Sinais Auscultatórios Relevantes
em Valvopatia
Residente: Cristiano Faria Pisani
Orientador: Dr Roney Sampaio
Julho 2003
CFP
Sons Cardíacos
• São caracterizados por
intensidade, frequência e
timbre e localizados no
tempo
– B1
– B2
– Sons:
• Proto, meso e
telessistólicos
• Proto, meso e tele
(pré-sistólicos)
diastólicos
CFP
Sons Cardíacos
• Primeira Bulha (B1)
– 2 componentes – mitral e tricúspide
• Desdobramento:
– BRD
– BRE  B1 única
– Intensidade
• Maior abertura válv mitral, aum FC, PR
curto, FA, estenose mitral com folheto
móvel
CFP
Sons Cardíacos - Sons sistólicos
• Protosistólicos
– Sons ejeção aórtico e
pulmonar
• Alta frequência
• Aórticos Não variam
com respiração
• Meso e Telesistólicos
– Prolapso de val Mitral
– “Click”
– Mais precoce com
diminuição volumes
cardíacos
CFP
Sons Cardíacos - Segunda Bulha
A2 e P 2
Desdobramentos:
– Variações de capacitância
no leito pulmonar atrasam
P2
– Diminuições de volume de
ejeção – A2 precoce
• Desdobramento fisiológico
– Mais audível no 2EICE
• Desdobramentos anormais
– Ausência persistente
– Desdobramento persistente
– fixo ou não fixo
– Paradoxal
Intensidade
– A2 aumentada: dilatação
aorta, tronco pulm ausente
CFP– P2 – Hipertensão pulmonar
Sons Cardíacos – Sons Diastólicos
• Sons protodiastólcos:
– Estalido de abertura
– Mixoma atrial
– Movimentos de próteses
• Sons Meso e telediastólicos
– Enchimento de VE
– Terceira e Quarta bulhas
Terceira Bulha
– Frequência baixa
– VE e VD
– Originado devido a coluna de
sangue em câmara dilatada
Quarta Bulha
– Contração atrial
– Hipertensão arterial sistêmica
– Isquemia – Ventrículo endurecido
CFP
Sopros Cardíacos
• Tempo e duração
– São mais longos que os sons cardíacos
– Sistólicos (proto, meso, tele, holo), diastólicos (proto,
meso, tele, holo) ou contínuos
• Intensidade
– Grau I: apenas audível em sala silenciosa
– Grau II: silencioso mas audível claramente
– Grau III: intensidade moderada
– Grau IV: intensos, associados com frêmito
– Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável
– Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio
sem contato com tórax, frêmito palpável e visível
CFP
Sopros Cardíacos
• Frequência
– Alta, média e baixa
• Configuração (Forma)
Crescendo
Decrescendo
Crescendodecrescendo
Em faixa
CFP
Sopros Cardíacos
• Qualidade
– Piante, rude, rolar,
musical
• Local de maior intensidade
– Local onde o sopro se
origina
• Irradiação
– Reflete a intensidade
do sopro e a direção do
fluxo sanguíneo
• Variação com manobras
– Respiração
– Posição
– Manobras
CFP
Estenose Mitral
Obstáculo ao fluxo do átrio para o ventrículo
esquerdo  sobrecarga pressão AE
hipertensão venocapilar e arterial pulmonar
• Primeira Bulha:
– B1 hiperfonética  Folhetos são flexíveis
– Intervalo Q-B1: correlação com pressão em
AE e excursão dos folhetos
– Calcificação e espessamento da válvula –
Diminuição da amplitude de B1
• Segunda Bulha:
– P2 acentua-se conforme aumenta a pressão
em AP
– Desdobramento de B2 estreita com HAP
CFP
Estenose Mitral
• Hipertensão Pulmonar
– Sopro ejetivo pulmonar
– Insuficiência tricúspide
– Sopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonar
– B4 de VD
• Estalido de Abertura Mitral
– Tensão súbita dos folhetos
– EA mais tardio que P2
– Válvula não é completamente rígida
– A-EA mais curto quanto mais severa a EM
CFP
Estenose Mitral - Sopro diastólico
• Características
– Em rolar com reforço pré-sistólico
– Irradiado para axila e borda esq do esterno
– Gravidade da estenose não é relacionada com
intensidade do sopro
• Reforço pré-sistólico
– Desaparece com FA
• Duração
– Inicia após EA
– Aparece qdo gradiente >3mmHg
– Correlação entre duração e gravidade de EM
• EM silenciosa
– Grande aumento de VD
CFP
Estenose Mitral
• Ausculta dinâmica
– Sopro e EA diminuem intensidade com inspir
– A-EA aumenta com inspiração
• A2-P2-EA
– Manobras Valsalva – intensifica sopro
• Sopro Carey-Coombs
– Febre reumática aguda
– Sopro diastólico suave de alta freqüência
– Variação diária
CFP
Estenose Mitral
CFP
Insuficiência Mitral
Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a
sístole ventricular
• Bulhas
–
–
–
–
–
B1 diminuída
B2 desdobrada  A2 precoce
IMi com HP imp.  P2 > A2
A2 normal ou obscurecida - progressão
B3 + IMi não é sinal de ICC
• Sopro
–
–
–
–
CFP
Início logo após B1, extendendo-se até A2
Apex
Irradiação
Severidade da valvopatia relacionado com duração
• Telesistólico – Holossistólico
