INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL
DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS
DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da
Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas,
como requisito parcial para obtenção do Título de
Especialista em Implantodontia.
LINS
2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL
DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS
DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da
Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas,
como requisito parcial para obtenção do Título de
Especialista em Implantodontia.
ORIENTADOR: Prof.EduardoMartinsFerreira
LINS
2010
ii
DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA
IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL
DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS
Manografia aprovada em _____ de ______________de 2010 como requisito parcial
para obtenção do grau de Especialista em Implantodontia do Instituto de Ciências da
Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas, pelos professores:
Prof. Eduardo Martins Ferreira___________________________________
(Orientador)
Prof. 1_______________________________________________________
(Banca)
Prof. 2_______________________________________________________
(Banca)
LINS
2010
iii
Como suspira a corça pelas correntes das águas,
assim, por ti, ó Deus, suspira a minha alma.
Salmos 42, 1.
Como terra seca precisa da chuva meu coração tem
sede de ti Rei meu e Deus meu.
iv
Dedico
Aos meus pais, Lila e Jairo, devo minha vida, devo tudo que sou, devo tudo que tenho.
Agradeço
À minha Família, meu porto seguro.
À minha noiva Jaqueline, musa e inspiração.
Aos Professores
Prof. Mario Perussi e Prof. Eduardo Martins - exemplos de profissionais, exemplos
como pessoas, exemplos para mim.
A todos os professores, imprescindíveis que foram para nossa formação.
Ao meu parceiro Rafael Mariane - mais que um parceiro um professor que tive.
Aos Colegas
Alexandre, Carlos, Evandro, Fábio, Flávio, Geraldo, Hilton, Jesuína, Marcel e Nelson uma grande família que se formou no decorrer desses dois anos de especialização.
Aos Preceptores
Valentim, Flávio, Suzuki, Oberdan, Renata, Marcos, Renato, Marcelo, Leandro e
Ricardo - integrantes dessa grande família.
A equipe da AOL
Leda, Vanda e Reginaldo - prestativos e zelosos.
Aos Pacientes
Importantíssimos para o nosso desenvolvimento.
v
SUMÁRIO
RESUMO................................................................................................................................ viii
SUMMARY .............................................................................................................................. ix
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 01
2. PROPOSIÇÃO ................................................................................................................... 02
3. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................................03
3.1 Conceitos ........................................................................................................................... 19
3.2 Classificação ...................................................................................................................... 22
3.2.1 Classificação Adotada no Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões LábioPalatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (USP) ....................................................... 34
3.2.2 Proposta de Modificação na Classificação de Spina et al. (1972) ................................... 34
3.3 Tratamento ........................................................................................................................ 36
3.3.1 Cuidados Iniciais ............................................................................................................. 37
3.3.2 Época de Intervenção....................................................................................................... 38
3.3.3 Protocolo de Tratamento ................................................................................................. 39
3.3.4 Trabalho Interdisciplinar ................................................................................................. 40
3.3.5 Padronização dos Procedimentos Terapêuticos ............................................................... 40
3.3.6 Profissionais Especializados e Experientes ..................................................................... 42
3.3.7 Cirurgias Primárias .......................................................................................................... 42
3.3.8 Cirurgias Secundárias ...................................................................................................... 43
vi
3.4 Enxerto Ósseo Secundário ............................................................................................... 43
3.5 Utilização de Implante Ósseo Integrado para Reabilitação Protética de
Paciente com Fissura Lábio-Palatal após Enxerto Ósseo Alveolar..........................52
3.6 Implantes Ósseo Integrados na Reabilitação Oral de um Paciente com Fissura
Lábio-Palatal e Displasia Ectodérmica........................................................................57
3.6.1 Relato de um Caso..................................................................................................58
3.6.2 Considerações Finais..............................................................................................63
4. DISCUSSÃO..............................................................................................................67
5 CONCLUSÕES..........................................................................................................74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................76
vii
RESUMO
Para que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábiopalatal, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar, constituída
basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólogos. A reabilitação oral pode
ser efetuada por meio de próteses fixas ou removíveis, o que podem ser suportadas por
implantes. Implantes fornecem suporte extra para a prótese quando a substituição de
vários dentes é necessária.
Palavras - Chave: Fissura Lábio-Palatal, Enxerto Ósseo Secundário, Implantodontia.
viii
SUMMARY
So that the completly recovery of the patient with cleft palatal-lip may happen,
an intervention of a multitrained team basically formed by plastic surgions,
dentists and phonoaudiologists is necessary.
Reconstruction of the dentition
can be carried out by means of fixed or removable prostheses, which may be
supported by implants. Implants provide extra support for the prosthesis when
the replacement of several teeth is required.
Keywords: Cleft Palatal-Lip, Secondary Graft Osseous, Osseointegrated Implants.
ix
1 INTRODUÇÃO
As fissuras lábio-palatais constituem malformações congênitas, que, no Brasil,
acometem cerca de um indivíduo em cada 650 nascidos vivos. Além da casuística
alarmante, que é colocada no rol de preocupações da saúde pública, requer tratamento
longo e altamente especializado, envolvendo diferentes especialidades, para a
reabilitação completa do seu portador (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Descrita pela primeira vez por Boyne e Sands (1972), o Enxerto Ósseo Alveolar
tem apresentado em toda literatura resultados muito bons, proporcionando: melhor
suporte ósseo aos dentes adjacentes à fissura; apoio para asa do nariz, diminuindo a
assimetria facial e facilitando a futura rinoplastia; finalização da reabilitação dentária
sem a necessidade do uso de prótese; tratamento ortodôntico sem a limitação da falha
óssea; melhora no fechamento das fístulas buconasais e colocação de implantes
osseointegrados na região da fissura (FACO et al., 2004).
