Intervenção Fisioterapêutica domiciliar na mielite transversa aguda:
estudo de caso
Heiner Borges da Silva Júnior¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia ²
Pós Graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
A mielite transversa (MT) é um processo inflamatório agudo que afeta uma área focal da
medula espinhal. Ela é caracterizada clinicamente por sinais e sintomas de disfunção
neurológica em nervos motores, sensoriais, e autonômicos e vias nervosas da medula
espinhal que se desenvolvem agudamente ou subagudamente. Embora a fisioterapia seja
somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com mielite transversa,
esta é considerada imprescindível para a recuperação das habilidades físicas e funcionais.
Este estudo de caso foi realizado com um paciente de 31 anos, sexo masculino com
diagnóstico clínico de Mielite Transversa e fisioterapêutico de Tetraplegia. O tratamento
fisioterapêutico foi realizado em domicílio utilizando recursos eletroterapêuticos, manuais e
cinesioterapêuticos, o paciente evoluiu com melhora estrutural (ADM, força muscular, tônus
muscular, equilíbrio, coordenação, sensibilidade e propriocepção), na capacidade funcional
e nas atividades de vida diária.
Palavras Chave: Fisioterapia domiciliar; Mielite transversa; Estudo de caso.
1. Introdução
Mielite transversa aguda (MTA) é uma doença inflamatória desmielinizante que afeta a
medula espinhal focal que resulta em disfunção sensório-motora e autonômica (PANDIT,
2009). Os sintomas podem progredir rapidamente dentro de minutos ou horas em alguns
pacientes com Mielite Transversa (MT), ou eles podem progredir dentro de dias ou semanas
em outros. Quando o nível máximo do déficit é alcançado, aproximadamente 50% dos
pacientes têm perda de todos os movimentos de seus pés, virtualmente todos os pacientes têm
algum grau de disfunção da bexiga, e 80-94% dos pacientes sofrem de insensibilidade,
parestesia, ou disestesia. Mielite Transversa é uma doença rara com uma ocorrência de 1 à 4
casos novos por milhão de pessoas por ano, e a MT pode afetar pessoas de todas as idades
(desde os 6 meses até os 88 anos) com um pico de incidência entre os 10 e 19 anos e entre os
30 e 39 anos. Não há nenhuma predisposição sexual ou familiar para a MT.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes se recuperam sem ou com poucas seqüelas após o ataque
inicial, 1/3 têm um grau moderado de desabilidade permanente, e 1/3 não têm nenhuma
recuperação, ficando com graves desabilidades funcionais (KERR, 2001).
Alguns pacientes com Mielite Transversa podem apresentar melhora na função neurológica
mesmo se eles não fizerem nenhuma terapia específica. Se o paciente se recuperar, a
recuperação deve começar dentro de 6 meses, e a maioria dos pacientes apresentam alguma
forma de restauração da função neurológica dentro de 8 semanas. A recuperação pode ser
rápida entre o terceiro e o sexto mês depois do início dos sintomas, e pode continuar embora
seja mais devagar, até dois anos. (KUERTEN, 2007).
¹Pós Graduando em Fisioterapia Neurofuncional
²Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestrando em Bioética e
Direito em Saúde
Atualmente, não existe nenhum tratamento que altere claramente o prognóstico dos pacientes
com MT. Apesar da terapêutica com corticóides ser muitas vezes oferecida a estes doentes
durante a fase aguda, não há estudos randomizados e controlados com placebo que suportem
esta opção. (OLIVEIRA et. al., 2010:30).
O tratamento é baseado no fisiodiagnóstico do paciente feito pelo fisioterapeuta, sendo, a
modalidade, a freqüência e a duração de tratamento determinadas frente à história clínica e ao
exame físico (CORDEIRO, 2007).
O presente estudo teve como objetivo acompanhar a evolução fisioterapêutica de um paciente
com Mielite transversa aguda atendido em domicílio desde a alta hospitalar, analisando
melhoras estruturais e funcionais e informando a importância da intervenção fisioterapêutica
imediata nesta patologia, que aparece de forma súbita e evolui para complicações graves.
2. Revisão Bibligráfica
2.1. Características Clínicas da Mielite Transversa
Mielite transversa aguda (MTA) é uma desordem patogeneticamente heterogênea inflamatória
da medula espinhal. (PANDIT, 2009).
Mielite transversa (MT) pode ocorrer isoladamente (idiopática) ou no contexto de outra
doença. Pode acontecer como uma síndrome parainfecciososa, paraneoplásica ou pós-vacinal
ou como complicação de uma doença auto-imune sistêmica, esclerose múltipla ou
vasculopatia (WALID et. al., 2008).
A lesão tipicamente se estende por vários segmentos vertebrais e não é radiologicamente ou
patologicamente transversal; o termo transversal foi retida por causa da importância de um
nível vertebral sensorial em fazer o diagnóstico (SCOTT, 2011).
