeitos de SRAG ou com fator de risco para formas graves (Figura 15).
Figura 16: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1) disponibilizado aos
profissionais de saúde da rede de assistência no período epidêmico.
Até 31 de agosto de 2009, o Estado do Amazonas totalizou 65 casos da nova
gripe, todos na capital, sendo 45 confirmados laboratorialmente e 20 por vínculo
epidemiológico (Figura 16).78 A curva epidêmica indica uma tendência de queda na
incidência de novos casos, semelhante ao observado no restante do Brasil. 79 Os casos
predominaram no gênero masculino (55,4%) e em adultos jovens, com mediana de 21
79
anos (Figura 17). A maior incidência da nova gripe em jovens também foi descrita nos
EUA (mediana de 20 anos), Espanha (22 anos) e Austrália (18 anos). 80-83
N° de casos
1º caso autóctone
Semana epidemiológica
Figura 17: Curva epidêmica dos casos de Influenza A (H1 N1) confirmados no
Amazonas, 2009.
Dos 65 casos confirmados, dois evoluíram para óbito, sendo um paciente
masculino, 11 anos, que no sexto dia de doença desenvolveu quadro de insuficiência
respiratória e óbito após 24 horas de internação em UTI e o outro, paciente feminino,
52 anos, no oitavo dia de evolução iniciou quadro de dispnéia intensa e após cinco dias
internada em UTI evoluiu para óbito. Os dois óbitos ocorreram em pacientes
previamente hígidos, sem co-morbidades.
Segundo o MS, a taxa global de mortalidade no Brasil até a semana
epidemiológica 34 foi de 0,34 óbitos por 100.000 habitantes, variando de 1,74/100.000
no Paraná a 0,01/100.000 no Pará, Pernambuco e Bahia. No Amazonas, a taxa de
80
mortalidade por Influenza A (H1N1) até 31 de agosto de 2009 foi de 0,06 por 100.000
habitantes.79
Historicamente, a incidência de gripe na região norte do Brasil é maior no
período chuvoso, entre os meses de dezembro e junho. Possivelmente, a incidência
de casos da nova gripe será maior neste período e, consequentemente, a demanda de
pacientes graves também será maior. Portanto, o maior desafio do Estado do
Amazonas será disponibilizar leitos de unidade de terapia intensiva suficientes, com
equipes treinadas, principalmente no interior, onde não há estrutura suficiente para
atendimento de doentes críticos.
Figura 18: Distribuição, quanto à faixa etária, dos casos de Influenza A (H1 N1)
confirmados no Amazonas, 2009.
81
CONCLUSÃO

No presente estudo foram descritos seis agravos caracterizados como
emergência em saúde pública que, até então, não haviam sido descritos na
região.

A identificação dos casos de hantavirose demonstrou que há circulação do
vírus no Amazonas, resultando em estudo soroepidemiológico na região
Itacoatiara;

A ocorrência de meningite química na forma de surto não havia sido descrita
na literatura, sendo que o evento caracterizou-se como emergência em
saúde pública nacional, na medida em que casos semelhantes foram
descritos em outros Estados, relacionados ao mesmo lote do anestésico;

Os primeiros casos de Doença de Haff na América do Sul foram descritos.
Considerando a importância econômica e social de peixe na Amazônia,
concluímos que a condução de estudos epidemiológicos e ambientais bem
desenhados é imperiosa, objetivando avaliar os reais riscos às pessoas e,
ainda, permitir adoção de medidas preventivas contra a doença;

Um segundo evento relacionado a medicamento similar foi descrito. Os
quatro casos reações adversas a oxacilina e o surto de meningite química
demonstraram a necessidade de maior controle e farmacovigilância dos
produtos similares;

Com a identificação dos primeiros casos no interior do Amazonas,
concluímos que a fasciolose humana é uma doença emergente no
Amazonas. Não foram identificados pelo estudo realizado fatores de risco
82
para a doença na região, o que impõe a realização de novos estudos para
melhor conhecimento da doença;

Após três meses da primeira descrição do novo subtipo de influenza nos
EUA, o vírus influenza A (H1N1) apresenta transmissão sustentada no
Amazonas, onde, de 65 casos confirmados até 31 de agosto de 2009, dois
óbitos ocorreram em pessoas previamente saudáveis. O sistema de saúde
do Estado deverá estruturar-se para um possível aumento significativo de
casos no período chuvoso;

Apesar do Estado do Amazonas ainda estar no processo de adequação ao
Regulamento Sanitário Internacional, a estrutura atual de vigilância em saúde
mostrou-se eficiente, considerando que surtos de doenças emergentes e
agravos inusitados ocorridos na região foram prontamente detectados e
investigados.

Neste processo de estruturação, sugerimos maiores investimentos na
formação de recursos humanos em investigação de surtos, tanto na capital
como interior, e que estes profissionais sejam alocados para atividade fim.
Quanto à inexperiência em conduzir investigações de campo, o presente
estudo demonstrou que não faltarão oportunidades para treinamento das
equipes.
83
REFERÊNCIAS
1. Emond RT, Evans B, Bowen ET, Lloyd G. A case of Ebola virus infection. Br Med
J. 1977 Aug 27;2(6086):541-4.
2. CDC. Pneumocystis pneumonia--Los Angeles. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1981 Jun 5;30(21):250-2.
3. Donnelly CA, Ghani AC, Leung GM, Hedley AJ, Fraser C, Riley S, et al.
Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory
syndrome in Hong Kong. Lancet. 2003 May 24;361(9371):1761-6.
4. Editorial. Ebola virus infectons. Br Med J. 1977 Aug 27;2(6086):539-40.
5. CDC. Preliminary report: epidemic fatal purpuric fever among children--Brazil.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1985 Apr 26;34(16):217-9.
6. Lisieux T, Coimbra M, Nassar ES, Burattini MN, de Souza LT, Ferreira I, et al.
New arenavirus isolated in Brazil. Lancet. 1994 Feb 12;343(8894):391-2.
7. Gregg MB. Field Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press Inc.;
2002.
8. Fauci AS. The AIDS epidemic--considerations for the 21st century. N Engl J
Med. 1999 Sep 30;341(14):1046-50.
9. CDC. Toxic-shock syndrome, United States, 1970-1982. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 1982 Apr 30;31(16):201-4.
10. Fine A, Layton M. Lessons from the West Nile viral encephalitis outbreak in New
York City, 1999: implications for bioterrorism preparedness. Clin Infect Dis. 2001 Jan
15;32(2):277-82.
11. Reingold AL, Kane MA, Murphy BL, Checko P, Francis DP, Maynard JE.
Transmission of hepatitis B by an oral surgeon. J Infect Dis. 1982 Feb;145(2):262-8.
12. Lewis SH, Wojcik R. Methodologies for data collection. BMC Proc. 2008;2 Suppl
3:S5.
13. Siswoyo H, Permana M, Larasati RP, Farid J, Suryadi A, Sedyaningsih ER.
EWORS: using a syndromic-based surveillance tool for disease outbreak detection
in Indonesia. BMC Proc. 2008;2 Suppl 3:S3.
