Bócios e Tireoidites
Paulo Cesar Alves da Silva
BOCIO
ENDOPED
HIJG
Florianópolis-SC
BOCIO
Def. iodo
Nódulos
Cistos
Acs
Medicação
Tireoidites
Ultra - Som
Indicação de US Tireoide
Screening universal - Não
Historia familiar, irradiação, nódulos palpáveis,
BMN, adenopatia
PAAF-US em nódulos maiores de 10mm
Incidentalomas
1
Bócio Multinodular
Tratamento do Bócio Multinodular
Como e Quando ?
Bócio Multinodular
3.Fisiopatologia
Henry Stanley Plummer, MD.
Mayo Clinic:
introduziu o Iodo na D.Graves,
D.Plummer: hipertireoidismo c/ bócio multinodular,
sinal de Plummer na D. Graves,
introduziu o prontuário médico,
sistema de luz e comunicação paciente-enfermagem,
arquitetura integrada da Mayo Clinic
Bócio Multinodular
Bócio difuso
> 3,9 a 6,5 % do volume / ano
Berghout et al. , 1990
Bócio multinodular atóxico
> 10 anos de evolução
25 a 30% hiper subclínico
Heterogeneidade é característica natural das células tireoidianas. A
proliferação celular pode ser policlonal ou monoclonal, originando células com
características iguais ou diferentes quanto à função metabólica e hormonal
(mutações de receptores do TSH, NIS).
Bócio multinodular tóxico
1 a 5 % / ano
Derwhal & Studer, 2003
2
Bócio Multinodular
Bócio Multinodular
Fatores importantes
para decisão de
tratamento
Quando tratar?
Sintomas compressivos: traquéia, esôfago e veias
Sintomas de hipertireoidismo (FA e osteoporose)
Desconforto estético e dor local
Nódulos sólidos > 3 cm (20% hipertireoidismo)
Áreas de autonomia
Fatôres ambientais
Níveis de TSH N e T3N↑
↑
PAAF suspeita – 5% risco de malignidade
Dor local e aderência à planos profundos
História Familiar – Brix etal., 1999
> 10 anos de evolução
Idade < 40anos e bócio > 40g
Bócio Multinodular
Tratamento levotiroxina
Tratamento cirúrgico
Tratamento radiodioiodo
Tratamento radioiodo + rhTSH
Bócio Multinodular
Dose: 1,4 mcg / kg, início gradual com aumento de 25 mcg
cada 4 a 6 semanas, até TSH suprimido, ultra- som cada 2 mêses
Indicação: bócio multinodular com nódulo < 1 cm, pacientes jovens
coexistência de auto-imunidade
avaliar a autonomia dos nódulos (sob supressão)
Limitação: 50 % não respondem
necessário manter a medicação indefinidamente
Tratamento etanol
TSH abaixo de 0,5 e presença de áreas de autonomia
Tratamento fotocoagulação a laser
Bócio Multinodular
Bócio Multinodular
Tratamento: Levotiroxina
Tratamento Cirurgico
Contra:
Contra: a etiologia do bó
bócio é multifatorial , predisposiç
predisposição
gené
genética, fatores ambientais e mutaç
mutações somá
somáticas,
crescimento independente do TSH
Pró
Prós: inibe um fator de crescimento, associaç
associação com doenç
doença
autoauto-imune, avaliar a autonomia dos nódulos com supressão
Leonard Wastofsky – 2002
Berghout - Lancet: redução de 25% do volume em 50%
dos pacientes após 9 meses, retorno ao volume basal pós
terapia
Wesch - Clin Endocrinol Metab: redução do volume de
22% do volume do nódulo em 43% dos pacientes, após 2
anos
Tireoidectomia total
Descompressão das estruturas
Correção do hipersubclinico
Complicações: paralisia de corda vocal 2 - 3%
hipoparatireoidismo , hemorragia
traqueomalacia e hemorragia
Mortalidade <1%
Recorrência < 10%.
Levotixonina pós operatório ?
