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DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003050-34.2012.8.19.0026
RELATORA: DES. MARIA INÊS DA PENHA GASPAR
CLASSIFICAÇÃO REGIMENTAL: 1
“DIREITO CIVIL. RESILIÇÃO DE
CONTRATO COLETIVO DE PLANO
DE SAÚDE. Ação em que objetivam os
autores a manutenção das mesmas
condições do plano coletivo, inclusive
quanto aos valores das mensalidades. A
ré, antes de resilir o contrato em
questão, envidou esforços na tentativa
de sanar o apontado desequilíbrio
contratual, com a adequação das
contraprestações pagas pelos associados
ao objeto do contrato e às condições
estabelecidas, de forma a manter a
viabilidade da prestação, atendendo,
assim, aos ditames da boa-fé objetiva e
ao princípio da conservação dos
contratos. E, após a efetiva resilição, a
ré deu cumprimento integral ao
disposto na Resolução do Conselho de
Saúde Suplementar – Consu nº 19/99,
não estando a operadora obrigada a
manter, no plano de saúde individual ou
familiar disponibilizado ao beneficiário,
o mesmo valor pago no plano coletivo
extinto, pois a forma de cálculo para
determinação do prêmio de cada tipo de
plano deve levar em consideração suas
especificidades, sob pena de ocasionar o
desequilíbrio econômico financeiro do
contrato.
Sentença reformada, em
parte. Provimento do recurso.”
MARIA INES DA PENHA GASPAR:11869
Assinado em 19/06/2013 15:12:59
Local: GAB. DES(A). MARIA INES DA PENHA GASPAR
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Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação
Cível nº 0003050-34.2012.8.19.0026, em que é apelante UNIMED
NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e apelados JOSÉ GOUVEIA E OUTROS, acordam os Desembargadores
da Décima Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio
de Janeiro, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Relator.
Rio de Janeiro, 19 de
junho de 2013.
MARIA INÊS DA PENHA GASPAR
DESEMBARGADORA RELATORA
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DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003050-34.2012.8.19.0026
RELATORA: DES. MARIA INÊS DA PENHA GASPAR
CLASSIFICAÇÃO REGIMENTAL: 1
RELATÓRIO.
Trata-se de recurso de apelação interposto de sentença
proferida em ação de obrigação de fazer movida por JOSÉ GOUVEIA,
ADÃO PICANÇO DA SILVA, JOSÉ RODRIGUES, EDILÁZIO DA
SILVA AZEVEDO e MARIA DA CONCEIÇÃO ALMEIDA em face de
UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO LTDA, em que foi julgado procedente o pedido para confirmar a
tutela antecipada deferida, tornando-a definitiva, com a ressalva de que o
plano individual seja integralmente custeado pelos autores, observando-se
para o cálculo da contraprestação mensal o valor da mensalidade satisfeita
no último mês de vigência do contrato coletivo, aplicando-se a partir de
então os critérios de reajustes previstos na RN nº 254 da ANS e outros
reajustes previstos em razão da mudança de faixa etária, observando-se as
vedações inseridas no Estatuto do Idoso. O pedido contraposto foi julgado
improcedente, condenada a parte ré ao pagamento de custas e honorários
advocatícios fixados em R$700,00, na forma do art.20, §4º do CPC.
(fls.414/419).
Embargos de declaração opostos às fls. 420/431,
rejeitados às fls. 433v.
Inconformada, recorre a empresa ré (fls. 434/450)
aduzindo, em apertada síntese, que a resilição contratual ocorreu por não
ter o Município de Itaperuna concordado em reajustar o prêmio, diante da
alta sinistralidade apresentada.
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Sustenta não ser aplicável ao caso o disposto nos artigos
30 e 31 da Lei 9.656/98, eis que destinados exclusivamente aos
aposentados e demitidos.
Alega que a Resolução nº 254 da ANATEL é norma
aplicável somente às adaptações e migrações dos planos de saúde
celebrados até 1º de janeiro de 1999, hipótese distinta dos autos.