A MT é caracterizada clinicamente por sintomas que se desenvolvem agudamente e
subagudamente, e por sinais de disfunção neurológica em nervos motores, sensoriais, e
autonômicos, e vias nervosas da medula espinhal. A fraqueza é descrita como uma
paraparesia rapidamente progressiva que começa nas pernas e ocasionalmente progride para
as mãos. A flacidez pode ser notada inicialmente com sintomas piramidais que aparecem
gradualmente até a segunda semana da doença. Pode-se documentar um nível sensorial na
maioria dos casos. O nível sensorial mais comum em adultos é a região médio-torácica,
apesar de crianças poderem ter uma freqüência maior de complicações da medula espinhal
cervical e de nível sensorial cervical. A pessoa pode sentir dor nas costas, nas extremidades, e
no abdômen. A parestesia é um sintoma inicial comum em adultos com MT, mas não é
comum em crianças. Sintomas autonômicos consistem variavelmente de aumento da impulsão
de urinar, incontinência do intestino ou da bexiga, dificuldade ou inabilidade em evacuar,
evacuação incompleta ou constipação intestinal. Disfunção sexual também é um resultado
comum de complicações sensoriais e autonômicas do sistema nervoso na MT. (KRISHNAN,
et. al., 2004).
Do ponto de vista anatomofuncional, as lesões medulares podem ocorrer no sentido
transversal, de maneira completa, ou comprometer apenas parte da estrutura parenquimatosa,
originando secções anterior, posterior, lateral ou central. A lesão pode se estender no sentido
longitudinal, ascendente ou descendente, com envolvimento de vários segmentos. A
sintomatologia decorrente depende, portanto, da extensão e intensidade da lesão e do grau de
sofrimento das estruturas radiculomedulares (BRITO, 2003).
MT é geralmente dividida em 2 subgrupos com base no grau de envolvimento da medula
espinal: Mielite transversa aguda completa (MTAC) e mielite transversa aguda parcial
(MTAP) (SCOTT, 2011).
Mielite transversa aguda completa pode ser definida como uma doença idiopática
inflamatória causando disfunção da medula espinhal simétrica abaixo de um nível específico
da função da medula. A deficiência que se seguiu pode ser moderada a grave. Monofásico
agudo MT foi descrito no fundo de uma variedade de infecções e vacinações. Pode também
ser visto na configuração de ADEM, em quase um quarto dos pacientes. As formas graves de
MTA têm sido descritas com outras doenças auto-imunes, como lúpus eritomatoso sistêmico
(LES), síndrome da Sjφgren (SS), síndrome do anticorpo antifosfolípide primária, sarcoidose,
e várias formas de vasculite. Pode ser a manifestação inicial na medida em que 23% dos
pacientes diagnosticados mais tarde a ter LES. Mielite transversa aguda parcial pode ser
definida como uma perda assimétrica ou leve da função da medula espinhal. Estes pacientes
podem ter deficiência sensorial desigual, fraqueza leve a moderada de distribuição
assimétrica, e disfunção da bexiga ocasional (PANDIT, 2009).
2.2. Aspectos Epidemiológicos
Sua incidência estimada é de 1-4 novos casos por ano por milhões de habitantes, que afetam
individuos de todas as idades e sendo uma causa significativa em todo o mundo (CHAVES,
et. al., 2011).
A MT afeta pessoas de todas as idades com picos bimodais entre os 10 e 19 anos e entre os 30
e 39 anos. Existem aproximadamente 1400 casos novos diagnosticados nos Estados Unidos
por ano, e aproximadamente 34,000 pessoas têm morbilidade crônica da MT em qualquer
momento. Aproximadamente 28% dos casos de MT relatados são em crianças [estudo de série
de casos do JHTMC]. Não há nenhuma predisposição sexual ou familiar para a MT
(KRISHNAN, et. al., 2004).
2.3. Aspectos Etiológicos
Não há uma única etiologia para a Mielite Transversa (MT), mas em muitos casos, a síndrome
clínica pode ser o resultado de danos ao tecido neural causado por um agente infeccioso ou
pelo sistema imunológico, ou por ambos. Muitos casos provavelmente são parainfecciosos,
freqüentemente seguidos de uma infecção respiratória ou de uma doença gastrointestinal. Em
muitos poucos casos, foi mostrado que a MT foi causada por uma infecção microbiana direta
no SNC. 30-60% dos pacientes com MT relatam uma infecção precedente dentro de 3-8
semanas, e evidências serológicas de infecções agudas com rubéola, sarampo, mononucleose
infecciosa, influenza, enterovíruses, micoplasma ou hepatite A, B e C, já foram demonstradas
(KERR, 2001).
