REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
DA PESSOA IDOSA
RASPI – RRAS 6
Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa
PMSP – SMS
24/02/2014
Introdução
A organização da atenção e da gestão do SUS ainda
hoje se caracteriza por intensa fragmentação de
serviços, de programas, de ações e de práticas clínicas,
existindo incoerência entre a oferta de serviços e as
necessidades de atenção.
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.
Introdução
O cuidado de usuários deve se dar de forma integral.
Essa atenção integral só é possível, se o cuidado for
organizado em Rede.
Cada serviço deve ser repensado como um
componente fundamental da integralidade do cuidado,
como uma estação no circuito que cada indivíduo
percorre, para obter a integralidade de que necessita.
(MALTA; MERHY, 2010)
Redes de Atenção à Saúde (RAS)
Estratégia para superar a fragmentação da atenção e da
gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o
funcionamento político‐institucional do SUS, com
vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e
serviços de que necessita com efetividade e eficiência.
PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.
RAS DCNT
A finalidade da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas
com Doenças Crônicas é realizar a atenção de forma
integral aos usuários com doenças crônicas, em todos
os pontos de atenção, com realização de ações e
serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção
de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
redução de danos e manutenção da saúde.
PORTARIA Nº 252, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2013
Fundamentos das RAS
A organização das RAS,
para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade,
tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos:
• economia de escala (custos médios de longo prazo diminuem)
• disponibilidade de recursos
• qualidade dos serviços
• acesso aos serviços
• integração horizontal e vertical
• processos de substituição (exemplo: Leitos de Cuidados Continuados)
• territórios sanitários (base populacional/territorial)
• níveis de atenção (densidade tecnológica)
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
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Fundamentos das RAS
Arranjos Híbridos:
• Concentração de certos serviços
Serviços de maior densidade tecnológica
(hospitais, unidades de referência, exames de patologia
clínica, equipamentos de imagem etc.)
• Dispersão de outros.
Serviços de menor densidade tecnológica (APS)
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.
Características das RAS
Atributos:
• Foco nas necessidades de saúde da população
• Coordenação e integração do cuidado
(através de um contínuo de atenção)
• Acesso regulado
• Sistemas de informação
(ligam as pessoas usuárias, os prestadores de serviços
e os gestores nesse contínuo de cuidados)
• Informações sobre custos, qualidade e satisfação dos usuários
• Uso de incentivos financeiros e estruturas organizacionais
(alinhar governança, gestores e profissionais de saúde
em busca dos objetivos)
• Contínua melhoria dos serviços prestados
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. /
Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana
da Saúde, 2011. 549 p.: il.
Elementos Constitutivos
• População
• Estrutura operacional
• Modelo de atenção à saúde
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
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População - RASPI
Pessoas de 60 anos ou mais
Estrutura Operacional
Cinco componentes:
• O centro de comunicação: a APS
• Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários
• Os sistemas de apoio
(apoio diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica,
sistema de informação em saúde e Vigilância em Saúde*)
• Os sistemas logísticos
(cartão de identificação das pessoas usuárias, prontuário clínico,
sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde)
• O sistema de governança
* Inserido pela ATSPI
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As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
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RT – Rede Temática
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Modelo de Atenção à Saúde
RASPI – RRAS 6
• Condições Crônicas
• Envelhecimento Ativo
• Capacidade Funcional
Modelo de Atenção à Saúde
Condições Crônicas
O MODELO DOS CUIDADOS INOVADORES PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS (CICC)
“Os resultados esperados para os problemas crônicos diferem daqueles
considerados necessários para os problemas agudos.
As necessidades dos pacientes com condições crônicas também são distintas.
Os pacientes com problemas crônicos precisam de maior apoio,
não apenas de intervenções biomédicas.
Necessitam de cuidado planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades.
Esses indivíduos precisam de atenção integrada que envolva tempo,
cenários de saúde e prestadores, além de treinamento,
para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famílias
precisam de apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes
para a prevenção ou gerenciamento eficaz das condições crônicas.
O tratamento otimizado para as condições crônicas
requer um novo modelo de sistema de saúde”.
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003)
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.
Modelo de Atenção à Saúde
Envelhecimento Ativo
Modelo de Atenção à Saúde
Capacidade Funcional
• Trabalhar com o paradigma da "Capacidade Funcional",
categorizando a população idosa
em dois grandes grupos:
1. Idosos saudáveis e independentes
2. Idosos frágeis e dependentes
Capacidade Funcional - Conceito
 Capacidade de realizar, por si mesmo, uma atividade ou processo
Segundo Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 )
Atividades Básicas da Vida Diária
Atividades Instrumentais da Vida Diária
Função Física
Funcionamento Mental e Emocional
Função Mental
Relações com o meio, com as pessoas e
outras atividades (p. ex. participação social)
Função Social
Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración
del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Modelo Funcional
Avaliação da Capacidade
Funcional na APS
Diagnóstico precoce e acompanhamento
 Classificar o risco funcional de todos os idosos do território,
construindo um cadastro informatizado das pessoas idosas,
que se transforme em instrumento de gestão.