Ressalta não ter sido considerada a norma própria a ser
aplicada, isto é, a Resolução CONSU nº19, que dispõe sobre a absorção
dos consumidores advindos de plano de saúde coletivo encerrados.
Destaca não impor a referida norma seja o valor do
plano de destino o mesmo do plano anterior, obrigando apenas seja
concedida isenção de carências no novo plano individual ou familiar.
Afirma ter cumprido as exigências regulamentares,
tendo oferecido aos beneficiários do plano de saúde anterior a migração
para novo plano familiar ou individual sem carência.
Salienta ser necessário o reajuste do prêmio, ainda que
pago unicamente pelo beneficiário, conforme demonstrado na contestação,
pra fins de manter o equilíbrio financeiro do contrato.
Reitera os termos do pedido contraposto, para que, se
mantida a mensalidade no mesmo valor praticado no plano coletivo
empresarial, seja este valor reajustado na migração, para depois incidir os
reajustes anuais estabelecidos pela ANS.
Assinala a ocorrência de julgamento extra-petita,
conforma as razões expostas nos embargos de declarações.
Pede, ao final, o provimento do recurso, com a reforma
parcial da sentença para reconhecer a obrigação dos beneficiários arcarem
com o mesmo prêmio praticado nas novas contratações dessa modalidade
de plano de assistência à saúde ou, alternativamente, que seja acolhido o
pedido contraposto, aplicando-se o reajuste apurado diante da sinistralidade
do grupo, ao prêmio vigente à época, para só depois de 12 meses se iniciar
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o reajuste anual do contrato mediante os índices estabelecidos pela ANS
para os planos individuais.
Não foram apresentadas contrarrazões
recurso tempestivo e preparado( fls. 453).
(fls. 454), sendo o
É O RELATÓRIO.
VOTO.
Do exame dos autos, constata-se que os autores
utilizavam os serviços prestados pela empresa ré em virtude do contrato de
plano de saúde coletivo firmado com o seu empregador, o Município de
Itaperuna.
Na hipótese vertente, o cerne da questão diz respeito à
possibilidade dos autores continuarem a pagar, após a resilição da avença
coletiva e após aderirem a contrato individual, o mesmo valor antes pago,
enquanto ainda vigente o contrato anterior.
Nesse aspecto, assiste razão à recorrente.
Conforme restou apurado, a ré, antes de resilir o
contrato em questão, envidou esforços na tentativa de sanar o apontado
desequilíbrio contratual, com a adequação das contraprestações pagas pelos
associados ao objeto do contrato e às condições estabelecidas, de forma a
manter a viabilidade da prestação, atendendo, assim, aos ditames da boa-fé
objetiva e ao princípio da conservação dos contratos.
E, após a resilição efetiva, a ré deu cumprimento
integral ao disposto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar –
Consu nº 19 de 25 de março de 1999, verbis:
“Art. 1º As operadoras de planos ou
seguros de assistência à saúde, que
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administram ou operam planos coletivos
empresariais ou por adesão para
empresas que concedem esse benefício a
seus empregados, ou ex-empregados,
deverão disponibilizar plano ou seguro de
assistência à saúde na modalidade
individual ou familiar ao universo de
beneficiários, no caso de cancelamento
desse benefício, sem necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência.
§ 1º – Considera-se, na contagem de
prazos
de
carência
para
essas
modalidades de planos, o período de
permanência do beneficiário no plano
coletivo cancelado.
§ 2º – Incluem-se no universo de usuários
de que trata o caput todo o grupo familiar
vinculado ao beneficiário titular.
Art. 2º Os beneficiários dos planos ou
seguros coletivos cancelados deverão
fazer opção pelo produto individual ou
familiar da operadora no prazo máximo
de trinta dias após o cancelamento.
Parágrafo único – O empregador deve
informar ao empregado sobre o
cancelamento do benefício, em tempo
hábil ao cumprimento do prazo de opção
de que trata o caput.
Art. 3º Aplicam-se as disposições desta
Resolução somente às operadoras que
mantenham também plano ou seguro de
assistência à saúde na modalidade
individual ou familiar.