Uma mielopatia transversa aguda pode resultar de uma variedade de mecanismos patológicos,
alguns deles não infecciosos. Causas não infecciosas incluem esclerose múltipla, lúpus
eritematoso sistêmico e pós vacinação. Os vírus implicados na condição incluem Echo vírus,
herpes zoster, vírus Epstein Barr e citomegalovírus. Agentes infecciosos não virais causando
mielite transversa incluem esquistossoma, micoplasma e toxoplasma. Uma síndrome medular
de evolução aguda é observada. A maioria dos pacientes em idade infantil apresenta uma boa
recuperação, mas um déficit residual não é incomum em adultos. (PERKIN, 1998:250)
2.4. Diagnóstico em MT
A história geral e do exame físico são realizados pela primeira vez, mas muitas vezes não dão
pistas sobre a causa da lesão medular. A primeira preocupação do médico que avalia um
paciente com queixa e exames sugestivos de um distúrbio da medula espinhal é para descartar
uma lesão de massa ocupando o que pode estar comprimindo a medula espinhal. Lesões em
potencial que pode comprimir a medula incluem tumor, hérnia de disco, estenose
(estreitamento de canal a cabo) e abscesso. Isto é importante porque a cirurgia precoce para
remover a compressão podem reverter o dano neurológico à medula espinal. O teste mais fácil
para descartar tal lesão de compressão é a ressonância magnética dos níveis adequados de
medula. No entanto, se a RM não estiver disponível ou as imagens são equívocos, mielografia
deve ser realizada. Um mielograma é um conjunto de raios-X tomadas após uma punção
lombar foi realizada tanto no pescoço ou na região lombar e um agente de contraste (corante)
é injectado para dentro do saco que envolve a medula espinhal. O paciente é então inclinado
para cima e para baixo para permitir o fluxo de corante e delinear a medula espinal enquanto
que os raios-X são tomados (LYNN, 1997).
Em 2002 The Transverse Myelitis Consortium Working Group (TMCW) propôs um conjunto
de critérios diagnósticos para a MTA idiopática e a MTA secundária ou associada a uma
doença específica. Estes critérios permitiram unificar as classificações, para garantir
uma linguagem comum para a prática clínica e servir como um guia para o reconhecimento da
mielite inflamatória incluídos na pesquisa (CHAVES, et. al. 2011).
O diagnóstico baseia-se, para além das manifestações clínicas, na demonstração de
inflamação medular: pleocitose e aumento do índice de IgG no liquor, e na RM medular
aumento da captação de contraste (edema medular, sinal hiperintenso na ponderação T2 (com
menor frequência, sinal iso ou ligeiramente hipointenso em T1), geralmente atingindo vários
segmentos vertebrais e mais frequentemente ao nível da medula toraco-lombar). A evidência
da inflamação medular pode não estar presente no início do quadro, pelo que há autores que
sugerem a sua repetição entre o segundo e o sétimo dia de doença (SAMPAIO, et. al., 2011).
Mielite transversa às vezes se manifesta como rápida de início paraparesia, tetraparesia grave
ou com arreflexia, o que pode levar a confusão diagnóstica com outras causas de debilidade
crescente,
tal como
a
síndrome
de
Guillain-Barré, caso
contrário,
sinais de hiperreflexia e Babinski estão presentes, confirmando a central e não uma causa
periférica da fraqueza muscular (FROHMAN, et. al., 2010).
Os critérios de diagnósticos para a MTA idiopática estão listados na Tabela 1. Um
diagnóstico da MTA idiopática deve requerer que todos os critérios de inclusão e nenhum dos
critérios de exclusão sejam satisfeitos. Um diagnóstico da MTA associada à uma doença deve
requerer que todos os critérios de inclusão sejam satisfeitos e que o paciente seja identificado
como uma pessoa que tenha uma condição subjacente listada nas exclusões específicas à
doença (KERR, 2002).
Critérios de inclusão
Desenvolvimento da disfunção sensorial, motora, ou autonômica atribuível à medula espinhal
Sintomas e sinais bilaterais (mas não necessariamente simétricos)
Nível sensorial claramente definido
Exclusão de etiologia compressiva extra-axial por neuroimágens (RM ou mielografia; uma TC da medula
espinhal não é adequada)
Inflamação da medula espinhal demonstrada pela pleocitose no LCR ou pelo índice elevado de imunoglobina G
ou pelo realce degadolinio (Se nenhum dos critérios inflamatórios estiverem presentes no ínicio dos sintomas,
repita a avaliação com RM e PL entre 2-7 dias após o início dos sintomas para satisfazer os critérios).
Progressão ao estado crítico entre 4 horas e 21 dias após o início dos sintomas (se o paciente acordar com
sintomas, os
sintomas devem ficar mais graves desde o momento em que o paciente acordou)
Critérios de Exclusão
Histórico médico de radiação à espinha dorsal nos últimos 10 anos
Distribuição arterial clara déficit clínico consistente com trombose da artéria espinhal anterior
Ausência de sinal anormal na superfície da espinhal dorsal consistente com a MAV
Evidência clínica ou serológica de alguma doença do tecido conectivo (sarcoidose, doença de Behçet, síndrome
de Sjogren, LES, doença mista do tecido conectivo, etc)*
Manifestações do SNC por sífilis, doença de Lyme, HIV, HTLV-1, micoplasma, e outras infecções virais (e.g.
HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, HHV-6, enterovíruses)*
Anormalidades na RM do cérebro que indicam EM*
Histórico médico de neurite óptica clinicamente aparente *
Fonte: Adaptado de Douglas Kerr (2002)
Tabela 1. Critérios para a mielite transversa aguda idiopática
*Não exclua a mielite transversa aguda associada à uma doença.
