PAC Grave: Condutas
Ricardo de Amorim Corrêa
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical
Faculdade de Medicina - UFMG
EPIDEMIOLOGIA
60
55
50
40
Mortalidade
Ambulatorial
30
Hospital
UTI
22
20
>65anos, UTI, VM
12
10
5
0
Ambulatorial
Hospital
UTI
>65anos,
UTI, VM
Local de tratamento
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001
Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo III
ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72
CRITÉRIOS MENORES
CRITÉRIOS MAIORES
―
―
Ventilação mecânica
invasiva
Choque séptico:
 Com uso de
vasopressores
―
―
―
―
―
―
―
3
critérios

―
―
Freqüência respiratória  30/min
Pa02/Fi02 ≤ 250
Infiltrados multilobares
Confusão/desorientação
Uréia  20 mg/dL
Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
Plaquetopenia < 100.000/mm3
Hipotermia < 36º. C
Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressiva
OUTROS
― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica
Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose
Asplenia
ETIOLOGIA
Ambulatorial (leve)
Internados
PAC grave
S. pneumoniae
S. pneumoniae
S. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
Legionella spp
H. influenzae
C. pneumoniae
H. influenzae
C. Pneumoniae
Legionella spp
Bast. Gram-negativos
Virus respiratórios
Influenza A e B,
S. aureus
Adenovirus,
Parainfluenza
File Jr, T. Lancet 2003
Como reconhecer a gravidade?
DESFECHOS CLÍNICOS
ESTUDO PORT
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
DESFECHOS
CLASSES
I
II
III
IV
V
AMBULATORIAIS
No. pacientes
Hospitalização
subsequente (%)
HOSPITALIZADOS
No. pacientes
Admissão UTI (%)
PERMANÊNCIA HOSPITAL
Média (dias)
 3 dias (%)
4-7 dias (%)
 7 dias (%)
225
17.3%
TOTAL
p
PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?
Coorte, PSI: V; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI.
N = 457, n = 92 (20%)  UTI. 79  11 anos;
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
20
UTI
n1 = 92
Não-UTI
n2 = 365
ANÁLISE MULTIVARIADA
OR
IC 95%
p
Aspiração
2.3
1.1-4.8
.029
Consciência
2.6
1.4-4.7
.002
Choque
22.7
12.3-41.7 <.001
Acurácia de Escores
Para admissão à UTI
S
E
VPP
CURB 72
42
24
ATSm 72
77
44
CURB-65
60
44
21
PSI agudo 80
57
32
VPN
86
91
81
92
Para Mortalidade
S
E
CURB 78
45
CURB-65
73
48
ATSm 75
80
PSI agudo 71
56
VPN
67
85
91
86
VPP
30
30
53
33
Valencia M et al. Chest 2007;132:515
• Confusão Mental
• Uréia > 20 mg/dL
• Freqüência Respiratória  30/min
CURB - 65
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60
mmHg
HOSPITAIS E
UNIDADES DE
EMERGÊNCIA
• Idade  65 anos
0 ou 1
2
3 ou +
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Mortalidade:
Mortalidade intermediária:
Mortalidade alta:
1.5 %
9.2 %
22 %
(n = 324 / 5 óbitos)
(n = 184 / 17 óbitos)
(n = 210 / 47 óbitos)
CONSIDERAR
CONSIDERAR
ESCORE
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79)
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breve
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5
• Ambulatorial supervisionado
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Freqüência Respiratória  30/min
CRB - 65
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
UNIDADES DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS
• Idade  65 anos
ESCORE
0
1 ou 2
3 ou 4
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Mortalidade BAIXA:
Mortalidade
INTERMEDIÁRIA:
Mortalidade ALTA:
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
8.15 %
31 %
(n = 455 / 37 óbitos)
(n = 96 / 30 óbitos)
AVALIAÇÃO
HOSPITALIZAÇÃO
NO
URGENTE
HOSPITAL
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Qual o impacto?
INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA





16
14
15,1
% 8
Modificações do tratamento: 85 (41.6%)
6
4
2
0
7,1
6,6
1
Intubados
Pseudomonas
30
25
26,4
p< 0.05
12
10
47/48 (44.3%) em intubados
—
—
Rello J et al. Chest 2003;123:174
Retrospectivo (coleta prospectiva)
2 hospitais universitários da
Espanha
n = 204 – PAC grave / UTI:
VM = 106
s/ VM = 98 > 81 = VNI
Mortalidade geral: 48 (23,5%)
p = NS
74,3
Não Intubados
Legionella
p< 0.05
19,5
20
% 15
%
LIMITAÇÃO:
10
32,7
5
Propedêutica
não sistematizada para intubados e não intubados
0
Etiologia
identificada
Mortalidade
Etiologia
não
identificada
Etiologia
identificada
Etiologia não
identificada
Modificação terapêutica
QUALIDADE
DO PROCESSO
DE ATENDIMENTO
Tempo decorrido até início do antibiótico
Avaliação da IRA: Sp02
Qual o impacto na PAC grave?
Relação Qualidade de atendimento e desfechos