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Art. 4º Aplicam-se as disposições desta
Resolução aos contratos firmados durante
à vigência da Lei n.º 9.656/98 que
estiverem ou forem adaptados à
legislação.
Art. 5° Esta Resolução entra em vigor na
data da sua publicação, revogando as
disposições em contrário.”
Da leitura da norma em questão, depreende-se não estar
a operadora obrigada a manter, no plano de saúde individual ou familiar
disponibilizado ao beneficiário, o mesmo valor pago no plano coletivo
extinto.
E nem poderia, pois a forma de cálculo para
determinação do prêmio de cada tipo de plano, individual ou coletivo, deve
levar em consideração suas especificidades, sob pena de ocasionar o
desequilíbrio econômico financeiro do contrato.
Nesse sentido, os seguintes arestos:
AGRAVO REGIMENTAL EM APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
RESCISÃO
DE
CONTRATO
COLETIVO.
.RESCISÃO
REALIZADA PELA EMPRESA CONTRATANTE
E NÃO PELA EMPRESA DE SAÚDE
CONTRATADA.
MIGRAÇÃO
PARA
CONTRATO
INDIVIDUAL
QUE
DEVE
AFASTAR O CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA
PELO FATO DE O AUTOR MANTER A
RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES,
ATRAVÉS DO PLANO COLETIVO, POR 20
ANOS. NO ENTANTO, É LEGITIMA A
NEGATIVA
DE
MANUTENÇÃO
DA
MENSALIDADE DO PLANO COLETIVO PARA
O PLANO INDIVIDUAL, DIANTE DA
EXISTÊNCIA DE DIVERSAS VARIÁVEIS DE
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RISCO QUE DIFERENCIAM O CÁLCULO DAS
MENSALIDADES DOS PLANOS COLETIVO E
INDIVIDUAL. PRECEDENTES DESTE E
TJ/RJ. RECURSO DE APELAÇÃO JULGADO
PARCIALMENTE
PROCEDENTE,
NOS
TERMOS DO ARTIGO 557, § 1 A DO CPC,
TÃO SOMENTE, PARA QUE A APELANTE
NÃO SEJA COMPELIDA A MANTER A
MENSALIDADE
CORRESPONDENTE
AO
PLANO
COLETIVO
PARA
O
PLANO
INDIVIDUAL, DEVENDO SER OBSERVADO,
OUTROSSIM,
DEVIDOS
REAJUSTES
AUTORIZADOS PELA ANS. CUSTAS E
HONORÁRIOS
SUCUMBENCIAIS
COMPENSADOS. RECURSO DE AGRAVO
REGIMENTAL QUE SE NEGA PROVIMENTO,
MANTENDO-SE OS TERMOS DA DECISÃO
MONOCRÁTICA.
(002218854.2011.8.19.0209. DES. GUARACI DE
CAMPOS
VIANNA
Julgamento:
02/10/2012 - DECIMA NONA CAMARA
CIVEL)
APELAÇÃO
CÍVEL
DIREITO
DO
CONSUMIDOR
- PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO
LEGITIMIDADE
ATIVA
CONTRATO
DE
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO NO QUAL A FIGURA DO
ESTIPULANTE NÃO ELIMINA A RELAÇÃO
CONTRATUAL
ENTRE
ASSOCIADO
E
EMPRESA DE SEGURO SAÚDE - RESCISÃO
UNILATERAL
POSSIBILIDADE
PRINCÍPIO DA LIBERDADE CONTRATUAL RESOLUÇÃO Nº 19 DA CONSU, QUE PREVÊ
O
DIREITO
DOS
BENEFICIÁRIOS
OPTAREM
PELA
SUBSTITUIÇÃO
POR
PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR, SEM
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NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE
NOVOS
PRAZOS
DE
CARÊNCIA
IMPOSSIBILIDADE
DE
MANUTENÇÃO,
PARA UM ÚNICO SEGURADO, DAS MESMAS
CONDIÇÕES DO CONTRATO COLETIVO JÁ
EXTINTO COM EXCEÇÃO DO PERÍODO DE
CARÊNCIA PRESERVAÇÃO DO NECESSÁRIO
EQUILÍBRIO ATUARIAL DECISÃO QUE SE
REFORMA EM PARTE.1. Trata-se apelação
contra sentença de improcedência em demanda
de condenação ao cumprimento de obrigação
de fazer movida pela recorrente em face da
recorrida. 2. Afirmou a autora que, é
beneficiária do plano de saúde coletivo
oferecido pela ASSIM, vinculado a Associação
dos
Servidores
do
DETRO/RJ,
há
aproximadamente 10 anos e que no mês de
agosto de 2010 recebeu carta da ré
informando que o contrato de assistência
médico-hospitalar junto à associação fora
interrompido.3. Aduziu que a ré não lhe
conferiu a oportunidade de continuar com
plano de saúde, na modalidade individual, nas
condições até então vigentes e, por esta razão,
propôs a presente demanda para que a ré seja
condenada a manter o contrato de plano de
saúde nas mesmas condições, especialmente o
prazo de carência e o preço ajustado.4.