84
14. Duarte RS, Lourenco MC, Fonseca Lde S, Leao SC, Amorim Ede L, Rocha IL, et
al. Epidemic of postsurgical infections caused by Mycobacterium massiliense. J Clin
Microbiol. 2009 Jul;47(7):2149-55.
15. Brasil. ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 8, de 27 de fevereiro
de 2009.
16. Rodier G, Greenspan AL, Hughes JM, Heymann DL. Global public health
security. Emerg Infect Dis. 2007 Oct;13(10):1447-52.
17. CDSC report. Outbreak of poliomyelitis in Finland. Br Med J (Clin Res Ed). 1985
Jul 6;291(6487):41-2.
18. Hovi T, Cantell K, Huovilainen A, Kinnunen E, Kuronen T, Lapinleimu K, et al.
Outbreak of paralytic poliomyelitis in Finland: widespread circulation of antigenically
altered poliovirus type 3 in a vaccinated population. Lancet. 1986 Jun
21;1(8495):1427-32.
19. Hughes PJ, Evans DM, Minor PD, Schild GC, Almond JW, Stanway G. The
nucleotide sequence of a type 3 poliovirus isolated during a recent outbreak of
poliomyelitis in Finland. J Gen Virol. 1986 Oct;67 ( Pt 10):2093-102.
20. Holmberg SD, Osterholm MT, Senger KA, Cohen ML. Drug-resistant Salmonella
from animals fed antimicrobials. N Engl J Med. 1984 Sep 6;311(10):617-22.
21. Asha NJ, Tompkins D, Wilcox MH. Comparative analysis of prevalence, risk
factors, and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to
Clostridium difficile, Clostridium perfringens, and Staphylococcus aureus. J Clin
Microbiol. 2006 Aug;44(8):2785-91.
22. Reingold AL. Outbreak investigations--a perspective. Emerg Infect Dis. 1998
Jan-Mar;4(1):21-7.
23. Blossom DB, Alelis KA, Chang DC, Flores AH, Gill J, Beall D, et al. Pseudooutbreak of Mycobacterium abscessus Infection Caused by laboratory
contamination. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jan;29(1):57-62.
24. Silva CV, Magalhaes VD, Pereira CR, Kawagoe JY, Ikura C, Ganc AJ. Pseudooutbreak of Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens related to
bronchoscopes. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Mar;24(3):195-7.
25. Koo HL, Ajami NJ, Jiang ZD, Dupont HL, Atmar RL, Lewis D, et al. A nosocomial
outbreak of norovirus infection masquerading as clostridium difficile infection. Clin
Infect Dis. 2009 Apr 1;48(7):e75-7.
85
26. O'Reilly CE, Bowen AB, Perez NE, Sarisky JP, Shepherd CA, Miller MD, et al. A
waterborne outbreak of gastroenteritis with multiple etiologies among resort island
visitors and residents: Ohio, 2004. Clin Infect Dis. 2007 Feb 15;44(4):506-12.
27. Mancuso JD, Snyder A, Stigers J, Ortman B, Aldous W, Whoolery T, et al.
Pertussis Outbreak in a US Military Community: Kaiserslautern, Germany, AprilJune 2005. Clin Infect Dis. 2007 Oct 19;45(11).
28. White ME, McDonnell SM, Werker DH, Cardenas VM, Thacker SB. Partnerships
in international applied epidemiology training and service, 1975-2001. Am J
Epidemiol. 2001 Dec 1;154(11):993-9.
29. Lescano AG, Salmon-Mulanovich G, Pedroni E, Blazes DL. Epidemiology.
Outbreak investigation and response training. Science. 2007 Oct 26;318(5850):5745.
30. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa de
Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EPISUS). 2009
[acesso em 13 de agosto de 2009]; Disponível em:
http://189.28.128.100/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=29835
31. CDC. Swine influenza A (H1N1) infection in two children--Southern California,
March-April 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Apr 24;58(15):400-2.
32. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, et al.
Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J
Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.
33. WHO. Influenza-like illness in the United States and Mexico. 2009 [acesso em
28 de abril de 2009]; Disponível em:
http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html
34. WHO. Swine flu illness in the United States and Mexico - update 2. 2009
[acesso em 28 de abril de 2009]; Available from: Disponível em:
http://www.who.int/csr/don/2009_04_26/en/index.html
35. Abril Editora. México Avalia Impacto Econômico. 2009 [acesso em 28 de maio
de 2009]; Disponível em: <http://www.abril.com.br/noticias/economia/mexico-avaliaimpacto-economico-gripe-suina-379799.shtml>
36. Jornal Folha Online. Gripe suína provoca perdas de mais de US$ 1 bi na Cidade
do México. 2009 [acesso em 28 de junho de 2009]; Disponível em:
<http://www1.folha.uol.com.br/folha/dinheiro/ult91u563848.shtml>
37. WHO. The World Health Report 2007 - A Safe Future. 2007 [acesso em 01 de
junho 2009]; Disponível em: http://www.who.int/whr/2007/whr07_en.pdf
86
38. Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe Técnico de Influenza A (H1
N1) de 21 de maio de 2009.
39. Fundação de Vigilância em Saúde. Influenza A (H1 N1) - 1a. Nota Técnica do
Comitê Estadual para Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza, 2009.
40. WHO. 2009 [acesso em 12 de junho de 2009]; Disponível em:
<http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_2
0090611/en/index.html>
41. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis.
1995 Jan-Mar;1(1):7-15.
42. Fauci AS, Touchette NA, Folkers GK. Emerging infectious diseases: a 10-year
perspective from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Emerg
Infect Dis. 2005 Apr;11(4):519-25.
43. Cohen ML. Resurgent and emergent disease in a changing world. Br Med Bull.
1998;54(3):523-32.
44. WHO. Evolution of H5N1 avian influenza viruses in Asia. Emerg Infect Dis. 2005
Oct;11(10):1515-21.
45. CDC. Update: Investigation of anthrax associated with intentional exposure and
interim public health guidelines, October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001
Oct 19;50(41):889-93.
46. Traeger MS, Wiersma ST, Rosenstein NE, Malecki JM, Shepard CW,
Raghunathan PL, et al. First case of bioterrorism-related inhalational anthrax in the
United States, Palm Beach County, Florida, 2001. Emerg Infect Dis. 2002
Oct;8(10):1029-34.
47. Maillard JM, Fischer M, McKee KT, Jr., Turner LF, Cline JS. First case of
bioterrorism-related inhalational anthrax, Florida, 2001: North Carolina investigation.
Emerg Infect Dis. 2002 Oct;8(10):1035-8.
48. WHO. Regulamento Sanitário Internacional. Genebra; 2005.
49. Olsen SJ, Chang HL, Cheung TY, Tang AF, Fisk TL, Ooi SP, et al. Transmission
of the severe acute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med. 2003 Dec
18;349(25):2416-22.
50. Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Apostila CIEVS. 2006 [acesso em 02
de maio de 2008]; Disponível em:
<HTTP://www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/apostila_cievs_bilingue.pdf>
87
51. Brasil. SVS. 2º. Encontro da Rede Cievs. 2008 [acesso em 14 de julho de
2009]; Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=29706
52. WHO. Outbreak news. Yellow fever, Brazil. Wkly Epidemiol Rec. 2008 Feb
15;83(7):61-2.