MAV= malformação arteriovenosa; LES = lupus eritematoso sistemico; HTLV-1= vírus linfotrópico da célula T
humana do tipo 1; HSV= vírus simples do herpes; VZV= vírus varicela-zoster; EBV= vírus Epstein-Barr; CMV=
citomegalovirus; HHV= vírus herpético humano
2.5. Prognóstico em MT
Uma das questões importantes a serem abordados, enquanto confrontado com um caso de
MTA, é diferenciar entre um pós-infecciosa de uma apresentação inicial de um caso de
Esclerose Múltipla (EM), pois há são prognóstico diferente e, possivelmente, ramificações de
tratamento. RM de encéfalo e CSF-OCB tem o maior valor preditivo negativo para o
desenvolvimento subseqüente de EM. As características clínicas que, possivelmente, ajudar
na diferenciação de MTA (pós-infecciosa) e mielopática EM são simétricas, os sintomas
evoluíram rapidamente, dor lombar, mielite ascendente e favorecendo um déficit mais grave
da primeira. Alta incidência de MTA como apresentando características de EM só é visto em
pacientes com síndrome da medula espinhal aguda parcial, onde todos os componentes não
estão envolvidos. Outras variáveis prognósticos que determinam o resultado da MTA são
gravidade do déficit, ENMG dos músculos mostrando padrão de desnervação e da coluna
vertebral somato sensoriais potenciais evocados. Neuroimagem anormal foi encontrado para
ser um outro fator de mau prognóstico (PRABHAKAR, 1999).
O bom prognóstico é observado em jovens com progressão subaguda dos sintomas sensorial e
motor dentro de dias e semanas, quando a função da coluna posterior e os reflexos profundos
são mantidos e a recuperação se inicia rapidamente. Já no prognóstico mais grave há dor nas
costas como sintoma inicial, início mais agudo com evolução rápida dos sintomas em poucas
horas e disfunção neurológica grave, distúrbio sensorial em níveis da coluna cervical,
incontinência urinária, falta de recuperação após três meses e choque medular. O bom
resultado é aquele em que o paciente apresenta marcha normal, sintomas urinários leves,
sinais mínimos sensoriais e do neurônio motor superior, o regular há leve espasticidade porém
com marcha independente, urgência e/ou constipação e alguns sinais sensoriais, e o ruim com
inabilidade para andar ou distúrbio severo na marcha, ausência do controle do esfíncter e
déficit sensorial. Isto é de valor prognóstico no que diz respeito ao desenvolvimento de tónus
muscular e, consequentemente, para o planejamento do tratamento (KAMONSEKI, 2010).
Os exames eletrofisiológicos são de valor complementar na avaliação diagnóstica de lesões da
medula espinhal, na previsão do resultado funcional, e no acompanhamento do curso de
déficits neurológicos. Isso é útil para o planejamento e seleção de abordagens terapêuticas
dentro do programa de reabilitação (CURT, 2000).
2.6. Intervenção Fisioterapêutica Domiciliar na MT
Recuperar a função e melhorar a qualidade de vida dos paciente é importante. Mas, além do
aspecto clínico das síndromes neurológicas, os profissionais da saúde precisam olhar
holisticamente o paciente, para os aspectos psicossociais e os processos de ajustamento
envolvidos. O profissional precisa inicialmente dominar a capacidade de se comunicar e
angariar a confiança e, assim, a cooperação do paciente. Sua consuta não deve ser restrita ao
protocolo de tratamento, mas também a boa avaliação, monitorização do progresso e
orientação aos parentes nos cuidados e na convivência com o doente.
O atendimento domiciliar deve ser estruturado considerando alguns fatores como as
condições sociais e econômicas, equipamentos necessários, identificação do cuidador do
paciente em casa e o envolvimento do programa. O considerável efeito psicológico que as
visitas do Fisioterapeuta surtem na vida e no cotidiano dos pacientes com doenças
neurológicas, uma vez que, além da reabilitação física, estes pacientes desenvolvem a
sensação de segurança e confiança (FELÍCIO et. al., 2005).
Fisioterapia é um componente chave do processo de reabilitação após uma lesão da medula
espinal (LM), e inclui uma variedade de intervenções que abordam vários domínios na
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), adaptada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS). Estes domínios incluem função e estrutura corporal,
limitação de atividade e participação. Ao aplicar estes conceitos no contexto da reabilitação
após lesão medular, função e estrutura corporal referem-se a deficiências na sensação ou
função motora, limitações amplitude de movimento (ADM), dor músculo-esquelético, etc
limitação da atividade refere-se a déficits em tarefas diárias, tais como rolamento em cama ou
impulsionar uma cadeira de rodas. Participação refere-se a atividades que contribuam para
papéis de habilidades sociais e de lazer, como a dona de casa, participantes de esportes, ou
estudante universitário (SCHROEDER, 2011).
O paciente com seqüelas de lesão medular precisa, inicialmente, alcançar as habilidades de se
mover no leito. O ensino de técnicas de transferência incorpora uma ampla variedade de
estratégias, adaptações e técnicas necessárias na reabilitação da lesão medular. O tratamento
mais efetivo é um programa com exercícios passivos e auto-assistidos na amplitude de
movimento. O alongamento mais efetivo é leve e mantido por um período prolongado,
permitindo que as fibras colágenas se alonguem progressivamente. Exercícios ativos ou
resistidos podem ser feitos manualmente ou com pesos (DESANTANA, 2005).
