“Sistemas de Rastreamento do Paciente,
Cálculos, Estratégias e Soluções para visar a
Entrada, o Processamento e a Saída, Facilitação
e Fila”.
Paulo Sérgio Kroeff Schmitz
Chefe do Serviço de Emergência
Hospital Moinhos de Vento
Fluxos e Processos na
Emergência Hospitalar
Paulo Sérgio Kroeff Schmitz
Chefe do Serviço de Emergência
Hospital Moinhos de Vento
Hospital x Indústria
“Hospitais são
Sistemas que envolvem
alta
complexidade no que diz respeito a Processos devido
a grande quantidade de variáveis associadas aos
procedimentos que devem ser Realizados. Nas
Emergências, isto se torna ainda mais evidente”.
“Um Processo Industrial pode ser mais facilmente
padronizado e com isso ganhar melhoria de
desempenho à medida que tem processos menos
complexos ”.
Emergências Hospitalares
• Superlotação é um fenômeno Mundial
– Todos os leitos ocupados
– Pacientes em corredores
– Tempo de espera acima de 1 hora
– Alta Tensão da equipe assistencial
– Grande Pressão para novos atendimentos
– Baixa desempenho do Hospital como um todo
– Baixa qualidade Assistencial
Emergência:
Sistema Complexo de Alta Pressão
Pressão Externa
Pressão Interna
Fluxo de
entrada
UNIMED
Fluxo de
Saída
Leitos
Altas
Bloco
CTI
UPI
Ambulatórios
Emergência:
Sistema Complexo de Alta Pressão
INPUT
THROUGHPUT
OUTPUT
Pressão Externa
Pressão Interna
Fluxo de
entrada
UNIMED
Fluxo de
Saída
Leitos
Altas
Bloco
CTI
UPI
Ambulatórios
Emergências Hospitalares
• INPUT (Entrada)
– Serviços Pré-Hospitalares (UPAs/Ambulâncias)
– Consultas Não Urgentes
• Comodidade
• Conveniência
• Disponibilidade
– Porta para Internação de Não-Urgentes
– Atendimento Universal Obrigatório
Emergências Hospitalares
• THROUGHPUT (Processamento)
– Período que vai da Chegada até a Saída do Paciente
na Emergência
Acolhimento/Registro
Triagem/Classificação de Risco
Sala de Espera
Atendimento Médico
Diagnóstico/Tratamento/Reavaliação/Avaliação
Especialista/Informação/Familiares
• Decisão – Alta x Observação x Internação
• Tempo de Espera por leito – “Boarding Time”
• Designação de leito – Saída física da Emergência
•
•
•
•
•
Emergências Hospitalares
• OUTPUT (Saída)
• Disponibilidade de Leitos
– Internação
– CTI
•
•
•
•
•
Disponibilidade de Acompanhamento Ambulatorial
Pacientes Crônicos/Alta permanência
Protocolos de Alta
Planos de cuidados
Referência a menos Complexidade
Emergência
• Fluxo de Atendimento
– Universal/ Não exclusivo
– Etapas definidas
– Priorização de Casos mais Graves
– Contínuo
– Variabilidade prevista da demanda
• Horas do dia
• Dias da semana
• Meses do Ano
Emergência
• Chegada do Paciente
1 - Acolhimento
• Define Prioridades imediatas e Informa Paciente
2 - Classificação de Risco
• Diferencia em níveis de Gravidade (ESI, Manchester)
3 - Registro
• Relação com Convênios/ Definição de Carências
4 - Espera
5 – Atendimento Médico
– Definição do primeiro TEMPO = PORTA-MÉDICO
Emergência
• Tempo Porta-Médico
• Depende da Classificação (I a V)
• Depende da Demanda
• Depende da qualidade/agilidade das etapas
prévias
• Depende de Área Física
• Interfere na Percepção de qualidade de
Atendimento
• Informação ao paciente é fundamental
Tempo Porta-Médico no HMV
•
•
•
•
•
Nivel 1 –Vemelho – 26 minutos
Nivel 2 – Laranja – 43 minutos
Nível 3 – Amarelo – 62 minutos
Nível 4 – Verde – 105 minutos
Nível 5 – Azul – 62 minutos
Tempo Porta Médico no HMV
• Dificuldades em Mensuração
– Medidas pelo Sistema
– Pacientes Nível 1 e 2 tem este tempo
erroneamente medido
– Pacientes Nível 3 tem medida adequada
– Pacientes nível 4 e 5 são mais dependentes da
demanda do que dos processos em si.