Portanto, com o enxerto ósseo, pode-se verificar uma grande melhora tanto na
função (mastigação e fala) quanto na estética facial dos pacientes com fissura lábio
palatal, proporcionando uma finalização ortodôntica mais adequada e a colocação na
área do defeito ósseo alveolar, implantes ósseo integrados (TAKAHASHI et al.; 1997)
(FACO et al., 2004).
Desde empregados pela primeira vez, implantes ósseo integrados desempenham
um papel importante no campo da reabilitação oral. Sua utilização se espalhou para os
casos mais complexos, que exigem que os clínicos estejam cientes dos resultados de
tratamento amplamente aceitos na literatura para evitar potenciais riscos para os
pacientes. Pacientes jovens representam um desafio na terapia de implantes ósseointegráveis, uma vez que seu padrão de crescimento não é previsível em relação aos
efeitos a longo prazo deste tratamento (RESENDE; AMADO, 2004).
x
2 PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho é uma revisão da literatura sobre a utilização de
Implantes Ósseo-Integrados na Reabilitação Oral dos pacientes portadores de Fissuras
Lábio-Palatais após a realização de Enxerto Ósseo Alveolar.
xi
3 REVISÃO DE LITERATURA
Após descrita a classificação de Spina e cols. e exemplificada a apresentação de
casos clínicos, é apresentada uma proposta de modificação, que consiste em acrescentar
no Grupo 2 (fissura transforame incisivo) a fissura mediana, tornando assim a presente
classificação mais completa, como esquematizado a seguir: Grupo 2–fissura
transforame incisivo: unilateral (lado esquerdo/lado direito); bilateral; mediana (SILVA
FILHO et al., 1992).
Realizou-se um estudo caso-controle com o propósito de se detectar possíveis
fatores de risco para o aparecimento de fisssuras orais. Foram objeto de análise: local de
moradia da mãe nos quatro primeiros meses de gestação, poluição, aplicação de
pesticida/herbicida na lavoura, doenças dos pais, doenças da mãe nos quatro primeiros
meses de gestação, ingestão medicamentosa nesse período, hereditariedade, tabagismo,
consumo de bebida alcoólica e exposição a raio-X. Foram aplicados formulários às
mães referentes aos 450 casos, sendo 354 portadores de fissuras labiais ou lábio-palatais
e 96 de fissuras palatinas, e às mães referentes aos 450 controles. Empregou-se análise
multivariada e as variáveis hereditariedade (RR=4,96), epilepsia na mãe (RR=2,39) e
ingestão de anti-inflamatório (RR=2,59) foram consideradas fatores de risco para
fissuras labiais ou lábio-palatais. As variáveis hereditariedade (RR=2,82) e poluição
(RR=2,58) foram consideradas fatores de risco para fissuras palatinas (LOFREDO et
al., 1994).
Fissuras craniofaciais são raras dentre as anomalias faciais, com uma incidência
de 1,5 a 5 por 100.000 nascimentos, e 1 por 100 casos de lábio e palato fissurados. A
fissura oro-ocular de Tessier Nº4 é uma das mais raras, com 33 casos de fissuras uni ou
bilaterais na literatura. Foi relatado um caso de fissura craniofacial Tessier Nº4 bilateral
e o caminho para a correção cirúrgica (AKÖZ et al., 1996).
xii
Foram estudados respectivamente 800 pacientes de pediatria, que passaram por
reparos na fissura de lábio e palato para determinar os predicados da laringoscopia
dificultada. O incidente da laringoscopia difícil (Cormack e Lesthane 3 e 4) era 2,95%
em pacientes com fissura unilateral de lábio, 45,76% na fissura bilateral de lábio e
34.61% em pacientes com retrognatia. Entubação traqueal foi bem sucedida em 99%
dos pacientes, nos quais a laringoscopia foi difícil. Há uma significante associação entre
idade e visão laringoscópica. O manejo bem sucedido de fissuras de lábio e palato
requer cirurgia precoce. É imperativo que a traquéia desses pacientes seja entubada, não
apenas para manter a passagem de ar, mas para prevenir a aspiração. Entretanto, a
entubação pode ser difícil em pacientes pediátricos, por causa das variações normais da
anatomia da passagem de ar. A dificuldade pode ser exagerada por uma anomalia
congênita na anatomia. Dificuldades na entubação continuam a ser a maior causa dos
litígios, mortalidade e morbidez relacionados à anestesia. Identificação pré-operatória
dos pacientes, nos quais a entubação pode ser difícil pode salvar vidas. Além disso, eles
não são sensíveis ou específicos suficientes para o uso rotineiro. O alvo desse estudo é
determinar os predicados da laringoscopia difícil que os pacientes pediátricos
apresentam para o reparo do lábio e palato fissurados (GUNAWARDANA, 1996).
