Saneamento e saúde
Disciplina: Problemas de Saúde
Pública
• A relação entre saúde e saneamento é das mais
ponderáveis.
• As evidências do reconhecimento dessa relação
datam de 4.000 anos, com as ruínas que
deixaram o testemunho de práticas higiênicas na
Índia.
• Hipócrates e o livro: “Ares, águas e lugares” (Séc.
IV a.C.).
• Roma antiga: aquedutos
• Snow em Londres (1854).
• Em 1960 os estudos que relacionavam os
benefícios à saúde do saneamento evidenciaram
certa dificuldade de comprovar essa relação.
• Em 1970, os órgãos internacionais passam
excluir dos programas de saneamento sob o
argumento dos altos custos. A terapia da
reidratação oral, vacinas, tratamento contra
malária e o aleitamento materno passam a ser
incentivados em detrimento de ações no espaço
público.
• Com a Década Internacional do Abastecimento
de Água e o Esgotamento Sanitário (1981 –
1990) da ONU se construiu uma compreensão
mais aprofundada das relações entre
saneamento e saúde.
• Os estudos epidemiológicos das relações saúde e
saneamento datam dessa época. Buscava-se
formular mais rigorosamente os marcos
conceituais. Foco em água e esgoto.
Modelos conceituais
• Os modelos estão em construção.
• Alguns privilegiam uma explicação biologista
outros dão ênfase a uma visão mais sistêmica em
face dos determinantes sociais.
Modelo: Abastecimento de água e
esgotamento sanitário
Com a teoria limiar-saturação, Shuval e outros (1981), os
investimentos em água e esgoto foram preteridos em relação a outras
ações de atenção básica.
“Abastecimento de
água e esgotamento
sanitário necessários
mas não suficientes”
(Briscoe, 1987).
Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de água e do esgotamento
sanitário sobre a saúde: Esquema conceitual
Benefícios do saneamento além da saúde:
Abastecimento de água:
• poupança de tempo
• emancipação da mulher
Esgotamento sanitário:
• segurança
• conveniência
• dignidade
• estatuto social
Sandy Cairncross (2008)
• Briscoe (1985) após estudos em Lyon (1816 –
1905) “prevê que as intervenções ambientais
podem prevenir cerca de 4 vezes mais mortes e
elevar a expectativa de vida 7 vezes mais que as
intervenções médicas”.
• Feachem (1984) após realizar três estudos de
caso concluiu que a melhoria dos hábitos
higiênicos pode reduzir a morbidade por
diarréia em 14 a 48%.
• Esrey (1991) a partir de seis estudos
relacionados com a melhoria da higiene
(lavagem das mãos, a disposição de resíduos,
local de defecar, e outros) concluiu por uma
redução esperada de 33% na morbidade por
diarréia com o aperfeiçoamento das práticas
higiênicas.
Associação entre fatores de risco e diarréia, segundo
diferentes níveis de significância estatística.
Marco conceitual da diarréia em Betim
(MG)
FPEEE e Diarréia
Fonte: VIGIAGUA, 2000(?).
MODELO SISTÊMICO
http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htm
Rouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed.
Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
Tipo de fonte de
água
Rede pública:
% das
mortes
- ligação a domicílio
20.0
- chafariz (<100m da
casa)
- chafariz (>100m da
casa)
Poço não protegido
57.1
68.0
57.6
airncross citando Estudo do SESP, 1956, citado por
agner & Lanois (1959).
Disponibilidade da água e % das mortes
devidas à diarréia: crianças <4 meses em
Palmares, PE.
Impacto da desinfecção da água; resultados de uma
experiência rigorosa na aldeia de São João, Ceará, Brazil
Grupo
Hypoclorito
Placebo
Qualidade da água
Incidência da diarréia
(CF/100 ml)
(dias/ano)
70
26.9
16 000
27.7
Cairncross citando Kirchhoff LV, McLelland KE, Pinho MC (1982) J.
Hyg. Camb. 94: 173-180
Mortalidade de crianças por diarréia;
qualidade ou disponibilidade da água?
