O que mudou?
Marcus B. Conde
Comissão de Tuberculose/SBPT
Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ
[email protected]
Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve
ser considerado “sintomático respiratório” o
indivíduos que apresente:
a)
b)
c)
d)
Tosse ≥ 1 semana
Tosse ≥ 2 semanas
Tosse ≥ 3 semanas
Tosse ≥ 4 semanas
Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve
ser considerado “sintomático respiratório” o
indivíduos que apresente:
b)Tosse ≥ 2 semanas
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais
exames devem ser solicitados para um “sintomático
respiratório”:
a) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro
b) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro
c) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro e
telerradiografia de tórax
d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e
telerradiografia de tórax
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais
exames devem ser solicitados para um “sintomático
respiratório”:
d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e
telerradiografia de tórax
Classicamente a recomendação de pesquisa de
BAAR era em tres amostras
Enarson D A e cols. A guide for low-income countries. 5th ed. Paris, France:
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.
World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II:
Microscopy. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.
Revisão sistemática (37 estudos)
Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in
the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008;8:15.
Amostra
Referência BAAR +
Referência C+
1°
85,8%
85,8%
2°
11,9%
11,1%
3°
2,3%
3,1%
Análise dos dados de 42 laboratorios em 4 paises com alta
prevalencia de TB: terceira amostra de escarro aumentou o
rendimento de 0,7% a 7,2%.
Sensibilidade 50-60%
Sensibilidade 80%
Sensibilidade 85-90%
Limitação principal: capacitação em
radiografia de tórax
O médico deve solicitar cultura para TB e teste de
sensibilidade aos fármacos em todos os casos
com suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
b) Não, somente nos casos de re-tratamento de TB
c) Não, somente nos casos de TB em tratamento que
apresentem pesquisa de BAAR positiva persistente
durante o tratamento
d) Não, somente nos casos com suspeita de TB-MR
O médico deve solicitar cultura para TB e teste de
sensibilidade aos fármacos em todos os casos com
suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no
Brasil para adultos e adolescentes – Versão 2
Observação: Em todos os casos de recidiva após cura ou retorno após
abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de
sensibilidade no início do tratamento.
Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de
sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao
final do segundo mês de tratamento.
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de
oferecer o teste anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
Prevalence of anti-TB drug resistance in an HIV/AIDS
reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil
RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were
for patients with previous TB. HIV status was positive in
31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and
multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous
treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were
associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities
were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was
associated with any resistance in newly diagnosed patients
(P < 0.01). Working in a hospital was not associated with
resistance.
Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61
Padrão de resistência
Fármacos
Resistência
primária
Inquérito 1997
Resistência
primária
Inquérito 2006/08*
R
0,2%
1,5%
H
3,5%
6,0%
RH
0,9%
1,4%
Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81
*Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo
Dr. Picon, PEC RS, março de 2009
Resistência medicamentosa
N= 134 (comunidade, HIV -, VT)
21 (15,7%) casos de resistência primária
H
R
R+H
7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8%
S
7 / 5,2%
S+H
1/ 0,8%
H + Et/S/E
4 / 19%
11% dos pacientes seriam medicados com esquema
duplo
Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007
Lancet 2009; 373:1183-1189
Revisão de 9 ensaios clínicos internacionais utilizando
RHZ (supervisionado) mostrou que 6% (11 em 178
recidivas) das recidivas eram resistentes à H (94% dos
casos inicialmente sensiveis eram sensiveis na recidiva
também)
Estudos no Brasil e os números do MS mostram:
Resistência adquirida à H: 15,8% a 21,9%
Resistência primária à H: 4,6 % a 6,8%
• Taxas de abandono de tratamento: em torno de 25%
• Elevada resistência nas recidivas deve estar mais
ligada ao abandono do que a falta de esterilização da
lesão
Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10-15 ; J Bras Pneumol. 2009;35(6):555-560
% BAAR negativo
Conversão do BAAR – RHZE – 85 casos sensiveis
100
80
64,7
60
48,6
64,3
52,9
73,5
75,4
7
8
8
9
36,8
40
22,2
20
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
semana de tratamento
Lancet 2009; 373:1183-1189
6
7
% BAAR negativo
Conversão do BAAR – RHZE - 27casos resistentes
100
80
60
40
20
0
10
12
23
Lancet 2009; 373:1183-1189
34
54
65
semana de tratamento
76
87
98
TB no Brasil 2007
60-65% dos casos notificados são
BAAR postivo
35-40% (cerca de 30 mil)
pacientes são tratados sem
confirmação bacteriológica
50%
Brazil
Peru
WHO, 2010. All forms of TB.
Cultura para TB: R$ 21,00
HIV 1&2 ANTICORPOS ELISA: R$ 52,00
HIV 1&2 WESTERN-BLOT ANTICORPO: R$ 222,00
Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo
PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
a) RHZE nos casos de recidiva em função da taxa de
resistência primária elevada
b) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de
TB (> 10 anos)
c) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de
retratamento pós abandono para aumentar a adesão
d) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de
TB (> 10 anos)
Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo
PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
e) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de
TB (> 10 anos)
Mitchison D A. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10–15
Previnem a emergência de resistência em
associação com H
R>S>E
AJRCCM 2005; 171: 699-706
Adesão NÃO É sinônimo de abandono
Existem niveis de não adesão ao tratamento
Abandono
Uso irregular
Uso errado (seleção dos medicamentos)
FDC
previne
Esquema básico (2RHZE/4RH)
Casos novos de todas as formas de TB (exceto
meningoencefalite) e recidiva e retorno após abandono
Esquema
Fármacos
2RHZE
RHZE
4 RH
RH
RHZE: 150/75/400/275
Peso
Unidades/dose
Até 20 Kg
10/10/35/25
(mg/Kg/dia)
20 a 35 Kg
2 comprimidos
35 a 50 Kg
3 comprimidos
> 50 Kg
4 comprimidos
Até 20 Kg
10/10 (mg/Kg/dia
20 a 35 Kg
2 comprimidos
35 a 50 Kg
3 comprimidos
> 50 Kg
4 comprimidos
RHZ (atual)
Primeira fase: 6 comprimidos por 60 dias:
360 comprimidos
Segunda fase: 2 comprimidos por 120 dias: 240 comprimidos
600 comprimidos
FDC (RHZE)
Primeira fase: 4 comprimidos por 60 dias: 240 comprimidos
Segunda fase: 4 comprimidos por 120 dias: 480 comprimidos
720 comprimidos