3
Bócio Multinodular
Bócio Multinodular
Tireoidectomia total
Tratamento Radioiodo
Indicação: bócios volumosos, projeção retroesternal
compressão
local
e
hiper
subclínico
suspeita de malignidade (gânglios, dor e
rouquidão)
crescimento
rápido
sobsupressão
história familiar de Ca ou polipose familiar
Redução do volume : 40% a 50% após um ano
Reverte o hipertireoidismo em 3 a 6 meses - FA (2/3)
Efeitos colaterais transitórios : edema, tireoidite actínica
esofagite e gastrite, alterações dos leucócitos e
plaquetas
Efeitos colaterais tardios: doença Graves em 5%
hipotireoidismo 20%
Limitação: idosos -
presença de co-morbidades
recorrência dependendo do tecido
remanescente
Dose de I131 : 100µCi ( 3.7 – 5.5 MBq /g ) corrigido por 100 %
da captação de 24h
Bócio Multinodular
Bócio Multinodular
Tratamento Radioiodo
Tratamento Radioiodo + rhTSH
Otimizar o tratamento com radioiodo :
RAI
Indicações: nódulos hipercaptantes, autônomos,
cirurgia anterior
Nieuwlaat et al., 2003: 0,01 a 0,03mg rhTSH
redução de 50% da dose I131 e a mesma eficácia,
< 40% do volume do bócio após 12 meses,
com pequena elevação dos hormônios
não randomizado, bócios pequenos,TSH e captação normais
Não há estudo randomizado
Tempo de duração do produto
2 doses de rhTSH
Menor dose, porém mais tempo de retenção I131
Vantagem? Teria efeito em bócio pequeno ?
Limitações: captação baixa do radioiodo
TSH suprimido
risco de malignidade
presença de anticorpos anti-TPO ( ↑ riscoGraves)
A redução é diretamente proporcional à dose e inversamente ao
volume. Wesche et al., 2001 - J Endocrinol Metab ; Le Moli et al., 1999
Clin Endocrinol
A EFICÁ
EFICÁCIA DO TRATAMENTO ACTÍ
ACTÍNICO É
Estimulo da captação e do TSH com rhTSH
INVERSAMENTE PROPORCIONAL AO VOLUME DO BÓ
BÓCIO E
AO NIVEL DE TSH
TSH
µU/mL
70
TSH 4h após rhTSH= 43.42 ± 24.13
(mean ± DP)
60
50
RAIU basal= 14± 10
after rhTSH= 45±25
40
30
20
10
Bonnema et al. (65 ).
0
o
4h
24h
48h
7 days
1 month
Tempo Após rhTSH
Bjegard –154 pacientes eficacia < 30% TSH<0.05)
Silva,MNC Clin Endocrinol
4
Bócio Multinodular
Bócio Multinodular
Tratamento Radioiodo + rhTSH
Tratamento Radioiodo + rhTSH
Aumentar a eficácia do tratamento com radioiodo :
Grupo controle
mRoemtg/h
40
bócios volumosos com hipertireoidismo
(TSH supresso e com baixa capt I131)
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dias de internaçâo
Limitações: risco de tireotoxicose (dose dependente)
risco de edema < até 25% até 4 dias
maior irradiação e tempo de internação
internação, ß-bloqueador, anticoagulante e corticóide
protocolo não estabelecido (1 estudo grupo controle)
dose de 0,1 a 0,45 mg IM 24h antes I131
Grupo rhTSH
mRoentg/h
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dias de internação
Queda da radioatividade é mais lenta nos pacientes que usaram rh TSH
pré
pré radioiodo .
Silva,MNC Clin Endocrinol
Bócio Multinodular
Conduta no tratamento do bó
bócio multinodular
Questioná
Questionário da ATA, ETA e LATS
Tratamento Radioiodo
Dieta pobre em iodo
Não
tratar
I 131
LATS
39%
6,7%
28%
20.9
%
ATA
35,7 %
1,4%
6,4%
56,4
%
ETA
28,4 %
5,8%
22%
51,6
%
Tireotoxicose aguda (rhTSH ) ou tardia pós 20 dias:
ß-bloqueador, aspirina ou anticoagulante
Edema: corticóide em bócio com compressão da traquéia
Náusea e vomito: medicação sintomática, hidratação
Cirurgia
Gastrite: parotidite e sialoadenite
Dor óssea e perda do paladar durante 2 meses
Observar redução de leucócitos e plaquetas
LT4
Conduta no tratamento do bó
bócio multinodular
Questioná
Questionário da ATA ,ETA e LATS
TSH < 0,4 Um/L
Não
tratar
I 131
Cirurgia
T4
LATS
10%
43%
39%
10%
ATA
22%
55%
15%
------
ETA
20%
45%
22%
5%
5
Tireoidite
Hipotireoidismo permanente
Hashimoto
Struma de Riedel
Tireoidite temporária
- pós-parto
- sub-aguda
- pouco dolorosa
- induzida por radiação
- aguda supurada
Tireoidite de De Quervain, descrita em
1904. Menos comum
Tireoidite silenciosa, reconhecida nos
anos 70, e provavelmete antes tratada
como Graves.
