Hipoglicemia e lesão cerebral
neonatal
Hypoglicaemia and neonatal brain injury
James P Boardman, Courtney J Wusthoff, Frances
M Cowan
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:2–6.
Apresentação: Guilherme Prata, Daniel Pinheiro
Lima; Guilherme Ferreira Almeida; Paulo
Ferraresi
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 02 de março de 2013
Considerações Iniciais
• O nível de glicose sanguínea (GS) que causa lesão cerebral e
efeitos adversos no desenvolvimento neurológico nos
neonatos é pouco conhecido
• Baixo nível de GS é observado no período pós- natal de
neonatos a termo saudáveis sem aparentes alterações
adversas.
• A capacidade de utilizar combustível alternativo para os
neurônios varia entre os grupos de pacientes.
• Devido a
estas incertezas tem sido proposto um
estabelecimento de um limite operacional pra o manueio da
hipoglicemia neonatal que definie a concentração plasmática
ou sanguínea com a qual os médicos deveriam intervir, com
base nas evidências disponíveis da literatura.
Considerações Iniciais
• Neste modelo, são identificados recém-nascidos com risco de
sequela neurológica pela hipoglicemia(veja o algoritmo) e são
recomendadas intervenções para aumentar a glicemia a níveis
específicos, com a ressalva de que a disfunção neurológica
aguda em associação com baixo nível de glicose sanguínea em
qualquer nível deveria ser prontamente investigado e tratado.
• Revisão na literatura:
-Hipoglicemia < 1.0mmol/L (18mg%) por 1-2h ou
recorrente:
• Leva a disfunção neurológica aguda
• Apresenta risco para lesão cerebral
-Breves episódios de hipoglicemia na ausência de disfunção
neurológica aguda ou de doença associada, são menos
susceptíveis a provocar lesão cerebral e prognósticos
ruins
NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg% (mg/dL):x 18 ou ÷0,055
• O espectro da lesão cerebral pela hipoglicemia
é vasto e incluem:
– Lesão da substância branca, incluindo Hemorragia
parenquimatosa e acidente vascular cerebral
isquêmico
– Lesão neuronal cortical
– Mudança de sinal na ganglia basal , principalmente
globus pallidus e tálamo (figura 1)
• Estudos de imagem verificaram vunerabilidade
da substância branca e córtex dos lobos
parietal e occipital em estudos de imagens.
• Em uma grande série de crianças com
hipoglicemia neonatal isolada e disfunção
neurológica aguda, houve relação com um
padrão predominantemente posterior de lesão
em um terço delas, e foi mais comum uma
distribuição mais ampla das lesões.
É preferível a dosagem da glicemia do sangue total
do que no plasma, visto que a do segundo é
maior que no primeiro
• Epidemiologia da hipoglicemia neonatal e a
associação com lesão cerebral é pouco conhecida
por falta de estudos a longo prazo e controvérsias
a respeito de definições.
Apresentação Clínica
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Podem ser inespecíficos!!
Alteração de nível de consciência
Letargia
Irritabilidade
Choro estridente e tremores
Sudorese
Perda da qualidade da mamada (antes mamando bem)
Hipotonia
Apnéia
Hipotermia
Convulsões
Coma
Investigação
• Obter amostra de sangue durante hipoglicemia
• Obter amostra da primeira urina disponível
para investigar as causas de hipoglicemia
• Hipoglicemia hiperinsulinêmica deve ser
discutida com especialistas nos estágios iniciais
• Ultrassom Craniano
• Eletroencefalografia
• Ressonância Magnética
Ultrassom Craniano
• Útil na detecção de malformações associadas a
hipoglicemia.
– Displasia do espectro do septo-óptico
• Lesões já instaladas
• Detecção de ecodensidades alteradas de
parênquima e substância cinzenta profunda, que
represente hemorragia e acidente vascular
cerebral.
• Detecção de lesões em regiões posteriores,
embora típicas de hipoglicemia, não são fáceis e
a imagem normal NÃO as exclui.
• Visualização de substância branca e córtex
através da fontanela posterior pode ser útil.
Eletroencefalografia (EEG)
• O EEG de amplitude integrada é util na detecção e
manejo da encefalopatia e convulsões.
• Alterações EEG específicas podem ser sensíveis a
mudanças na concentração de glicose no sangue.
• Monitorização cerebral deve ser aplicada assim que a
disfunção neurológica for diagnosticada.
• EEG de amplo espectro deve ser considerada caso o
exame neurológico permanecer alterado 5-7 dias
após a hipoglicemia ou se convulsões estiverem
ocorrendo.
