Universidade Estácio de Sá
Curso de Graduação Nutrição
Nutrição Enteral no Lactente Crítico
Ana Paula D’Araújo Borges
Michelle Freire de Andrade
Rio de Janeiro
2009
ii
Universidade Estácio de Sá
Curso de Graduação Nutrição
Nutrição Enteral no Lactente Crítico
Ana Paula D’Araújo Borges
Michelle Freire de Andrade
Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Graduação em Nutrição da Universidade
Estácio de Sá como parte dos requisitos para
aprovação
da
disciplina
Trabalho
de
Conclusão de Curso
Orientador: Andreia De Luca Sacramento
Rio de Janeiro
2009
iii
Universidade Estácio de Sá
Curso de Graduação em Nutrição
Nutrição Enteral no Lactente Crítico
Ana Paula D’Araújo Borges
Michelle Freire de Andrade
Orientador (a): Prof.: Andreia De Luca Sacramento
Avaliada em
pelos examinadores:
Profª. Mestre Andreia De Luca Sacramento
Universidade Estácio de Sá
Profª Mestre Ana Paula Machado Lins
Universidade Estácio de Sá
Profª Mestre Ana Paula Menna Barreto
Universidade Estácio de Sá
iv
“Deixa que o alimento seja seu remédio e que o remédio seja seu alimento”.
(Hipócrates)
v
Dedicatória
Este trabalho é dedicado a todos que nos apoiaram ao longo dos anos de
estudo,especialmente nossos pais que nos incentivaram e colaboraram para
continuarmos seguindo o rumo que escolhemos para o futuro.
vi
Agradecimentos
Agradecemos aos nossos pais e familiares
por ter nos dado essa oportunidade
imprescindível de estar cursando o Ensino
Superior, nossos amigos pessoais e colegas
de faculdade, por estarem ao nosso lado em
todos momentos de dificuldade e aos nossos
professores sempre dispostos a nos ajudar e
passar seus conhecimentos da melhor forma.
vii
Lista de abreviaturas
AA
ACTH
AG
AAP
CCACE
CRH
DHA
EPA
ESPEN
ESPGHAN
FAO
FDA
FOS
GABA
GOS
IDR
IgA
IgG
IgM
IL-2
IR
IRA
LCPUFAs
NE
OMS
RGE
RNBP
RNMBP
Ácido araquidônico
Hormônio
adenocorticotrófico
Àcido Graxo
Academia Americana de
Pediatria
Comitê Científico para
Alimentos da Comissão
Européia
Hormônio liberador da
corticotrofina
Ácido docosahexaenóico
Ácido eicosapentaenóico
European
Society
for
Clinical
Nutrition
and
Metabolism
European
Society
for
paediatric gastroenterology
hepatology and nutrition
Food
and
Agriculture
Organization
Food
and
Drug
Administration
Frutooligossacarídeos
Ácido gama-aminobutírico
Oligossacarídeios
Ingestão
Diária
Recmendada
Imunoglobulina A
Imunoglobulina G
Imunoglubulina M
Interleucinas-2
Insuficiência Respiratória
Insuficiência renal aguda
Ácido
Graxo
poliinsaturados de cadeia
muito longa
Nutrição enteral
Organização Mundial de
Saúde
Refluxo gastroesofágico
Recém nascido com baixo
peso
Recém nascidos de muito
baixo peso ao nascer
RNPT
SIC
SQC
TCL
TCM
TFG
TGI
TMB
TNE
Recém nascido pré termo
Síndrome do intestino
curto
Superfície
corpórea
queimada
Triglicerídio de cadeia
longa
Triglicerídio de cadeia
média
Taxa
de
filtração
glomerular
Trato Gastrointestinal
Taxa Metabólica Basal
Terapia de nutrição enteral
viii
Lista de tabelas
Tabelas
Legenda
Página
Tabela 1
Resumo da TN em situações críticas na
infância
22
Tabela 2
Resumo de nutrientes condicionalmente
essenciais
32
Tabela 3
Resumo de Formulas lácteas e Fórmula
enteral
38
ix
Sumário
Página
1. Introdução
12
2. Objetivos
13
2.1.
Objetivos Gerais
13
2.2.
Objetivos Específicos
13
3. Metodologia
14
4. Marco Teórico
15
4.1.
Importância da TNE em lactentes internados
15
4.2.
Indicações e vantagens da TNE para lactentes
15
4.3.
TN em situações críticas na infância
17
4.4.
Nutrientes condicionalmente essenciais
22
4.4.1. Ácidos Graxos poliinsaturadas de cadeia muito
22
longa
4.4.2. Glutamina
23
4.4.3. Nucleotídeos
25
4.4.4. Prebióticos
27
4.4.5. Probióticos
29
4.5.
Formulações para lactentes
31
4.5.1. Formulações lácteas para lactentes
31
4.5.2. Fórmulas enterais para lactentes
34
4.6.
36
Fórmula láctea versus Fórmula enteral específica
para lactentes
5. Conclusão
38
6. Referência
40
7. ANEXOS
52
x
Resumo
A Terapia Nutricional constitui um aspecto fundamental da assistência à
criança doente, pois a ocorrência de desnutrição prejudica a sua recuperação.
Pode-se dizer que o objetivo da TN em lactentes é fornecer quantidades
adequadas de energia e nutrientes para que o seu crescimento e
desenvolvimento sejam otimizados durante a doença. O estudo foi de revisão
bibliografia em artigos científicos e livros, na base Bireme, Medline, Lilcas e
Scielo, no período de 1999 a 2009, e os idiomas pesquisados foram Português,
Inglês e Espanhol. O objetivo primordial avaliar a importância da adequação da
NE nos lactentes em situações críticas. Pela nutrição enteral é possível prover
energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as
funções vitais e a homeostase hidroelétrolítica. A NE é a mais fisiológica e
tecnicamente mais fácil. A solução para as condições clínicas que influenciam
o metabolismo e a fisiologia normal do lactente é o emprego de formulações
industrializadas, que possuem melhor relação calorias/proteína, maior
quantidade de micronutrientes e menor osmolalidade. As fórmulas lácteas são
subdivididas em padrão e especiais, e são voltadas para lactentes sadios ou
em condições que necessitem de alterações em um ou outro componente da
fórmula. Porém, em situações de estresse é indicada uma formulação
específica que atenda a demanda energética aumentada. Atualmente existe no
mercado apenas uma fórmula enteral para esta faixa etária adequada na oferta
de macro e micronutrientes, e de nutrientes condicionalmente essenciais. A
adição destes nutrientes, como LCPUFAs, glutamina, nucleotídeos, prebióticos
e probióticos, foi comprovadamente benéfica para recuperação de lactentes em
situações críticas. Os riscos relacionados com a manipulação, a inadequação
de nutrientes, o aumento a osmolalidade final, podem ser evitados ao se
prescrever uma fórmula apropriada para estes lactentes em situações
especiais.
Palavras chave: terapia de nutrição enteral, nutrição no lactente crítico,
fórmulas lácteas.
xi
Abstract
The Nutritional Therapy is a fundamental aspect of patient care for
children, because the occurrence of malnutrition affect their recovery. You could
say that the goal of TN in infants is to provide adequate quantities of energy and
nutrients for their growth and development are optimized for the disease. The
study of literature review in scientific articles and books on the basis Bireme,
Medline, Lilcas and Scielo in the period 1999 to 2009, and studied the
languages were English, Spanish and Portuguese. The primary objective to
assess the adequacy of the importance of NE in infants in critical situations. For
enteral nutrition can provide energy, fluids and nutrients in adequate quantities
to maintain vital functions and homeostasis hydroelectrolytic. The NE is more
physiological and technically easier. The solution to the clinical conditions that
influence the normal physiology and metabolism in infants is the use of
industrial formulations, which have better relationship calories / protein,
increased amount of micronutrients and lower osmolality. The milk formulas are
divided into standard and special, and are geared to healthy infants or under
conditions that require changes in one or another component of the formula.
However, in situations of stress is given a specific formulation that meets the
energy demand increased. Currently there is only one market enteral formula
for this age group in the provision of adequate macro-and micronutrients, and
conditionally essential nutrients. The addition of these nutrients, as LCPUFAs,
glutamine, nucleotides, prebiotics and probiotics has been proven beneficial for
the recovery of infants in critical situations. The risks related to handling, the
inadequacy of nutrients, increasing the osmolality final, can be avoided when
prescribing a formula appropriate for these infants in special situations.
Keywords: therapy, enteral nutrition, infant nutrition in critical, milk formulas.
xii
1.
Introdução:
A instituição de uma terapêutica adequada para lactentes hospitalizados
com comprometimento em seu estado nutricional compreende o tratamento da
doença de base e a reabilitação nutricional (VIEIRA & ROCHA, 2009).
A Terapia Nutricional (TN) constitui um aspecto fundamental da
assistência à criança doente, pois a ocorrência de desnutrição durante o
período de hospitalização ou durante o tratamento domiciliar prejudica a sua
recuperação (DREYER & FERRAZ, 2003).
Diferentemente dos adultos, a criança está em plena fase de
crescimento, maturação e de desenvolvimento. Apresenta consumo calórico e
protéico aumentado em relação ao do adulto, o que, por si só, justifica um
planejamento nutricional particularizado (WAITZBERG & LOGULLO, 2005).
Segundo Romaldini et al. (1996 apud PÉRET FILHO, 2004), em um
hospital terciário brasileiro foi constatado que a admissão de crianças
eutróficas em uma enfermaria de especialidades pediátricas, era apenas de
35%.
As fórmulas infantis destinadas ao lactente sadio apareceram no início
do século, baseadas na evaporação e condensação do leite de vaca.
Atualmente, as fórmulas infantis devem variar suas concentrações de
nutrientes dentro de limites estabelecidos pela Food and Drug Administration
(FDA)
americana.
Estes
parâmetros
são
bastante
semelhantes
às
recomendações do Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria
(AAP). No Brasil, rege a elaboração destas fórmulas o Codex Alimentarius
(WAITZBERG & LOGULLO, 2005).
Recentemente foi advogado o uso de quantidade mínima de nutrição
enteral (NE), à custa de leite materno para recém nascidos pré termo (RNPT)
ou de baixo peso (RNBP) em NP com o objetivo de prover nutrientes para
manutenção do trofismo intestinal (WAITZBERG & LOGULLO, 2005).
Ainda há dúvidas sobre o melhor momento para o início da NE, se o
atraso é prejudicial, o início muito precoce em situações que cursam com
hipoperfusão mesentérica pode causar necrose intestinal (LEITE & TELLES Jr.,
2005).
xiii
Os fatores associados a maior risco em crianças hospitalizadas são a
idade inferior a 6 meses, baixo peso ao nascimento, prematuridade,
desnutrição, doenças crônicas, baixo grau de escolaridade materna, renda
familiar abaixo de dois salários mínimos, saneamento básico domiciliar
inadequado e história de diarréia prévia (FALBO & ALVEZ, 2002).
Pode-se dizer que o objetivo primordial da TN em lactentes é fornecer
quantidades adequadas de energia e nutrientes para que o seu crescimento e
desenvolvimento sejam otimizados durante a doença (SPP SERIES, 2008).
No
entanto,
ainda
hoje,
utilizam-se
fórmulas
infantis
(leites)
concentradas ou adicionadas de módulos específicos para esses lactentes,
porém, existem riscos relacionados à manipulação associado ao desequilíbrio
dos nutrientes, aliado ainda a um aumento exagerado da osmolalidade final
(SPP SERIES, 2008).