Parte Hashimoto/De Quervain .
Não há dor, após o parto, 3 meses
Tireoidite de Hashimoto é o tipo mais comum .
Hakaru Hashimoto descreveu em 1912
A sequencia de eventos pode levar de
semanas à anos. US típico.
CASO 1
CASO CLINICO 1 – Hipotireoidismo congênito
3 – Como deve ser monitorado- quantas vezes
A termo, mãe de 39 anos, terceiro filho.
3 dias – T4 7.2 e TSH 80
22 dias – EP, sem clinica de HC e discreta icterícia
HF positiva para cisto tireoglosso em irmã de 7 anos
Alt -55.1 cm, 5.26 Kg, CC- 39 cm, discreta macroglossia
22 dias – T4 8.3, TSH 20.93, TBG 0.75 (N)
AAP – T4 ou T4L e TSH
1.
2.
3.
4.
5.
Perguntas1 - Outros exames são necessários e alterariam a conduta?
2 - Que dose inicial de levotiroxina?
3 – Como deve ser monitorado- quantas vezes?
Cintilo com TC sem captação, levotiroxina – 37.5 mcg
Inicio do tto
Primeiro ano - cada 1 a 2 meses
Segundo e terceiro ano – cada 2 a 3 meses
A partir daí cada 3 a 12 meses (cresc – puberd)
4 a 6 semanas se troca de dose
7 semanas – T4 14.8 TSH 0.26 – levot 25 mcg
2 anos – T4L 2.04
TSH 0.29 – levot 50 mcg
11 anos – T4L 1.10
TSH 4.40 levot 75 mcg (3 mcg.kg.d)
Caso Clinico 2 – Hipotireoidismo Adquirido
Caso Clinico 2 – Hipotireoidismo Adquirido
12 anos, fem, astenia há 3 meses, ganho de peso, taquicardia e cefaléia
HF – avo com Graves, mãe com lupus
1 - Bócio, acs. positivos (> TPO – TG), US padrão Hashimoto,
Trab normal (depleção dos folículos)
Bócio, Tanner III,
Idade
12
12ª 1 m
12ª 7m
T4L
1.3
0.6
2.2
TSH
0.03
4.85
0.03
Antic.
TPO>TG
Tratamento
Nenhum
LT4 50 mcg
LT475 mcg
2 - Associação com Graves (Trab) – DATs
3 - US em padrão de glândula muito heterogênea em Hashimoto
1 - Qual o diagnostico e por que o TSH suprimido aos 12ª7m?
2 - Outros estudos diagnósticos indicados?
3 – Como acompanhar?
LT4 retirado por 1 mês – US áreas hipoecóicas, sem nódulos
Captação 15.8% (N)
LT4 75 mcg T4L 2.14 TSH 0.028 LT4 50 mcg
6
Caso Clinico 3 – Hipertireoidismo
14 anos, fem, bócio ao exame de orofaringe, perda de peso, taquicinesia
Menarca aos 10, ciclos regulares.
Peso 52 Kg, alt 156.8, FC 82, US – bócio, sem nódulos, Tanner IV,
Discreto tremor de extremidades e rápido retorno reflexo Aquileu.