Sentença julgando improcedente o pedido,
revogando a tutela antecipada antes deferida,
ao fundamento de que o caso dos autos
distingue-se da hipótese em que há a rescisão
do contrato de trabalho ou do afastamento de
alguma forma entre o beneficiário e o ente
agregador, onde se aplica o art.30, da Lei
9656/98, ressaltando que o contrato coletivo
não mais existe, e que a ré exerceu uma das
faculdades existentes no ajuste, consistente
na rescisão unilateral. 5. Cinge-se a
controvérsia
recursal
na
análise
da
possibilidade da recorrente permanecer, após
10
514
a rescisão do contrato de saúde coletivo, como
segurada da recorrida nas mesmas condições
outrora pactuadas.6. Ab initio, não se sustenta
a preliminar de ilegitimidade ativa arguida pela
apelada, isto porque no plano de saúde coletivo
a figura do estipulante não elimina a relação
contratual entre associada e operadora do
plano de saúde.7. A relação contratual que se
forma do acordo de vontades entre o
estipulante e a operadora do plano com o
intuito de criar um vínculo jurídico, tem a
finalidade de estabelecer o dever de prestar
um benefício (assistência à saúde) a terceiros
inicialmente estranhos ao contrato, mas que
posteriormente, quando manifestam sua
concordância com o negócio entabulado pelas
outras duas partes, passam a ser credores
concorrentes de uma delas (a operadora).8. O
segurado (beneficiário) é consumidor, pois
utiliza os serviços na condição de destinatário
final (art. 2º), enquanto que a operadora do
plano se enquadra na definição de fornecedor,
uma vez que presta serviços (art. 3º) de
assistência à saúde (ao segurado), sendo esses
serviços prestados mediante remuneração
(par. 2º. do art. 3º.). Não há dúvida, assim, de
que o plano de saúde coletivo reveste-se de
todas as características de um típico contrato
de consumo e, como tal, deve ser regido pelas
normas do CDC.9. Em respeito ao Princípio da
Liberdade contratual, não há como ser
considerada inválida a cláusula que prevê a
rescisão unilateral por ambas as partes, em
caso de não haver mais interesse no
prosseguimento do contrato, inexistindo, pois,
afronta ao Art. 51, XI, do CDC.10. Todavia,
para a proteção dos beneficiários do plano de
saúde coletivo o Conselho de Saúde
Complementar editou a Resolução nº. 19, de
25/03/99, que prevê direito dos beneficiários
de substituição por plano individual ou familiar,
11
515
sem carência. 11. Deste modo, embora se
reconheça como válida a cláusula contratual
que permite a resilição do contrato, devem as
partes observar o que a respeito estabelece a
resolução citada, notificando os beneficiários
para que possam optar por novo plano individual
ou familiar da operadora.12. É certo que a
extinção do contrato, quer por resolução, quer
por resilição, pode violar a cláusula geral da
função social e constituir abuso de direito. É
igualmente compreensível, contudo, que razões
de ordem atuarial tornem desvantajosa para a
recorrida a manutenção da recorrente em
condições
menos
onerosas
para
ela,
especialmente diante da resilição do contrato
coletivo. Aceitar a continuidade da vinculação
da recorrente a seguro saúde coletivo que não
mais existe, mediante o pagamento da mesma
verba, é providência que visivelmente impede a
preservação
do
necessário
equilíbrio
contratual e atuarial.13. Assim, impõe-se a
reforma da sentença vergastada, em parte,
para determinar que a apelada disponibilize a
apelante a opção de migrar para um plano na
modalidade individual ou familiar, conforme a
escolha da interessada, com o aproveitamento
da carência anterior, sem prejuízo de futuro
controle judicial das cláusulas que importem
onerosidade excessiva ao consumidor. DÁ-SE
PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
(0020065-23.2010.8.19.0208.