Uma formulação específica que atenda o lactente em estado crítico deve
oferecer maior aporte energético e de micronutrientes do que as fórmulas
infantis normalmente utilizadas nesta faixa etária (SPP SERIES, 2008).
Um dos maiores desafios da pediatria quando se depara com situações
clínicas
potencialmente
limitantes,
é
conseguir
redirecionar,
o
mais
rapidamente possível, esse processo para um canal de crescimento adequado.
As conseqüências decorrentes do comprometimento nutricional em
crianças hospitalizadas precisam ser evitadas a todo custo. Neste sentido
torna-se relevante à investigação de temas relacionados à TN e a indicação de
formulações adequadas, visando prevenir a carência de nutrientes específicos,
que podem ocasionar a piora na evolução clínica e o retardo do crescimento.
xiv
2.
Objetivos:
2.1. Objetivo Geral:
Avaliar a importância da adequação da NE nos lactentes em situações
críticas.
2.2. Objetivos Específicos:
- Destacar as indicações e vantagens para o início da terapia de
nutrição enteral (TNE);
- Apresentar as recomendações nutricionais para lactentes em
situações críticas;
- Discutir os riscos da modulação dos leites infantis para lactentes em
situações críticas;
- Analisar a importância da prescrição de formulação adequada e da
adição de nutrientes moduladores específicos para lactentes em NE.
xv
3.
Metodologia:
As informações foram obtidas por meio de levantamento bibliográfico.
Para realização desse estudo de natureza qualitativa, foram utilizadas três
fontes de pesquisa: publicações específicas de artigos científicos, livros
específicos, e consulta on-line, utilizando para levantamento das informações
da biblioteca virtual as bases de dados Bireme, Medline, Lilacs e Scielo, no
período de 1999 a 2009, de estudos epidemiológicos, clínicos e de revisão,
com os descritores “terapia nutricional enteral”, “terapia nutricional em lactente”,
“fórmulas lácteas para lactentes”. Foram delimitados os idiomas português,
espanhol e inglês.
xvi
4. Marco teórico:
4.1. Importância da TNE em lactentes internados
A TNE é parte essencial do tratamento de paciente pediátrico, em
especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas
crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação,
mas o comprometimento do estado nutricional pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a sua
recuperação (RIBEIRO Jr., 2003).
Constitui o melhor método para alcançar os requerimentos energéticos
de uma criança que tem o TGI funcionante (parcial ou totalmente), visto que
oferece condições favoráveis para o estabelecimento de um plano terapêutico
específico (BEZERRA et al., 2009).
Pela NE é possível prover energia, fluidos e nutrientes em quantidades
adequadas para manter as funções vitais e a homeostase hidroelétrolítica. A
oferta de nutrientes auxilia na atividade do sistema imune, reduz o catabolismo
protéico e a perda nitrogenada, além de impedir a atrofia da mucosa intestinal,
minimizando os riscos de desnutrição hospitalar (BEZERRA et al., 2009;
GARÓFOLO, 2005; RIBEIRO Jr, 2003).
4.2. Indicações e vantagens da TNE para lactentes
A NE é a mais fisiológica e tecnicamente mais fácil, no entanto existem
muitas preocupações e dúvidas com relação à capacidade do TGI imaturo
processar e absorver os nutrientes. Sabe-se que as funções hormonais e da
mucosa intestinal parecem se desenvolver adequadamente no RNPT desde
que tenham o estímulo do alimento (COSTA, 2005).
Assim, quando comparada com a via parenteral, é sugerido, na
literatura, possíveis vantagens da via enteral, com relação à melhora na
resposta imune, prevenção da atrofia intestinal e da translocação bacteriana, e
na diminuição da resposta inflamatória, uma vez que o uso da via digestória
acarreta menor incidência de complicações (CHWALS, 2005; VASCONCELOS,
2007).
xvii
De modo geral, a administração de nutrientes por sonda enteral está
indicada em situações de risco de desnutrição ou quando a via oral é
insuficiente para atingir as necessidades nutricionais adequadas, desde que o
uso do TGI seja viável (LEITE & TELLES Jr., 2005).
Nesse contexto, as indicações mais freqüentes são: prematuridade,
lactentes em ventilação pulmonar mecânica, desnutrição grave, estados
hipermetabólicos, doenças neurológicas, causas funcionais ou orgânicas,
crescimento deficiente; anomalias congênitas; doença ou obstrução esofágica;
cirurgia do TGI; síndrome do intestino curto; fibrose cística (LEITE & TELLES
Jr., 2005; VASCONCELOS, 2007).
O jejum prolongado, por seus efeitos deletérios no epitélio intestinal
propicia a translocação bacteriana e aumenta o risco de enterocolite
necrosante e sepse. Esse efeito pode ser minimizado pela oferta enteral
precoce, pois a fermentação bacteriana dos carboidratos resulta em ácidos
graxos (AG) de cadeia curta, que apresenta função trófica sobre o epitélio
intestinal (FALCÃO, 1999).
A TN precoce, nas primeiras 72 horas de internação, após a
estabilização hemodinâmica, nos lactentes gravemente doentes, reduz as
complicações mecânicas, infecciosas, metabólicas e os custos hospitalares
(FALBO & ALVEZ, 2002).
Segundo os Guidelines do European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN) (2002), recomenda-se o uso precoce da alimentação
enteral em crianças com doença grave, para reduzir a duração da Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica e diminuir por completo a severidade da
doença. A via jejunal é a via de escolha para iniciar a TN precoce (BEZERRA
et al., 2009).
4.3. TN em situações críticas na infância
A solução para as condições clínicas que influenciam o metabolismo
normal do lactente é o emprego de formulações industrializadas, que possuem
melhor relação calorias/proteína, maior quantidade de micronutrientes e menor
osmolalidade. As vantagens são o menor risco de contaminação e de erros na
preparação, além de reduzir o tempo empregado para tal (SPP SERIES, 2008).
xviii
A utilização de dieta hipercalórica e com adequado aporte de proteína
poderá ajudar a superar as dificuldades que se opõem ao melhor crescimento
nestes neonatos (SPP SERIES, 2008).
4.3.1. Resposta metabólica:
As infecções aumentam a produção de glicose em conseqüência da
ação combinada de hormônios como o glucagon, catecolaminas e o cortisol
que estimulam a ação da adenilciclase no fígado. A produção de
glicocorticóides adrenais e hormônio de crescimento aumentam, estimulando a
glicólise e a neoglicogênese. Isto ocorre em paralelo a um leve aumento na
secreção e concentração plasmática da insulina,que não consegue suprimir a
hiperglicemia, mesmo em doses farmacológicas (RIBEIRO & MOREIRA, 1999;
FEFERBAUM, 2008).
As infecções também aceleram a síntese e o catabolismo das
proteínas corpóreas. Alguns mediadores endógenos (citocinas e hormônios
catabólicos) estimulam o catabolismo de proteínas do músculo esquelético,
sendo rapidamente mobilizada para atender as necessidades de defesa
orgânica na síntese de proteínas de fase aguda como a proteína C reativa,
anticorpos e imunoglobulinas, entre outros (CARVALHO & TROTTA, 2003;
FEFERBAUM, 2008).
Aminoácidos de cadeia ramificada são liberados durante a proteólise, a
oxidação destes gera grupos amino-nitrogênio, que podem se ligar ao piruvato
e este mecanismo resulta na síntese da alanina e glutamina dentro das células
do músculo. O RN com infecção aguda apresenta-se hipermetabólico com
catabolismo protéico que depleta os estoques de glutamina e alanina (45% do
total de aminoácidos). A conseqüência é a grave atrofia da mucosa intestinal,
com perda da função imunitária e facilitação da translocação bacteriana
(FEFERBAUM, 2008).
Os lipídeos apresentam função estrutural na membrana celular e têm
papel na regulação imunológica sendo precursores dos eicosanóides como as
prostaglandinas e leucotrienos. No RNPT, os ácidos linoléico e linolênico são
essenciais para a formação do cérebro e retina, na mielinização e proliferação
celular. Altas concentrações de AGs podem ocasionar aumento da reação
xix
inflamatória, dos radicais livres e depressão da resposta inflamatória
(FEFERBAUM, 2008).
4.3.2. Sepse:
O suporte nutricional do lactente com sepse tem como objetivo evitar
e/ou tratar um catabolismo excessivo. A AAP recomenda que se prescreva
para os recém nascidos sépticos, no mínimo, a mesma quantidade de energia
utilizada para os saudáveis, respeitando-se a idade pós-conceptual (TELLES
Jr. & FAZIO, 2005).
O lactente apresenta um estado hipermetabólico com catabolismo
protéico, que necessita ser revestido através da administração exógena de
aminoácidos, para se promover um balanço nitrogenado neutro. A infusão
protéica parece ser bem tolerada pelos recém nascidos com sepse, devendo
ser iniciada com 0,5g/kg/dia, até se atingir 2,5g/kg/dia (FALCÃO, 1999).
Durante a sepse tem-se um quadro de hiperglicemia devendo-se ter
atenção ao tipo de carboidrato oferecido, na dieta. É indicado 60% do valor
energético total, de carboidratos (FALCÃO, 1999).
Os lipídios são geralmente administrados em doses iniciais de
0,5g/kg/dia até um máximo de 3g/kg/dia (DELGADO & FILHO KALIL, 2005;
TELLES Jr. & FAZIO, 2005).
4.3.3. Insuficiência Respiratória (IR):
O primeiro objetivo no tratamento nutricional do paciente pediátrico
com falência respiratória dependente da ventilação mecânica é prevenir ou
minimizar a perda de massa muscular respiratória e minimizar as alterações na
função respiratória, enquanto uma terapêutica específica é administrada para
se melhorar a doença de base pulmonar (LEITE, 2005).
A NE é a via de escolha preferencial. A dieta via oral pode ser
adequada na IR leve, porém a ingestão deve ser documentada, pois a
aceitação é freqüentemente inadequada, e especialmente em pacientes
pediátricos desnutridos, onde pode ser necessária à administração por via
nasogástrica (FARIA, 1999).
As crianças com IR crônica ou aguda são alvo para o desenvolvimento
de desnutrição, que por sua vez, resulta em aumento da morbidade, como por
xx
exemplo, na vigência de infecção, que promove maior perda de massa
corpórea. Além disso, a desnutrição está associada a alterações na função
mecânica dos pulmões, tanto na IR aguda como na crônica (LEITE, 2005).
A criança com IR aguda, geralmente tem uma demanda calórica 20 a
30% acima do normal para a idade. As necessidades protéicas variam de 1 à
3g/kg/dia. A proporção adequada entre carboidratos e gorduras é controversa.
Embora na criança com falência respiratória haja vantagens teóricas da
utilização da gordura como fonte energética preferencial, a oxidação da glicose
não está alterada nessa condição. O aporte diário de glicose varia de 7 a
12g/kg/dia e o de gorduras de 1 a 2,5g/kg/dia (FARIA, 1999).
4.3.4. Insuficiência hepática:
Os objetivos do suporte nutricional no paciente pediátrico com falência
hepática são: administração da quantidade de calorias e proteínas necessárias
para a síntese protéica e crescimento; correção das anormalidades dos
aminoácidos plasmáticos; correção e prevenção das deficiências de vitaminas,
oligoelementos e dos distúrbios ácido-básico e hidroeletrolítico (CABÊDO,
1999).