FT4 - 2.73
T3 - 376 TSH - 0.10
1 – Outros testes de laboratório:
2 – Que opções terapêuticas
3 – Se DATs, qual e dose
4 – Bloquear a glândula completamente e dar LT4
5 – Associaria alguma droga agora
Caso Clinico 3 – Hipertireoidismo
Caso Clinico 3 – Hipertireoidismo
Três opções de tto discutido com a família – DATs, metimazole 10 mg 2x
Após 2 meses ganhou 0.4 Kg apesar do pouco apetite, FC e palpação iguais,
Olho direito mais proeminente
Idade
14ª2m
14ª3m
15ª
15ª4m
15ª5m
T4L
1.15
0.71
1.08
>6.0
2.03
T3
162
149
ND
ND
206
TSH
ND
0.39
0.25
<0.10
ND
Dose metimazole
30 mg
30
20 mg
10 mg desc.
0
30 mg
30 40 mg
Adolescentes – Graves e maioria, Hashitoxicosis, nódulo quente ou BMN,
Hipertireoidismo fictício, tireoidite sub-aguda, adenoma hipof. TSH, e RHT.
Hashitoxicosis X Graves neste caso – mesma terapêutica - DATs
Doença Tireoideana e Gravidez
DATs x I131
25% remissão cada 2 anos, 50% remissão após 4,5 anos (se durante 1 ano,
eutiroideo) – tempo as vezes 6 – 8 anos.
Anticorpos anti-tireoideanos
I131 (40 – 50 anos de experiência)
Crianças maiores de 10 anos
Checar antes da gravidez – TSH < 2.5 - 3 , Ok
< 3.0 - 5 , acs. e recheque no I TRIM.
0.1 - 0.5 , recheque em 5 semanas
< 0.01 - 0.09 , recheque imediato com T4
DATs –
Tapazol – meia vida maior (6h)x (2h) PTU (que inibe T4 – T3)
1-2 tomadas o Tapazol x PTU 3 vezes ao dia.
Hipotiroxinemia – Hipotireoidismo Materno (valor do ajuste de TSH, vitaminas)
Hipertireoidismo materno -1 de 500 gestações (Graves), nódulo tóxico,
tiroidites, mola hidatiforme, hCG, tireotoxicose
e hiperemesis gravidarum
HT associado reduz o TRAb e a recidiva e menor ( Hashizume, et al 1991),
no entanto outros autores não encontram estes dados.
Propranolol, se indicado (0.5 – 2.0 mg.kg.d, VO cada 8h) e descontinuado se
eutireoidismo.
Doença Tireoideana e Gravidez
Tireotoxicose x Feto
Hiper. materno sem tto – PIG, prematuridade, nascidos mortos, mal formações
DATs – PTU < MMZ na placenta (PTU serico materno correlato com T4L cordão)
Afetam a tireóide fetal por 2 maneiras –
Função – TSH alto ao nascer e normal em 7 a 10 dias (baixa dose de PTU)
Bócio (sem associação com hipert neonatal) – dispnéia e resolvido em
2 semanas de vida.
Menor HT fetal, maior TSH – maior com PTU
US detecta no 3 trimestre (LT4 intra-aminiotico -250mgc- em 35,36,37
semanas após confirmação hipo fetal (amostra percutana cordão).
Bócio decresce na 38 semana em 50% e DATs materna diminuída.
Diminuir ou retirar DATs materna e seguir com US, se não diminuir
o bócio, re-injetar LT4.
7
Doença Tireoideana e Gravidez
Doença Tireoideana e Gravidez
Graves Fetal - Neonatal
1% das gestações em mães com Graves em atividade ou irradiação previa
Mal Formações Congênitas
Aplasia cutis x MMZ (nenhum com PTU)
Embriopatia (raro) -atresia coanal, atresia esofagiana e traque-esofagica,
em mães que receberam MMZ no I trimestre (não com PTU)
Transferência placentária de acs. Estimuladores da tireóide materna no final
Do segundo –inicio do terceiro trimestre.
No útero – aumento da atividade fetal, taquicardia fetal, RIUC ou bócio.
US faz diagnostico – taquicardia mantida e bócio
Tto –PTU materno, mesmo mãe eutireoideana (acrescentar LT4), checar FC
fetal, tireóide fetal e crescimento.
Após o nascimento, hipertireoidismo persiste por 3 meses e requer DATs
para tratamento.
Tto do hipertireoidismo materno
Lactação - seguro - JCEM, 2001 86 - 2354
ENDOPED
HIJG
Florianópolis-SC
8