Insuficiência Mitral
• Ausculta Dinâmica
– Pouca variação com respiração
– Amil nitrito – Diminui sopro
– Valsalva – diminui sopro
– Vasopressores: aumenta sopro
• Ruptura de cordoalha: sopro piante, intenso
• Folheto posterior: Sopro irradiado para focos da
base
• Folheto anterior: coluna
• Diagnóstico Diferencial
– CIV
– Insuf tricúspide
– Estenose Aórtica
CFP
Insuficiência Mitral
CFP
Prolapso Mitral
• Click “estalido” sistólico –
logo após B1 – tensão das
cordas e folhetos
prolapsados
• Tempo estalido apresenta
grande variabilidade
– Impedância
– Volume VE
– Contratilidade
• Sopro sistólico inicia logo após click
• Prolapso severo – click mais próximo de B1
– Sopro holossistólico
• Diag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com
valsalva
CFP
Estenose Aórtica
Obstrução em nível valvar do fluxo do VE  Aorta
Hipertrofia miocárdica
• Bulhas:
– Primeira: Normal ou suave
– Quarta bulha: proeminente
– Segunda bulha:
• Única (Valv calcificada -> A2 inaudível)
• P2 – Desdobramento Paradoxal-> Disf VE
• Congênita: A2 acentuada
– Som Ejetivo (0,06s após B1): EAo congênita
• Valv móvel
CFP
Estenose Aórtica
• Sopro Mesosistólico
– Sopro Ejetivo, rude,
impuro
– Pico variável
– Mais audível focos da base
– Transmitido para carótidas
e apex
– Forma diamante simétrico
– Término antes A2
• Fenômeno de Gallavardin
– Sopro alta frequência
irradiado para apex
– “Puro, musical”
– “Área de Silêncio” esterno
– Pode ser mais intenso que
o sopro ejetivo
CFP
Estenose Aórtica
• Quanto mais tardio é o pico do sopro mais
severo é o grau de estenose
• Disfunção de VE
– Sopro mesossistólico mais suave
• Pode desaparecer
• EAo oculta: EAo crítica – ICC Intratável
• Diagnóstico Diferencial
– Hipertrofia sub-aórtica
• A2 normal ou diminuída
• 4 EICE
• Esclerose aórtica degenerativa – musical
• Ausculta Dinâmica
– DD Eao-IMi: Eao – sopro varia cada sístole na FA
– Intensifica no agachamento
– Diminui na manobra Valsalva
CFP
Insuficiência Aórtica
Refluxo de sangue para VE durante diástole 
Sobrecarga de Volume  Hipertrofia e dilatação
 Aumento de PD2 de VE
• Bulhas
– B1: suave
– A2: normal ou acentuada
– P2: diminuída pelo sopro
– Som ejetivo aórtico
• Distensão aorta por aumento volume ejeção
– B3: Aumento do Volume do VE  IAo
Importante
CFP
Insuficiência Aórtica
• Sopro:
– Alta frequência
– Inicia logo após A2
– Precoce – Protodiastólico
– Aspirativo, decrescente
– Mais audível com paciente
encostado para frente com
expiração prolongada, 3
EICE
– Correlação Severidade x
Duração
• Leve: protodiastólico
alta frequencia
• Severa: holodiastólico –
rude
– Sopro musical “cooing
dove” – perfuração ou
eversão
– IAO severa – equilíbrio
pressões – desaparece
CFP
Insuficiência Aórtica
• Sopro Austin-Flint
– Rolar diastólico apical
medio ou telessistólico
– Semelhante a Estenose
mitral
– Orifício valvar mitral
estreitado
– PD2 maior – AF precoce
• Etiologia IAO:
– Valvar primária: sopro mais audível em 3EICE
– Dilatação aorta: borda esternal direita
• Sopro médiossistólico
– Aumento volume ejeção
• Ausculta dinâmica
– Aumenta qdo senta-se para frente
– Diminui com dim PA sist
– Austin-Flin comporta-se como Insuf mitral
CFP
Insuficiência Aórtica Aguda
–
–
–
–
–
–
CFP
Endocardite Infecciosa, dissecção aorta ou trauma
B1 suave ou inaudível
Insuficiência mitral
P2 B3 B4
Austin-flint curto
Sopro protodiastólico curto – gradienet baixo
Estenose Tricúspide
• Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico)
• Estalido de abertura após EA mitral
• 4 EICE
• Intensifica com inspiração
• Em ruflar
CFP
Insuficiência Tricúspide
• Secundária
• Sopro Pansistólico
– 4 EICE ou subxifóide
– Se associado a HP  P2
aumentada
– RT leve – sopro curto
– Ausência HP – baixa
intensidade e
protosistólico
– VD aumentado – mais
proeminente apex
– Aumentado na Inspiração
(Rivero-Carvallo)
– Aumento após lib man
Valsalva (overshoot),
diminui durante
CFP
Veias Pulmonares
• Estenose Pulmonar
– Sopro Sistólico
– “áspero”, crescendo-decrescendo
– mais intenso na BEE (2°. EIE)
– intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau
estenose
• Regurgitação pulmonar
– Desdobramento B2 alargado
– B3 e B4 de VD frequentes
– Ausência HP – Sopro baixa frequencia
– Começa logo após P2
– Forma de diamante
• Graham-Steel
– Regur Pulm + PSAP>55mmHg
– Regurgitação alto-fluxo
– Alta frequência
– Piante – decrescendo
– Após P2 2-4EICE
CFP
Próteses Valvares
CFP
CFP