Devem ser administradas formulações com acréscimo de amido (para
prover aumento de energia), com suplementação de triglicerídios de cadeia
média (TCM) (para facilitar a digestão e absorção) e longa (TCL) (para prevenir
a deficiência de AG essenciais). Pela limitação à administração de grandes
quantidades de volume, normalmente a criança hepatopata aceita menor
quantidade calórica do que o desejado. Nesses casos, é recomendada a
suplementação por sonda nasogástrica (CABÊDO, 1999).
Devem ser ofertados 50 a 65% das calorias sob a forma de
carboidratos, enquanto que para as gorduras (TCM e TCL) são de 20 a 30%
das calorias diárias. Para proteína utiliza-se de 3 a 4g/kg/dia, iniciando com 0,5
a 0,6g/kg/dia e aumentando gradativamente conforme aceitação (OLIVA &
AZEVEDO, 2005).
4.3.5. Insuficiência renal aguda (IRA):
xxi
A IRA geralmente é acompanhada de intenso catabolismo protéico
muscular e diminuição da síntese de proteínas. A reposição de aminoácidos
impede uma desnutrição acentuada, melhorando a sobrevida. O suporte
nutricional em lactentes com IRA tem como objetivo acelerar a recuperação
funcional, preservar a função renal residual e minimizar as perdas de nitrogênio
(FALCÃO, 1999).
A nutrição do lactente neste caso normalmente é limitada pela severa
restrição
hídrica,
devendo-se
respeitar
valores
mínimos
calóricos
de
50kcal/kg/dia e protéicos de 0,5g/kg/dia. Quando da utilização de NE, devemse utilizar fórmulas lácteas com baixo teor de potássio e fósforo. Quando se
tem uma taxa de filtração glomerular (TFG) acima de 15%, recomenda-se a
prescrição da quantidade habitual de proteínas, ou seja, 2,5g/kg/dia. Esse
aporte normalmente é suprido pelo leite materno. Quando a TFG for inferior a
15% e o recém nascido não apresentar perdas protéicas, deve-se diminuir o
aporte para 1,5g/kg/dia (FALCÃO,1999).
A quantidade de glicose ofertada deve ser suficiente para fornecer até
cerca de 50 a 60% do total de energia planejado. O excesso de glicose não
será utilizado como fonte de energia, mas sim para promover a lipogênese,
levando à infiltração de gordura no fígado e aumentando a produção de dióxido
de carbono (NOGUEIRA & MAIA, 2005).
Geralmente a oferta lipídica é de 1g/kg/dia, pois não aumenta
substancialmente a concentração sérica de triglicérides, oferecendo cerca de
25 a 40% das necessidades energéticas.Tanto TCM quanto TCL podem ser
utilizados com a devida monitoração plasmática. A dose preconizada é de 0,5 a
2,0g/kg/dia (NOGUEIRA & MAIA, 2005).
4.3.6. Síndrome do intestino curto (SIC):
A SIC é o resultado de alterações da motilidade gastrointestinal, da
secreção, digestão e má-absorção, que ocorrem após uma ressecção extensa
do intestino curto. Uma ressecção maciça do delgado interfere com a absorção,
altera a motilidade gástrica e intestinal e facilita a translocação de bactérias do
cólon. Em pediatria, a maioria das crianças com SIC é recém nascido, e a
enterocolite necrosante é a causa mais freqüente, principalmente em
prematuros (OBA, 1999).
xxii
Quando diminuem as perdas hidroeletrolíticas e surge motilidade,
inicia-se NE. Recomenda-se uma dieta com volumes pequenos (10ml/kg) de
uma fórmula diluída (0,33kcal/ml), administrada por sonda nasogástrica.
Quantidades calóricas próximas de 180kcal/kg/dia, com eletrólitos e baixa
osmolaridade, representam grande vantagem. Embora as dietas elementares
tenham
algumas
desvantagens
como:
composição
de
aminoácidos,
monossacarídeos, ausência de gordura, alta osmolaridade, têm sido utilizadas
com sucesso em alguns grupos (OBA, 1999).
O hidrolisado protéico tem uma vantagem osmótica sobre outras
dietas, já que sua osmolalidade é menor. Os TCL têm baixa tolerância e devem
ser parcialmente substituídos pelos TCM. A restrição de gorduras tem sido
sempre o dogma. Existem estudos mostrando que uma significante proporção
de crianças pode tolerar a gordura. Ao lado de serem importantes para
estimular a adaptação do segmento remanescente, as TCL são densas em
energia e são sempre mais bem toleradas do que carboidratos (OBA, 1999).
O aumento no número de evacuações e a presença de substâncias
redutoras são indicações de que o limite de tolerância foi excedido. É indicado
24-48h de jejum, para se retomar a fórmulas de baixa densidade calórica.
Mesmo que as calorias orais sejam praticamente insignificantes, essa via deve
ser incentivada, porque as evidências experimentais demonstram que a
manutenção e adaptação de uma boa mucosa são dependentes da nutrição
luminal (OBA, 1999).
Em estudos de crianças com SIC, pode-se demonstrar que perto de
70% da perda de energia pelas fezes foi computada pelos carboidratos e seus
metabólitos. Portanto, é aconselhável testar a tolerância para gordura e
carboidrato. O teste da tolerância aos carboidratos pode ser monitorado pelo
teste respiratório e dosagem de pH e substâncias redutoras nas fezes (OBA,
1999).
4.3.7. Queimados:
xxiii
A criança que tem mais de 60% de sua superfície corpórea queimada
(SCQ) sofre um aumento no metabolismo que pode ser até duas vezes maior
que o metabolismo basal naqueles com mais de 20% da SCQ (BARBIERI,
1999).
Vários fatores contribuem para essa resposta hipermetabólica, tais
como: liberação de mediadores inflamatórios e de hormônios contrareguladores (catecolaminas, cortisol e glucagon); perda elevada de água por
evaporação e a translocação de bactérias e toxinas da área queimada e do
intestino para a circulação sistêmica. O objetivo do suporte nutricional no
paciente queimado é promover adequada oferta de nutrientes e minimizar as
complicações associadas à alimentação (BARBIERI, 1999).
Para as estimativas das necessidades calóricas em lactentes
queimados, deve ser utilizada a fórmula de Curreri, que é mais fidedigna
(SACRAMENTO, 2001):
Curreri infantil: Taxa Metabólica Basal (TMB) + 15 Kcal X SCQ (%)
(0 – 1 ano)
TMB feminino: 60,9 x peso -54
(0-3 anos)
TMB masculino: 61,0 x peso – 51
(0 – 3 anos)
As necessidades protéicas nos pacientes queimados estão elevadas,
devido ao aumento da demanda para cicatrização da ferida e reposição do
nitrogênio perdido no seu exsudato e também na urina. Para lactentes, 1,5g –
2,5g de proteína/kg/dia são adequados. Devendo-se evitar a sobrecarga
protéica devido a carga de soluto renal (SACRAMENTO, 2001).
A dieta de pacientes queimados deve conter cerca de 50% de suas
calorias na forma de carboidratos. A mínima quantidade de lipídios necessária
para se evitar a deficiência dos AG essenciais é cerca de 4% do total de
calorias consumidas (BARBIERI, 1999).
Situação
Objetivos
Kcal
Proteína
Carboidrato
Lipídeos
xxiv
Crítica
Sepse
Evitar / tratar
o
catabolismo
excessivo
IR
Prevenir /
reduzir a
perda de
massa
muscular
Insuficiência
Hepática
Aporte
adequado
para síntese
protéica
Igual
a 0,5g/kg/dia
60% VET
0,5g/kg/dia
indicada para até
até
saudáveis
3g/kg/dia
20
a
2,5g/kg/dia
30% 1 a 3g/kg/dia 7 a 12g/kg/dia
acima
do
1
a
2,5g/kg/dia
saudável
Igual
a 0,5
a 50 a 65% VET
VET
indicada para 0,6g/kg/dia
saudáveis
até
3
20 a 30%
a
4g/kg/dia
IRA
Acelera a
recuperação
funcional
50kcal/kg/dia
TFG >15%: 50 a 60% VET
25 a 40%
2,5g/kg/dia
VET
TFG <15%:
1,5g/kg/dia
SIC
Reduzir a má
absorção
180kcal/kg/dia Aminoácidos Monossacarídeos TCM
com
eletrólitos
e
baixa
osmolalidade
Queimados
Minimizar
complicações
Curreri Infantil
1,5
a 50% VET
4%
2,5g/kg/dia
VET
(AGE)
Tabela 1: Resumo da TN em situações críticas na infância
4.4. Nutrientes condicionalmente essenciais
4.4.1. Ácidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa
(LCPUFAs)
Os LCPUFAs são elementos estruturais dos fosfolípides da membrana
celular, especialmente daquelas do sistema nervoso central e da retina,
prestando-se diretamente à síntese de eicosanóides (SPP SERIES, 2008;
HASCHKE-BECHER et al., 2000).
Os mais conhecidos são o ácido araquidônico (AA), gerado a partir do
ácido
linoléico
(ômega
6),
o
ácido
eicosapentaenóico
(EPA),
e
o
xxv
docosahexaenóico (DHA), estes dois derivados do ácido alfa-linolênico (ômega
3). A qualidade e quantidade dos LCPUFAs na membrana das células modula
sua fluidez e permeabilidade, estabiliza os receptores e enzimas de membrana,
bem como a transdução de sinais elétricos e humorais (UAUY et al., 2000). O
EPA e o DHA são AG poliinsaturados essenciais, ou seja, não produzidos no
nosso organismo e que necessitam ser incorporados através da alimentação
(SILVA, 2006; ANDRADE & CARMO, 2006).
Os AG Ômega-3 são capazes de suprimir a produção de citocinas próinflamatórias, aumentar a ação da insulina, aumentar a síntese de óxido nítrico
e a concentração da acetilcolina no cérebro, e de proteger os neurônios das
ações tóxicas do fator de necrose tumoral-alfa (CORRÊA & ROCHA, 2004).
O elevado conteúdo destes AG na retina e cérebro sustenta a hipótese
de que tais lipídios desempenham um papel positivo na função visual e
cognitiva de lactentes (HOFFMAN et al., 2003; AGOSTINI & RIVA, 2000).
Além da função cognitiva uma ação de redução da pressão arterial foi
comprovada por Forsyth et al. (2003) em crianças com seis anos de idade que
haviam ingerido AA e DHA, quando lactentes.
Segundo Agostini et al. (1995, apud SPP SERIES, 2008), estudos
mostraram que o desenvolvimento psicomotor é melhor aos quatro meses de
idade quando se utiliza fórmula com acréscimo de AA e DHA para a
alimentação das crianças.
Em lactentes sadios a amamentação é a fonte satisfatória de
LCPUFAs. Na ausência do leite materno aconselha-se a suplementação de um
mínimo de 0,2% dos AG como DHA e 0,35% como AA, para lactentes de
termo, e 0,35% e 0,45% respectivamente para os RNPT (KOLETZKO et al.,
2001; CAMPOS et al., 2008).
4.4.2. Glutamina
A glutamina é classificada como um aminoácido não-essencial, porém
possui a habilidade de comportar-se como essencial em alguns cenários,
resultando na designação condicionalmente essencial. Este aminoácido é
sintetizado por inúmeros tecidos, contudo alguns destes são capazes de liberá-
xxvi
lo na corrente sanguínea, como por exemplo, o cérebro, os pulmões e o tecido
muscular estriado esquelético (SEGUITANI, 2007; MARANTE et al., 2005).