53. Steindel M, Kramer Pacheco L, Scholl D, Soares M, de Moraes MH, Eger I, et al.
Characterization of Trypanosoma cruzi isolated from humans, vectors, and animal
reservoirs following an outbreak of acute human Chagas disease in Santa Catarina
State, Brazil. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008 Jan;60(1):25-32.
54. Leao SC, Tortoli E, Viana-Niero C, Ueki SY, Lima KV, Lopes ML, et al.
Characterization of mycobacteria from a major Brazilian outbreak suggests a
revision of the taxonomic status of members of the Mycobacterium chelonaeabscessus group. J Clin Microbiol. 2009 Jul 1.
55. Chiquin CA, Silva JH, Ciruelos MJ, Lemes MC, Penteado-Filho SR, Tuon FF.
Postdischarge surveillance system for nontuberculous mycobacterial infection at a
Brazilian regional referral hospital after an outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol.
2009 Apr;30(4):399-401.
56. Melo-Silva CR, Maranhao AQ, Nagasse-Sugahara TK, Bisordi I, Suzuki A,
Brigido MM. Characterization of hantaviruses circulating in Central Brazil. Infect
Genet Evol. 2009 Mar;9(2):241-7.
57. Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica: Surto de Meningite Asséptica Salvador/BA. 2007 [acesso em 22 de março de 2009]; Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_surto_meningite_2007_s
vs.pdf.
58. Brasil. Ministério da Saúde. Surto de Sarampo no Interior da Bahia: Atualização.
2007 [acesso em 22 de fevereiro de 2009]; Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sarampo_300107.pdf
59. Mendes MO, Moraes MA, Renoiner EI, Dantas MH, Lanzieri TM, Fonseca CF, et
al. Acute conjunctivitis with episcleritis and anterior uveitis linked to
adiaspiromycosis and freshwater sponges, Amazon region, Brazil, 2005. Emerg
Infect Dis. 2009 Apr;15(4):633-9.
60. Vasconcelos HB, Azevedo RS, Casseb SM, Nunes-Neto JP, Chiang JO,
Cantuaria PC, et al. Oropouche fever epidemic in Northern Brazil: epidemiology and
molecular characterization of isolates. J Clin Virol. 2009 Feb;44(2):129-33.
88
61. Lira PI, Andrade SL. Beriberi epidemic in Maranhao State, Brazil. Cad Saude
Publica. 2008 Jun;24(6):1202-3.
62. Santana-Porto EA, Oliveira AA, da-Costa MR, Pinheiro A, Oliveira C, Lopes ML,
et al. Suspected Brazilian purpuric fever, Brazilian Amazon region. Emerg Infect Dis.
2009 Apr;15(4):675-6.
63. Nobrega AA, Garcia MH, Tatto E, Obara MT, Costa E, Sobel J, et al. Oral
transmission of Chagas disease by consumption of acai palm fruit, Brazil. Emerg
Infect Dis. 2009 Apr;15(4):653-5.
64. Penna G, Pinto LF, Soranz D, Glatt R. High incidence of diseases endemic to the
Amazon region of Brazil, 2001-2006. Emerg Infect Dis. 2009 Apr;15(4):626-32.
65. Travassos da Rosa AP, Vasconcelos PF, Travassos Da Rosa ES, Rodrigues
SG, Mondet B, Cruz AC, et al. Dengue epidemic in Belem, Para, Brazil, 1996-97.
Emerg Infect Dis. 2000 May-Jun;6(3):298-301.
66. De Figueiredo RM, Thatcher BD, de Lima ML, Almeida TC, Alecrim WD, Guerra
MV. Exanthematous diseases and the first epidemic of dengue to occur in Manaus,
Amazonas State, Brazil, during 1998-1999. Rev Soc Bras Med Trop. 2004 NovDec;37(6):476-9.
67. Ridel GM, Luis IR, Teja J. Emerging and reemerging diseases: a health problem
in the Americas. Rev Panam Salud Publica. 2004 Apr;15(4):285-7.
68. Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica: Doença de Chagas Aguda. 2007
[acesso em 15 de junho de 2009]; Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_chagas_091007.pdf
69. Giselle H. Moraes TL, Fernado R. Barros, Wilson D. Alecrim, Bernardino Claudio
Albuquerque, Rosemary C. Pinto, Miguel A. Hijjar, Ubiratan de Paula Santos,
Denise Garret. Boletim Epidemiológico do SUS (Online). Investigação de Surto de
Pneumonia em Manaus, Amazonas. Brasilia; 2002.
70. Oliveira AA NA, dos Santos T, Dimech C, Alves R, Malaspina A, Garcia M, dos
Santos D, de Albuquerque BC, Carmo EH. Estudo da prevalência e fatores
associados à fasciolose no Município de Canutama, Estado do Amazonas, Brasil.
Epidemiol Serv Saúde. 2007 out-dez 16(4):251-9.
71. Amazonas. Resultado da análise de Projetos, referente ao Programa Integrado
de Pesquisa Científica eTecnológica/PIPT– Edital N. 009/2007. 2008 [acesso em
08 de setembro de 2009]; Disponível em:
http://www.fapeam.am.gov.br/formularios/Resultado_PIPT.pdf
89
72. Ministério da Saúde - ANVISA. Conceitos gerais sobre medicamentos. 2007
[acesso em 12 de novembro de 2008]; Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/profissionais/conceitos.htm
73. Carrada-Bravo T. Fascioliasis: diagnosis, epidemiology and treatment. Rev
Gastroenterol Mex. 2003 Apr-Jun;68(2):135-42.
74. Mas-Coma S. Epidemiology of fascioliasis in human endemic areas. J
Helminthol. 2005 Sep;79(3):207-16.
75. Luz JE, Focaccia Siciliano R, de Oliveira AGF, Pisani JC. Human Fascioliasis in
The Metropolitan Area of Curitiba, Brazil Evaluation of The Foci of Infection and
Report of Nine Cases Treated With Triclabendazole. Braz J Infect Dis. 1999
Dec;3(6):220-5.
76. Amazonas. Biblioteca Virtual do Amazonas. 2009 [acesso em 30 de agosto de
2009]; Disponível em:
http://www.bv.am.gov.br/portal/conteudo/municipios/canutama.php
77. Manaus. Secretária Municipal de Saúde. Relatório de Influenza A (H1N1) da
Semana 25, 2009.
78. Manaus. Secretária Municipal de Saúde. Relatório de Influenza A (H1N1) da
Semana 35, 2009.
79. Ministério da Saúde. SVS. Informe Epidemiológico de Influenza A (H1N1) da
Semana 34. [acesso em 06 de setembro de 2009]; Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sarampo_300107.pdf
80. Mermel LA. Swine-origin influenza virus in young age groups. Lancet. 2009 Jun
20;373(9681):2108-9.
81. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda C,
Hernandez M, et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of
H1N1 influenza. N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):674-9.
82. Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, Shu B, Balish A, Xu X, et al. Triple-reassortant
swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005-2009. N Engl J Med.
2009 Jun 18;360(25):2616-25.
83. Kelly H, Grant K, Williams S, Smith D. H1N1 swine origin influenza infection in
the United States and Europe in 2009 may be similar to H1N1 seasonal influenza
infection in two Australian states in 2007 and 2008. Influenza Other Respi Viruses.
2009 Jul;3(4):183-8
90
OBRAS CONSULTADAS
1. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007
Oct;2(3):210-8.
2. Bedry R, Baudrimont I, Deffieux G, Creppy EE, Pomies JP, Ragnaud JM, et al.
Wild-mushroom intoxication as a cause of rhabdomyolysis. N Engl J Med. 2001 Sep
13;345(11):798-802.
3. Bender A, Elstner M, Paul R, Straube A. Severe symptomatic aseptic chemical
meningitis following myelography: the role of procalcitonin. Neurology. 2004 Oct
12;63(7):1311-3.
4. Besocke AG, Santamarina R, Romano LM, Femminini RA. [Bupivacaine induced
aseptic meningitis]. Neurologia. 2007 Oct;22(8):551-2.
5. Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar puncture: anatomical
review of a clinical skill. Clin Anat. 2004 Oct;17(7):544-53.
6. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J
Med. 2009 Jul 2;361(1):62-72.
7. Boulton FE, Huntsman RG. The detection of myoglobin in urine and its distinction
from normal and variant haemoglobins. J Clin Pathol. 1971 Dec;24(9):816-21.
8. Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing
renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a
difference? J Trauma. 2004 Jun;56(6):1191-6.
9. Brown CV, Rhee P, Evans K, Demetriades D, Velmahos G. Rhabdomyolysis
after penetrating trauma. Am Surg. 2004 Oct;70(10):890-2.
10. Burke D, Wildsmith JA. Meningitis after spinal anaesthesia. Br J Anaesth. 1997
Jun;78(6):635-6.
11. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum
creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive
care survey. Intensive Care Med. 2003 Jul;29(7):1121-5.
12. Forgacs P, Geyer CA, Freidberg SR. Characterization of chemical meningitis
after neurological surgery. Clin Infect Dis. 2001 Jan 15;32(2):179-85.
13. Francois B, Duval X, Le Moing V, Bruneel F, Leport C, Vilde JL. [Bupivacaineinduced meningitis]. Rev Med Interne. 1999 Aug;20(8):719-20.
91
14. George P, Das J, Pawar B, Badyal D. Gatifloxacin-induced rhabdomyolysis. J
Postgrad Med. 2008 Jul-Sep;54(3):233-4.
15. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review:
Rhabdomyolysis -- an overview for clinicians. Crit Care. 2005 Apr;9(2):158-69.
16. Kaiser E, Suppini A, de Jaureguiberry JP, Paris JF, Quinot JF. [Acute
Streptococcus salivarius meningitis after spinal anesthesia]. Ann Fr Anesth Reanim.
1997;16(1):47-9.
17. Kasamatsu Y, Osada M, Ashida K, Azukari K, Yoshioka K, Ohsawa A.
Rhabdomyolysis after infection and taking a cold medicine in a patient who was
susceptible to malignant hyperthermia. Intern Med. 1998 Feb;37(2):169-73.
18. Locatelli F, Roger S. Comparative testing and pharmacovigilance of biosimilars.
Nephrol Dial Transplant. 2006 Oct;21 Suppl 5:v13-6.
19. Luck RP, Verbin S. Rhabdomyolysis: a review of clinical presentation, etiology,
diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care. 2008 Apr;24(4):262-8.
20. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475
hospitalized patients. Medicine (Baltimore). 2005 Nov;84(6):377-85.
21. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum
of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis.
Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64.
22. Naka T, Jones D, Baldwin I, Fealy N, Bates S, Goehl H, et al. Myoglobin
clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis: a
case report. Crit Care. 2005 Apr;9(2):R90-5.
23. Oh J, Camann W. Severe, acute meningeal irritative reaction after epidural blood
patch. Anesth Analg. 1998 Nov;87(5):1139-40.
24. Okano H, Masuoka H, Kamei S, Seko T, Koyabu S, Tsuneoka K, et al.
Rhabdomyolysis and myocardial damage induced by palytoxin, a toxin of blue
humphead parrotfish. Intern Med. 1998 Mar;37(3):330-3.
25. Ray P, Badarou-Acossi G, Viallon A, Boutoille D, Arthaud M, Trystram D, et al.
Accuracy of the cerebrospinal fluid results to differentiate bacterial from non bacterial
meningitis, in case of negative gram-stained smear. Am J Emerg Med. 2007
Feb;25(2):179-84.
26. Robles Romero M, Gonzalez Mesa JM, de las Heras Rosas MA, Rojas Caracuel
MA, Garcia Perez A, Hurtado Leiva F. [Aseptic meningitis after intradural
anesthesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000 May;47(5):226.
92
27. Ronco C. Extracorporeal therapies in acute rhabdomyolysis and myoglobin
clearance. Crit Care. 2005 Apr;9(2):141-2.
28. Shinzato T, Furusu A, Nishino T, Abe K, Kanda T, Maeda T, et al. Cowfish
(Umisuzume, Lactoria diaphana) poisoning with rhabdomyolysis. Intern Med.
2008;47(9):853-6.
29. Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N
Engl J Med. 2002 Feb 14;346(7):539-40.
30. Talaie H, Pajouhmand A, Abdollahi M, Panahandeh R, Emami H, Hajinasrolah S,
et al. Rhabdomyolysis among acute human poisoning cases. Hum Exp Toxicol.
2007 Jul;26(7):557-61.
31. Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated
creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial
Transplant. 1994;9(6):637-41.
32. Videira RL, Ruiz-Neto PP, Brandao Neto M. Post spinal meningitis and asepsis.
Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jul;46(6):639-46.
93
8 APÊNDICES
94
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE MENINGITE QUÍMICA
Número
Data de inclusão: ...... / ...... / ......
IDENTIFICAÇÃO E DADOS PRE-CIRURGICOS
Nome: ............................................................................................................................. .............
Data de Internação:
..........
/ .......... / ..........
Idade: ............ anos
Leito:
Data da Cirurgia:........./........./.................
..........................
Registro: ....................................
Gênero: 1-M 2-F
........
Setor: ............................
Diagnostico de internação: ...................................................................................................................................... ........................
Equipe Cirúrgica
Cirurgião 1:________________________________
Cirurgião 2:________________________________
Anestesista:________________________________
Auxiliar:____________________________________
Circulante:_________________________________
Tempo de internação antes da cirurgia (horas):_______________
Tricotomia: 1-Sim 2-Não
........
ANTECEDENTES
Co-morbidades:
........
........
Alergia
........
Diabetes
........
Asma
Outra:...........................................................................................................................
Medicação em uso:
Cirurgia anterior?:
1-Sim 2-Não
1-sim
2-Não
Qual?.................................................................................................
........
........