As fissuras labiais se apresentam sob as formas mais variadas: desde uma
simples falha no vermelhão até as fissuras completas, que rompem a continuidade do
assoalho narinário. As técnicas mais comumente empregadas para tratamento das
fissuras labiais são as que usam retalhos quadrangulares, como a de Le Mesurier, as que
empregam retalhos triangulares, como a técnica de Tennison e suas variantes, descritas
por Hagerty, Randall e Cronin, a técnica de rotação e avançamento de Millard e as
técnicas que empregam Z-plastias, como as de Lemos e Spina (CARREIRÃO;
LESSA; ZANINI, 1996).
xiii
Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais embrionários e
entre os processos palatinos, as fissuras lábio-palatais representam um desafio à
integração social de seu portador, pois, quando acometem o lábio, estampam na face
suas marcas inexoráveis e, quando acometem apenas o palato, deixam suas seqüelas no
mais importante processo da comunicação: a fala. O processo de reabilitação das
fissuras lábio-palatais é complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e
coerência. A seqüência terapêutica tem início bem cedo, nos primeiros anos e meses de
vida, com as cirurgias primárias do lábio e palato. Nas fissuras completas de lábio e
palato, essas cirurgias passam a exercer um papel negativo sobre a face média,
impedindo-a de alcançar a plenitude do seu potencial genético de crescimento, À
ortodontia cabe a supervisão do crescimento facial durante o desenvolvimento da
oclusão, com o objetivo de reduzir o déficit maxilar a partir do final da dentadura
decídua e do qual a ortopedia maxilar precoce, pré e pós-cirurgias primárias, é excluída.
Foi relatado um caso de reabilitação facial e oclusal de um paciente portador de uma
fissura unilateral completa de lábio e palato, através da interação ortodontia/cirurgia
ortognática/cirurgia plástica. Na realidade, o tratamento aqui apresentado representa
apenas um dos pilares do longo processo reabilitador, que deve sempre incluir, entre
outras especialidades, a fonoaudiologia, para que a reabilitação seja completa e consiga
reintegrar o indivíduo no seu universo social (SILVA FILHO et al., 1998).
É possível observar que a subunidade labial é uma estrutura complexa, que
depende da reparação adequada de seus elementos musculares para ter sua forma
dinâmica mais próxima do ideal. Acredita-se que a orientação das fibras do orbicular
será tão importante para a reabilitação estética do fissurado, como a técnica de Mc
Comb o foi para os narizes dos fissurados na década passada (NÓBREGA, 2000).
xiv
Ao ser analisada uma Fissura Labial Bilateral-FLB, deve-se levar em
consideração as alterações anatômicas do prolábio, vermelhão e pré maxila para que
haja indicação da técnica mais adequada ao tipo de anomalia, bem como a obtenção dos
melhores resultados cirúrgicos. Nos casos secundários de FLB, devem ser avaliadas as
alterações das cirurgias anteriores. O procedimento cirúrgico em tempo único, ou tempo
definitivo pela técnica de Spina, restaura a integridade das estruturas anatômicas do
lábio como filtro, vermelhão, sulco gengivolabial superior e assoalho nasal. Pode-se
afirmar que as cicatrizes lineares e verticais da técnica de Spina proporcionam ao
paciente portador de fissura labial bilateral: bom posicionamento das cicatrizes, narinas
simétricas, filtro labial adequado, boa projeção do vermelhão central, sulco
gengivolabial superior adequado (importante para o tratamento ortodôntico)
(GAMBORGI, 2000).
O conceito do uso de um crânio, sobre o qual é possível reconstruir um rosto,
tem sido entendido por muitos anos. O objetivo desse estudo é testar cegamente essa
técnica, usando um crânio que foi reconstruído a partir de scans de tomografia
computadorizada (TC) de um homem vivo de 48 anos de idade. O paciente tem fissura
do lábio, alvéolo e palato. O modelo de um crânio completo, produzido por uma
máquina de moagem, controlada por um computador, que usou os dados dos scans de
TC, foi usado para a reconstrução. Cirurgia foi feita, então novas próteses dentais foram
confeccionadas, também. Depois da cirurgia, um segundo modelo da parte relevante do
crânio foi feito e a reconstrução modificada de acordo. Apesar de não ter nenhuma
informação sobre o paciente, além daquelas que poderiam ser extraídos do crânio
modelo, as reconstruções demonstram a aparência aproximada do rosto antes e depois
da cirurgia. Mesmo sem as informações extras rotineiramente disponíveis nos casos
xv
forenses, um rosto quase igual àquele do paciente vivo pode ser atingido (VAN DER
WAL et al., 2001).
Com o objetivo de estimar a prevalência de fissuras orais no Brasil, segundo
etiologia e região geográfica, foram levantados os registros de casos de fissura oral entre
recém-nascidos no período de 1975 à 1994. As fontes de dados foram o Hospital de
reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, o Ministério da
Saúde-Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e a Fundação
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Foram encontrados 16.853 casos novos
de fissura oral, estimando-se a prevalência de 0,19 por mil nascidos vivos, com
tendência ascendente para o os qüinqüênios do período. As regiões Centro-Oeste,
Sudeste e Sul apresentaram as maiores taxas. A fissura labial ou lábio-palatina foi mais
freqüente (74%) do que a fissura palatina isolada (26%) (LOFREDO; FREITAS;
GRIGOLLI, 2001).