É um aminoácido essencial para o crescimento e a diferenciação
celular, transporte de cadeia carbônica entre os órgãos e fornecimento de
energia para células de rápida proliferação, como os enterócitos e as células do
sistema imune. Além disso, atua como precursora da ureagênese e
neoglicogênese hepática e de mediadores como o Ácido gama-aminobutírico
(GABA) e o glutamato (PACÍFICO et al., 2005; MARANTE et al., 2005).
Sugere-se então, que a glutamina seja um aminoácido condicionalmente
essencial nessa fase da vida (BORGES et al., 2007).
Os potenciais efeitos benéficos da suplementação da glutamina estão
associados ao aumento da síntese de glutationa, potencializando as defesas
antioxidantes; manutenção da integridade da mucosa intestinal (fonte
energética para enterócitos), evitando a translocação bacteriana; aumento da
síntese de proteínas da resposta inflamatória, atenuando o processo
inflamatório; e manutenção da função imune, servindo de fonte energética para
linfócitos e precursores de citocinas (PACÍFICO et al., 2005; SILVA, 2006).
Em situações de hipermetabolismo, como trauma, queimadura,
grandes cirurgias e sepse, há aumento dos hormônios catabólicos (Hormônio
liberador da corticotrofina - CRH, hormônio adenocorticotrófico - ACTH,
glicocorticóides,
catecolaminas),
que
exacerbam
a
proteólise
e
a
neoglicogênese, excedendo a capacidade de síntese de glutamina no músculo
esquelético e ocasionando a diminuição das reservas e da concentração
plasmática (PACÍFICO et al., 2005; MARANTE et al., 2005).
Acredita-se que RNBP, por apresentarem reservas energéticas
reduzidas e pouca musculatura esquelética, sejam mais susceptíveis a estados
de deficiência de glutamina (PACÍFICO et al., 2005). Cabe ainda ressaltar que
esta faixa etária está sujeita a intenso crescimento, fazendo com que
apresentem maior turnover protéico, acarretando em maior utilização de
glutamina (SEGUITANI, 2007; BORGES et al., 2007).
A glutamina liberada na circulação fetal é proveniente da circulação
materna e da síntese placentária. Ao nascer, o fluxo transplacentário é
interrompido e o bebê passa a depender de sua síntese endógena e/ou do
fornecimento exógeno de glutamina. Bebês amamentados ingerem glutamina
xxvii
por meio do leite materno, o qual contém um pool de aminoácidos livres duas a
cinco vezes maior quando comparado às fórmulas infantis comercializadas
atualmente (BORGES et al., 2007).
Em um ensaio clínico randomizado conduzido por Neu et al. (1997
apud SEGUITANI, 2007) os recém nascidos de muito baixo peso ao nascer
(RNMBP) receberam fórmula para prematuros via enteral enriquecida ou não
com glutamina entre o 3° e 30° dia de vida. Ao fina l do estudo, os autores
atestaram que a probabilidade de desenvolver sepse durante o período de
internação foi 3,8 vezes maior em neonatos do grupo controle em comparação
ao grupo que recebeu glutamina.
Van Den Berg et al. (2006) perceberam que não foi observada redução
da permeabilidade intestinal em resposta à suplementação enteral com
0,3g/kg/dia, o que levaria à diminuição da permeabilidade intestinal, podendo
justificar a menor incidência de sepse observada no grupo suplementado com
este aminoácido. Os autores observaram que a redução da incidência de sepse
vista em estudos anteriores, após a suplementação enteral com glutamina,
envolve outros aspectos, como a modulação da resposta inflamatória intestinal
por este aminoácido.
Barbosa et al. (1999) concluíram que crianças desnutridas, com sepse
ou
problemas
suplementadas
respiratórios
com
que
0,3g/kg/dia,
receberam
toleraram
dietas
de
enterais
forma
também
satisfatória
a
suplementação, reduzindo o risco de mortalidade por sepse.
Estudos em RNPT demonstram que a glutamina administrada via
enteral é principalmente consumida pela mucosa intestinal e, portanto, apenas
uma parte atinge a circulação sanguínea. É possível inferir que a glutamina
administrada via enteral é amplamente metabolizada pela mucosa intestinal e,
portanto, o principal efeito da suplementação enteral ocorre no intestino, tanto
em relação à sua integridade e permeabilidade quanto ao seu componente
imune (BORGES et al., 2007).
4.4.3. Nucleotídeos
Os nucleotídeos são moléculas de baixo peso, amplamente distribuídas
na natureza e constituídos de uma base nitrogenada, uma pentose e três
xxviii
grupos fosfato. Estão presentes em tecidos e fluidos sejam como monômeros
livres de nucleotídeos e nucleosídeos, em forma polimerizada como DNA e
RNA, bem como conjugados a outras variedades de moléculas. Atuando no
metabolismo energético, na transmissão genética e na transdução de sinais
(SPP SERIES, 2008).
Tem sido demonstrado que dietas livres de nucleotídeos diminuem as
respostas tardias de hipersensibilidade, resistência a infecções e produção de
interleucinas-2 (IL-2). Esses efeitos imunossupressores estão diretamente
ligados às necessidades metabólicas especiais dos linfócitos T em relação a
nucleotídeos, os quais parecem ser necessários para a maturidade das células
T e para a expressão dos marcadores fenotípicos (MÉIER et al., 2004).
Células com rápida proliferação como as do sistema imunológico, da
medula óssea e da mucosa intestinal são ávidas consumidoras de
nucleotídeos, geralmente supridos pela via da reconversão alimentar, pois a
síntese integral é muito limitada. Embora definidos como nutrientes não
essenciais, comportam-se como condicionalmente essenciais ou semiessenciais, em fases de crescimento rápido como nos lactentes, e ainda no
trauma e outras situações patológicas (SPP SERIES, 2008).
Quando a produção endógena é insuficiente, há necessidade de
ingestão particularmente para a resposta imunológica, maturação tecidual e
reparação de estruturas que possuem forte perfil biossintético, tais como
intestino e fígado. A presença de nucleotídeos no leite materno, e seu papel
protetor muitas vezes comprovado em modelos animais e no ser humano,
apontam para um papel destacado no crescimento do lactente, assim como no
trofismo dos TGI e do sistema imunológico (SPP SERIES, 2008; BOZA &
MARTINEZ – AUGUSTIN, 2000).
O teor de nucleotídeos nas fórmulas derivadas de leite de vaca é
consideravelmente inferior ao do leite humano e a composição desses é
diferente dos do leite humano. Até agora, nenhum efeito lesivo foi relatado e o
Comitê Científico para Alimentos da Comissão Européia (CCACE) publicou
diretrizes sobre a suplementação de fórmulas infantis com nucleotídeos (BOZA
& MARTINEZ – AUGUSTIN, 2000).
De acordo com esses dados, é permitida a utilização, nas fórmulas
infantis, em um total máximo de 5 mg/100 Kcal, de nucleotídeos. O CCACE
xxix
também estabeleceu que a concentração total de nucleotídeos deve apresentar
a mesma ordem de grandeza dos nucleotídeos livres do leite humano (BOZA &
MARTINEZ – AUGUSTIN, 2000).
Tanto em RNPT como a termo, o leite humano e a fórmula
suplementada com nucleotídeos promoveram maior atividade de células
“natural killer” e de IL-2, quando comparada com controle, como em situações
de vacinações para H. influenza e para difteria e tétano, as crianças que
receberam nucleotídeos tiveram maior produção de anticorpos; em crianças
prematuras o uso de fórmula contendo nucleotídeos levou o grupo
suplementado a ter um incremento de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina
A (IgA) quando comparado com o grupo controle; e notou-se maior
concentração de imunoglobulina G (IgG) contra beta-lactoglobulina, quando
prematuros recebiam nucleotídeos (SPP SERIES, 2008).
Lactentes que receberam nucleotídeos tiveram menor incidência de
diarréia entre 8 e 28 semanas de vida. Outros estudos encontraram a mesma
associação, e um deles chega a atribuir esse efeito anti-diarrêico ao maior fluxo
sanguíneo intestinal pós-prandial (SPP SERIES, 2008).
Ao contrário dos recém nascidos a termo que não apresentaram maior
crescimento quando usaram nucleotídeos, aqueles que nasceram com
comprometimento de peso, comprimento e perímetro cefálico se beneficiaram.
Essa recuperação do crescimento parece ser mediada pela ação de trofismo
dos nucleotídeos sobre a mucosa intestinal que presumivelmente está
danificada pela desnutrição intra-uterina (SPP SERIES, 2008).
4.4.4. Prebióticos
Prebióticos são carboidratos não digeríveis, incluindo a lactulose, a
inulina e diversos oligossacarídeios (GOS), como os Frutooligossacarídeos
(FOS), que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente
a proliferação e/ou a atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon
(OLIVEIRA, 2007; GUIMARÃES & BOEKEL, 2008).
A flora intestinal dos lactentes é adquirida ao nascimento, e é
composta, predominantemente, por bifidobactérias, que predominam na
xxx
microbiota do lactente amamentado, já que o leite humano é rico em GOS,
carboidratos que agem como prebióticos (SPP SERIES, 2008).
Os FOS podem ser produzidos industrialmente, por meio de extração
ou pela ação das enzimas, mas também são constituintes naturais de muitos
alimentos, sendo amplamente distribuídos nos produtos de origem vegetal
(GUIMARÃES & BOEKEL, 2008).
O FOS promove a proliferação das bifidobactérias, previnem o
crescimento de micróbios exógenos patogênicos, o crescimento excessivo de
compostos patogênicos, e previnem a constipação através da estimulação do
peristaltismo intestinal e da produção de AG de cadeia curta, principalmente do
ácido acético, propiônico, butírico e lático, além de gases hidrogênio, carbônico
e metano. E ainda, induzem a redução dos metabólitos tóxicos e das enzimas
patogênicas, prevenindo a diarréia patogênica e endógena (GUIMARÃES &
BOEKEL, 2008).
A ingestão de 3 a 10g de FOS melhora a constipação em uma semana;
prevenção de infecções intestinais e proteção da função hepática devido à
redução dos metabólitos tóxicos pela ingestão dos FOS aliviando a toxicidade
do fígado. Também diminui significativamente os metabólitos tóxicos urinários
para níveis normais ou próximos ao normal, melhora o bem-estar, aumenta o
apetite, aumenta a tolerância protéica e aumenta o peso corporal da criança
(GUIMARÃES & BOEKEL, 2008).
As bifidobactérias também produzem as vitaminas B1, B2, B6, B12,
ácido nicotínico e ácido fólico, que têm efeito anticariogênico e antioxidante e
promovem o fortalecimento da resposta do sistema imunológico (GUIMARÃES
& BOEKEL, 2008).
Cabe destacar que o prebiótico tem sido indicado para aumentar a
biodisponibilidade de minerais, como cálcio e magnésio. Isto se deve a um
efeito osmótico que transfere água para dentro do intestino grosso,
aumentando o volume dos fluidos, nos quais esses micronutrientes se
dissolvem (MACHADO et al., 2001).
Lactentes e crianças pequenas que desenvolvem sintomas alérgicos
durante os primeiros dois anos de idade possuem menor colonização de
bifidobactérias do que aqueles que não desenvolvem alergia. Estes achados
comprovam que as diferenças na flora intestinal de um lactente precedem o
xxxi
desenvolvimento de alergia. A oferta de bactérias benéficas a lactentes com
história familiar de doença alérgica resulta em menor incidência de eczema
atópico e esses benefícios se prolongam até, pelo menos os quatro anos de
idade (SPP SERIES, 2008).