Há quanto tempo:___________________________
Tipo de anestesia: ___________________________Reação à anestesia? 1-Sim 2-Não
DADOS CIRURGICOS
Uso de EPI pela equipe: 1-Sim 2-Não
........
Antisseptico utilizado para a anestesia: ______________________________
Anestésico utilizado:________________________________
Quantidade inoculada (em ml):______________________
Outras medicações
Medicação 1:____________________________Medicação 2:_________________________
Medicação 3:____________________________Medicação 4:_________________________
Medicação 5:____________________________Medicação 6:_________________________
........
95
Infusão: 1-SG 5% 2-SF 0,9% 3- Ringer ........
Profilaxia Cirúrgica: 1-Sim 2-Não
Qual?
........
Qual a sala? _________
Qual a cirurgia?_____________________________________
Tempo de cirurgia (horas)?_____________
Tipo de anestesia: 1-Local 2-Raqui 3- Epidural 4- Geral
........
Material utilizado na anestesia (informar se descartável):
Material 1:____________________________ Material 2:_________________________
Material 3:____________________________ Material 4:_________________________
Material 5:____________________________ Material 6:_________________________
Uso de O2: 1-Sim 2-Não
1-Cateter 2-Mascara 3- VM
........
Procedimentos invasivos: 1-sim 2-não
.......
Se sim, qual (is)?: CVC:
VM: .......
.......
SV: .......
........
SNG: .......
DADOS POS-CIRURGICOS
Sintomatologia pos-cirurgia:
Quais?
Febre:
.......
1-Sim 2-Não
Cefaleia: .......
........
Vômitos:: .......
Rigidez de nuca:: ........ Prurido:: ........
Desorientacao:: ........ Agitação :: ........ Sonolencia:: ........ Alucinacao :: ........ Hipotensão:: ........
Outros:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Qual o primeiro sintoma:_____________________________
Tempo (horas) do surgimento do primeiro sintoma: _____________________
Prescrição após a cirurgia:
Medicação 1:____________________________Medicação 2:_________________________
Medicação 3:____________________________Medicação 4:_________________________
Medicação 5:____________________________Medicação 6:_________________________
Tempo (horas) da melhora clinica: _____________________________
Tempo (horas) da melhora da cefaléia: _________________
OBS: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
96
FICHA CLÍNICA RABDOMIÓLISE
Data de inclusão: ...... / ...... / ......
Número pesquisa
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ..................................................................................................... ................................................ Registro: ..........................................
Raça/cor:
1-branca
Data de nascimento:
2-parda
..........
3-negra
4-indígena
/ .......... / ..........
5-amarela
........
Idade: ............ anos
Gênero: 1-M 2-F
........
Residência: .......................................................................................................................... .................................................................................
Bairro:
Município:
.....................................................................
.........................................
Telefone: ...............................
Endereço provisório: ............................................................................................................................. ........................................................
Ocupação: ........................................................................................... Local trabalho: .............................................................................
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS
Origem:
1-domicílio
2-rede de saúde
Unidade de Internação:
......................................................................................................... .....................................................
1-Manaus 2-Outro município 3-Outro estado
Em Manaus, zona:
........
Qual? .........................................................................
........
1-leste 2-oeste 3-norte 4-sul 5-centro-sul 6-centro-oeste
Quantas pessoas residem no mesmo domicílio (além do entrevistado)
..........
Teve trauma recente (até 7 dias antes)?
1-sim 2-não
..........
Esforço físico vigoroso recente (até 7 dias antes)?
1-sim 2-não
..........
Epilepsia?
1-sim 2-não
Hiper ou hipotermia?
..........
...........
1-sim 2-não
Fez uso de alguma medicação antes do início dos sintomas (até 7 dias antes)?
1-sim 2-não
..........
..........
Qual (is)?............................................................................................................. ...................................................................................................
Teve exposição a alguma substância tóxica antes do início dos sintomas (até 7 dias antes)?
1-sim 2-não ..........
Qual (is)?............................................................................................................................. ..............................................................
Tem diabetes?
1-sim 2-não
..........
Recebeu alguma vacina recentemente (até 7 dias antes)?
Teve febre antes ou durante os sintomas atuais?
1-sim
1-sim
2-não
2-não
......
3-ignorado
Teve contato ou conhecimento de casos semelhantes na família?
Alguma outra doença crônica? 1-sim 2-não
.......
Etilista? 1-sim 2-não .........
Uso de drogas? 1-sim 2-não .........
Qual?
1-sim 2-não 3- Não se aplica .........
1-sim 2-não
..........
Qual? ...........................................................................................
Tabagista? 1-sim 2-não .........
Está grávida?
.......
...............................................................
Se sim, quanto tempo? ............... semanas
97
HISTÓRIA ALIMENTAR 24h ANTES DO INÍCIO DOS SINTOMAS
Arroz 1- sim 2- não
Farinha 1-sim 2-não
Pimenta
Vinagrete
Feijão 1- sim 2- não
........
Tipo de farinha : Branca
........
1-sim 2-não
Se sim, Qual?
.......
1-sim 2-não
Baião 1- sim 2- não
........
......
...............................................................
Outro acompanhamento:
.......
Amarela
......
........
..................................................................................
Outros alimentos consumidos: ...................................................................................................................................................................
.................................................................................. .................................................................................. .....................................................................
Frango
1-sim 2-não
Peixe 1-sim 2-não
Frito
Carne de porco 1-sim 2-não
.......
Fresco 1- sim 2- não
.......
Congelado 1- sim 2- não
........
1-sim 2-não
........
Se frito, Qual óleo?
Cozido 1-sim 2-não
.......
Assado 1-sim 2-não
Qual peixe? Pacu
Tambaqui
......
Sardinha
......
Carne 1-sim 2-não
........
........
...............................................................
........
Matrinchã
......
........
......
Jaraqui
......
Outros ...........................................
Local de aquisição do pescado ...............................................................
Qual o nome do vendedor ou da banca de peixe?
Procedência do peixe conhecida 1- sim 2- não
.......................................................................................................................
........
Se sim, Qual?
Quantas pessoas comeram o mesmo peixe (além do entrevistado)?
Quantas pessoas apresentam sintomas
...............................................................
........
........
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Apresenta sintomas 1-sim 2-não
..........
No. de horas após ingestão do peixe:
Febre
Se sim, doença atual há
......
Mialgia 1-sim 2-não
Vômitos 1-sim 2-não
......
Náuseas 1-sim 2-não
1-sim 2-não
Dispnéia 1-sim 2-não
Colúria
......
Dor abdominal 1-sim 2-não
Dor no tórax 1-sim 2-não
Cefaléia
1-sim 2-não
.......
Dormência 1-sim 2-não
.......
.......
.......
Dor a leve palpação muscular 1-sim 2-não
......
A/Oligúria 1-sim 2-não .......
Diarréia
dias (____/____/____)
..........
1-sim 2-não
Boca seca 1-sim 2-não
........
......
......
1-sim 2-não
.......
Fraqueza 1-sim 2-não
.......
.......
Rigidez muscular 1-sim 2-não
.......
Nucalgia 1-sim 2-não
.......
Dormência 1-sim 2-não
.......