O processo de reabilitação em lesão medular normalmente inclui várias fases que ocorrem
durante um período de semanas, meses ou anos. Para muitos pacientes com (LM), o
fundamento deste processo é colocado durante a reabilitação de internação onde os objetivos
primários incluem maximizar a independência com habilidades básicas (mobilidade cama,
gestão de cadeira de rodas, e transferências), a progressão para a deambulação se for o caso, a
formação do cuidador, fornecimento de equipamentos e educação (em temas como alívio de
pressão, complicações médicas, etc.) Uma série de investigações têm examinado o impacto do
momento, a intensidade ou a duração dos programas de internação de reabilitação sobre os
resultados de reabilitação, e associaram a participação na reabilitação hospitalar para (LM)
com ganhos funcionais (SCHROEDER, 2011).
Estudo de Caso
Paciente A.P.O, 31 anos, com diagnóstico clínico de Mielite Transversa e diagnóstico
fisioterapêutico de Tetraplegia. Relatou que em 11/06/09 apresentou quadro de cervicalgia,
que foi diagnosticada inicialmente como mialgia e tratada com antinflamatório não esteroidal.
Em 14/06/09, iniciou um quadro de parestesia em membros inferiores aproximadamente às
18:00 hrs, que ascendeu até o membro superior esquerdo e psoteriormente ao membro
superior direito em mais ou menos 1 hora. Às 23:00 hrs do mesmo dia procurou atendimento
médico onde ficou internado para observação por aproximadamente 4 horas, sendo
diagnósticado de retenção urinária e feito um cateterismo “de alívio” naquela ocasião, mesmo
tetraparético, foi liberado para o domicílio. Na manhã do dia seguinte de entrada no Hospital
João Lúcio, onde permaneceu 31 dias internado. No dia 15/06/09 realizou ressonância
magnética nuclear de coluna total que mostrou imagem sugestiva de empiema subdural na
região cervical. Em 18/06/09 foi submetido ao procedimento neurocirúrgico de laminectomia
descompressiva C4-C5 e utilizou Oxacilina para o tratamento do quadro infeccioso.
Na avaliação fisioterapêutica verificou-se:
 Exame Físico Geral
Nível de consciência: Orientado
Estado Afetivo: Normal
Distúrbios de Cognição e Linguagem: Normal
 Inspeção
Sonda: Vesical
Presença de curativo Duoderm em placa devido a início de úlcera por pressão
Edema: Cacifo (-) em MMII na região distal em ambos os lados
Coloração da pele: Normocorado
Trofismo muscular: Hipotrófico
Sem deformidades osseas e articulares
 Respiratório
Ventilação: Ar ambiente
Tipo de Tórax: Normal
Ritmo Respiratório: Eupnéico
Padrão Respiratório: Torácico
Expansibilidade: Simétrica
Ausculta: MV (↓) em bases de AHTX e sem ruídos adventícios.
 Palpação
Escala ASYA: Classificação B motor e sensitivo
Tônus Muscular: Hipotonia nos 4 membros
Amplitude de Movimento: Limitação de movimento nos músculos flexores do ombro de
ambos os lados, flexores e adutores do quadril, flexores do joelho e tornozelo.
Força Muscular: MMSS - Grau 0 em todos os segmentos, proximal, medial e distal, com
exceção dos músculos flexores do ombro e cotovelo E - 1, flexores do punho e dedos D - 1.
MMII: Grau 0 em todos os segmentos, proximal medial, distal, com exceção dos músculos
extensores do quadril D - 1, flexores do tornozelo D - 1 e E – 1.
Sensibilidade: Tátil - MMSS - normoestesia em MSD, hipoestesia MSE em região
proximal, medial e distal.
Dolorosa: hipoestesia em MSD, normoestesia MSE em região proximal, medial e distal.
Reflexos Patológicos: Hiporreflexia em MMSS e MMII
Testes e Sinais: Sinal de Babinski (+), Clônus - Ausente.
Testes Coordenação: Index - Nariz: Incapaz de realizar; Calcanhar - Joelho: Incapaz de
realizar.
Mobilidade no Leito: DD → DLD: Não realiza, DD → DLE: Não realiza, DD → DV: Não
realiza, DD → SENTADO: Não realiza, SENTADO → DE PÉ: Não realiza.
 Os objetivos e condutas propostas são:
- Melhorar expansão torácica em bases com manobra de pressão expiratória, e uso de
incentivador de fluxo - respiron.
- Diminuir edema em região distal de MMII com uso de drenagem linfática e
posicionamento de membros.
- Promover alinhamento biomecânico buscando normalizar o tônus, para a melhora da
postura;
- Manter trofismo muscular com a utilização de eletroestimulação funcional (FES).
