COSTA FILHO
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
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• Suporte respiratório ,hemodinâmico e renal
• Múltiplos procedimentos cirúrgicos
• ATM empírico de largo espectro
• Muito heterogênea
• Associada a sepse
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• Importante causa de internação em UTI
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• DMOS e FMO: ÓBITO
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• 100 ml de liquido peritonial,macrófago e linfócito
• Cinética do diafrágma :Clearence da cavidade
• Estimulo inflamatório:
• Produção fibrina:Aderências,cápsula de abscesso
• Dificulta o clearence peritônial , ação fagocitária e ATM
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• Peritônio recobre todos os orgãos , menos retroperitônio
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• FISIOPATOLOGIA:
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Quebra da barreira do TGI
• Disseminação microbiana peritonial
• Flora complexa e polimicrobiana
• Diagnóstico rápido da natureza da infecção
• Localização e extensão
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• Muito heterogênea
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• CAUSAS
• Planejar terapêutica e suporte adequados
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Translocação bacteriana,sangue e linfática
• Cirróticos descompensados ,TB peritonial
• Facilitada por ascite
• Diálise peritonial:Facilitada pelo cateter
• Monomicrobiana: S.aureus,klebsiela, E. coli e enterococo
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Ausência de quebra barreira TGI
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PERITONITE PRIMÁRIA
• Alta mortalidade em UTI
• Baixa mortalidade em diálise
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Isquemias intestinais
• Pelveperitonites
• Peritonites Cirúrgicas:
• Deiscência de anastomose
• Lesões iatrogênicas
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• Perfurações do TGI
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• PERITONITE SECUNDÀRIA(Supurativa aguda)#
• Contaminação transoperatória
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• Peritonites Traumáticas:
• Traumas abdominal
• Ferimento penetrante
• Polimicrobiana:G(-) e anaeróbios sinérgicos
• OUTRAS FORMAS:
• Abscessos intraperitonias e retroperitoniais
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• PERITONITE SECUNDÁRIA:
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Complicação da peritonite secundária
• Peritonite persistente
• Peritonite recorrente após 48h início de ATM adequado
• Flora de MO pouco patogênico
• Resposta ruim a qualquer terapêutica:Clínica / Cirúrgica
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• Paciente grave,imunodeprimido,vários ciclos de ATM,UTI
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• PERITONITE TERCIÁRIA:
• Alta mortalidade:50 a 80%
• Sem consenso da melhor terapêutica
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Abscessos localizados:Apendicite,diverticulite,trauma
• Abscessos em órgãos maciços
• Flora conforme origem
• Melhor prognóstico que peritonite generalizada
• Possibilidade de drenagem percutânea guiada por imagem
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• Abscessos intrabdominais de foco a distância
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• OUTRAS INFECÇÕES INTRABDOMINAIS:
• Avaliar uso ou não de ATM após drenagem adequada
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
INFECÇÕES INTRABDOMINAIS
Principais Bactérias Multi-R
 Bactérias Gram +

S. aureus R a Oxacilina

S. aureus R a Glicopeptídeos

Enteroccocus R a Vancomicina
Estafilococos
Enterococos
Principais Bactérias Multi-R
 Bactérias Gram 
Klebsiella ESBL

