ATESTADO
Atestamos para fins de manutenção da condição de beneficiário do Plano de Saúde e/ou
Odontológico, que o aluno _______________________________________________, portador
da cédula de identidade n° __________________ e CPF _______________________está
regularmente matriculado no Curso de _______________________________, tendo duração
de __________ anos ou _______________ semestres, estando o referido aluno cursando o
__________ ano ou ________________semestre, o qual deve efetuar sua renovação de
matrícula ________________________________ (anualmente ou semestralmente).
Nome da Faculdade: _____________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________
Telefone: _____________________
________________________________________
Assinatura e Carimbo com C. N.P.J.
Nome: ___________________________________
Cargo: ___________________________________
___________________, _____de ____________________de _____.
Para Preenchimento do Titular do Plano :
Nome: _________________________________________________________________
Matrícula: _________________ Empresa: __________________ Data: ____/____/____
FOR-1008 – Edição: 21/02/2013
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