Contratura muscular 1-sim 2-não
Algum sinal de outra infecção simultânea? 1-sim 2-não
......
......
Qual?
Mal estar 1-sim 2-não
.......
.......
.....................................................................
98
EXAMES COMPLEMENTARES NA ADMISSÃO
CPK total (UI/ml): ..........................
CPK-MB
……….......
% MB/total: ...................
Uréia (mg/dL): ...........................
Creatinina (mg/dL):
Cálcio:
DHL (U/L): ...................
................
...........................
Albumina (g/dL): ..................
Fósforo: ..............
AST (U/L): .......................
ALT (U/L): .......................
Magnésio: .......................
Na++ (µmol/L): ...............
K+ (µmol/L): ...............
Mioglobina:
soro: ..............
urina: ..............
Ácido úrico: ...........
Hemoglobina (g/dL): ....................
Hematócrito: ............... %
Leucócitos: ............... x 103/mm3
Plaquetas: ............... x 103/mm3
Neutrófilos:
Linfócitos:
Bastões:
...............
...............
%
%
...............
Eosinófilos:
EAS (urina) / Hemoglobinúria?
1-Sim 2-Náo
......
%
...............
%
Quantas por campo? ......................................
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sinais/sintomas
Febre
Mialgia
Rigidez muscular
Fraqueza
Náuseas/vômitos
Dor a palpação
Oligúria
Colúria
Insuficiência
renal
Óbito
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
99
EVOLUÇÃO LABORATORIAL
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
Leucócitos
Plaquetas
Hematócrito
Uréia
Creatinina
CPK
CPK MB
Mioglobina
Sódio
Potássio
Cálcio
Albumina
AST
ALT
Hemoglobinúria
DHL
EXAMES ESPECÍFICOS (Especificar) E OBSERVAÇÕES
CONCLUSÃO
Diagnóstico final: ......
1-rabdomiólise sem complicações 2- rabdomiólise com insuficiência renal 3- rabdomiólise oligo/assintomática
4- indefinido 5- outros Qual? .....................................................................
Evolução:
Investigador:
1- seguimento ambulatorial
2- cura
3- óbito
......
FVS
100
FUNDAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Núcleo de Respostas Rápidas
ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ORIENTAÇÕES PARA CASOS DE RABDOMIÓLISE
INTRODUÇÃO
A rabdomiólise é definida como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise
das células musculares esqueléticas, com a liberação de substâncias intracelulares para a
circulação. É uma entidade comum e, não raras vezes, de etiologia multifatorial. Ocorre
normalmente em indivíduos saudáveis, na seqüência de traumatismo, atividade física
excessiva, crises convulsivas, consumo de álcool e outras drogas ou infecções.
A partir do início de junho do corrente ano, a FVS, através do Núcleo de Respostas
Rápidas do Amazonas (NURER-AM), detectou um aumento no número de casos de
rabdomiólise atendidos na rede de assistência de Manaus, sendo que em alguns destes em
uma mesma família e, ainda, sem que fosse possível identificar fatores de risco classicamente
descritos.
Diante da necessidade de investigação desse agravo, a FVS, no uso de suas
atribuições, determina que deva ser IMEDIATAMENTE notificado para o NURER-AM, através
dos telefones 9601-7200/9951-2045 ou e-mail [email protected], todo caso que
preencha a seguinte definição:
DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO DE RABDOMIÓLISE - Toda pessoa procedente do
Amazonas, com quadro de mialgia súbita e níveis de CPK (creatinofosfoquinase) total
acima de cinco vezes dos valores de referência, a partir de 02 de junho de 2008.
Para o manejo clínico dos pacientes, sugerimos a adoção do seguinte protocolo:
1- ROTINA LABORATORIAL
101
1.1 À admissão: CPK total, hemograma, glicose, uréia, creatinina, transaminases, DHL,
ionograma, CK-MB, Mioglobina, troponina e EAS com PH urinário
1.2 A cada 12 horas: CPK total, CK-MB, mioglobina e pH urinário.
1.3 A cada 24 horas: uréia e creatinina
2- HIDRATAÇÃO
Os pacientes devem receber aporte volêmico acima das necessidades básicas diárias
visando à manutenção de fluxo renal adequado. Recomenda-se o uso de solução cristalóide
(Soro Fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer com Lactato) no volume de 30 a 45 ml / kg de
peso corporal nas 24 horas.
Devem ser observados criteriosamente os pacientes com limitação à hidratação
vigorosa, como, por exemplo, portadores de insuficiência cardíaca ou doença renal prévias.
Nestes casos o volume e a velocidade da hidratação devem ser determinados por parâmetro
clínicos.
3- DIURÉTICOS
Os diuréticos estão indicados. Deve ser dada preferência aos diuréticos de alça
(Furosemida) em relação aos diuréticos osmóticos (Manitol). A dose recomendada é de 40 a 60
mg / dia de Furosemida por via intravenosa, dividida em 2 a 3 tomadas diárias. A diurese e o
Balanço Hídrico diário devem ser observados rigorosamente. Cuidados devem ser tomados
para que não ocorra hipotensão e / ou hipovolêmia, condições que implicam na piora do débito
renal.
4- BICARBONATO DE SÓDIO
A despeito de não haver evidências claras dos benefícios do uso de Bicarbonato de
Sódio no prognóstico destes pacientes, o seu uso deve ser considerado. A dose sugerida é de
60 mEq / dia, diluídos na hidratação venosa das 24 horas. A solução de Bicarbonato de Sódio a
8,4% contém 01 mEq / 1 ml, portanto 1 ampola de 10 ml contém 10 mEq. O uso de Bicarbonato
de Sódio é indicado para a alcalinização da urina, objetivando um pH urinário ≤ 6,5.
5- ANALGESIA
102
Está indicada em todos os pacientes enquanto persistirem as dores musculares.
Recomenda-se o uso de Tramadol na dose de 150 a 300 mg / dia nos pacientes com função
renal normal, divididos em 3 tomadas diárias. Nos casos de função renal diminuída com CrCl
(clearence de creatinina) entre 10 e 50 ml/min, a dose não deve ultrapassar 200 mg / dia. Nos
pacientes com CrCl < 10 ml/min o uso deve ser avaliado caso a caso. Dipirona Sódica pode
ser usada na dose de 1 g intravenoso a cada 4 horas independentemente da função renal. Os
antiinflamatórios não hormonais como adjuvantes da analgesia estão formalmente CONTRAINDICADOS.
6- HEMODIÁLISE
Não há evidência de benefícios da realização precoce de Hemodiálise. Normalmente as
Insuficiências Renais por depósito de pigmentos são limitadas e a recuperação da função renal
ocorre entre 7 e 10 dias. O tratamento renal substitutivo deve ser considerado nos pacientes
oligo-anúricos.
7- OBSERVAÇÕES
Deve-se evitar o uso de drogas de excreção renal. Quando o uso destas for
imprescindível, as doses devem ser ajustadas conforme o CrCl.
As drogas empregadas no tratamento das hiperlipidemias estão formalmente CONTRAINDICADAS. Caso o paciente faça uso prévio, o mesmo deve ser interrompido.