• Convulsões focais de lobos occipitais podem não ser
detectadas por EEG de amplitude integrada de 1 ou 2
canais
Ressonância Magnética
• Útil para caracterizar mais precisamente a natureza e a extensão da
lesão cerebral
• Explica achados neurológicos
• Identificar fatores confusionais de lesões mais típicas como hipoxiaisquêmica aguda
• Identificar território arterial do acidente vascular cerebral e
envolvimento da cápsula interna
• Identifica anomalias como
a displasia septo-óptica ou
anormalidades na pituitária e distúrbios metabólicos
• Detecta trombose venosa
• Importante na predição prognóstica para aconselhamento dos pais
e para procedimentos médicos legais
• Período ideal para o exame é 5-14 dias após início da hipoglicemia
• Diagnóstico diferencial entre lesão cerebral por hipoxia-isquêmica e
trombose cerebral do seio venoso
Padrões de lesão cerebral em associação com hipoglicemia acompanhada
com disfunção Neurológica aguda
Resultados
• Existem fortes evidências de sequelas no desenvolvimento
neurológico devido a hipoglicemia neonatal. Não na forma de
paralisia cerebral mas como problemas motores, de
aprendizagem, visuais, dificuldades
comportamentais,
crescimento da cabeça abaixo do esperado e convulsões.
• Dados atuais apoiam uma avaliação neurológica detalhada
aos 2 anos e depois mais a longo prazo, caso apresente
crescimento da cabeça menor que o esperado, ou apresente
qualquer dificuldade de domínio de desenvolvimento.
• Exitem fortes evidências que o resultado é pior quando a
hipoglicemia ocorre associada à encefalopatia hipóxicaisquêmica e essas crianças devem ser acompanhadas com
cuidado extra, especialmente quando o crescimento da
cabeça está abaixo do ideal..
Princípios Chave
• Identificar grupo de alto risco através da incapacidade
esperada de mobilizar ou usar combustível cerebral
alternativo como glicogênio e gordura na presença de
hipoglicemia e/ou aumento da probabilidade de
apresentar mecanismos contra-reguladores imaturos ou
debilitados.
• Promover mamadas frequentes e precoces.
• Monitorar glicemia das crianças com sistemas de
medições precisas.
• Garantir aporte energético para manter glicemia ≥ 2.0
(36mg%)
mmol/L
(3.0mmol/L[54mg%]
no
hiperinsulinismo).
• Intervenção imediata se glicemia < 2.0mmol/L (36mg%)
em 2 medições consecutivas pré-mamadas OU ≤ 1
mmol/L (18mg%) em qualquer hora OU qualquer criança
com hipoglicemia e sinais de disfunção neurológica aguda.
Referências
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neonatal week. Arch Dis Child 1992;67(4 Spec No):357–65.
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Referências
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antecedent factors and 2-year outcome. J Pediatr Published Online First: 7 June 2012. doi:10.1016/ j.jpeds.2012.04.054
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Dr.Paulo R. Margotto
Hipoglicemia neonatal e lesão cerebral occipital
Autor(es): Peter M. Filan;Terrie E. Inder;Tergus J.
Cameron;Michael J. Apresentação: Fabiana Márcia de Alcântara
Morais
• Descrição de 4 casos de hipoglicemia,que levaram a
lesão cerebral principalmente em região occipital
• Evidências indiretas vieram através de um estudo
realizado com filhotes de cachorro,em que foi
demonstrado aumento do fluxo sanguíneo cerebral
durante os episódios de hipoglicemia.
• No entanto,em contraste com as outras regiões
cerebrais,ocorreu uma redução do fluxo em região
occipital e do cerebelo.
Neurossonografia Neonatal (Capítulo IX): Ultrassonografia
Doppler
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hipoglicemia
• Quando a glicemia atinge níveis menores de 30mg% ocorre significativo
aumento do FSC na ordem de 2 a 3 vezes mais; 30 minutos após o
tratamento da hipoglicemia, o FSC diminui em média 11,3% mas ainda foi
37,5% maior que nos controles. Skov sugere que capilares cerebrais
previamente não perfundidos são recrutados para manter oferta de
glicose ao cérebro; o rápido ajuste às alterações nos níveis de glicose
indica a existência de um sensor cerebral para a glicose. Veja na figura
9.10.