Ao se comparar por meio de radiografias laterais da cabeça (cefalometria) dois
grupos de pacientes adultos, do gênero masculino, com fissura bilateral completa de
lábio e palato (FBCLP), um deles não-operado (nº=13) e outro operado somente de
lábio até o segundo ano de vida (nº=14), ficou comprovado a influência marcante da
queiloplastia em áreas circunscritas, como na pré-maxila e no posicionamento
vestibulolingual dos incisivos superiores e inferiores. Em outras regiões do complexo
craniofacial, o defeito da cirurgia de lábio foi desprezível. A queiloplastia reduz a
projeção anterior da pré-maxila em nível alveolar e inclina os incisivos superiores e
inferiores para lingual. Sem dúvida, a retroposição benéfica da pré-maxila,
principalmente na sua parte alveolar, é uma grande virtude da queiloplastia nas fissuras
bilaterais completas. Essa influência termina por desempenhar um papel positivo e
gradual na configuração da face média, exceto quando a pressão labial, demasiadamente
xvi
severa, retropõe a pré-maxila além do limite sagital desejado (SILVA FILHO et al.,
2001).
A reabilitação envolve um processo coletivo lento, que busca uma boa oclusão
dentária, face equilibrada, fala intelegível, boa audição, boa auto imagem, sem interferir
negativamente com o crescimento inerente da face. Isto significa que a reconstituição do
defeito congênito por meio de cirurgias plásticas constitui a primeira etapa de uma série
de terapias que se sucedem, entre elas a fonoaudiologia e a ortodontia, e todas colocadas
num mesmo patamar de importância, no contexto geral de reabilitação. Portanto, é um
equívoco supervalorizar determinadas terapias, bem como instituir tratamentos
especulativos na expectativa de que eles dêem bons resultados. Há que se ter um
vínculo constante com o saber científico, retendo dele a racionalização necessária para
um protocolo de tratamento coerente (CAPELOZA FILHO; SILVA FILHO, 2002).
Na cirurgia de fissura, dois métodos são tradicionalmente usados para marcar a
altura do arco do cupido no elemento do lábio lateral. Uma técnica mede a distância da
sutura oral à altura do arco do cupido no lado não fissurado, e transpõe essa distância
para o lado que tem o elemento da fissura lateral de lábio. A segunda técnica marca a
altura do arco do cupido no lado da fissura lateral de lábio onde o rolo branco
desaparece. Os autores acreditam que essas técnicas podem resultar em deformidades de
tecido fissurado residual no reparo. Marcar a altura do arco do cupido no elemento da
fissura lateral de lábio, logo antes da atenuação da integridade do lábio, pode prevenir
essa deformidade. Um estudo retrospectivo descobriu uma série de 17 pacientes com
deformidades secundárias de tecidos fissurados residuais no reparo. Os pacientes então
passaram por uma cirurgia secundária com a extirpação dos tecidos fissurados residuais,
e corrigir usando a técnica inicial. Um grupo aleatório de pacientes de fissuras
primárias, separados usando a técnica do autor, marcando o elemento do lábio lateral do
xvii
mesmo modo avaliando a presença tecidos moles residuais no reparo. Dos 17 casos de
deformidade secundárias, 14 foram unilaterais e 3 foram bilaterais. Dos casos
unilaterais, 7 foram separados com uma aba triangular e 7 por rotação avançada. Os
casos bilaterais foram reparados usando a técnica de Millard modificada. O elemento do
lábio lateral foi marcado usando a interrupção do rolo branco em 8 pacientes e a sutura
até a altura do arco do cupido em 2 pacientes, considerando que em 7 pacientes, o
método não foi reportado. Usando a técnica dos autores, ambos “controlam” a reparação
primária e os casos reparados secundariamente resultam em nenhum tecido mole
fissurado redundante. A média de acompanhamentos subseqüente foi 11 meses (numa
extensão de 1 a 41). Os autores acham que as marcações tradicionais para estabelecer a
altura do arco do cupido no elemento do lábio lateral podem resultar em tecidos moles
residuais no reparo. Essa deformidade pode ser prevenida marcando a altura do arco do
cupido no elemento do lábio lateral logo antes da atenuação da integridade do lábio
(LOSEE et al., 2003).
Uma pesquisa geral nacional na Coréia foi conduzida para obter uma analise de
ponta a ponta dos estados, estimar mudanças na forma do manejo de fissuras e estudar
novas categorias de interesse. Questionários foram enviados a 90 chefes residentes de
todos os institutos coreanos com programas de treinamento para cirurgias plásticas. 48
entrevistados retornaram os questionários completos. Os resultados foram: (1) O
método de reparação de lábio fissurado unilateral mais comumente usado é o da técnica
de rotação avançada (100%); (2) 73% dos entrevistados corrigem a deformidade do
lábio e nariz fendido na idade pré-escolar; (3) a técnica de Millard é a mais comum no
manejo dos casos de reparo de lábio fissurado bilateral (65%); (4) no manejo da prémaxila avançada, 44% dos entrevistados escolhem ortopedia pré-cirúrgica; (5) os
reparos usuais de lábio fissurado são empurrar de volta (pushback) (64%) e dupla-
xviii
posição Z-plastia (75%) e o empurrar de volta (pushback) (365) compreendem as
técnicas comuns em casos incompletos; (6) 86% dos entrevistados responderam que
executam reparos do alvéolo fissurado durante o período de dentição mista; o
tratamento mais comum da incompetência velofaríngea é a aleta farigeal (71%); e (7) a
aproximação interdisciplinar da equipe é praticada por 64% dos entrevistados. Muitas
mudanças foram notadas desde a primeira pesquisa geral, feita em 1995. É esperado que
esse estudo proveja a informação necessária para o eventual estabelecimento de um
manejo de fissuras padrão na Coréia (LEE; KIM, 2003).
