Osteoporose
Conceito e Diagnóstico
SPR- Reciclagem 2010
Guadalupe Pippa
Serviço de Reumatologia Hospital Heliopolis
Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi
Definição de Osteoporose
Osteoporose é definida como uma desordem esquelética
caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um
aumento do risco de fratura. Força óssea primariamente reflete
integração entre densidade óssea e qualidade óssea.
Normal
Osteoporose
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001
Resistencia Óssea
Força
Bone
Óssea
Strength
Qualidade
Bone
Óssea
Quality
e
Bone
Densidade
Mineral
Mineral
Density
Óssea
Arquitetura
Remodelação
Acúmulo de dano
Mineralização
Propriedades do Colágeno/ Matriz Mineral
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001
Osteoporose é comum também no
Brasil
Normal (>-1.0SD)
Osteopenia(<1.0 SD and >2.5SD)
Osteoporosis (<-2.5 SD)
Lumbar Spine Results
Femoral Neck Results
Levando em consideração toda a amostra, foi
encontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia em
coluna L1-L4
Ragi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, 2004
Total Femur Results
4
Indicações para Densitometria Óssea
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mulheres a partir de 65 anos.
Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas.
Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas
Homens acima dos 70 anos.
Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas.
Adultos com fraturas por fragilidade.
Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea.
Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea.
Qualquer candidato à tratamentos (ósseo).
Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.
•
•
(baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco)
ISCD/SBDens, 2007
5
Osteoporose Afeta Todo
o Esqueleto
• Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nVx anualmente
• Coluna, quadril, punho são as Fx mais comuns
15 %
19 %
Outras
Vertebral
Quadril
Punho
19 %
46 %
NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000
6
Osteoporose é uma Condição
Grave
Risco de Morte após Fratura Clínica
Não vertebral
6,7
Quadril
8,6
Vertebral
Antebraço
Outras
0
1,0
2,0
Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561.
RR ajustado para a idade (I.C.= 95%)
7
Apresentação Clínica
 Freqüentemente assintomática
 Dor
 Perda de estatura
 Cifose
 Diminuição da performance motora
Procedimentos Diagnósticos em
Osteoporose
• Rotina
– Historia e exame físico
– Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina,
transaminases, eletroforeses das proteínas, urina
– Radiografia de coluna lombar e torácica
– Medida da massa óssea (DXA)
– Testosterona e gonadotrofina (em homens)
• Opcional
–
–
–
–
–
–
Marcadores ósseos no soro e na urina
PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos
Gonadotrofina
Cortisol livre na urina
Exame de medula óssea
Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina para
histomorfometria
Métodos de Avaliação da Massa Óssea
• Radiografia convencional
• Densitometria óssea por DXA
• Histomorfometria óssea
• Tomografia computadorizada $$
• Ressonância magnética $$$
Sítios Centrais
Sítios Periféricos
Esqueleto Axial
Absorciometria por Raios-X DuoEnergético
Diagnóstico de osteoporose
Predizer o risco de fraturas
Monitoração de terapêutica
massa magra
massa gorda
massa óssea
11
Indicações para Densitometria Óssea
• Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções
farmacológicas para osteoporose;
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar
a eficácia do tratamento;
• Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais
a identificação de perda de massa óssea possa determinar
a indicação do tratamento.
Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem
ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima.
12
Visualizando o T-Score do
Paciente…
2
DP
1
0
Pico de
massa
óssea
–1
–2
–3
–4
T-score = –3.0
–5
–6
20
90
30
40
50
60
70
80
Age (years)
• T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = –3.0
• Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com o
passar do tempo
• Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulher
adulta, jovem
1National
Osteoporosis Foundation, Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ:
Excerpta Medica, Inc.; 1998.
PARÂMETROS
DENSITOMÉTRICOS
DMO = valor absoluto
T-score = adulto jovem
Z-score = idade, sexo e etnia
14
Osteoporose em Mulheres de
Acordo com os Critérios da OMS
T- score
Normal
-1 e acima
Baixa massa
ossea
-1 to -2.5
Osteoporose
< -2.5
Osteoporosee
estabelecida
< -2.5 e uma ou mais
fraturas
Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141
Na prática quanto à escolha do
sítio...