Disponibilidade da água
Canalisada em casa
Torneira no lote
Poço público, chafariz etc.
Qualidade da água
Tratada
Não tratada
Tipo de banheiro
Vaso com descarga
Fossa simples
Nenhum
OR (IC 95%)
Adjustados
χ2, gl e
valor de p
1.0
1.5 (0.8-3.0)
4.8 (1.7-13.8)
χ2 = 9.36
(2 gl)
p<0.01
1.0
1.4 (0.3-6.1)
χ2 = 0.25
(1 gl) NS
1.0
1.1 (0.5-2.3)
0.7 (0.2-2.5)
χ2 = 0.92
(2gl)
NS
Fonte: Cairncross citando Victora CG et al. (1988) Int.
J. Epidemiol. 17 (3): 651-654
Fatores de risco para Giardíase,
Salvador
Fator de risco
Odds Ratio
(IC 95%)
Nº de crianças < 5 anos
2.08
(1.32-3.27)
1.97
(1.22-3.16)
Lixo não coletado
Esgoto aberto visível perto da casa
Ausência de um banheiro
1.85
(1.16-2.96)
2.51
(1.33-4.71)
Fonte: Cairncross citando Prado et al. (2003) Epidemiol.
Infect. 131(2): 899-906
Fatores de risco para Hepatite A no
Rio
Fator de risco
Risco relativo
(IC 95%)
2-3 pessoas/cômodo
> 3 pessoas/cômodo
1.4 (1.04-1.8)
1.5 (1.2 – 2.0)
Situado em cima do morro
1.5 (1.02-2.2)
Esgoto aberto visível perto da casa
1.2 (1.03-1.5)
Ausência de cozinha
1.4 (1.08-1.9)
Fonte: Cairnscross citando Almeida et al. (2001)
Epidemiol. Infect. 127: 327-333
O Diagrama “F"
Esgotamento
sanitário
Qualidade da
Agua
Coleções
de água
Mãos
Alimentos
Fezes
Môscas
Pés
Source: Wagner and Lanoix, 1958
Quantidade da Agua
Higiene das
mãos
Novo
hospedeiro
Efetividade das intervenções na redução da
morbidade por diarréia
% Reduction in Diarrhoeal Incidence
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Latrine
Water Quantity
Water Quality
Hygiene
Promotion
Handwash with
Soap
Source: Esrey et al. 1991; Huttly et al. 1997; Curtis & Cairncross
AISAM I
Famílias individuais
Comunidades inteiras
6
6
Incidencia da diarrheia
Incidencia da diarrheia
7
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
Sem banheiro
Com banheiro
Sem
infraestrutura
Fonte: MORAES et al. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,
n. 97, p.153-158, 2003
Drenagem
Drenagem e
esgotos
Impacto na saúde de diferentes níveis de
esgotamento sanitário na periferia de SalvadorBA (Diarréia)
Incidência de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade
por grupo de estudo, nov/89-nov/9020
Nº de episódios/criança.ano
10
8
6
Sem Interv.
ERD
RES
4
2
0
N
D
J
F
M
A
M
Mês
Fonte: MORAES, 1997.
J
J
A
S
O
N
Vermes intestinais em Salvador
Trichuris
Ascaris
amarelão
100
90
80
Prevalencia (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Sem
infraestrutura
Drenagem
Drenagem &
esgotos
Fonte: MORAES et al., Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,
n. 98, p.197-204, 2004
AISAM III - Salvador
Impacto das ações de saneamento em área
periférica urbana de Salvador – AISAM III
Prevalência de Ascaris Lumbricóides em crianças na
faixa etária de 7 a 14 anos. Baixa do
Camurujipe/Salvador, 1994 - 1997.
100
80
%
60
40
20
0
1994
Fonte:Projeto AISAM III, 1997.
1997
Impacto das ações de saneamento em área
periférica urbana de Salvador – AISAM III
Prevalência de diarreia em crianças de 0 a 5 anos. Baixa
do Camurujipe/Salvador, 1993 - 1998.