O CCACE, desde 2001, reconheceu a eficácia e a segurança do uso
dessa mistura de GOS/ FOS para lactentes. Desde 2004 as fórmulas infantis
de partida e de seguimento, em diversos países europeus, e também na
América do Sul vêm sendo adicionadas dessa mistura prebiótica (SPP
SERIES, 2008).
Pesquisas com essa mistura demonstram o seu efeito modulador sobre
a flora intestinal dos lactentes através do aumento do número de
bifidobactérias, da diminuição do crescimento de bactérias patogênicas e os
benefícios sobre a atividade metabólica da flora intestinal. Todas as ações
similares àquelas que ocorrem nas crianças que recebem leite humano (SPP
SERIES, 2008).
4.4.5. Probióticos
Os probióticos são definidos atualmente como microorganismos vivos
que atuam no intestino promovendo o equilíbrio da flora microbiana intestinal,
estabilização da microbiota intestinal após uso de antibióticos, promoção da
resistência gastrointestinal à colonização de patógenos, diminuição da
população de patógenos pela produção de ácidos acético e lático, promoção da
digestão da lactose em lactentes intolerantes à lactose, alívio da constipação,
auxilia na síndrome do intestino irritável, aumento da absorção de minerais e
produção de vitaminas (COLLI et al., 2005; OLIVEIRA, 2007; MARTINS, 2009;
SZAJEWSKA & MRUKOWICZ, 2005).
A ingestão de probióticos pode alterar a função dos macrófagos e
ativar as células T e células B, provocando alterações imunológicas. Além
disso, tem ação antiinflamatória, isso ocorre devido ao aumento dos níveis de
citocinas,
imunoglobulinas
BARBALHO, 2007).
e
da
atividade
fagocitária
(PIMENTEL
&
xxxii
O ideal é consumir gradualmente, em um período de 2 a 3 semanas, e
na quantidade de 10⁹ a 10¹° organismos diários, a partir dos 6 meses d e vida
(COLLI et al., 2005, PAERREGAARD, 2005).
De um modo geral, estudos têm demonstrado que a administração de
bactérias probióticas possui um efeito benéfico sobre o TGI, pois diminui a
apoptose, modula a atividade inflamatória e a produção de citocinas, alterando
a composição e metabolismo, assim como as propriedades da flora entérica e
preserva a integridade da barreira intestinal (PIMENTEL & BARBALHO, 2007).
A microbiota intestinal dos lactentes alimentados com leite humano
parece ser dominada por bifidobactérias. Por outro lado, os lactentes
alimentados com fórmulas parecem desenvolver uma microbiota mais
complexa com bactérias anaeróbias facultativas, bacteróides e clostrídios, em
níveis mais elevados do que em lactentes alimentados com leite humano. Com
isso, muitos questionam o uso de probióticos nesta faixa etária, já que as cepas
destes microorganismos vivos, presentes nestas fórmulas, poderiam promover
uma
alteração
negativa
nesta
flora
bacteriana
(KONSTANTINOS
&
MOUNTZOURIS, 2005).
Pode-se inferir que a flora observada em crianças em aleitamento
natural constitui a mais adequada para a saúde, pelo menos em lactentes. Por
outro lado, muitos críticos questionam sobre a eficácia terapêutica dos
probióticos e a sua capacidade de resistir ao poder bactericida do suco gástrico
e da bile e a de promover uma colonização duradoura do intestino humano
(TRABULSI & SAMPAIO, 2000).
Está demonstrado que algumas espécies de probióticos são capazes
de alcançar o intestino grosso e assim são recuperadas nas fezes. Quanto à
capacidade de probióticos de se implantar e estabelecer uma colonização
duradoura do intestino humano, esse permanece ainda como um ponto
controverso, sendo que a maior parte dos estudos mostra que a presença do
probiótico nas fezes não é mais detectada após a suspensão de sua
administração (TRABULSI & SAMPAIO, 2000).
Embora a patogenia de doenças inflamatórias crônicas do intestino,
como a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, continue carecendo de
elucidação no seu todo, reconhece-se hoje o papel da flora intestinal como
possível fator adjuvante para o desenvolvimento e para a cronicidade dos
xxxiii
distúrbios. Aceita-se que as manifestações clínicas observadas nestas crianças
são, em parte, decorrentes de uma reação imune anormalmente agressiva
contra bactérias residentes no intestino (TRABULSI & SAMPAIO, 2000).
Nutriente
Benefícios
Suplementação
LCPUFAs
- Suprime citocinas pró-inflamatórias
À
- Aumenta a ação da insulina
(0,2%), AA(0,35%)
- Ação positiva na função visual e cognitiva
Pré
- Redução da pressão arterial
(0,35%), AA (0,45%)
termo:
DHA
termo:
DHA
- Desenvolvimento psicomotor
Nucleotídeos
-
Atua
no
metabolismo
energético, Total
transmissão genética e transdução de sinais
máximo
de
5mg/100Kcal
- Trofismo do TGI e sistema imune
Glutamina
- Crescimento e diferenciação celular
- 0,3g/kg/dia
- Transporte de cadeia carbônica
- Principal efeito no
- Fornece energia para enterócitos células do intestino
sistema imune
- Integridade da mucosa intestinal
- Aumento da síntese de proteínas da
resposta inflamatória
Probiótico
- Equilibrio da flora microbiana intestinal
10⁹
a
10¹°
- Promoção da digestão da lactose em microorganismos
lactentes intolerantes à lactose
diários a partir do
- Alívio da constipação
sexto mês de vida
- Auxilia na síndrome do intestino irritável
(as
cepas
podem
- Aumento da absorção de minerais e promover alterações
produção de vitaminas
negativas na flora
- Ação antiinflamatória
bacteriana
antes
Prébiótico
- Preserva a integridade da barreira intestinal
desta faixa etária)
- Proliferação de bifidobactérias
3 a 10g de FOS
-
Previnem
o
crescimento
microorganismos patogênicos
- Previne a constipação
- Previne infecções intestinais
- Proteção da função hepática
- Produzem vitaminas B1, B2, B6 e B12
de
xxxiv
- Aumenta a biodisponibilidade de Ca e Mg
Tabela 2: Resumo de nutrientes condicionalmente essenciais
4.5. Formulações para lactentes
4.5.1. Formulações lácteas para lactentes
Fórmulas infantis são produtos na forma em pó ou líquida, destinadas
ao lactente, criança de 0-12 meses incompletos, com o objetivo de suprir as
necessidades nutricionais dessa faixa etária e promover o crescimento
esperado. São elaboradas a partir do leite de vaca, de outros animais (ex:
peixe) ou de origem vegetal (ex: soja) (LOPEZ & JUZWIAK, 2003).
Essas fórmulas devem ser completas, de acordo com as necessidades
nutricionais estabelecidas por órgãos de reconhecida competência como o
Ministério da Saúde, Recomendações do MERCOSUL (Ingestão Diária
Recomendada - IDR), FAO/OMS (Food and Agriculture Organization /
Organização Mundial de Saúde - Codex Alimentarius) e Academia Nacional de
Ciências dos Estados Unidos. No Brasil, esses produtos são regulamentados
pela Portaria nº 977 de 5 de dezembro de 1998, da Secretaria de Vigilância
Sanitária, do Ministério da Saúde (CARRAZZA, 1999; LOPEZ & JUZWIAK,
2003).
A composição do leite humano serve como referência disponível para
melhorar as fórmulas para lactente, visto que a amamentação é o preconizado,
porém na ausência desta, buscam-se novas alternativas. No entanto o leite
humano contém células vivas, hormônios, enzimas ativas, imunoglobulinas e
componentes com estruturas moleculares que não podem ser sintetizados
artificialmente (AGOSTINI & HASCHKE, 2003).
A densidade energética das fórmulas lácteas para lactentes é a mesma
do leite humano (0,67 kcal/ml). Essas fórmulas podem ser concentradas em até
0,85 kcal/ml acrescentando-se menos água na preparação, porém deve-se
ficar atento às necessidades de água livre. Uma oferta hídrica insuficiente pode
exceder a capacidade de concentração e excreção renal de soluto, causando
desidratação (LEITE & MENESES, 2005).
xxxv
A osmolalidade de uma fórmula para lactente é a mesma do leite
humano (277 mOsm a 303 mOsm/L) ou do plasma (275 mOsm à 325mOsm/L).
A AAP recomenda que fórmulas infantis tenham osmolalidade menor do que
450 mOsm/L (TELLES Jr., 2003; SPP SERIES, 2008).
Quanto maior for a carga de soluto renal, maior a exigência sobre a
função renal. As variáveis que interferem neste processo são: sódio, potássio,
cloreto e a carga protéica. Admite-se que 1 mEq de cada um desses íons
equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale a 4mOsm/L, em lactentes
(RIBEIRO Jr., 2003).
5.
Fórmulas padrão
As fórmulas de partida (primeiro semestre) e de seguimento (segundo
semestre) são utilizadas na ausência de leite humano (FEFERBAUM, 2005).
A fórmula infantil preparada de acordo com as instruções do fabricante
deve suprir não menos de 60 kcal e não mais do que 85 kcal por 100 ml do
produto (LOPEZ & JUZWIAK, 2003).
As recomendações internacionais para um teor mínimo de proteína nas
fórmulas infantis de partida normais são de 1,8 g/100 kcal. Todavia, estudos
clínicos anteriores sobre a adequação e segurança de tais fórmulas a partir do
nascimento não são convincentes (RÃIHÃ et al., 2000). Segundo a legislação
vigente, as proteínas das fórmulas infantis de seguimento devem ter qualidade
protéica equivalente à da caseína ou maior quantidade de proteína em
proporção inversa ao seu valor biológico. A qualidade protéica não deve ser
inferior à 85% da caseína (LOPEZ & JUZWIAK, 2003).
Os carboidratos presentes nas fórmulas infantis (além da lactose podese encontrar a maltodextrina, sacarose e amido) devem ser nutricionalmente
biodisponíveis e presentes em quantidades adequadas para manutenção de
sua osmolaridade. As recomendações nutricionais de carboidratos para
fórmulas infantis de seguimento de acordo com as recomendações da
European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition
(ESPGHAN), são de 8-12g/100Kcal (LOPEZ & JUZWIAK, 2003).
Os lipídios fornecem a maior parte das calorias das fórmulas infantis de
partida, contribuindo com cerca de 35- 55% do conteúdo energético. As
recomendações nutricionais de lipídeos para fórmulas infantis de seguimento
xxxvi
de acordo com as recomendações do Codex Alimentarius são de 3-6g/100Kcal
(LOPEZ & JUZWIAK, 2003).
6.
Fórmulas especiais
Em situações nas quais o aleitamento materno não é possível, está
indicado o uso de fórmulas lácteas modificadas (LEITE & MENESES, 2005).
São recomendadas para lactentes com necessidades especiais, como os que
apresentam intolerância ou alergia a determinadas proteínas do leite de vaca
(CAMPOS et al., 2008).
Em condições especiais, como intolerância à lactose, deve-se excluir
esse carboidrato da dieta, incluindo polímeros de glicose ou maltodextrina.
Estas fórmulas são completas e poliméricas (LEITE & MENESES, 2005).