Germes produtores de KPC#: Klebsiella, E. coli

Pseudomonas R a Carbapenêmicos

Acinetobacter R a Carbapenêmicos
Pseudomonas
Klebsiella KPC
Acinetobacter
Microrganismos responsáveis por infecção em sítios cirúrgicos
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coagulase ( – )
 Enterobactérias
 Klebsiella, E. coli e Enterobacter
 Não fermentadores
 Acinetobacter, Pseudomonas
 Fungos
 espécies de Candida
 Anaeróbios
 Micobacterias de crescimento
rápido
 M.O reflete o sitio operado
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Conhecer flora previamente: Nível do TGI
• Comunitária / Hospitalar
• Escolher ATM adequado
• Colher material ,acondicionamento e transporte adequados
• Laboratório de microbiologia e microbiologista confiáveis
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FUNDAMENTAL:
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• ETIOLOGIA MICROBIOLÓGICA
• Cultura na primeira cirurgia? Em reoperações?
• Discutir germes multi-R
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Sem uso de ATM recente ,hospitalizado
• Local da afecção define germes prováveis
• HOSPITALAR:
• Complicação cirúrgica eletiva ,trauma,iatrogenia
• Germes mais prevalentes no hospital
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• Sem internação e/ou cirurgia recente
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• COMUNITÁRIA:
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INFECÇÃO NTRABDOMINAL
• Idade,doença de base,estado imunológico,neoplasia
• Uso de drogas:Corticóide,bloqueador ac. gástrico
• Não existe abdome agudo inflamatório sem dor
• Dor Visceral x Parietal
• Intensidade,localização,irradiação e associação
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• Tempo de evolução da afecção
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• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
• Evolução>6h :Potencial cirúrgico
• Febre e anorexia
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Fácies toxêmica e posição antálgica assumida
• Distensão abdominal
• Contração muscular localizada ou difusa(“Abdome em tábua”)
• Sinais de Blumberg , Rovising e Murphy
• Sinais de irritação do psoas
• Sinais de Joubert
• Exame retovaginal e outros
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• Inspecção,Palpação e Ausculta
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• EXAME FÍSICO
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• RX: Rotina para abdome agudo
• US do abdome
• TC e RM do abdome
• Drenagem percutânea de coleções
• Pac.sedado ,desorientado e da UTI
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• Exames de imagem
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• DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Laparoscopia de urgência
• Ex. laboratório:HC,SU e outros específicos
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• Comprometimento cardiovascular
• Idade e desnutrição do paciente
• Alteração do estado fisiológico(APACHE-II)
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• EXTRATIFICAÇÃODA SEVERIDADE:(Prognóstico)
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• Suporte fisiológico
• Ressucitação hemodinâmica
• ATM p/ germe provável ou documentado,precoce
• Fundamental:Controle cirúrgico precoce de fonte contaminante#
• Compensar comorbidades
• Suporte nutricional:NE ou NPT
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• TRATAMENTO:
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
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ISO
INFECÇÃO*
LISTER
LISTER
ISO
HASTED
HALSTED
Centro cirúrgico 2012
INFECÇÕES INTRABDOMINAIS
INFECÇÕES INTRABDOMINAIS
INFECÇÕES INTABDOMINAIS
INFECÇÕES INTRABDOMINAIS
INFECÇÕES INTRABDOMINAIS
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Terapêutico precoce:Infecção
• Evidências baseadas em profissionais reconhecidos(Expert opinion)
• Reduzir ISO
• Reduzir abscesso no PO
• Inicio empírico
• Germes mais prováveis:Polimicrobiana sinérgica
• Boa concentração na cavidade peritonial
• Reduzir infecção persistente ou recorrente
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• Profilático:Contaminação
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• ANTIMICROBIANOS:
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ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA
ANTIMICROBIANO: DROGA DE ALTO IMPACTO AMBIENTAL
FARMACOCINÉTICA
Concentração
no local da
infecção
ANTIMICROBIANO
RESULTADO
Absorção
Distribuição
Metabolismo
CIM do
Patógeno
Contagem bacteriana
Mortalidade
bacteriana
Melhora clínica#
Excreção
FARMACODINÂMICA
Eliminação tempo dependente
Eliminação concentração
dependente
Efeito pós-antibióticos
Vou ser
fiel !!!
ATB de referência
ATB genérico
ATB similar
ANTIMICROBIANO
Perguntas fundamentais
 ATM conforme achados clínicos?
 Qual M.O provável ?
 Colher material para cultura?
 ATM de eleição?
 Empírico?
 Monoterapia?
 Terapia combinada?
 Status do paciente?
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Inadequado:Mascara e atrasa tratamento efetivo
• Não visar perfil do paciente e MO
• Manter por tempo prolongado:Critérios de suspensão
• Não obedecer dose ,via e intervalo preconizados
• Efeitos adversos e toxicidade:IRA,hepatopatia
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• Uso abusivo e indiscriminado
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• CONTROVÉRSIA NO USO DO ATM
• Empirismo sem critério: R natural
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ANTIMICROBIANOS
 CRITÉRIOS PARA SUSPENDER ATM:
 Afebril - 48 a 72h
 Leucócitos< ou = 12000
 Bastões – 8%
 Apetite
 Paciente orientado / Sem disfunções orgânicas:Idoso
INFECÇÃO NO PÓSOPERATÓRIO
Cirurgia inadequada ou incompleta
Deiscência anastomose
Infecção em outro sítio?
Outros MO infectantes?
Erro no uso das drogas?
Associação de itens acima
Conduta:
Reavaliação integral do paciente
Considerar enterococo:Doença vascular e prótese
Germe multi-R:A. baumanni,pseudomona,KPC,S aureus
Fungo
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OPÇÕES PARA GERMES MULTI-R
1ª cirurgia MO presuntivo
Reoperações:Cultura no ato cirúrgico
Cultura de sangue em sepse
Cultura de outros sitios
Polimixina B
Tigeciclina
Linezolida
Daptomicina
Associações
Antifúngico
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É da
boa
APELO FORTE !!
6ª FEIRA!!!:CUIDADO COM O BAFÔMETRO
“Não confunda pensar com preocupar-se.
O pensamento viaja na busca de soluções.
A preocupação não sai do lugar”
Costa Matos
OBRIGADO !!!