50
40
%
30
20
10
0
ago/93
ago/94
Fonte:Projeto AISAM III, 1997.
fev/95
mai/95
jul/96
jul/97
jul/98
Limpeza pública: Esquema das Vias de
Contato Homem-lixo (em construção)
Contato Direto
LIXO
Contato
Indireto
(ar, água,
solo)
Vetores
Mecânicos
(moscas,
baratas,
roedores,
suínos)
Vetores
biológicos
(mosquitos,
roedores,
suínos,
moscas*,
baratas*)
HOMEM
Alimento
* Introduzido por Heller (1997)
Fonte: Najm apud Heller (1997)
Limpeza pública e saúde – Modelo
causal
Classificação ambiental das enfermidades
transmissíveis relacionadas com o lixo.
Impacto na Saúde Pública dos Resíduos
Sólidos
Coleta de Resíduos Sólidos Urbanos
e Incidência de Diarréia (n=1.017)
Coleta de Resíduos
Sólidos Urbanos
Regular
Irregular
Não coletado
%
31,3
30,3
38,4
Episódio por criança ano**a
1,77
2,86*b
5,04**
Análise de variância unidirecional usada para
a comparação de incidências médias:valores de p apresentado abaixo
b Significância da diferença de incidência
em relação ao nível menos exposto: * p< 0,01 e ** p < 0,001.
a
Fonte: MORAES, 2001 (?).
MODELO CAUSAL “CARÊNCIA OU PRECARIEDADE DOS SERVIÇOS DE DRENAGEM URBANA (CPSDU) - INCIDÊNCIA DE D
Fig. 3
Características de
Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos
•todas as idades
•instrução elementar
inundações
Fig. 1
incidênc
picada do mosquito vetor
ia
infectado pelo Plasmodium
de
malária
proliferação
picada do
empoçame
de vetores
mosquito
ntos
vetor infectado
pela W. bancrofti
empoçamentos
e
alagadiços
incidência de
filariose
Características de
Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos
(maioria homens)
•qualquer profissão
proliferação de
vetores
incidência de
leptospirose
CPSDU
disseminação das
leptospiras oriundas
dos esgotos e do
ambiente
lançamento de
resíduos sólidos
lançamento
de
no sistema de esgotos no sistema
DU
de DU, introduzindo
leptospiras eliminadas
pelos ratos que habitam
as redes coletoras
Características de
Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos (90%
formas graves em
contato diretohomens)
com águas•todas as idades
•instrução elementar
contaminadas
CPSDU
•hábitos: andar
descalço, nadar em
águas contaminadas subpressão
na rede de
distribuição
de água
Fig. 4
alagadiços
contaminação da
água pela penetração
de agentes patogênico
existentes nos alagadi
e áreas inundadas
CPSD
U
ingestão de água
lançamento de
contaminada
CPSDU
resíduos sólidos
e esgotos no
sistema de DU BACIA HIDROGRÁFICA EM ZONA URBANA
lançamento de
(drenagem
resíduos sólidos na
urbana)
incidência de
macrodrenagem
contaminação
alagadiços
do solo por larvasfebre tifóide,
diarréias,
e inundações
infestantes ou ovos
hepatite A
de helmintos
lançamento de
esgotos na
macrodrenagem
área onde há ocorrência
áreas
de empoçamentos inundáveis
contato direto com solo contaminado,
proliferação
ingestão de ovos pela água, alimentos,
contaminação da do caramujo ou mãos contaminadas
áreas
água e infecção hospedeiro
alagadiças
do caramujo por
Fig. 2
área onde há ocorrência
S. mansoni
de empoçamentos
empoçamentos
CPSDU
lançamento de resíduos sólidos
picada do mosquito vetor
e esgotos no sistema de DU
infectado pelos
vírus
DEN 1, 2, 3 ou 4
ou
amarílico
incidência
de
dengue e febre Características de
amarela urbana
Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos
•todas as idades
•instrução indiferente
•qualquer profissão
limite da zona urbana
contato direto
com
água
contaminada
incidência de helmintoses
como ascaridíase,
ancilostomíase
e tricuríase
incidência
de
esquistossomose
Características de
Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos
•todas as idades
(jovens e crianças)