• Fig.9.10. RN com hipoglicemia de 30mg%. US cerebral Doppler
evidenciando baixo IR (0,47) (Margotto/Castro)
Hipoglicemia Neonatal
Autor(es): William Ray (EUA)
Hipoglicemia e lesão cerebral
• Em relação ao prognóstico mental e neurológico, o estudo de Lucas e cl
(BMJ 1998;297:1304-8) evidenciou que o número de dias em
hipoglicemia moderada (glicose plasmática inferior a 45mg%) esteve
fortemente relacionado à redução dos escores de desenvolvimento
mental e motor aos 18 meses de idade corrigida, mesmo após o ajuste de
vários fatores conhecidos que influenciam no desenvolvimento.
Mecanismo da injúria
• Na hipoglicemia, o transporte de íons fica prejudicado e ativa os
mecanismos de perda da integridade da membrana celular, permitindo a
entrada de cálcio e sódio na célula, levando ao inchaço celular e morte
neuronal. Por sinal, é muito semelhante à lesão pela hipoxia. Na verdade,
as lesões hipóxicas e hipoglicêmicas costumam aparecer juntas. A
hipoglicemia é deletéria quando superimposta a isquemia hipóxica
cerebral.
• LESÃO CEREBRAL (IMAGEM) E HIPOGLICEMIA NEONATAL (Traill Z, et al.
Brain imaging in neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1998;79:F145-F147). Segundo Traill e cl é possível diferenciar a lesão
cerebral associada com hipoglicemia neonatal da lesão cerebral associada
com a isquemia hipóxica cerebral por meio de estudo de imagens. Na
hipoglicemia ocorre um predomínio do envolvimento occipital sugerindo
que a lesão cerebral hipoglicêmica não é o resultado de isquemia cerebral
causada pelas convulsões secundárias. Na lesão por isquemia hipóxica, o
envolvimento predominante são as áreas “watershed” (divisor das águas)
parassagitais, envolvendo as regiões frontal e parieto-occipital. Consulte
os 2 casos relatados pelos autores de lesão cerebral por hipoglicemia
neonatal severa e prolongada com convulsões.
Traill Z, Squier M, Anslow P.Related Articles, Links Brain imaging in
neonatal hypoglycaemia.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Sep;79(2):F145-7.
Artigo integral!
PMID: 9828743 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
• GLICOSE:
• A glicose é o maior substrato para o metabolismo cerebral e o
cérebro é o órgão primário na utilização da glicose, sendo que
o tamanho do cérebro é o principal determinante da
produção da glicose. Existem controvérsias a respeito dos
limites de euglicemia. Atualmente, mais importante que
definir um nível crítico, é manter os valores da glicose mais
elevados (glicose sangüínea > 50 mg%, que equivale a uma
glicemia plasmática de 60mg%- a glicemia plasmática é
aproximadamente 10%-15% maior que a sangüínea). )
garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associado com
aumento do fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).
Como tratamos na Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF
•
•
•
•
HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA
Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia, convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1
minuto, que é igual a 2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção: com Glicose a 10%,
na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a 0,08 X peso (Kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10%
que deverá correr em 24 horas.
HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA
Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/Kg/min (RN prematuro: 4-6mg/Kg/min
Importante: no tratamento da Hipoglicemia reduzir os gastos energéticos (tratar a septicemia, corrigir a
acidose, propiciar ambiente térmico neutro).
Se a glicemia sanguínea persistir menor que 50 mg% após 6 horas do início da infusão de glicose, não
obrigatoriamente implica na necessidade de aumentar a concentração de Glicose, e sim a taxa de infusão
da mesma. Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir Hidrocortisona (aumenta a
glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas), na dose de 10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2
a 3 dias ou Prednisona : 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente. Não havendo resposta,
Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo:
1 mg) e manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com que a glicose suba muito
rapidamente, com aumento da produção de insulina e o problema não se resolve. Há risco de
hiponatremia e trombocitopenia. Se persistir a hipoglicemia : Diazóxido : 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8
horas (suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos casos de hiperinsulinismo grave, como
adenoma de pâncreas.
Desmame: fazer em 12 a 24 horas, na dependência do risco e de acordo com a aceitação da dieta: sucção
ou gavagem sem resíduo gástrico. Para os RN onde a taxa hídrica venosa não esteja influenciando a cota
hídrica diária, este desmame poderá ser feito por gotejamento (utilizando regra de três simples), por
exemplo :13,7ml/h  TIG = 5,5
X  TIG = 4,5
X = 11,2ml/h
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Guilherme Prata, Ddo. Daniel Pinheiro Lima, Paulo
Ferraresi, Guilherme Ferreira Almeida
ESCS!