P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.
Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)
Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade
Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibiótico
Atraso avaliação Sp02
Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico
> 1 hora
6 (3-9)
 1 hora
3 (2-5)
p-valor
< 0.001
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Relação Qualidade de atendimento e desfechos
Sp02 ≤ 3 horas
Sp02 > 3 horas
MORTALIDADE

MORTALIDADE

P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.
Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)
Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade
Sobrevida cumulativa (%)

Tempo para verificar Sp02
Permanência UTI (dias)
> 3 horas (n=43)
 3 horas (n=310)
Mortalidade
n(%)
19 (44.2)
81 (26.1)
* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)
RR (IC 95%)
2.24 (1.17-4.30)
p = 0.014
HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Antibioticoterapia combinada:
qual o impacto na mortalidade e outros
desfechos?
Impacto da adesão a Diretrizes de PAC





P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha.
Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação
x Classes de Fine
n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1  15 anos
87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR
Sem diferenças na duração da hospitalização
MORTALIDADE
Classe
N/adesão SEPAR Adesão SEPAR
p
N/Adesão ATS
Adesão ATS p
I
0/5 (0)
1/18 (5.5)
0.6
1/5 (20)
0/18 (0)
0.06
II
III
0/15 (0)
0/26 (0)
0/26 (0)
3/35 (8.6)
0.2
0/5 (0)
0/5 (0)
0/36 (0)
3/56 (5.4)
0.6
IV
4/40 (10)
8/81 (9.9)
0.9
2/15 (13.3)
10/106 (9.4)
0.6
V
8/15 (53.3)
7/34 (20.6)
0.02
4/6 (66.7)
11/43 (25.6)
0.04
Total
12/101 (11.9)
19/194 (9.8)
0.4
7/36 (19.4)
24/259 (9.3)
0.06
Menéndez R et al. Chest 2002;122:612
Impacto da adesão a Diretrizes de PAC
Duração da ventilação mecânica




P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha.
Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica
 24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos)
APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias
PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
IDSA
concordante
IDSA não
concordante
3 dias menos
Probabilidade não ajustada
Probabilidade ajustada
Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100
Antibioticoterapia e sobrevida na UTI





P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.
Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem
choque
Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)
Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%)
Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%)
SEM CHOQUE SÉPTICO
COM CHOQUE SÉPTICO
ATB combinada
n = 218
ATB combinada n = 196
Monoterapia n = 52
Monoterapia n = 52
Sobrevida 28º. dia:
Sobrevida 28º. dia:
HR , 1.45; IC95% 0.96-2.18; p=0.07
HR , 1.69; IC95% 1.09-2.60; p=0.01
Excesso mortalidade: 11.8%
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
OUTROS DESFECHOS



P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.
Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus
PAC grave sem choque
Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na
UTI: 148 ( 27.9%)
Monoterapia Terapia combinada valor-p
Dias em ventilação
20.9 ± 28.3
Mecânica (sobreviventes)
Sobrevida
PAC imunocompetentes
12.7 ± 14.9
0.04
HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78
Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64
combinada x
monoterapia
adequada “in vitro”
0.02
0.04
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
DESFECHOS PAC GRAVE
ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA


R, coorte de PAC, internados, dois
hospitais universitários, Texas
ATB concordantes x não concordantes
com DIRETRIZES DA IDSA
n = 172; 63.5  15.0 anos; 88%
masculinos



91%: admissão via PS / 62% em 24 horas
33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8
horas
Sp02: verificada em 87% na chegada
Outras combinações
concordantes IDSA
n = 50
SOBREVIDA