 Estabelecer o fluxo de atenção da pessoa idosa,
após a avaliação funcional concluída,
(quem fica na Atenção Básica e quem vai para a Atenção Especializada,
ou para outro ponto da linha de cuidados)
diferenciando a linha de cuidados para cada categoria:
a) idosos independentes/saudáveis
b) idosos dependentes/frágeis.
Avaliação Funcional
Capacitar os profissionais na aplicação
dos seguintes instrumentos de avaliação:
1. Escala de Katz (ABVD)
2. Escala de Lawton (AIVD)
3. Velocidade de Marcha
4. Timed up and go Test (TUGT)
5. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
6. Escala de Depressão Geriátrica (EDG)
7. Teste de Snellen (visão)
8. Teste do Sussurro (audição)
9. VES-13
Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha
Espanhola
A Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha
Espanhola estabelece seis graus de capacidade funcional, assim definidos:
Escala de Avaliação da Incapacidade
Funcional da Cruz Vermelha Espanhola
Grau 0
(zero)
Vale-se totalmente por si mesmo.
Caminha normalmente.
Grau 1
(um)
Realiza suficientemente as Atividades
da Vida Diária (AVDs). Apresenta
algumas dificuldades para locomoções
complicadas.
Grau 2
(dois)
Apresenta algumas dificuldades nas
AVDs, necessitando de apoio ocasional.
Caminha com ajuda de bengala ou
similar.
Grau 3
(três)
Apresenta graves dificuldades nas
AVDs, necessitando de apoio em quase
todas. Caminha com muita dificuldade,
ajudado por pelo menos uma pessoa.
Grau 4
Impossível realizar, sem ajuda,
(quatro) qualquer das AVDs. Capaz de caminhar
com extraordinária dificuldade, ajudado
por pelo menos duas pessoas.
Grau 5
(cinco)
Imobilizado na cama ou sofá,
necessitando de cuidados contínuos.
Incapacidade Leve
Incapacidade Moderada
Incapacidade Severa
Elementos básicos
da Avaliação Geriátrica Global
FUNÇÃO BIOMÉDICA:
FUNÇÃO FÍSICA:
. Diagnósticos atuais e antigos
. ABVD
. Hábitos e estilos de vida
. AIVD
. Estado nutricional
. Marcha e Equilíbrio
. Medicamentos
. Quedas
AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA
GLOBAL
FUNÇÃO MENTAL:
. Cognitiva
. Emocional (depressão)
. Percepção (visão e audição)
FUNÇÃO SOCIAL:
. Convivência (família, amizades, ...)
. Isolamento, mora só
. Cuidador principal
. Utilização de recursos sociais
Marcos Legais
• LEI nº 8.842 /1994 – POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO
• LEI Nº 10.741/2003 – ESTATUTO DO IDOSO
(em especial no que concerne ao Capitulo IV – Do Direito à Saúde)
• PORTARIA Nº 2.528 DE 19 DE OUTUBRO DE 2006
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
• PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010 – RAS
• PORTARIA Nº 252, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2013 – RAS DCNT
Componentes da RASPI
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UBS / ESF
NASF
PAI
URSI / CRI
CER
CEO
CAPS
CECCO
MELHOR EM CASA
ACADEMIA DE SAÚDE
HORA CERTA
AE
DST / AIDS
AMA / AMAE
UPA / SAMU
PRONTO SOCORROS
HOSPITAIS
LEITOS DE CUIDADOS PROLONGADOS
INTERSETORIALIDADE
Pontos de Atenção
Intersetorialidade
Casa Lar
CER
ILPI
Repúblicas
Ambulatório de
especialidade com
equipes de
referência para
paciente crônico:
Refeição sobre
Rodas
Centro
Dia
Núcleos de
Unidade
Básica de
Saúde / ESF
URSI/CRI
(MC)
Convivência
BPC- LOAS
Esporte
Cultura
Turismo
Habitação
Transporte
SM Direitos
Humanos
Conselho
Municipal
Leitos de
Cuidados
Prolongados
Educação
EJA
UNATI
CAPS /
CECCOS
Hora Certa /
DST-AIDS
NASF
RAS ONCO – Atenção à Saúde
Nível de
Atenção
Ações em Saúde
Promoção
Prevenção
Rastreamento
Diagnóstico
Atenção Básica Precoce
Suporte
Cuidados
Paliativos
Atenção
Especializada de
Média
Complexidade
Diagnóstico
Histológico do
câncer
Tratamento do
Câncer
Cuidados
Paliativos
Tratamento
Atenção
Especializada de Cuidados
Alta
Paliativos
Complexidade
Ações e Procedimentos Específicos
- Estímulo para Alimentação Adequada
- Estímulo para Atividade Física
- Tratamento do Tabagismo
- Tratamento da Obesidade
- Rastreamento do Câncer de Mama
- Rastreamento do Câncer de Colo Uterino
Diagnóstico Precoce Presuntivo dos Cânceres de Pele, Cólon e Reto, Cavidade oral, Próstata e
Estômago, por meio de história clínica e exame físico, complementados por
exames/procedimentos.