- Melhorar e manter a ADM com alongamentos passivos e ativos, priorizando os músculos
dos membros inferiores (ísquios tibiais, tríceps sural, tibial anterior e adutores de quadril)
prevenindo contraturas e deformidades;
- Manter e melhorar a força muscular com exercícios isotônicos passivos, ativo-assistidos,
ativos, resistido manual, com thera band, alteres, tornozeleira e exercícios isométricos;
- Promover mobilidade da cintura pélvica, escapular e de tronco com mobilizações;
- Prevenir atrofia muscular por desuso de membros superiores com fortalecimentos
utilizando as diagonais de FNP;
- Promover descarga de peso e transferência de peso, de membros superiores e inferiores se
possível;
- Favorecer as reações de endireitamento e equilíbrio, provocando o desequilíbrio, e
realizando tomada de peso em membros superiores;
- Facilitar e estimular as mudanças de posturas no leito;
3. Materiais e Métodos
A pesquisa foi desenvolvida previamente sob a forma de revisão bibliográfica para
fundamentação teórica, e posteriormente desenvolveu-se através de estudo de caso. Foram
utilizados como critério de inclusão artigos, revistas de fisioterapia, neurologia e saúde
escritos no período de 1994 a 2011, e critérios de exclusão artigos escritos em período
anterior às datas mensionadas. Na caracterização de estudo de caso, utilizou-se fichas de
evolução de atendimentos domiciliares que foram realizados no período de julho de 2009 a
outubro de 2010, utilizando como acompanhamento evolutivo o teste de força muscular
manual, escala de ashworth modificada para o tônus muscular, escala de berg para o
equilíbrio, goniometria para a amplitude de movimento e o índice de barthel para a
quantificação das funcionalidades e atividades de vida diária (AVDs).
Os atendimentos foram realizados em domicílio com frequência de 6 vezes por semana, de
segunda-feira a sábado, com duração de 60 a 90 minutos de terapia. Os objetivos e condutas
fisioterapêuticas eram alteradas a cada 30 dias, conforme a evolução apresentada pelo
paciente.
4. Discussão
Os programas terapêuticos aplicados consistem em processos pelos quais se ministra, orienta,
guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de
reorganização neural desenvolvam-se de forma ideal, na tentativa de recuperar ao máximo as
funções sensório-motoras dos pacientes com lesão neurológica. Embora a fisioterapia seja
somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com lesão medular,
incluindo a mielopatia transversa, é considerada imprescindível para a recuperação das
habilidades físicas e funcionais (DESANTANA, 2005).
O tratamento mais efetivo é um programa com exercícios passivos e auto-assistidos na
amplitude de movimento. Após a ocorrência de contratura, o manejo depende da duração e
gravidade da contratura e varia de alongamento leve até intervenções cirúrgicas para
procedimento de liberação capsular e alongamento de tendões. O alongamento mais efetivo é
leve e mantido por um período prolongado, permitindo que as fibras colágenas se alonguem
progressivamente. Exercícios ativos ou resistidos podem ser feitos manualmente ou com
pesos.
O paciente com seqüelas de lesão medular precisa, inicialmente, alcançar as habilidades de se
mover no leito. O ensino de técnicas de transferência incorpora uma ampla variedade de
estratégias, adaptações e técnicas necessárias na reabilitação da lesão medular (SCHNEIDER,
1994).
O alongamento passivo é um procedimento utilizado com freqüência na reabilitação de
segmentos submetidos à imobilização e também na prática desportiva. Esta técnica é capaz de
prevenir a proliferação de tecido conjuntivo, a atrofia muscular e a perda de sarcômeros em
série em músculos imobilizados, influenciando sua resposta mecânica como o aumento da
resiliência (CARVALHO et. al., 2008).
Os alongamentos passivos e a auto-assistidos para musculatura dos membros superiores e
inferiores, segmentos cervical e lombar da coluna vertebral são necessários para manter as
amplitudes articulares e prevenir retrações musculotendíneas e capsulares (SARTORI et. al.,
2009)
O desenvolvimento de uma contratura pode resultar no mau alinhamento postural e/ou
impedir a função potencial. Exercícios diários de ADM e posicionamento adequado ajudam a
evitar contraturas. Os pacientes que apresentam espasticidade podem precisar de tratamentos
mais freqüentes. A prevenção de contratura inclui mobilizações para o alinhamento adequado
da articulação, técnicas como sustentação de peso e exercícios funcionais. (UMPHRED,
2004).
As ações de rolar a partir da posição supina para a posição prona e levantar a partir da posição
supina para ficar de pé são elementos importantes nas habilidades funcionais da vida diária, e
os fisioterapeutas rotineiramente ensinam estas tarefas a indivíduos cujos prejuízos funcionais
interferem com a capacidade de realizá-las. Além de sua importância prática em garantir
independência física, estas ações também têm importância nas teorias do desenvolvimento e
do controle motor (DESANTANA, 2005).
A sensibilidade, particularmente a propriocepção, é muito importante para o paciente com
uma lesão incompleta para aquisição de uma deambulação funcional, e deve ser enfatizada
para recuperação funcional após uma lesão ao nível medular (UMPHRED, 1994).