•instrução elementar
•hábitos: nadar, brincar,
lavar roupa em águas
contaminadas
Fig. 1 e 2 - Nascimento Jr., 1999
Fig. 3 - Luiz Abreu (documental)/ Revista ECOS
(publicação do DMAE- Porto Alegre-RS) /maio 98/
n. 12/ p.21
Fig. 4 - Eduardo Tavares/ Revista ECOS
(publicação do DMAE- Porto Alegre-RS)/nov. 98/
n. 13/ capa
Drenagem e ascaridiose em Salvador
___________
Prevalência da infecção (%)
Agregação por famílias
No. de fatores de risco significantes
ao nível da família
Risco relativo de reinfecção (9 months)
(Intervalo de Confiança 95%)
Com drenagem ___Sem drenagem
66.4
47.1
NS
*
5
9
1.30
(1.12-1.52)
2.35
(1.93-2.86)
Correlação das cargas de ovos antes/depois
0.05
0.23
(r de Pearson; N = no. de crianças reinfectadas)
(N=250)
(N=166)
Significancia da correlação
NS
*
__________________________________________________________________
*
p < 0.001
Transmissão no domínio público:
Sujeito a externalidades
O contrôle exige intervenção pública:
- investimento na infraestrutura, ou
- regulamento (legislação, padrões
qualidade)
Transmissão no domínio doméstico:
Uma questão de comportamento
O contrôle exige a promoção da saúde
-a infraestrutura também facilita
-S. Craincross citando Moraes (1997)
de
Os domínios doméstico e públicos
Rio &
Ambiente
Cidade
Bairro
Casa
Peridoméstico
(rua,
escola,
emprego)
Rede primária
Rede
secundária
Rio &
ambiente
Cidade
Peri- Bairro
Adutora e
armazenamento
domestico
Casa
Ligação a
domicílio
Estação de
tratamento
de água
Captação
(rua,
eescola,
emprego)
Casa
Peridomestico
Bairro
(rua, escola,
emprego)
Cidade
Estação de
tratamento de água
Rede
primária
Rede
secundária
Ligações a
domicílio
Modelos
• Ambiente / Saúde / Sociedade
 3 conceitos
 3 modelos
 3 possibilidades de entender as relações com a saúde
Fonte: Tambellini, 2006.
Modelo 1- O ambiente como
exterioridade ao homem
Homem: Agressor/agredido
Abordagem: Unidisciplinar, biologicista
Características: fragmentação com exclusão de partes, social como fator,
antropocêntrismo.
Relação com a Saúde: Modelo epidemiológico clássico para DIP
Hospedeiro (homem susceptível)
(doença)
Agente
(Espécie biológica)
Ambiente
(condições)
Causa – efeito: linear
Consequências: positivas/ negativas
Fonte: Tambellini, 2006.
Deterioração da saúde
Modelo 2 – O ambiente como
sistema ecológico
Abordagem: Sistema complexo, organizado
hierarquicamente e composto por elementos bióticos e
abióticos em relação, dada uma fonte de energia (solar) que o
percorre – fluxos alimentares/nichos.
Multidisciplinar: biologia + ciências da natureza
Homem: espécie animal.
Lógica da Natureza.
Relação com a saúde: Processo saúde/doença integrado ao
ecossistema
Teoria da nidalidade: doença resultante de “encontros
nocivos” com a natureza, penetração do homem em nichos de
espécies patógenas, falência adaptativa (parasitismo).
Fonte: Tambellini, 2006.
Modelo 3 – Ambiente como
sistema sócio ecológico
Homem: animal sócio-político
Organização hierárquica: componentes sócio, técnico,
biológico, físico-químico.
Abordagem: Multidisciplinar/alta-complexidade/ incerteza
- Fluxo de energia (alimentares)
- Fluxo de relações sociais (afetivos)
Lógicas em Relação: lógica da natureza e lógica da sociedade
Relação com a saúde: modelo eco sócio- sanitário
Fonte: Tambellini, 2006.
Fonte: Tambellini, 2006.
MODELO SISTÊMICO
http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htm
Rouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed.
Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
Os modelos
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006
Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006