O universo morfológico das fissuras lábio-palatais é muito amplo. E cada tipo de
fissura exibe características faciais, oclusais e funcionais específicas exigindo, portando,
um protocolo lógico de tratamento que visa corrigir o defeito morfológico e as
conseqüências funcionais e psicossociais. É necessário discutir-se a necessidade do
tratamento interdisciplinar ao portador de fissura lábio-palatal, sustentado inicialmente
pela cirurgia plástica, fonoaudiologia e ortodontia (SILVA; SILVA FILHO;
FREITAS, 2003).
Uma das grandes dificuldades no tratamento reabilitador do fissurado no HRACUSP reside na conscientização da necessidade de um tratamento em equipe. O
acompanhamento extracirúrgico, em especial o ortodôntico, é imprescindível para
controlar o comportamento do arco dentário superior e do crescimento da face média.
Mais recentemente, técnicas de implante ósseo têm mostrado resultados encorajadores e
devem ser incorporadas às rotinas de tratamento. Finalizando, necessário se faz
salientar, a todos que resolvam dedicar-se ao tratamento dos fissurados, a importância
da atuação em equipe, sem a qual se poderá estar determinando um prognóstico menos
favorável aos portadores desta lesão potencialmente estigmatizante. Ao contrário, a
correta aplicação das técnicas por uma equipe treinada permite uma favorável
xix
reabilitação dos pacientes, permitindo-lhes uma convivência social normal, trazendo aos
envolvidos com a cura dos fissurados, resultados altamente gratificantes (MONTEIRO,
2003).
As fissuras lábio-palatais representam uma das manifestações congênitas mais
comuns que envolvem a face e a cavidade bucal. Os problemas encontrados nesses
pacientes são complexos, pois, em decorrência das alterações morfológicas e funcionais,
os mesmos carregam desde a infância um estigma que pode alterar o seu
comportamento psicossocial. As fissuras bilaterais completas de lábio e palato
representam 13,9% das fissuras lábio-palatinas e apresentam como principal
característica a projeção ântero–superior e/ou lateral da pré-maxila, que se manifesta
desde a vida intra-uterina, envolvendo as áreas basal e alveolar. Embora não constitua
opinião unânime na literatura, essa projeção pré-maxilar tende a agravar-se no início da
vida pós–natal, devido ao crescimento alveolar associado à odontogênese, à ausência de
força restritiva do lábio superior fissurado e à adaptação da musculatura adjacente às
funções bucais. Clinicamente, constata-se que as cirurgias primárias reduzem a
convexidade facial ao reposicionarem gradualmente a pré-maxila durante o crescimento
craniofacial. Além disso, há uma redução progressiva na dimensão transversal e ânteroposterior dos arcos dentários, o que reprime a necessidade de intervenções ortodônticas
e ortopédicas, na tentativa de restabelecer a morfologia do arco superior e a relação
inter-arcos. Sendo assim, este estudo tem por objetivos elucidar as alterações
morfológicas inerentes à presença das fissuras bilaterais completas de lábio e palato,
bem como demonstrar o efeito das cirurgias primárias reparadoras no crescimento e
desenvolvimento craniofacial (MENEZES et al., 2003).
Com o objetivo de reconhecer o padrão morfológico imposto aos arcos dentários
superior e inferior pela fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP) e pelas
xx
cirurgias plásticas primárias realizadas na infância. 55 pacientes com FBCLP em estágio
de dentadura mista, cadastradas no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) foram pareadas por idade e sexo com 55
crianças não fissuradas, portadoras de oclusão normal. A partir de cópias nerográficas
dos modelos de gesso, foram obtidas medidas transversais (inter-caninos, inter-prémolares e inter-molares), comprimento sagital e superposição dos diagramas
representativos da morfologia dos arcos dentários superior e inferior. Os resultados
indicam que a FBCLP, associada às cirurgias plásticas primárias, interferem na
conformação do arco dentário superior, tornando-o menor em todas as suas dimensões
transversais e sagital, em comparação com o padrão normativo não fissurado. O déficit
transversal do arco dentário superior fissurado agravou-se em direção anterior,
sugerindo uma rotação medial dos segmentos palatinos, com o centro de rotação distal à
região do tuber da maxila. O retroposicionamento da pré-maxila foi responsável pela
importante redução no comprimento sagital do arco dentário superior fissurado. O arco
dentário inferior mostrou-se transversalmente estável: houve, no entanto, redução em
seu comprimento sagital. (SILVA FILHO et al., 2003).