As fórmulas à base de proteína de soja também são isentas de lactose,
constituídas à base de proteína purificada de soja ou extrato de soja (LEITE &
MENESES, 2005), acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, enriquecidas
de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite humano e
de vaca. A concentração de TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta
de AG essenciais (RIBEIRO Jr., 2003; CAMPOS et al., 2008).
Podem ser
utilizadas na alimentação do lactente quando for necessária a exclusão do leite
de vaca, porém deve-se ficar atento, pois esta é uma proteína altamente
alergênica (LEITE & MENESES, 2005).
No caso de refluxo gastroesofágico (RGE), o uso de fórmulas infantis à
base de proteína do soro parecem melhorar os sintomas, pois na presença de
caseína (proteína predominante no leite de vaca) há uma tendência maior da
proteína coagular no estômago, em comparação com a proteína do soro,
retardando o esvaziamento gástrico. Entre as medidas recomendadas, o
espessamento da dieta é o de maior eficácia para alívio do RGE, pois é capaz
de reduzir a intensidade do refluxo, mas não interfere no número de episódios
(LOPEZ & JUZWIAK, 2003; VENTURA, 2002).
Algumas fórmulas para o RGE são preparadas a partir de goma de
amido (“starch”). O “starch” é um carboidrato complexo (polímeros de glicose)
de elevado peso molecular, que aumenta a viscosidade da fórmula. Os
“starches” não são digeríveis passam pelo TGI e são eliminadas nas fezes de
xxxvii
forma inalterada, podendo alterar a consistência das evacuações (VENTURA,
2002).
O CCACE recomenda para lactentes apenas o uso de amido (ou
“starch”) pré-gelatinizado ou pré-cozido, contra-indicando os amidos crus; para
lactentes até o quinto mês de vida recomenda que a quantidade de amido ou
“starch” não exceda 2 g/100 ml de fórmula reconstituída, dentro do limite de
30% dos carboidratos da fórmula. Já a AAP recomenda que as fórmulas
especiais forneçam aproximadamente 15% das calorias totais na forma de
amido modificado. A legislação brasileira não determina especificações sobre o
uso de amido ou “starch” nas fórmulas infantis (VENTURA, 2002).
As fórmulas pré-digeridas são indicadas nas síndromes de má
absorção, na presença de hipoalbuminemia e na transição da NP total para NE.
São fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra prédigerida, na forma de hidrolisado de proteínas do soro, peptídios e
aminoácidos. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a de
carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas em situações de grande
comprometimento absortivo, como na SIC, ou nas alergias alimentares
(RIBEIRO Jr., 2003; LEITE & MENESES, 2005).
4.5.2. Formulas enterais para lactentes
Atualmente no mercado existe apenas uma dieta enteral exclusiva e
específica para lactentes de 0 a 12 meses que é hipercalórica, com maior
aporte protéico e de micronutrientes do que as fórmulas infantis normalmente
utilizadas nesta faixa etária, além de ser suplementada com LCPUFAs,
nucleotídeos e prebióticos (SPP SERIES, 2008).
Esta suplementação foi baseada em evidências científicas, que
comprovam a melhora do sistema imunológico, da flora intestinal e da
recuperação do lactente, reduzindo o número de infecções (SPP SERIES,
2008).
Esta formulação possui menor osmolalidade (295mOsm/L) quando
comparada com as fórmulas lácteas, que variam de 378 – 452mOsm/L. Uma
dieta com baixa osmolalidade pode melhorar a tolerabilidade em lactentes em
situações críticas (SPP SERIES, 2008).
xxxviii
Esta formulação foi desenvolvida para alcançar os requerimentos
protéicos de lactentes com déficit de crescimento. Com 2,6g/100ml de proteína
intacta, é possível alcançar as recomendações necessárias para promover a
recuperação do crescimento. Sendo assim, é o produto que contem mais
energia e proteína por 100ml que qualquer alternativa atual, sem comprometer
a osmolalidade ((SPP SERIES, 2008).
É considerada uma dieta oligomérica devido às características protéica,
já que é composta por 60% de proteína do soro de leite e 40% de caseína, e de
a fonte de carboidrato ser a maltodextrina e a lactose (CARRAZZA, 1999; SPP
SERIES, 2008).
Com relação aos carboidratos destaca-se a prescrição de polímeros da
glicose (amido e maltodextrina). Esses são utilizados nas fórmulas infantis
quando se deseja reduzir a osmolaridade, como no caso das dietas
elementares e semi-elementares (STORM & LIN, 1996 apud Oba et al, 1999).
A lactose é utilizada por ser importante para a saúde do intestino do lactente,
fornecendo energia e melhorando a absorção de cálcio (SPP SERIES, 2008).
A composição com LCPUFAs tem como base o óleo de peixe contendo
0,35% de AA e 0,20% de DHA, em concordância com recomendações
internacionais. Trata-se de óleo de atum com baixo teor de EPA, de modo que
este ingrediente seja mantido na proporção de apenas 0,05% do total de AG. O
mix de gorduras na formulação disponibiliza AA e DHA na forma de
triglicerídios (SPP SERIES, 2008).
Além dos macronutrientes, essa formulação é fonte de prebióticos,
contendo 0,8g/100ml, onde 90% é de GOS e 10% de FOS. Sendo fonte
também vitaminas e minerais diversos em concentrações adequadas para a
faixa etária, e nucleotídeos com concentração de 2,8mg/100ml do nutriente
(SPP SERIES, 2008).
Formulas lácteas
Densidade Energética 0,67 a 0,85 Kcal/ml
Osmolalidade
Formula enteral
1 Kcal/ml
277 mOsm a 303 mOsm/L ou 295 mOsm/L
275 mOsm à 325mOsm/L
Carga de soluto renal
Considerar: sódio, potássio, cloreto e a carga protéica.
xxxix
Caloria
Hipercalórica
60 – 85 kcal por 100 ml
Proteína
1,8
g/100
qualidade
kcal
(partida); 2,6 g/100Kcal
protéica
não 60% do soro de leite e 40%
inferior à 85% da caseína caseína
(segmento)
Carboidrato
8-12g/100Kcal
(ESPGHAN) maltodextrina e a lactose
(segmento).
Lactose,
maltodextrina,
sacarose ou amido.
Lipídeo
35-55%
6g/100Kcal
(partida).
3- 5,4 g/100ml
(Codex
Alimentarius) (segmento).
LCPUFAs
-
óleo de peixe, 0,35% de AA
e 0,20% de DHA
Prébióticos
-
0,8g/100ml, 90% de GOS e
10% de FOS
Nucleotídeos
-
2,8mg/100ml
Tabela 3: Resumo de Formulas lácteas e Fórmula enteral
4.6. Fórmulas lacteas versus Fórmulas enterais específicas para
lactentes
A OMS enfatiza a relevância do leite humano no presente e no futuro
das crianças. Reforçando a idéia, estudos indicam que o aleitamento materno
exclusivo e sua duração parecem ser importantes fatores no desenvolvimento
intestinal, a resistência às infecções, na prevenção de obesidade e distúrbios
alérgicos. Além disso, é desprovido de contaminação e contém importantes
imunoglobulinas e fatores imunes, bem como ajuda no estabelecimento da
microbiota intestinal do recém nascido, o qual depende dela para o
metabolismo dos GOS (HEIRD, 2003; CAMPOS, et al., 2008).
O aleitamento materno é padrão ouro para a nutrição do lactente.
Entretanto, quando a amamentação não é possível, o uso de uma fórmula
infantil, que garanta o crescimento e desenvolvimento semelhantes àqueles
que recebem leite humano, é o ideal (ABB SERIES, 2005).
xl
Os lactentes com necessidades nutricionais aumentadas, aqueles que
estão em regime de restrição de fluidos, ou que estão com ingestão reduzida,
podem se beneficiar de fórmulas enriquecidas com nutrientes e calorias para
obter um crescimento e desenvolvimento mais adequado (SPP SERIES, 2008).
Os fatores que devem ser considerados para seleção de uma fórmula
incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condição clínica, função
gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo
de vida da família (RIBEIRO Jr., 2003).
Os riscos relacionados com a manipulação e com os desbalanços que
acabam ocorrendo devido à impropriedade dos leites, aliado ainda a um
aumento exagerado da osmolalidade final, não precisariam ser enfrentados se
uma dieta adequada para essas situações viesse a ser empregada (SPP
SERIES, 2008).
A solução é o emprego de formulações hipercalóricas contendo maior
quantidade de nutrientes. São fórmulas que possuem melhor relação
calorias/proteína, maior quantidade de micronutrientes e menor osmolalidade.
As vantagens são o menor risco de contaminação e de erros na preparação,
além de reduzir o tempo empregado para tal (SPP SERIES, 2008).
Browh et al. (1999) realizou multi-análise de 29 estudos randomizados
selecionados na literatura médica, envolvendo um total de 2215 pacientes,
visando estabelecer um perfil de resultados na realimentação de lactentes
desmamados com diarréia aguda, baseados na duração da diarréia, magnitude
das perdas fecais e impacto no peso corporal. Os resultados mostram
claramente que os lactentes jovens portadores de quadros graves, mostraram
menores índices de intolerância alimentar quando utilizaram fórmulas isentas
de lactose do que quando realimentados com fórmula láctea.
À exceção desse grupo bem definido, ficou demonstrado que a maioria
dos lactentes desmamados com diarréia aguda pode ser tratada com sucesso,
através da manutenção da alimentação com fórmulas lácteas. Neste estudo
ficou demonstrado ainda, que a diluição das fórmulas ou o uso indiscriminado
de fórmulas alimentares especiais isentas de lactose não são necessários nem
recomendáveis para a maioria das crianças com diarréia aguda (BROWN et al.,
1999).
xli
Clarke et al. (2007) acompanharam, em um estudo, 60 lactentes com
déficit de crescimento causado por doenças cardíacas, fibrose cística e outras
causas, alimentados com a única fórmula de NE existente no mercado ou com
dietas isocalóricas (fórmula láctea) por um período de seis semanas. Quarenta
e nove lactentes completaram o estudo e toleraram bem as dietas, sendo que,
o grupo com a fórmula de NE, teve uma ingestão de proteínas e
micronutrientes significativamente maior do que aqueles alimentados com
fórmula láctea.
Os lactentes dos dois grupos apresentaram significante ganho de peso,
sendo os alimentados com NE um maior ganho e crescimento linear. Além
disso, foi possível perceber que aqueles alimentados com fórmulas lácteas,
obtiveram uma redução abaixo do ideal, de uréia plasmática, o que induziria
uma inadequação de ingestão protéica, diferentemente do outro grupo, que
apresentou aumento destes níveis (SPP SERIES, 2008).
Em outro estudo realizado por Evans et al. (2006) avaliou-se a
tolerabilidade do uso de NE em lactentes com déficit de crescimento. Foi
demonstrado que a dieta foi bem tolerada em todos lactentes quando oferecido
na sua diluição normal a partir do primeiro dia de prescrição. No entanto, os
lactentes jovens com menos de 12 semanas podem se beneficiar da introdução
gradual, em menor concentração, para evitar perdas fecais. Todos os lactentes
tiveram recuperação de seu crescimento.
Um ponto questionável é a presença de lactose, porém, como esta é a
principal fonte de energia encontrada no leite humano, acaba sendo importante
para a saúde do intestino do lactente e têm outras funções em potencial, como
oferecer energia e melhorar a absorção de cálcio, sendo por este motivo,
adicionado à formulação (SPP SERIES, 2008).
5.