A estimulação elétrica neuromuscular é uma modalidade eletroterapêutica versátil, geralmente
integrada aos planos de tratamentos de seqüelas pós-imobilização. Está técnica é capaz de
induzir o músculo estriado esquelético a alterações histológicas, histoquímicas e
biomecânicas (CARVALHO et. al., 2008).
O objetivo das técnicas de FNP é promover o movimento funcional por meio da facilitação,
da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam
contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com a aplicação
gradual de uma resistência e com procedimento facilitatórios adequados, todos ajustados para
atingir as necessidades de cada paciente (NUNES et. al., 2010).
O objetivo principal da pressão expiratória é desinsuflar os pulmões. Fisiologicamente ocorre
uma diminuição do espaço morto e, consequentemente, do volume residual (VR); aumento do
volume corrente (VC) e maior ventilação pulmonar, que, por sua vez, oxigenará melhor o
sangue. Objetiva-se também com esta manobra um ganho de mobilidade da caixa torácica,
bem como um auxílio na mobilização de secreções. Na sua parte final, assiste e estimula a
tosse, por uma provável tendência de colapso das vias aéreas (LIEBANO, 2009).
Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que têm como objetivos reexpandir áreas
pulmonares, promover a higiene brônquica (já que pode estimular a tosse) e fortalecer os
músculos inspiratórios (KOTZ, 2005).
5. Conclusão
Baseado nas reavaliações fisioterapêuticas, as evoluções apresentadas a cada 30 dias sofriam
alterações nos objetivos e nas condutas de tratamento fisioterapêutico e foram também
observadas e tratadas as fases de transição desta lesão cervical, a fase flácida e espástica. O
tratamento foi realizado no prazo de 1 ano e 3 meses e obteve-se melhora estrutural e
funcional em todo o programa de tratamento realizado.
Através deste estudo foi verificado a importância da reabilitação fisioterapêutica em pacientes
com Mielite Transversa, onde o indivíduo acometido possui muitas limitações funcionais e
necessita de uma intervenção imediata e permanente. Sendo assim, o diagnóstico precoce e o
tratamento adequado são fundamentais.
Considerando-se os achados deste estudo de caso
clínico, sugere-se que a cinsesioterapia se constituiu um tratamento eficaz para seqüelas
graves em paciente portador de mielopatia transversa, visto que houve evolução positiva
notável em variáveis como força muscular, controle postural, reações de endireitamento e
proteção, funcionalidade no leito, propriocepção, equilíbrio estático e dinâmico, coordenação
neuromuscular, ortostatismo e deambulação.
Finalmente, considerando-se a escassez de literatura sobre o assunto, têm-se como
perspectivas que mais pesquisas sobre os cuidados e manejo fisioterapêutico do paciente
portador de mielopatia transversa sejam executados, a fim de estabelecer os efeitos do
tratamento sobre o quadro funcional e a forma mais efetiva de tratamento.
6.
Referências Bibliográficas
BRITO, José Correia de Farias; NÓBREGA, Paulo Virgolino. Mielopatias – Considerações
Clínicas e aspectos etiológicos. Arq. Neuro-Psiquiatria, Vol.61, Núm. 3B. São Paulo, 2003.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2003000500021&script=sci_arttext
CARVALHO, Leonardo César. Estimulação Elétrica Neuromuscular e o alongamento
passivo manual na recuperação das propriedades mecânicas do músculo gastrocnêmio
imobilizado. Acta Ortopédica Brasileira, Vol. 16, Núm. 3, 2008, pp. 161-164. Universidade
de
São
Paulo
Brasil,
2008.
Disponível
em:
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/657/65713426007.pdf
CHAVES M, et al. Mielitis transversa aguda en Buenos Aires, Argentina. Estudio de una
cohorte retrospectiva de 8 a˜nos de seguimiento. Neurología. 2011. Disponível em:
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-4853(11)00410-5.pdf.
doi:10.1016/j.nrl.2011.09.014
CORDEIRO, Ana Beatriz Campos et. al. O fortalecimento muscular na reabilitação de
membros inferioresna mielite transversa idiopática. 2007. Acesso em 08/03/2012.
http://www.tccfitugf.com.br/files/Fit,_for%C3%A7a_muscular,_mielite_transversa_idiop%C
3%A1tica_-_Ana_beatriz_.pdf
CURT, A. Neurological diagnosis and prognosis: significance of neurophysiological
findings in traumatic spinal cord lesions. Article in Germain. Schweiz Med Wochenschr,
2000. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10893751
DESANTANA, J.M; CAETANO, P.V. Atuação Fisioterapêutica no Tratamento
Neuromuscular de Mielite Transversa: Estudo de Caso. 2005. Disponível em:
http://www.unifafibe.com.br/revistasonline/arquivos/revistafafibeonline/sumario/10/1904201
0093641.pdf
FELÍCIO, Diolina Nogueira Leite et. al. Atuação do Fisioterapeuta no atendimento
domiciliar de pacientes neurológicos: A efetividade sob a visão do cuidador. Revista
Brasileira em Promoção da Saúde, vol. 18, número 002, pág. 64-69, Fortaleza – Brasil, 2005.