DES.
MARCELO LIMA BUHATEM - Julgamento:
21/09/2011 - QUARTA CAMARA CIVEL .)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
CUMULADA
COM
INDENIZATÓRIA. RESCISÃO DO PLANO DE
SAÚDE COLETIVO. MIGRAÇÃO PARA PLANO
DE SAÚDE INDIVIDUAL. MANUTENÇÃO DO
12
516
VALOR
DA
MENSALIDADE,
IMPOSSIBILIDADE.
SENTENÇA
DE
IMPROCEDÊNCIA. APELO AUTORAL. A
apelada notificou a apelante acerca da rescisão
e dos motivos que levaram ao rompimento do
contrato, possibilitando a migração da usuária
para um plano individual, com aproveitamento
dos prazos de carência. A autora afirma que
com a migração do plano coletivo para o
individual o valor da mensalidade ficou
exorbitante. A seguradora ré não pode ser
compelida
a
manter
a
mensalidade
anteriormente determinada, uma vez que
houve a resolução do contrato coletivo. As
condições contratuais dos planos individuais
contratados posteriormente à extinção do
plano coletivo devem ser livremente pactuadas
pelas partes, em respeito à liberdade
contratual decorrente do princípio da
autonomia
da
vontade.
Dano
moral.
Inocorrência. Inexistência de ato lesivo à
honra
da
autora
que justificasse a
compensação pretendida. Entendimento deste
E. Tribunal acerca do tema. Recurso
manifestamente improcedente. Aplicação do
artigo 557, caput, do CPC c/c artigo 31, VIII,
do Regimento Interno deste E. Tribunal.
(0029962-51.2009.8.19.0001.
DES.
CLEBER GHELFENSTEIN - Julgamento:
22/11/2011 - DECIMA QUARTA CAMARA
CIVEL)
Deve ser ressaltado que a Resolução nº254, utilizada
para embasar a sentença vergastada e que prevê a manutenção da faixa de
preço do plano de origem (art.15, III), refere-se à adaptação e migração
para os contratos celebrados até 1º de janeiro de 1999, hipótese distinta da
dos autos.
Dessa forma, deverão os autores, se interessados, arcar
com o pagamento dos valores correspondentes ao plano individual ofertado
13
517
pela ré a fls. 78/80, assegurados os reajustes posteriores anuais autorizados
pela ANS.
Face ao acolhimento do pleito da ré, deve ser
reconhecida a sucumbência recíproca, rateando-se as custas e
compensando-se os honorários, na forma do art.21 do CPC.
A sentença recorrida é de ser reformada, em parte, para
afastar do cálculo da contraprestação mensal o valor da mensalidade
satisfeito no último mês de vigência do contrato coletivo e determinar que
os autores, se interessados, arquem com o pagamento dos valores
correspondentes ao plano de saúde individual ofertado pela ré a fls. 78/80,
assegurados os reajustes posteriores anuais autorizados pela ANS,
reconhecida outrossim a sucumbência recíproca, restando o decisum
mantido em seus demais termos.
POR TAIS RAZÕES, o meu voto é no sentido de dar
provimento ao recurso, na forma acima assinalada.
Rio de Janeiro, 19 de junho de 2013.
MARIA INÊS DA PENHA GASPAR
DESEMBARGADORA RELATORA
DCS1106