Conclusão:
A indicação de NE específica para lactentes em estado crítico é
importante, já que promove melhora no crescimento e recuperação do estado
nutricional.As indicações são apenas para aqueles lactentes que apresentam o
TGI íntegro ou em caso de impossibilidade de amamentação materna. As
vantagens do início precoce da NE são nítidas, visto que nesta faixa etária,
xlii
ocorre importante crescimento e o grande impulso para isso é dado pela
nutrição.
Os lactentes necessitam de grandes quantidades de energia e
nutrientes, tanto para o crescimento como para a maturação e desenvolvimento
dos diversos órgãos, assim como para manter suas pequenas reservas
corpóreas. Especialmente nos primeiros quatro a seis meses de vida essas
necessidades são muito aumentadas, com um gradual decréscimo até ao
estirão pubertário. O ganho de peso e estatura de uma criança no primeiro ano
de vida é muito acentuado. O peso chega a triplicar e o comprimento aumenta
em cerca de 50% ao final desse período.
Todos os aspectos intrínsecos ao período inicial da vida da criança
devem ser considerados com atenção, uma vez que o acometimento nutricional
nessa fase da vida trará repercussões na função imune, na capacidade
funcional do organismo, no retardo do aprendizado, no atraso do início da
puberdade e até mesmo comprometimento do desenvolvimento mental.
Porém, em algumas unidades hospitalares, ainda são utilizados
formulações lácteas, para tentar atingir as necessidades requeridas por
determinada
enfermidade.
Ocorre
que
nestas
formulações
há
uma
inadequação calórica e protéica, frente às necessidades aumentadas em
situações de estresse, e a tentativa de adequá-las com módulos pode levar ao
aumento da carga de soluto renal e da osmolalidade, além do risco de
contaminação pela manipulação.
Assim, conclui-se que é importante a prescrição de fórmulas
adequadas, já acrescidas de nutrientes condicionalmente essenciais, para a
melhora do estado destes lactentes, procurando sempre reduzir a manipulação.
A formulação enteral ideal deve possuir baixa osmolalidade, o que
melhora a tolerabilidade especialmente em lactentes com transtornos
absortivos, e maior aporte calórico e protéico. Com isso, fica mais fácil atingir
os requerimentos nutricionais de macro e micronutrientes em menor volume,
além de ser suplementada de elementos específicos como LCPUFAs,
nucleotídeos e prebióticos, que melhoram a função do intestino e modulam a
imunidade.
xliii
6. Referências:
ABB SERIES. Monografia Similac Advance. São Paulo, 2005.
AGOSTINI, C., TROJAN, S., BELLU, R., 1995. apud SUPPORT SERIES.
Monografia –Infatrini, Brasil, São Paulo, 2008.
AGOSTINI, C. & HASCHKE, F. Infant formulas: recent developments and new
issues. Minerva Pediatr; v. 55, p.181-94, 2003.
AGOSTONI, C. & RIVA, E. Papel/Função dos LCPUFAs na Nutrição Infantil.
In: Fórmula Infantil mais próxima do Padrão de Referência. Nestlé Nutrition
Workshop Series Programa Pediátrico, v. 47 – Suplemento, 2000.
ANDRADE, P. M. M. & CARMO, M. G. T. Ácidos graxos n-3: um link entre
eicosanóides, inflamação e imunidade. Rev. de nutrição, Campinas/ São
Paulo, julho/setembro, v. 8, p. 3, 2006.
BARBIERI, C. P. Terapia Nutricional em situações especiais: grande
queimado. In: CARRAZZA, F.R. & FALCÃO, M. C. Manual básico de apoio
nutricional em pediatria. São Paulo, editora Atheneu, cap. 23, p. 147-152, 1999.
BARBOSA, E., MOREIRA, E. A. M, GOES, J. E., FAINTUCH, J. Pilot study with
a glutamine-supplemented enteral formula in critically ill infants. Rev. Hosp.
Clin., São Paulo, jan./fev, n. 1, v. 54, 1999.
BEZERRA, A. S.; EHLERS, A. S.; ZIMMERMANN, C.; SILVA, S.V.; BENDER,
S. C. O impacto do suporte nutricional precoce na redução da severidade da
pancreatite aguda e crônica: uma revisão de literatura. Revista Nutrição em
Pauta, São Paulo, ano 17, n. 94, p. 36-39, 2009.
BORGES, M. C., ROGERO, M. M., TIRAPEGUI, J. Glutamina: um possível
nutriente condicionalmente essencial para neonatos pré-termo e com baixo
peso ao nascer. Revista nutrição em pauta, São Paulo, mai/jun, ano 15, n.
84, p. 36-42, 2007.
BOZA, J. J. & MARTINEZ-AUGUSTIN, O. Nucleotídeos em Nutrição Infantil.
In: Fórmula Infantil: Mais Próxima do Padrão de Referência. Nestlé Nutrition
Workshop Series Programa Pediátrico, v. 47 – Suplemento, 2000.
BROWH, K. H.; PEERSON, J. M.; FONTAINE, O. Use of nonhuman milks in
the dietary manager of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of
clinical trials. Pediatrics; 93(1):17-27, 1999.
CABÊDO, M. T. C. Terapia Nutricional em situações especiais:
insuficiência hepática. In: CARRAZZA, F.R. & FALCÃO, M. C. Manual básico
de apoio nutricional em pediatria. São Paulo, editora Atheneu, cap. 16, p. 99106, 1999.
xliv
CAMPOS, L. A., FEITOSA, A. R. X., PINHO, L. G. M., MELO, M. C. A.
Formulas para lactentes: repercussões na qualidade da nutrição e saúde
infantil. Rev Pediatr, v. 9, p. 59-65, jul./dez., 2008.
CARRAZZA, F .R. Fórmulas completas e modulares. In: FALCÃO, M. C. &
CARRAZZA, F. R. Manual básico de apoio nutricional em pediatria. São Paulo,
editora Atheneu, cap. 13, p. 75-80, 1999.
CARVALHO, P. R. A. & TROTTA, E. A. Avanços no diagnóstico e tratamento
da sepse. Jornal de Pediatria, v. 79, supl. 2, 2003.
CHWALS, W. J. Terapia Nutricional em criança e no recém-nascido em
estresse metabólico. In: TELLES Jr., M. & LEITE, H. P. Terapia Nutricional no
Paciente Grave. São Paulo: Editora Atheneu, cap. 2, p. 11-40, 2005.
CLARKE, S. E.; EVANS S.; MACDONALD, A.; DAVIEST, P.; BOOTH, I. W.
Randomized comparison of a nutrient-dense formula with energy-supplemented
formula for infants with faltering growth. J Hum Nutr Diet. V. 20. P. 329-339,
2007.
COLLI, C., SARDINHA, F., FILISETTI, T. M. C. C. Alimentos Funcionais. In:
CUPPARI, L. Guia de Nutrição: Nutrição clínica no adulto. Editora Manole, 2ª
edição, cap 5, p. 71-87, São Paulo, 2005.
CORRÊA, E. C. M. & ROCHA, R. O. Nutrientes especiais e câncer. In:
Waitzberg, D. L. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo, editora Atheneu, p. 638644, 2004.
COSTA, H. P. F. Alimentação enteral mínima. In: TELLES Jr., M. & LEITE, H.
P. Terapia Nutricional no Paciente Grave. São Paulo: Editora Atheneu, cap. 7,
p. 93-98, 2005.
DELGADO, A. F. & FILHO KALIL, W. J. Nutrição na sepse e na disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas. In: TELLES Jr., M., LEITE, H. P. Terapia
nutricional no paciente pediátrico grave. São Paulo, editora Atheneu, cap 26, p.
343-348, 2005.
DREYER, E. & FERRAZ, C. R. C. Terapia Nutricional em Pediatria:
Cuidados de Enfermagem. Hospital das Clínicas, 2003.
EVANS, S.; TWAISSI, H.; DALY, A.; DAVIES, P.; MACDONALD, A. Should
high-energy infant formula be given at full strength from its day of usage? J
Human Nutr and Diet. V. 19, n. 3, p. 191-197, 2006.
FALBO, A. R. & ALVES, J. G. B. Desnutrição grave: alguns aspectos clínicos e
epidemiológicos de crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP). Cad Saúde Pública. v. 18, p. 1473-7, 2002.
FALCÃO, M. C. Terapia Nutricional em situações especiais: sepse no
recém-nascido. In: CARRAZZA, F.R. & FALCÃO, M. C. Manual básico de
xlv
apoio nutricional em pediatria. São Paulo, editora Atheneu, cap. 13, p. 75-80,
1999.
FARIA, L. S. Terapia Nutricional em situações especiais: insuficiência
respiratória. In: CARRAZZA, F. R. & FALCÃO, M. C. Manual básico de apoio
nutricional em pediatria. São Paulo, editora Atheneu, cap. 15, p. 91-97, 1999.
FEFERBAUM, R. Nutrição Enteral em Pediatria. IMEN., 2005. Acessado em:
26/5/2009. http://www.nutricaoclinica.com.br/content/view/300/22/
FEFERBAUM, R. Alterações metabólicas durante a sepse na criança.
Nutrologia Pediátrica, 2008.
FORSYTH, J. S.; WILLATTS, P., AGOSTINI, C. Long chain polyunsaturated
fatty acid supplementation in infant formula and blood pressure in later
childhood: follow up of a randomized controlled trial. BMJ. V. 326, p. 953955, 2003.
GARÓFOLO, A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em
situação crítica. Rev. Nutr., n. 4, v. 18, 2005.
GUIMARÃES, R. R. & BOEKEL, S. V. Frutooligossacarídeos na alimentação
humana: estudo das propriedades funcionais do Yacon (Smallanthus
sonchifolius). Revista Nutrição em Pauta, São Paulo, março/abril, ano 16, n.
89, p. 37-40, 2008.
HASCHKE-BECHER, E.; FAZZOLARI-NESCI, A.; MINOLI, I.; RÄIHÄ, N.;
CARRIÉ, A. L.; HASCHKE, F.; BACHMANN, C. Perfil dos Ácidos Graxos de
Lactentes Alimentados com Fórmulas Infantis Suplementadas com
Ácidos Graxos Poliinsaturados de Cadeia Longas. In: Fórmula Infantil: Mais
Próxima do Padrão de Referência. Nestlé Nutrition Workshop Series Programa
Pediátrico, v. 47 – Suplemento, 2000.
HEIRD, W. C. Recomendações Nutricionais durante a Infância. In: SHILS,
M. E. et al. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. São Paulo, 9ª
edição, editora Manole, cap. 51, p. 899-918, 2003.
HOFFMAN, D. R.; BIRCH, E. E.; CASTANEDA, S. Visual function in breast-fed
term infants weaned to formula with or without long-chain polynsaturates at 4 to
6 months: a randomized clinical trial. J. Pediatr. V. 142, p. 669-677, 2003.
KOLETZKO, P.; AGOSTINI, C.; CARLSON, S.E. Long chain polyunsaturated
fatty acids (LCPUFA) and perinatal development. Acta Paediatr. V. 90, p. 460464, 2001.
KONSTANTINOS, C. & MOUNTZOURIS, G. R. G. Colonização do trato
gastrointestinal. In: Anais Nestlé: Probióticos na infância. São Paulo, v. 64, p.
1-13, 2005.
xlvi
LEITE, H. P. Nutrição na Insuficiência Respiratória Aguda. In: TELLES Jr.,
M. & LEITE, H. P. Terapia Nutricional no Paciente Grave. São Paulo: Editora
Atheneu, cap 24, p. 317-325, 2005.