Fluxo de Atendimento na Emergência
• Atendimento Médico
– Tempo de consulta
• Varia em função do Espaço Físico
– Deitado/Sentado
– Consultório/Box Atendimento
• Varia em função do tipo de Médico
– Emergencista
– Atendimento Primário/Especialista
• Varia em Função dos Sistemas de Registro
– Informatizado/Manual
– Solicitação de Exames – Escrever/Marcar X
– Prescrever – Prescrição Padrão x Item a Item
Fluxo de Atendimento na Emergência
• Atendimento Médico
1. Alta do Consultório
2. Observação
Exames/Medicações/Av Especialista/Reavaliação
3. Internação
• Definição do segundo TEMPO = Médico-Decisão
Tempo Médico-Decisão
• Pacientes com Alta do Consultório
– Tempo Médico-Alta (Geralmente Níveis 4 e 5)
• Pacientes Encaminhados para Internar (Nível 1 e 2)
– Tempo Médico-Internação
• Grande Maioria – (Nível 3)
– Tempo Médico-Decisão (Alta x Internação)
•
•
•
•
Exames Laboratoriais
Medicações
Avaliação de especialista/Assistente
Reavaliação
Tempo Médico-Decisão
• Tempo para Exames
– Radiológicos/Laboratoriais/Métodos não Invasivos
• Rx/Eco/TC /Ergometria/Cintilografia, etc
– Depende da Disponibilidade (prontidão)
– Depende de Funcionários
– Depende da Localização
– Depende da Demanda
– Depende de Transporte
– Depende dos Processos
Tempo Médico-Decisão
• Tempo para Medicações
– Analgésicos/Sintomáticos/Antibióticos
– Depende de Funcionários
– Depende de Farmácia
– Depende da Dispensação
– Depende da Demanda
– Depende de Acesso Venoso
– Depende de Processos
Tempo Médico-Decisão
• Tempo para Avaliação Especialista
– Cardiologista/Neurologista/Cirurgião
– Depende de Disponibilidade
– Depende da Prontidão
– Depende da Informação
– Depende da Relação com Planos de Saúde
– Depende de Processos
Tempo Médico-Decisão
• Tempo para Reavaliação
– Depende do Médico
– Depende da Demanda
– Depende da Informação
– Depende das etapas Anteriores
– Depende da área Física
– Depende de Processos
Tempo Médico-Decisão no HMV
•
•
•
•
•
Nivel 1 –Vemelho – 4 hs
Nivel 2 – Laranja – 3,5 hs
Nível 3 – Amarelo – 2,5 hs
Nível 4 – Verde – 46 minutos
Nível 5 – Azul – 20 minutos
Tempo Porta-Decisão
• Tempo Porta-Médico + Tempo Médico-Decisão
• Length of Stay (LOS)
• Tempo Porta-Decisão (LOS) na Emergência HMV
– Nivel 1 –Vemelho – 4,5 hs
– Nivel 2 – Laranja – 4,2 hs
– Nível 3 – Amarelo – 3,5 hs
– Nível 4 – Verde – 3 hs
– Nível 5 – Azul – 3 hs
Indicadores de Qualidade
•
•
•
•
Tempo Porta-Agulha no AVC
Tempo Porta – Balão no IAM
Tempo Porta-Antibiótico na Sepse
Tempo Porta-ECG na Dor Torácica
Medidas para Reduzir Tempos
• “Tracking Boards”
– Quadros que mostrem todos os pacientes do setor e
situação em que se encontram e o que estão
aguardando
•
•
•
•
Revisão dos Processos Individualmente
Adoção de Protocolos para Enfermagem
Adequação de Área Física para ordenar Fluxos
Acesso Fácil aos Indicadores/Tempos em Sistemas
de informação para adequação conforme
demanda
“Tracking Board”
Fluxo de Atendimento na Emergência
• Decidida Internação:
– Tempo de Obtenção de Leito = “Boarding Time”
– Leito Definido –> Tempo para ir para o Leito
“Boarding Time”
• Período onde o paciente tem definida a
internação, mas não há leito disponível e
permanece na Emergência
• Aumenta morbi-mortalidade
• Principal causa de Superlotação de
Emergência
• Aumenta Tempo de Permanência
• Reflete Processos de todo o Hospital
“Boarding Time” no HMV
•
•
•
•
•
•
•
•
Média = 24 hs
Tempo Aceitável na JH – 4 hs
6012 internações pela Emergência HMV / ano
6012 x 24 = 144.288
6012 x 4 = 24.048
144.288 – 24.048 = 120.240
Tempo de Observação = 6 hs
20.040 pacientes/ano = 55 pacientes por dia
“Boarding” na Emergência
• Fatores que influenciam
– Internações Prolongadas
– Pacientes Crônicos
– Previsões de Alta/Preparação para Alta
– Tempo de Liberação de Leito
• HMV 4hs 44 min entre alta de um e baixa de outro
• Em 16 internações = 3,1 leitos/dia
• Se reduzisse para 1 h e 40 min = + 2 leitos/dia
Tabela de Controles Diária
Gráfico de Internações x Leitos
“Boarding” na Emergência
• Medidas para Redução
– Força Tarefa para Gerenciamento de LEITOS
•
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•
•
•
Critérios de Admissão
Processo de Alta/Alta pela manhã/Previsão
Priorização de Leitos da Emergência
“Bed Manager”/ Rounds de Alta
Redução de Tempo de estadia/P
– Ocupação de leitos não usados (SR/Hospital-dia)
– Admissão por via Alternativa à Emergência
Otimização do Fluxo na Emergência
• Definição de Indicadores
– Tempo Porta-Médico
– Tempo Médico-Decisão
– Tempo de Permanência (Length of Stay - LOS)
• Análise dos Processos Internos
– Redução dos desperdícios (Tempo/Etapas)
• Sistema que permita fácil Acesso aos Dados
• Informação ao Paciente
• Intervenções nas 3 fases
– Input – Alternativas à Entrada na Emergência
– Throughput – Melhoria dos Processos
– Output – Redução do “Boarding” através de Ações de todo o Hospital
Fluxos e Processos na
Emergência Hospitalar
Paulo Sérgio Kroeff Schmitz
Chefe do Serviço de Emergência
Hospital Moinhos de Vento