O enxerto ósseo alveolar secundário é um protocolo de tratamento utilizado no
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofacias/USP, que promove a estabilidade
dos segmentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do
tratamento reabilitador. A idade indicada para a realização do enxerto ósseo está
relacionada à idade cronológica entre 9 e 12 anos e a época de irrupção do canino
permanente adjacente à fissura, pois, se realizado precocemente, impede o crescimento
ântero-posterior da maxila e, se após essa irrupção, na grande maioria dos casos, nota-se
uma pobre condição periodontal da área. A área doadora de escolha é a crista ilíaca, por
xxi
ser de fácil acesso e fornecer a quantidade suficiente, o que permite movimentação
ortodôntica e seguir o plano de tratamento (FACO et al., 2004).
O paciente portador de fissura lábio-palatal requer um tratamento complexo que
deve ser oferecido por uma equipe multidisciplinar.Visando melhorar os resultados
funcionais e estéticos, novos tratamentos são constantemente incorporados ao protocolo
de atendimento. O enxerto ósseo alveolar, já há algum tempo, é uma intervenção de
excelência na busca destes objetivos. O presente trabalho tem como objetivo
demonstrar, através de um caso clínico, a viabilidade da colocação de implante ósseo
integrado após a realização de enxerto ósseo alveolar em paciente portador de fissura
lábio-palatal transforame unilateral. Este implante, após ser adaptada à prótese, fechou o
espaço protético causado pela fissura, com um efeito estético e funcional bem mais
satisfatório em comparação com a prótese convencional (FACO et al., 2004).
Buscando identificar e comparar característica familiares e maternas entre
portadores de fendas faciais e recém-nascidos isentos de morbidade, realizou-se um
estudo com delineamento de caso e controle nos hospitais da cidade de Pelotas-RS. Os
dados foram obtidos através de entrevista com mães de 56 casos e 232 controles,
nascidos nas cinco maternidades da cidade de Pelotas, no período de 1990 a 2002. Os
controles foram os quatro recém–nascidos, que nasceram após o caso. Foram obtidas
informações sobre o tipo de fissura lábio-palatal, sexo e peso do recém-nascido,
gemelaridade, consagüinidade, etnia, história familiar de fissuras e de outras
malformações. O planejamento da análise de dados inclui o uso do teste t-Student, quiquadrado e “odds ratio”. Resultados: obteve-se uma incidência de fenda labial com ou
sem fenda palatina de 0,78 por 1.000 nascidos vivos. Diferenças significativas foram
observadas em relação ao grau de instrução materna e história familiar positiva de
malformações, com riscos relativos estimados em 6,0 e 2,3, respectivamente.
xxii
Conclusão: em Pelotas, RS, foram encontrados 56 recém-nascidos portadores de fissura
lábio-palatal com ou sem palato fendido no período do estudo. Os fatores de risco para
esse tipo de anomalia foram: baixo grau de instrução materna, o qual pode estar
relacionado ao conseqüente baixo nível socioeconômico, e história familiar positiva de
presença de malformações de vários tipos (ROTH et al., 2004).
A distribuição atual dos vários tipos de fissuras entre pacientes que comparecem
ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP), Bauru, foi
estudada pela primeira vez, no ano de 2000. No total, 803 pacientes não operados com
fissura de lábio e/ ou palato, com ou sem malformações adicionais, sem síndromes
reconhecíveis, compareceram ao HRAC-USP para inscrição para tratamento durante o
ano de 2000. Foi observada predominância de fissura completa de lábio e palato,
unilateral ou bilateral (37,1%), seguida pela fissura de palato isolada (31,7%) e fissura
de lábio isolada (28,4%). Foi notada uma relação discreta entre a fissura de palato e o
gênero feminino (53%), sendo o gênero masculino mais afetado pelos outros tipos de
fissuras (cerca de 60%). Os achados revelaram uma predominância de fissuras
completas do palato primário e secundário, cujo tratamento é mais complexo, e uma
maior ocorrência no gênero masculino (FREITAS et al., 2004).
O tratamento das fissuras de lábio e palato tem seus avanços mais significativos
no
aumento
das
equipes
multidisciplinares,
que
abordam
em
conjunto
e
coordenadamente esta complexa enfermidade, única forma de obter bons resultados.
Isto permite que todos os membros da equipe se especializem nos diferentes aspectos da
enfermidade e coordenem o tratamento de maneira mais efetiva. Esta equipe está
composta por múltiplos especialistas, encabeçados geralmente por um cirurgião
plástico. Esta interação nos permite o manejo integral da enfermidade com excelentes
resultados. Equipes multidisciplinares para tratamento das fissuras lábio-palatais:
xxiii
Cirurgia
plástica,
Enfermagem
especializada,
Genética,
Otorrinolaringologia,
Odontopediatria, Ortodontia, Psicologia, Anestesiologia, Fonoaudiologia, Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (FORD, 2004).
Pacientes com fissura de lábio ou palato freqüentemente apresentam alterações
no aspecto do cimo, resultado de um vestíbulo raso. Este estudo compara os resultados
de dois procedimentos cirúrgicos diferentes de aprofundamento do sulco labial. Dez
pacientes com fissura de lábio e palato foram separados em dois grupos e passaram por
diferentes procedimentos de vestibuloplastia. Um grupo experimental usou tala de
retenção removível. As alturas dos sulcos foram medidas pré-operatoriamente em 4
meses de pós-operatório e analisadas estatisticamente. Nenhuma diferença significante
pode ser detectada entre os grupos. Os resultados indicam que para atingir resultados
consistentes, um número maior de pacientes deve ser submetido a essa avaliação
(ALMEIDA et al., 2004).