Não há qualquer evidência do beneficio do uso de corticóides.
Literatura Sugerida
BAGLEY, W.H., YANG, H., SHAH, K.H. Rhabdomyolysis. Ann Intern Med 2:210–218, 2007.
ROSA, N. G., et al. Rabdomiólise. Acta Méd Port 18: 271-282, 2005.
103
9 ANEXOS
104
PORTARIA SVS Nº 5, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006
DOU 22.02.2006
Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de
notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados
pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de
casos.
O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o
Art. 36 do Decreto nº. 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto no Art. 4º
da Portaria nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve:
Art. 1º Adotar a Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória,
constante do Anexo I desta Portaria, incluindo-se a notificação de casos suspeitos ou
confirmados de influenza humana por novo subtipo.
Art. 2º A ocorrência de agravo inusitado, caracterizado como a ocorrência de casos ou
óbitos de doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de
doença conhecida, independente de constar na Lista Nacional de Doenças e Agravos de
Notificação Compulsória, deverá também ser notificada às autoridades sanitárias.
Art. 3º As doenças e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo
território nacional, devem ser notificados, imediatamente, às Secretarias Estaduais de
Saúde, e estas deverão informar, também de forma imediata, à Secretaria de Vigilância
em Saúde - SVS/MS.
Parágrafo Único: A notificação imediata deverá ser realizada por um dos seguintes
meios de comunicação:
I.: Serviço de notificação eletrônica de emergências epidemiológicas (e-notifica), por
meio de mensagem de correio eletrônico enviada ao endereço [email protected]
ou, diretamente pelo sítio eletrônico da Secretaria de Vigilância em Saúde, no endereço
www.saude.gov.br/svs;
II. Serviço telefônico de notificação de emergências epidemiológicas, 24 horas (Disque-
105
Notifica) por meio de ligação para o número nacional que será divulgado pela Secretaria
de Vigilância em Saúde - SVS/MS, sendo este serviço destinado aos profissionais de
saúde cujo Município ou Estado não possuam serviço telefônico em regime de plantão
para recebimento das notificações imediatas.
Art. 4º Os agravos de notificação imediata, constantes do Anexo II desta Portaria, devem
ser notificados em, no máximo, 24 horas a partir do momento da suspeita inicial.
Parágrafo único. A notificação imediata não substitui a necessidade de registro
posterior das notificações em conformidade com o fluxo, a periodicidade e os
instrumentos utilizados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN.
Art. 5º Os profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis
por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, em
conformidade com a Lei nº. 6259 de 30 de outubro de 1975, são obrigados a comunicar
aos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS a ocorrência de casos suspeitos ou
confirmados das doenças relacionadas nos anexo I, II e III desta Portaria.
Parágrafo único. O não cumprimento desta obrigatoriedade será comunicado aos
conselhos de entidades de Classe e ao Ministério Público para que sejam tomadas as
medidas cabíveis.
Art. 6º. Os resultados dos exames laboratoriais das doenças de notificação imediata
relacionadas no Anexo III desta Portaria devem ser notificados, pelos laboratórios de
referência nacional, regional e laboratórios centrais de saúde pública de cada Unidade
Federada,
concomitantemente
às Secretarias Estaduais de
Saúde, Secretarias
Municipais de Saúde e a SVS/MS, conforme estabelecido no Art. 3º desta Portaria.
Art. 7.º A definição de caso para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria,
obedecerá à padronização definida pela SVS/MS.
Art. 8º É vedada a exclusão de doenças e agravos componentes da Lista Nacional de
Doenças de Notificação Compulsória pelos gestores municipais e estaduais do SUS.
Art. 9º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 10 Fica revogada a Portaria nº. 33/SVS, de 14 de julho de 2005, publicada no DOU nº.
106
135, Seção 1, pág. 111, de 15 de julho de 2005.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR
ANEXO I
Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória
I. Botulismo
II. Carbúnculo ou Antraz
III. Cólera
IV. Coqueluche
V. Dengue
VI. Difteria
VII. Doença de Creutzfeldt - Jacob
VIII. Doenças de Chagas (casos agudos)
IX. Doença Meningocócica e outras Meningites
X.Esquistossomose (em área não endêmica)
XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação
XII.Febre Amarela
XIII. Febre do Nilo Ocidental
XIV. Febre Maculosa
XV. Febre Tifóide
XVI. Hanseníase
XVII. Hantavirose
107
XVIII. Hepatites Virais
XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças
expostas ao risco de transmissão vertical
XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)
XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana
XXII. Leishmaniose Visceral
XXIII.Leptospirose
XXIV. Malária
XXV. Meningite por Haemophilus influenzae
XXVI. Peste
XXVII.Poliomielite
XXVIII.Paralisia Flácida Aguda
XXIX.Raiva Humana
XXX.Rubéola
XXXI.Síndrome da Rubéola Congênita
XXXII. Sarampo
XXXIII. Sífilis Congênita
XXXIV. Sífilis em gestante
XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS
XXXVI. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda
XXXVII. Síndrome Respiratória Aguda Grave
XXXVIII. Tétano
108
XXXIX. Tularemia
XL. Tuberculose
XLI. Varíola
ANEXO II
Doenças e Agravos de notificação imediata
I. Caso suspeito ou confirmado de:
a) Botulismo
b) Carbúnculo ou Antraz
c) Cólera
d) Febre Amarela
e) Febre do Nilo Ocidental
f) Hantaviroses
g) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)
h) Peste
i) Poliomielite
j) Raiva Humana
l) Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias
ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior
m) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda
n) Síndrome Respiratória Aguda Grave
o) Varíola
p) Tularemia
109
II. Caso confirmado de:
a) Tétano Neonatal
III. Surto ou agregação de casos ou de óbitos por:
a) Agravos inusitados
b) Difteria
c) Doença de Chagas Aguda
d) Doença Meningocócica
e) Influenza Humana
IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrência de doenças em
humanos:
a) Epizootias em primatas não humanos
b) Outras epizootias de importância epidemiológica
ANEXO III
Resultados laboratoriais devem ser notificados de forma imediata pelos Laboratórios de
Saúde Pública dos Estados (LACEN) e Laboratórios de Referência Nacional ou Regional
I. Resultado de amostra individual por:
a) Botulismo
b) Carbúnculo ou Antraz
c) Cólera d) Febre Amarela
e) Febre do Nilo Ocidental
f) Hantavirose
g) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)
110
h) Peste
i) Poliomielite
j) Raiva Humana
l) Sarampo
m) Síndrome Respiratória Aguda Grave
n) Varíola
o) Tularemia
II. Resultado de amostras procedentes de investigação de surtos:
a) Agravos inusitados
b) Doença de Chagas Aguda
c) Difteria
d) Doença Meningocócica
e) Influenza Humana
111
Manaus, 03 de março de 2006
Do: Coordenador CIEVS-AM
Ao: Senhor Diretor Técnico da FVS
Assunto: Respostas à ANVISA
Por intermédio da Vigilância Sanitária, a ANVISA enviou questionamentos em relação
aos casos de meningite nosocomial ocorridos no Hospital Santa Julia, cujas respostas são:
 Todos os casos aconteceram com os mesmos profissionais ou ocorreram em
equipes diferentes? Em equipes e procedimentos cirúrgicos diferentes.