Beta-lactâmico +
fluoroquinolona
n = 50
Dias
30
30
30
25
25
20
20
17,2
30 29 30
21
15
15
11,4
10
12
10
7,4
5
5
0
B.LACT+FQ
0
B.LACT+FQ
B.LACT+MAC
B.LACT+OUTROS
B.LACT+OUTROS
I-III
IV
V
Mortalidade %
Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
IMPACTO DO USO DA VNI
P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRA
n = 102
No. pacientes
VNI
Tratamento padrão
com 02
Tempo da intubação
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
IMPACTO DO USO DA VNI
VARIÁVEIS
Critérios de intubação
Necessitaram TOT
Intensidade cuidados
Dia 1
Dias 1-3
Duração da intubação
Permanência UTI
Permanência Hospital
No. complicações
Morte hospitalar
Sobrevida 2 meses*
VNI
TRATAMENTO PADRÃO p
n = 28
n = 28
6 (21)
17 (61)
0.007
6 (21)
14 (50)
0.03
7.9  0.3
6.6  0.3
73
1.8  0.7
17  2
1
7
21
7.5  0.5
6.7  0.7
10  3
62
18  2
4
6
18
NS
NS
0.6
0.04
NS
NS
NS
NS
* Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05)
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
TRATAMENTO ADJUVANTE
PROBABILIDADE DE SOBREVIDA
NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa)
1,0
HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95
Prob. de Sobrevida
p = 0.02 / NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49)
Tempo até a morte:
0,8
Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias
EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES
0,6
0,4
0,2
― Corticóide
--- Placebo
0
4
N. em risco
8
12
dias
16
20
24
28
CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE
Corticóide
114
88
Placebon
115
82
Mortalidade 28odia:
CORTICÓIDE
78
68
PLACEBO
62
59
4769
63
5453
47
45%
65%
OR
57
55
44
42
IC 95%
p
0.44 0.20–0.98 0.044
Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
Desfechos: 1:  Pa02/Fi02 300 ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
90
80
P = 0.05
PCR
70
60
P = 0.01
50
Placebo
HC
40
30
20
10
0
1
2
3
DIAS
6
8
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
P < 0.0001
400
250
P = 0.001
300
P = 0.01
Pa02/Fi02
350
P < 0.0001
Desfechos: 1:  Pa02/Fi02 > 300 ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio
Placebo
HC
200
150
100
0
1
2
4
6
8
DIAS
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
1
15 (65%) x 6 (26%)
1
0.75
PLACEBO
CORTICÓIDE p
10 (52)
0 (0)
< 0.001
0 (0)
0.001
6 (26)
< 0.001
0.75
CHOQUE SÉPTICO TARDIO
Sobrevida
Duração Ventilação Mecânica
p = 0.008
0.5
100 % x 70% p = 0.009
CHOQUE SÉPTICO 8º DIA
0.5
9 (43)
0.25
0.25
COMPLICAÇÕES MAIORES
18 (78)
0
0
0
5
10
15
DIAS
20
25
30
0
20
10
DIAS
30
PAC GRAVE E SEPSE
Efeito da Proteína C ativada
PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC grave
R, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave
PROWESS – SEPSE
N = 1690
Drotrecogin alfa ativado
Placebo
n = 850
n = 840
PAC
Não-PAC
PAC
Não-PAC
n = 324
n = 526
n = 278
n = 562
S. pneumoniae
35.6%
S. pneumoniae
n = 82
n = 75
26.1%
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
PAC GRAVE E SEPSE
Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
28 dias
Subgrupo
PAC,
n = 602
PAC com
APACHE II  25
Placebo,%
DrotAA,%
RR(IC 95%)
RARR
Mortalidade
Mortalidade
31.3
22.5
0.72 (0.55-0.94)
9
43.5
26.2
0.60 (0.44-0.82)
17
33.6
23.9
0.71 (0.53-0.96)
10
34.4
24.7
0.72 (0.55-0.93)
10
%
n = 321
PAC com VM
n = 448
PAC com
PSI  4
n = 545
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
PAC GRAVE E SEPSE
Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
Alta Hospitalar
Subgrupo
PAC,
n = 602
PAC com
APACHE II  25
Placebo,%
DrotAA,%
RR(IC 95%)
RARR
Mortalidade
Mortalidade
35.4
27.0
0.76 (0.60-0.97)
8
48.2
30.9
0.64 (0.48-0.85)
17
38.84
29.7
0.77 (0.60-0.97)
9
%
n = 321
PAC com
PSI  4
n = 545
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
PAC GRAVE E SEPSE
Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
90 dias
Subgrupo
PAC com
APACHE II  25
Placebo,%
DrotAA,%
Mortalidade
Mortalidade
52.2
38.7
RR(IC 95%)
RARR
%
0.74 (0.58-0.95)
14
n = 321
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
Conclusões



PAG grave: doença peculiar de alta mortalidade
Avanços na estratificação de riscos
Identificação de pacientes selecionados:



Aplicação de terapêuticas imunomodulatórias
Racionalização de recursos
Aprimoramento da qualidade do atendimento

Marcadores da otimização da atenção



Prescrição de antibiótico
Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamento
Impacto na redução da morbidade/mortalidade