Todos os pacientes
• Coluna
– L1-L4
• Quadril
– Fêmur proximal total
– Colo Femoral
Alguns pacientes
• Antebraço - 33%
Rádio
– Se o quadril ou coluna não
poderem ser medidos
– No Hiperparatiroidismo
– Em pacientes muito obesos
• Corpo Total
– Crianças e adolescentes
– Avaliação de composição
corporal
Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%])
16
Segundo a ISCD/SBDens
• Para Diagnóstico:
– L1-L4 em Coluna Lombar AP
– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score
= Colo Femoral ou Fêmur Total
– Antebraço – Região 33%
• Para os monitoramentos seqüenciais:
– Fêmur Total preferencialmente ou colo
– A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico
e/ou monitoramento.
17
Conceitos importantes
Alta Exatidão
Boa precisão
Boa veracidade
Baixa Exatidão
Má precisão
Boa veracidade
Veracidade = Diagnóstico
Boa precisão
Má veracidade
Precisão = Monitoramento
18
Variável Biológica
Principais Fatores que afetam a veracidade
e/ou a precisão
•
Relativos ao equipamento:
–
–
–
•
Relativos ao Operador :
–
–
•
Envelhecimento do equipamento :
detector de cintilação e do tubo de raio X
(endurecimento do feixe )
Variação da temperatura ambiente
(principalmente nos equipamentos fanbeam)
Exames seriados realizados em modos
de aquisição diferentes e em
equipamentos de modelo e marcas
distintos
Técnica inadequada do operador e
médico: posicionamento do paciente,
área de análise mal selecionada
Calibração inadequada do equipamento
Relativos ao Paciente:
–
–
Presença de artefatos (ar, botões,etc...)
Distorções da arquitetura esquelética:
osteófitos, doença degenerativa
discal,espondilolistese, cifoescoliose,
fraturas vertebrais
Os Valores de DMO
de Diferentes
Fabricantes de DXA não
são Comparáveis
• Diferentes métodos de produção
de energia;
• Diferentes calibrações;
• Diferentes detectores;
• Diferentes algoritmos para
detectar contornos ósseos;
• Diferentes regiões de interesse.
20
Os Valores de DMO de Diferentes
Fabricantes de DXA não são Comparáveis
• Diferentes métodos de produção de energia;
• Diferentes calibrações;
• Diferentes detectores;
• Diferentes algoritmos para detectar
contornos ósseos;
• Diferentes regiões de interesse.
21
RECONHECENDO UM BOM
EXAME
22
LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS
23
Posicionamento #1
24
Posicionamento #2
25
Fratura Vertebral
26
Artefatos de Vestuário
27
Artefatos e Problemas da Técnica
RECONHECENDO UM BOM EXAME
29
Colo
Trocânter Maior
Wards
Diáfise
30
Análise de Fêmur - Evolução
9/2003 (reposicionado)
0.966 g/cm2
 0.043 g/cm2
9/2003
1.017 g/cm2
10/2001
1.009 g/cm2
+ 0.008 g/cm2
31
Artefatos e Problemas da Técnica
Artefatos e Problemas da Técnica
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Artefatos e Problemas da Técnica
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Cuidados com superposições
LIMITES E CONTORNOS
36
Artefatos de Movimento
37
Implantes de Silicone
38
Artefatos e Problemas da Técnica
Quando Repetir a Densitometria
• Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente de
Variação (CV) do método. Em geral:
– Considere monitorar um ano após início ou mudança
da opção terapêutica;
– Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico for
estabelecido e confirmado;
– Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea
(São situações de exceção. Por exemplo: uso
prolongado de corticóides e Tratamento com
teriparatida).
40
Monitoramento - Parâmetros Básicos
• Periodicidade Mínima (?)
• Manter mesmos:
–
–
–
–
Equipamento/Software
Sítios
Protocolos de Posicionamento e Aquisição
Critérios e Protocolos de Análises
• Gerenciamento de Expectativas:
– “Não perder mais massa óssea é, com freqüência, o
objetivo maior”
Coeficiente de Variação/LSC
CV %
Variação da massa óssea
Coeficiente de Variação do Serviço (CV)
42
Coeficiente de Variação/LSC
• LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% 1.64...)