 Qual ou quais as técnicas utilizadas (anti-sepsia da pele, etc)? As preconizadas
pela CCIH do hospital e de acordo com a literatura.
 Avaliação das doses utilizadas? Sim, de 2 a 4 ml.
 Qual o tipo de seringa utilizada pelo anestesista? Descartável da marca BD.
 Foram avaliados os registros de reprocessamento? São utilizados indicadores de
validação do processo (Indicador e integrador químico e teste biológico semanal). Os
funcionários trabalham sob o regime de escala.
 Como foi efetuada a verificação entre a realização do processo na CME e o
descrito em POP,s? Há rotina de supervisão semanal. Não foram encontradas
irregularidades.
 Foram feitas entrevistas com funcionários, pacientes e profissionais envolvidos?
Sim, e nada relevante foi observado.
 As pacientes foram vacinadas contra meningite? Não.
 Foi realizada alguma avaliação nos profissionais de saúde? Sim, foi colhido SWAB
da nasofaringe e até o momento não se caracterizou nenhum portador.
 Foi
feito
sorotipagem?
Nenhum
exame
microbiológico
resultou
positivo
(bacterioscopia, cultura e látex) A visualização de eosinófilos nas amostras foi um
achado relevante.
 Todos, inclusive o anestesista usavam mascara? Sim.
 Qual a freqüência de limpeza/manutenção do ar condicionado do bloco?
Semanal/trimestral.
112
 A meningite e bacteriana ou asséptica? Após cuidadosa avaliação dos casos e,
principalmente após revisão da literatura, formulamos a hipótese de meningite química.
 Sugestão para que sejam elaboradas fichas de investigação: Já confeccionadas.
 Havia registros de casos anteriores? Não. Estão sendo revistos todos os prontuários
dos pacientes que realizaram cirurgia no período. No momento da identificação dos
casos, apenas um dos pacientes internados em pós-operatório referiu sintomas, porém
o exame do liquor resultou normal (paciente submetido à anestesia geral).
 Quantas cirurgias foram realizadas no período? De 20 a 25 de fevereiro foram
realizadas 85 cirurgias, sendo 18 com raquianestesia.
 As pacientes apresentaram algum tipo de complicação? Não.
 Quais as explicações para o evento se o resultado das análises do medicamento
não indicar irregularidade? Um estudo caso-controle (em andamento) poderá
responder este questionamento.
Bibliografia Consultada
BENDER, A. et al. Severe symptomatic aseptic chemical meningitis following myelography.
Neurology. v. 63, p. 1311-13, 2004.
FORGATS, P. et al. Characterization of Chemical Meningitis after Neurological Surgery.
Clinical Infectious Diseases. v. 32, p. 179-85, 2001.
FRANÇOIS, B. et al. Méningite à la bupivacaine. La Revue de Médecine Interne. v. 20, p. 71920, 1999.
NISHMURA, C. et al. Two cases of chemical meningitis following spinal anesthesia. Journal of
Anesthesia. v. 15, p. 111-13, 2001.
113
Brasília, 3 de maio de 2006 - 10h30
Agência suspende fabricação, venda e uso do anestésico Tradinol
A Anvisa suspendeu a fabricação, comércio e uso, em todo país, do anestésico Tradinol Pesado
(Cloridrato de Bupivacaína 5 mg/ml + Glicose 80 mg/ml), fabricado e comercializado pelo laboratório
Hipolabor, de Sabará (MG). A resolução foi publicada no Diário Oficial desta terça-feira (2/5).
O produto obteve resultados insatisfatórios nos ensaios de aspecto do produto e esterilidade bacteriana
e fúngica. A solução, que deve ser límpida e transparente, apresentou partículas visíveis, além da
presença de bactérias e fungos contaminantes.
Um lote do produto já havia sido suspenso, em março, após suspeita de causar reações adversas em
oito mulheres que se submeteram à cirurgia no Hospital Municipal São João de Deus, em Santa Luzia,
região metropolitana de Belo Horizonte. As reações relatadas foram dor de cabeça, agitação e confusão
psicomotora
http://www.anvisa.gov.br/divulga2______bloqueado/noticias/2006/030506.htm
título: Resolução RE nº 841, de 17 de março de 2006
ementa não oficial: Determina, como medida cautelar de interesse sanitário, a suspensão da
distribuição, comércio e uso, em todo território nacional, dos produtos
TRADINOL PESADO (Cloridrato de Bupivacaína) lote AR 001/05, fabricado em
05/05 e válido até 05/07 e CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 2%, Solução Injetável,
lote LL 239/05, fabricado em 12/05 e válido até 12/07 fabricados e
comercializado pela empresa HIPOLABOR INDÚSTRIA FARMACÊUTICA LTDA. ME, CNPJ nº.19.570.720/0001-10, localizada na Rodovia BR 262, Km 12,3 Borges, Sabará/MG, por não atender as exigências regulamentares da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária.
publicação: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 21 de março de
2006
órgão emissor: ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
alcance do ato: federal - Brasil
área de atuação: Medicamentos
http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=21271&word=
114
título: Resolução RE nº 1309, de 28 de abril de 2006
ementa não oficial: Determina, como medida cautelar de interesse sanitário, a suspensão da
fabricação, comércio e uso, em todo território nacional, do produto
TRADINOL PESADO (Cloridrato de Bupivacaína 5mg/ml + Glicose 80mg/ml),
fabricado e comercializado pela empresa HIPOLABOR INDÚSTRIA
FARMACÊUTICA LTDA. - ME, CNPJ nº.19.570.720/0001-10, localizada na
Rodovia BR 262, Km 12,3 - Borges, Sabará/MG, por não atender as exigências
regulamentares da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
publicação: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 02 de maio de
2006
órgão emissor: ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
alcance do ato: federal - Brasil
área de atuação: Medicamentos
http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=21878&word=
115
10-Sep-2009
2009-00180.R1 - Outbreak of Haff Disease in the Brazilian Amazon
Dear Prof. dos Santos:
We are pleased to inform you that we have completed the editorial processing of your
above-mentioned article. This manuscript is now scheduled to appear in one of the next
issues of the Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public
Health.
Accordingly, a copy of the edited text containing queries is enclosed for your approval.
We would be most grateful if you could return the text with the query answers at your
earliest convenience, but NO LATER THAN 18 SEPTEMBER 2009. Please send us
your answers by ELECTRONIC MAIL:
Send your answers using the “Track Changes” command in Word, under the
“Tools” menu.
In this way, you and the editor will be able to clearly and easily see your changes.
Please refrain from making any changes to your text without highlighting them in some
way. Once the article has been published, we will send you the courtesy copies of the
issue in which it appears.
PLEASE ACKNOWLEDGE RECEIPT OF THIS MESSAGE.
Sincerely,
Marita Leone
Pan American Health Organization
Publications Program
Tel.: (202) 974-3055