Disponível em: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/408/40818203.pdf
FROHMAN, Eliot M. Transverse Myelitis – Clinical Practice. The England Journal of
Medicine,
363:6,
2010.
Disponível
em:
http://www.damedpel.com/CDD/5o_6oAno/CLINICA/Clube%20de%20revista%20%202010/09.02%20Tranversis%20Myelitis%20q.pdf
KAMONSEKI, Danilo Harudy et. al. A atuação da fisioterapia na mielite transversa
aguda:
estudo
de
caso.
2010.
Disponível
em:
http://www.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2010/03_julset/V28_n3_2010_p283-285.pdf
KERR, Douglas. Capítulo “Mielite Transversa” de Current Therapy in Neurologic
Disease,
6ª
edição,
Mosby
Press,
2001.
Disponível
em:
http://www.myelitis.org/br/Capitulo_Mielite_Transversa.pdf
KERR, Douglas. Critérios diagnósticos propostos e nosologia da mielite transversa
aguda. 2002. Disponível em: http://www.myelitis.org/br/Critetios_Diagnosticos.pdf
KOTZ, Jane Cristina. Estudo Comparativo do efeito dos incentivadores respiratórios
Voldyne e Repiron sobre a força dos músculos inspiratórios em indíviduos saudáveis.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste, núm. 01 , Cascavél – PR, 2005.
Disponível em: http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2005/pdf/jane.pdf
KRISHNAN, Chitra et. al. Mielite Transversa: Patogenia, Diagnóstico e Tratamento.
Frontiers
in
Bioscience
9,
1483-1499,
2004.
Disponível
em:
http://www.myelitis.org/br/Mielite_Transversa-Patogenia.pdf
KUERTEN, Miria Sirlei; CAMARGO, Carla Regina Moreira. Intervenção Fisioterapêutica
na
Mielite
Transversa
–
Estudo
de
Caso.
2007.
Disponível
em:
http://stoa.usp.br/alinepv/files/3132/17544/Mieilte+Transversa++Mirian-+Carla.pdf
LYNN, Joanne. Mielite Transversa: Sintomas, Causa e Diagnóstico. 1997. Disponível em:
http://www.myelitis.org/local/pt/Mielite_Transversa.htm
NUNES, Lilian Evangelista et. al. A Eficácia da Associação das técnicas de alongamento,
facilitação neuromuscular proprioceptiva e controle postural em adolescente com
hemiparesia – Estudo de Caso. Revista Eletrônica “Saúde CESUC”, nº 01, 2010. Disponível
em:http://www.portalcatalao.com/painel_clientes/cesuc/painel/arquivos/upload/temp/42dafab
2950310404db080ec846f398b.pdf
OLIVEIRA, Sara Freitas et. al. Mielite transversa – complicação da vacinação antipapiloma vírus humano. Revista Sinapse, núm. 02, volume 10, pág. 28-31, 2010. Disponível
em: http://pt.scribd.com/doc/76974773/Sinapse-Vol10-N2-Nov10
PANDIT, Lekha. Transverse myelitis spectrum disorders. Department of Neurology, KS
Hegde Medical Academy, Mangalore, India, volume 57, pág. 126-133, 2009. Disponível em:
http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=00283886;year=2009;volume=57;issue=2;spage=126;epage=133;aulast=Pandit
PERKIN, David G. Atlas Mosby em Cores e Texto de Neurologia. Pág. 250, 1998.
PRABHAAKAR, S et. al. Non-compressive myelopathy : clinical and radiological study.
Departments of Neurology and Radiodiagnosis, Postgraduate Institute of Medical Education
and Research, Chandigarh, 160012, India, volume 47, pág. 294, 1999. Disponível em:
http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=00283886;year=1999;volume=47;issue=4;spage=294;epage=9;aulast=Prabhakar
SAMPAIO, Maria João et. al. Mielite Transversa Aguda. Revista do hospital de crianças
maria
pia,
vol
XX,
n.º
1,
2011.
Disponível
em:
http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/nas/v20n1/v20n1a07.pdf
SARTORI, Juliano et. al. Reabilitação física na lesão traumática da medula espinhal:
relato de caso. Revista Neurociências, vol. 17, pág. 364, 2009. Disponível em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2009/RN%2017%2004/224%20relato%20de
%20caso.pdf
SCHNEIDER, F.J. Lesão medular traumática. In: UMPHRED, D.A. Fisioterapia
Neurológica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1994.
SCHROEDER, Sally Taylor et. al. Physical therapy treatment time during inpatient
spinal cord injury rehabilitation. The Journal of Spinal Cord Medicine, vol. 34, núm. 2,
2011. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066500/
SCOTT, T.F, et. al. Evidence-based guideline: Clinical evaluation and treatment of
transverse myelitis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology,
2011. Disponível em: http://www.neurology.org/content/77/24/2128.full.html
UMPHRED, D.A. Reabilitação Neurológica. 4.ed. São Paulo, Manole, 2004.
WALID, M. Sami et. al. Subacute transverse myelitis with Lyme profile dissociation.
GMS
German
Medical
Science,
vol.
6,
2008.
Disponível
em:
http://www.egms.de/static/en/journals/gms/2008-6/000049.shtml