• Em última análise: é o dado que nos
permitirá transformar os resultados de
exames comparativos em ações e decisões
terapêuticas
Contra-Indicações
Absoluta
Relativas
• Uso de cálcio nas 2 h
anteriores
• Contraste oleoso ou baritado
na semana anterior
• Impossibilidade de
permanecer deitado imóvel
por alguns minutos (Dç de
Parkinson, Coréia, etc)
44
Para Onde Encaminhar seus Pacientes
Para Fazer Densitometria?
45
Caso Clínico
•
•
•
•
•
Mulher branca
81 anos
Dislipidemia, Fratura de costela em 2002
Sem passado de TH
Primeira DXA em Maio/2007, controle em
Julho/2008
• Iniciou suplementação com cálcio 500 mg e
vitamina D 800 UI / Dia
46
Caso Clínico - 2007
47
Caso Clínico - 2007
48
Caso Clínico - 2008
49
Caso Clínico - 2008
50
Perguntas:
•
De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que a
paciente:
 Perdeu Massa Óssea
 Estabilizou sua massa óssea
 Ganhou massa óssea
• Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidade
da interpretação dos exames e fornecer resultados mais
precisos?
51
Cálculo e Uso do Risco de
Fraturas
SBDens, 2008
52
Estudo NORA
60
> -1.0
-1.0 a -2.5
450
≤ -2.5
Taxa de Fraturas
400
Número de fraturas
350
• Distribuição da DMO
300
40
250
30
200
20
150
100
10
50
0
0
> 1.0
1.0 a 0.5
0.5 a 0.0
0.0 a -0.5
-0.5 a -1.0
Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.
-1.0 a -1.5
-1.5 a -2.0
DMO T-Scores
-2.0 a -2.5
-2.5 a -3.0
-3.0 a -3.5
53
< -3.5
Número de fraturas
Fraturas por 1000 Pessoas/Anos
50
DMO e Risco de Fraturas
Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMO
Fratura
Fêmur
Fratura Fratura
Todas
Vertebral Antebraço Fraturas
DMO
Rádio
1.8
1.7
1.7
1.4
DMO
Fêmur
2.6
1.8
1.4
1.6
DMO
Lombar
1.6
2.3
1.5
1.5
Marshall et al, BMJ 312:1254-1259 (1996)
54
Na Prática
• Paciente de 60 anos, T-score = –4.1 na Coluna
Lombar
• Risco Sítio-Específico (para vértebra) é 2.3
4.1
=
30,4
• Risco Global é 1.5
4.1
= 5,3 para qualquer fratura
osteoporótica
Marshall D, et al. BMJ 1996;312:1254
55
56
O Uso do Algoritmo da OMS
• (FRAX®) foi desenvolvido para calcular a
probabilidade de fratura de quadril e de qualquer
outro sítio relevante (vertebral, antebraço e
úmero), num período futuro de 10 anos, levandose em conta a DMO do colo femoral e fatores de
risco clínico
• Especificamente para para aplicação nesse
modelo, o uso da DMO obtida em outro sítio
esquelético não é recomendado.
57
Fatores de Risco – FRAX®
WHO Technical Report, 2007
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Idade
Uso de glicocorticóide
Etnia
Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide)
História pregressa de fratura
História familiar de fratura de quadril
DMO do colo femoral
Tabagismo atual
Baixo IMC (kg/m2)
Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia
58
Site - USA
59
Indicações de Tratamento
National Osteoporosis Foundation, 2008©
• Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem:
– Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica);
– Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 no
colo femoral, fêmur total ou coluna);
– Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmur
total ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causas
secundárias;
– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur
total ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco de
fraturas;
– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur
total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos
≥3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos ≥20%
baseado no algoritmo FRAX® adaptado para os EUA.
60
A Osteoporose tem tratamento
Prevenção
Tratamento
Interrompe a perda óssea
Reduz fraturas vertebrais
Estrógenos
Calcitonina (Miacalcic)
Alendronato (Fosamax)
Risedronato (Actonel)
Ibandronato (Bonviva: oral, injection)
Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV)
Raloxifeno (Evista)
Ranelato de Estrôncio (Protos)
Teriparatida (Fortéo)