Doze pacientes UCLP (Unilaterais) e onze BCLP (Bilaterais) que foram tratados
de acordo com o protocolo de tratamento de Hannover foram avaliados pelos meios de
análise cefalométrica e medidas de distância. A meta dessa investigação era demonstrar
mudanças no plano vertical e na posição do incisivo no curso do crescimento
craniofacial comparado à controles da mesma idade sem fissuras. Cefalogramas laterais
e mediais foram analisados para cada paciente de fissuras entre 10 e 15 anos e
comparados com os dados correspondentes do grupo de controle sem fissuras (nº=20).
Um prejuízo no crescimento vertical do maxilar foi registrado nos pacientes com lábio,
alvéolo e palato fendidos. O maxilar dos pacientes com fissuras mostrou uma
significante rotação, no sentido horário, com a inclinação da mandíbula mantida
virtualmente inalterada. Ambos incisivos superiores e inferiores, que foram
significantemente retraídos no começo da parte final da dentição mista, podem ir pra
xxiv
frente no curso do crescimento craniofacial, desenvolvimento da dentição e tratamento,
mas permanecem retraidos em comparação com os controles sem fissuras. A altura do
meio do rosto posterior era muito significantemente menor nos pacientes UCLP e BCLP
em todos os pontos de avaliação, considerando que a altura da mandíbula inferior
anterior era maior que no grupo de controle (LISSON; HANKE; TRÄNKMANN,
2004).
Displasia Ectodérmica Hereditária é uma desordem hereditária caracterizada por
Aplasia ou Displasia de tecidos ectodermais, tais como cabelo, unhas, dentes e pele, que
ocorre em cerca de 1 em cada 100. 000 nascimentos vivos. Anormalidades dentárias e
aparência facial anormal são motivo de grande preocupação na infância e
adolescência,uma vez que podem restringir o indivíduo socialmente e afetam sua
autoconfiança. Reabilitação oral nas primeiras fases da vida do paciente pode fornecer
restauração estética e funcional, bem como salvaguardar a saúde piscicológica. Este
relatório apresenta os procedimentos clínicos envolvidos na reabilitação de uma
paciente do sexo feminino de 10 anos de idade com fissura lábio-palatal bilateral e
Displasia
Ectodérmica
(RESENDE;
AMADO,
2004).
A fissura lábio-palatal é uma malformação congênita, que ocorre no período
embrionário e envolve os processos faciais e palatinos. No Brasil, acomete um a cada
650 nascidos vivos. A reabilitação e o prognóstico do tratamento dependem da
amplitude da fissura, do tamanho dos segmentos ósseos e da posição que guardam entre
si. As fissuras completas bilaterais são a forma mais grave e extensa desta anomalia e
apresentam uma prevalência entre 14% e 18%. Esse tipo de malformação divide a
maxila em três segmentos distintos: dois palatinos e um central, também chamado de
pré-maxila. O segmento anterior é independente dos outros e está ligado somente à
extremidade anterior do septo nasal. O objetivo desta pesquisa é descrever as diferentes
xxv
posições que esses segmentos guardam entre si e no que esse posicionamento pode
interferir no prognóstico de reabilitação (NEVES et al., 2005).
A fissura lábio-palatal é deformidade congênita, que atinge crianças de todas as
raças. Sua incidência na raça branca é de 1,84/1000 nascimentos, sendo maior na raça
amarela e menor na raça negra. Atualmente, graças ao aperfeiçoamento do ultrassom, a
fissura lábio-palatal pode ser diagnosticada antes mesmo do parto. Isso permite que,
logo após o nascimento, a cirurgia corretiva seja realizada. Existem vários fatores que
determinam seu aparecimento, tais como infecção durante a gravidez, intoxicação
medicamentosa e fatores hereditários. A deformidade tem graus variáveis, podendo
levar à alterações da forma do nariz e pode estar associada à fenda no palato. A única
forma de corrigi-los é através de cirurgia (ALMEIDA; ALMEIDA, 2007).
Como já ressaltado, as técnicas apresentadas constituem algumas das inúmeras
variantes propostas na literatura e adotadas por diferentes cirurgiões e centros de todo o
mundo. Há que se enfatizar, entretanto, a necessidade de responder a problemas centrais
do tratamento primário das fissuras de lábio e palato levantados por Witt e Marsh e
ainda não solucionados: melhor época da realização das cirurgias, técnicas mais
apropriadas para cada caso e efeitos de cada técnica em particular. As respostas devem
ser necessariamente amparadas em evidências científicas, e não em impressões
subjetivas, exigindo-se, para tanto, a realização de estudos prospectivos, longitudinais e
idealmente randomizados, conduzidos de forma rigorosa, de modo a contribuir para a
identificação de técnicas que combinem os melhores resultados e os menores custos
(TRINDADE; SILVA FILHO, 2007).
Tessier, em 1976, considerou os aspectos clínicos e a anatomia cirúrgica das
fissuras faciais e propôs uma classificação. O correto diagnóstico é fundamental para
abordagem cirúrgica. A fissura 0-14 é rara e de apresentação múltipla e seu tratamento
xxvi
tornasse um desafio. A fissura envolve tanto tecidos moles e ossos e resulta em
crescimento craniofacial alterado. Relato do caso: Criança do gênero feminino,
apresentando nariz bífido com quatro orifícios narinários, hiperteleorbitismo, telecanto,
fissura labiopalatal mediana completa, apêndice mediano em língua e alteração na
forma da região fronto nasal. Hígida, com avaliação pediátrica e anestesiológica.