LEITE, H. P. & MENESES, J. F. S. Dietas especiais para nutrição enteral. In:
TELLES Jr., M. & LEITE, H. P. Terapia Nutricional no Paciente Grave. São
Paulo: Editora Atheneu, cap 31, p. 423-436, 2005.
LEITE, H. P. & TELLES Jr., M. Nutrição Enteral. In: TELLES Jr., M. & LEITE,
H. P. Terapia Nutricional no Paciente Grave. São Paulo: Editora Atheneu, cap.
6, p. 81-91, 2005.
LOPEZ, F. A. & JUZWIAK, C. R. O uso de Fórmulas Infantis após o
desmame. Temas de Pediatria, n. 74, 2003.
MACHADO, D. F., SILVA, R. R., FANCHIOTTI, F. E., COSTA, N. M. B.
Probióticos, prebióticos e simbióticos e seus efeitos na biodisponibilidade do
cálcio. Rev. Soc. Bras. Aliment, Nutr, São Paulo, dez., v. 22, p. 73-83, 2001.
MARANTE, J., RODRIGUEZ, R., LOPEZ, K. C., GONZALEZ, L. G. Usos de la
glutamina em pediatria. MedUnab, 2005.
MARTINS, F. O. 100 Trilhões de bactérias no nosso corpo, precisamos de
probióticos? Revista Nutrição em Pauta, São Paulo, janeiro/fevereiro, ano 17,
n. 94, p. 15-20, 2009.
MÉIER, R., STEUERWALD, M., WAITZBERG, D. L. Imunonutrição em
câncer. In.: Waitzberg, D. L. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo, editora
Atheneu, p. 630-637, 2004.
NEU, J. et al., 1997. apud SEGUITANI, D. L. O uso da glutamina no tratamento
de pacientes críticos – uma revisão. Revista Nutrição em pauta, São Paulo,
jul/ago, ano 15, n. 85, p. 49-56, 2007.
NOGUEIRA, P. C. K. & MAIA, M. L. A. Nutrição na insuficiência renal aguda.
In: TELLES Jr., M. & LEITE, H. P. Terapia nutricional no paciente pediátrico
grave. São Paulo, editora Atheneu, cap 22, p. 305- 312, 2005.
OBA, J. Terapia Nutricional em situações especiais: síndrome do intestino
curto. In: CARRAZZA, F.R. & FALCÃO, M. C. Manual básico de apoio
nutricional em pediatria. São Paulo, editora Atheneu, cap 22, p. 137-145, 1999.
OLIVA, C. A. G. & AZEVEDO, R. A. Nutrição na insuficiência hepática
aguda. In: TELLES Jr., M. & LEITE, H. P. Terapia nutricional no paciente
pediátrico grave. São Paulo, editora Atheneu, cap 23, p. 313-316, 2005.
OLIVEIRA, M. N. Probióticos: seus benefícios à saúde humana. Revista
Nutrição em Pauta, São Paulo, novembro-dezembro, ano 15, n. 87, p. 18-23,
2007.
xlvii
PACÍFICO, S. L., LEITE, H. P., CARVALHO, W. B. A suplementação de
glutamina é benéfica em crianças com doenças graves? Revista de
Nutrição, Campinas/ São Paulo, jan/fev., n. 1, v.18, 2005.
PAERREGAARD, A. O uso de probióticos em doenças inflamatórias
agudas. In: Anais Nestle: Probióticos na Infãncia. São Paulo, v. 64, p. 40-50,
2005.
PIMENTEL, G. D. & BARBALHO, S. M. Probióticos no tratamento do câncer:
aspectos atuais. Revista Nutrição em Pauta, São Paulo, maio/junho, ano 15,
n. 84, p. 13-17, 2007.
RÄIHÄ, N.; FAZZOLARI-NESCI, A.; CAYOZZO, C.; PUCCIO, G.; MORO, G.;
MONESTIER, A.; HASCHKE-BECHER, E.; CARRIÉ, A. L.; HASCHKE, F.
Quantidade e Qualidade de Proteínas nas Fórmulas Infantis: Mais
Próximas do Padrão de Referência. In: Fórmula Infantil: Mais Próxima do
Padrão de Referência. Nestlé Nutrition Workshop Series Programa Pediátrico,
v. 47 – Suplemento, 2000.
RIBEIRO Jr., H. C. Manual de Terapia Nutricional em Pediatria, 2003.
RIBEIRO, A. M. & MOREIRA, J. L. B. Epidemiologia e etiologia da sepse na
infância. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 1, 1999.
ROMALDINI et al., 1996 apud PÉRET FILHO, L. A.; PENNA, F. G. C.;
RODRIGUES, F. G.; SANTANA, D. P.; HANAN, B.; OLIVEIRA, G. N. M.;
PENNA, F. J. Avaliação nutricional de crianças internadas em enfermaria
geral de um hospital público. UFMG, 2004.
SACRAMENTO, A. D. L. Terapia Nutricional no adulto e na criança. In
Condutas atuais em queimaduras. Gomes, D. R ; Serra, M. C; MACIEIRA Jr.,
L. Revinter, Rio de Janeiro, 2001.
SEGUITANI, D. L. O uso da glutamina no tratamento de pacientes críticos –
uma revisão. Revista Nutrição em pauta, São Paulo, jul/ago, ano 15, n. 85, p.
49-56, 2007.
SILVA, E. l. & MENEZES, E. M. Metodologia da pesquisa e elaboração de
dissertação. 3. ed. rev. atual.– Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância
da UFSC, p. 121, 2001.
SILVA, M. P. N. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer.
Revista brasileira de cancerologia, v. 52, p. 59-77, 2006.
STORM, H. M. & LIN, P., 1996 apud OBA, J., FEFERBAUM, R., FALCÃO, M.
C., MATALOUN, M., SARNI, R., CERAGIOLI, F., CARRAZZA, F. R.
Atualização das fórmulas e dietas enterais em pediatria. Rev Paul Pediatria, v.
17, p.141-145, 1999.
SPP SERIES. Monografia –Infatrini, Brasil, São Paulo, 2008.
xlviii
SZAJEWSKA, H. & MRUKOWICZ, J. Probióticos e gastrenterite aguda em
crianças - revisão crítica de evidências publicadas. In: Anais Nestlé:
Probióticos na Infância. São Paulo, v. 64, p. 26-39, 2005.
TELLES Jr., M. & FAZIO J. R. Nutrição no recém nascido gravemente
enfermo. In: TELLES Jr. & LEITE, H. P. Terapia Nutricional no Paciente
Pediátrico Grave. São Paulo: Editora Atheneu, cap. 25, p. 327-342, 2005.
TRABULSI, L. R. & SAMPAIO, M. M. S. Os probióticos na prevenção e no
tratamento de doenças. Melhorando a qualidade de vida, Nestlé, fascículo 4,
2000.
UAUY, R., MENA, P., ROJAS, C. Essential fatty acids in early life: structural
and functional role. Proc Nutr Soc, v. 59, p. 3-15, 2000.
VAN DEN BERG, A.; FETTER, W. P. F.; WESTERBEEK, E. A. M.; VAN DER
VEGT, I. M.; VAN DER MOLENM, H. R. A; VAN ELBURG, R. M. The Effect of
Glutamine-Enriched Enteral Nutrition on Intestinal Permeability in Very-LowBirth-Weight Infants: A Randomized Controlled Trial. JPEN, v. 30, n. 5, p.408414, 2006.
VASCONCELOS, M. I. L. Nutrição enteral. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no
adulto. 2.ed. São Paulo: Manole, cap 19, p. 435-457, 2007.
VENTURA, G. Regurgitação e refluxo gastroesofágico: definições,
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Support series, São Paulo, 2002.
VIEIRA, P. L & ROCHA, E. F. Nutrição na Neoplasia Pediátrica. Revista
Nutrição em Pauta. São Paulo. N. 95, v.17, p. 27-33, 2009.
WAITZBERG, D. L. & LOGULLO, P. Evolução Histórica do Cuidado na
criança em estresse metabólico. In: TELLES Jr., M. & LEITE, H. P. Terapia
Nutricional no Paciente Grave. São Paulo: Editora Atheneu, CAP 1, PÁG 1-10,
2005.
xlix
ANEXOS
ANEXO 1: Composição da dieta enteral para lactentes
Nutrientes
Energia
Proteína
- caseína
- soro do leite
Carboidratos
- lactose
- maltodextrina
Lipídios
- ácido linoléico
- ácido linolênico
- ácido araquidônico
- ácido docosahexaenóico
GOS / FOS
Sódio
Potássio
Cloro
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Ferro
Zinco
Cobre
Manganês
Molibidênio
Selênio
Cromo
Iodo
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Ácido Pantotênico
Vitamina B6
Ácido Fólico
Vitamina B12
Biotina
Vitamina C
Colina
Carnitina
100ml/100Kcal
100 Kcal
2,6g
1,0g
1,6g
10,3g
5,2g
5,0g
5,4g
743mg
132mg
17,4mg
10,3mg
0,8g
25mg
93mg
55mg
80mg
40mg
8mg
1mg
0,9mg
60mcg
0,1mg
3mcg
2mcg
2mcg
15mcg
81mcgRE
1,7mcg
1,2mcgTE
6,7mcg
0,15mg
0,15mg
0,55mg
0,45mg
0,06mg
15mcg
0,41mcg
2,3mcg
12mg
14mg
2mg
l
Taurina
Inositol
Osmolalidade em água
Osmolalidade
6,9mg
5,1mg
345mOsm/Kg/água
295mOsm/L
Fonte: adaptado por SUPPORT SERIES, 2008.
ANEXO 2: Recomendações nutricionais para lactentes saudáveis até 6 meses
Nutrientes
Energia
Proteína
Carboidratos
Lipídeos
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina C
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Vitamina B2
Folato
Vitamina B12
Biotina
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Ferro
Zinco
Iodo
Selênio
Cobre
Manganês
Cromo
Molibdênio
Fonte: adaptado por CHAWLS, 2005.
Necessidades em lactentes até 6 meses
90-120 Kcal/Kg/dia
2,0-2,5 g/Kg/dia
10-12g/kg
3 - 5g/kg
375mg
7,5mg
3mg
5mg
30mg
0,3mg
0,4mg
6mg
0,3mg
25mg
0,3mg
10mg
400mg
300mg
40mg
6mg
5mg
40mg
10mg
0,5mg
0,5mg
10mg
30mg
li
ANEXO 3: Recomendações nutricionais para lactentes saudáveis de 6 à 12
meses
Nutrientes
Necessidades em lactentes de 6 à 12 meses
Energia
90-120 Kcal/Kg/dia
Proteína
2,0-2,5 g/Kg/dia
Carboidratos
10-12g/kg
Lipídeos
3 - 5g/kg
Vitamina A
375mg
Vitamina D
10mg
Vitamina E
4mg
Vitamina K
10mg
Vitamina C
35mg
Tiamina
0,4mg
Riboflavina
0,5mg
Niacina
6,6mg
Vitamina B2
0,6mg
Folato
35mg
Vitamina B12
0,5mg
Biotina
15mg
Cálcio
600mg
Fósforo
500mg
Magnésio
60mg
Ferro
10mg
Zinco
5mg
Iodo
50mg
Selênio
15mg
Cobre
1mg
Manganês
1mg
Cromo
60mg
Molibdênio
80mg
Fonte: adaptado por CHAWLS, 2005.