Manutenção do cuidado integral multiprofissional de outros agravos pré-existentes de saúde,
durante o tratamento oncológico no CACON.
- Consultas individuais e com os cuidadores. Visitas domiciliares.
- Procedimentos de baixa complexidade.
- Dispensação de medicamentos não-excepcionais para controle da dor.
Diagnóstico histológico, por meio de broncoscopia, endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia,
pleuroscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urológica, laringoscopia,
colposcopia, laparoscopia, histeroscopia, entre outros.
- Retirada cirúrgica da lesão precursora do câncer do colo do útero (Exérese da Zona de
Transformação ou Cirurgia de Alta Frequência).
Controle de intercorrências
Cirurgia em Oncologia / Quimioterapia / Radioterapia
- Radioterapia anti-hemorrágica e antiálgica
- Dispensação de medicamentos para controle da dor, classificados como excepcionais.
Modelo Linha de Cuidado INCA
Mendes, Eugênio Vilaça
As redes de atenção à saúde. /
Eugênio Vilaça Mendes.
Brasília: Organização Pan-Americana
da Saúde, 2011. 549 p.: il.
Mendes EV. A Modelagem
das Redes de Atenção à
Saúde.
SES-MG - 2007
Nível de Atenção
APS
APS
MATRIZ D0S PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA - RASPI
Ponto de Atenção
Competência
Ações e Procedimentos Específicos
Território
1. Propiciar acesso resolutivo em tempo
Trabalhar com o paradigma da "Capacidade
oportuno e com qualidade, articulando as UBS
Área de
Funcional", categorizando a população idosa em
UBS
Integrais na rede de atenção, para que possam
abrangência da
dois grandes grupos: a) Idosos mais saudáveis e
executar o papel de coordenação do cuidado,
UBS
independentes; b) idosos frágeis e dependentes
visando à integralidade da atenção.
2. Ampliar o acesso da população idosa e
aperfeiçoar a qualidade das ações e serviços de
saúde, visando reduzir as desigualdades regionais
e fortalecer a atenção integral
Capacitar os profissionais das unidades de saúde,
para que consigam realizar a avaliação da
capacidade funcional das pessoas idosas, de
maneira padronizada, em toda a cidade
APS
UBS
APS
UBS
Introduzir, no seu processo de trabalho, a
avaliação da Capacidade Funcional dos idosos
que forem atendidos.
APS
UBS
Avaliar a "Capacidade Funcional" dos idosos que
forem atendidos nas UBS/ESF, nas unidades de
saúde que já estiverem com a Avaliação da
Capacidade Funcional implantada
APS
UBS
Indicar um profissional de nível universitário
como referencia para a Saúde da Pessoa Idosa.
APS
UBS
APS
UBS
Treinar os representantes em Saúde da Pessoa
Idosa de cada unidade, para realizarem a
avaliação da capacidade funcional física,
psíquica, cognitiva, sensorial.
Capacitar os representantes na aplicação dos
seguintes instrumentos de avaliação: Escala de
Katz (ABVD), Escala de Lawton (AIVD), Velocidade
de Marcha, Timed up and go Test (TUGT), Mini
Exame do Estado Mental (MEEM), Escala de
Depressão Geriátrica (EDG), Teste de Snellen
(visão) e Teste do Sussurro (audição)
Área de
abrangência da
UBS
Mendes EV. A Modelagem
das Redes de Atenção à
Saúde.
SES-MG - 2007
Mendes EV. A Modelagem
das Redes de Atenção à
Saúde.
SES-MG - 2007
RASPI – RRAS 6
Próximos passos
• Realizar os Fóruns Regionais por STS
• Elaborar a Matriz de Atenção à Saúde por CRS
(ações / atividades)
• Estabelecer os fluxos de atenção para cada ponto da Rede
(com os critérios de encaminhamento)
• Construir a Intersetorialidade
• Finalizar a proposta da Rede