Submetida a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral associada à infiltração de
solução de lidocaína e bupivacaína. Objetivou-se a correção da cinta labial e
reconstrução nasal sem ressecção tecidual. O planejamento cirúrgico visou à
preservação da “pré-maxila hipoplásica” desviada ântero-lateralmente à direita. O tecido
dermo-gorduroso da ponta nasal, entre as cartilagens alares afastadas e hipotróficas, foi
utilizado na reconstrução labial. Os dois orifícios narinários mediais terminavam em
fundo cego e foram desepidermizado para reconstrução nasal. Estes procedimentos
resultaram em boa resolução da anomalia apresentada. Outros procedimentos
cirúrgicosdevem ser programados, tais como palatoplastia, rinoplastia, enxerto ósseo e
implante dentário. Atendimentos multidisciplinares são fundamentais para o sucesso
terapêutico (LAGE et al., 2008).
3.1 Conceitos
A fissura lábio-palatal é uma malformação congênita que ocorre durante o
período embrionário (3º a 8º semanas de vida intra-uterina) e inicio do período fetal (7º
a 12º semanas de vida intra-uterina) por deficiência ou falta de fusão entre os processos
faciais e processos palatinos primários e secundários. Há duas teorias que procuram
explicar a ocorrência dessa malformação. Uma dessas teorias considera a falta de fusão
dos processos faciais, enquanto a outra sugere que a falta da penetração mesodérmica
acarretaria no aparecimento da fenda.
xxvii
Fonte: Tratamento das fissuras labiopalatinas, (CARREIRÃO; LESSA; ZANINI,
1996).
A etiologia dessa malformação é multifatorial, somatório de fatores hereditários
e ambientais. Os principais fatores ambientais que podem afetar o desenvolvimento do
embrião são o uso de drogas ou bebidas alcoólicas, tabagismo, nível elevado de estresse
e quaisquer outras alterações que acometam a mulher no início da gravidez.
A hereditariedade é considerada fator etiológico em 25% a 30% dos casos de
fissura lábio-palatal e, destes, apenas 5% a 10% se adaptam aos modelos mendelianos
de hereditariedade.
A fissura lábio-palatal constitui a anomalia craniofacial mais prevalente entre as
deformidades congênitas e, no Brasil, acomete um a cada 650 nascidos vivos. Dados
epidemiológicos demonstram que a menor ocorrência das fissuras é observada na raça
negra e, a maior, na raça amarela. A fissura mais comum é a completa de lábio e palato
unilateral do lado esquerdo e, para essa classificação, o gênero mais afetado é o
masculino. Já no gênero feminino, a fissura mais prevalente é a de palato.
Na literatura, encontram-se inúmeros sistemas de classificação dessa
malformação, porem, o utilizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias
xxviii
Craniofaciais da USP (HRAC/USP) é o descrito por Spina et al. (1972) que define as
fissuras por sua extensão, tendo como referência anatômica o forame incisivo,
resgatando, assim,
a origem embriológica da fissura. Essa classificação divide as
fissuras em quatro grupos. No Grupo 1 estão as fissuras pré- forame incisivo, que
envolvem o lábio e ou rebordo alveolar e podem ser: unilaterais, bilaterais e medianas.
No Grupo 2 estão as fissuras transforame incisivo, as quais envolvem o lábio e palato e
também podem ser unilaterais ou bilaterais. As fissuras pós-forame incisivo fazem
parte do Grupo 3 e podem ser completas ou incompletas. Por fim, no Grupo 4,
encontram-se as fissuras raras da face. Posteriormente a essa classificação, foi proposta
por Silva Filho et al. (1992) uma modificação que inclui no Grupo 2 as fissuras
medianas (NEVES et al., 2005).
Para que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábio
palatal é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar constituída
basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólogos. Nos primeiros anos de
vida, o paciente é submetido às cirurgias primárias de lábio (queiloplastia) e palato
(palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos funcionais, estéticos e
psicológicos (FACO et al., 2004).
As fissuras lábio-palatais, cujas manifestações clínicas se caracterizam pela
ruptura do lábio e/ou palato, representam as mais comuns das malformações congênitas
que envolvem a face e a cavidade bucal. O tratamento desses pacientes exige uma
equipe de especialistas que visam uma abordagem interdisciplinar. As fissuras lábio
palatais acometem todos os grupos raciais e étnicos, independentes de sexo e classe
sócio-econômica, embora, fatores como tipo de fissura, raça, sexo e áreas geográficas
interfiram nas estatísticas. No Brasil, a incidência do aparecimento de fissuras é de
1:650 nascimentos (SILVA FILHO et al., 2002).
xxix
A etiologia das fissuras lábio palatais é controversa. O que se conseguiu foi
enumerar alguns possíveis agentes, agrupados em duas categorias: fatores genéticos,
que representam a 30% dos casos e fatores ambientais, 70% dos casos. As fissuras lábio
palatais têm como referência o forame incisivo. Desta maneira temos as fissuras préforame uni e bilaterais, transforame uni e bilaterais e finalmente as fissuras pós-forame
incisivo (SILVA FILHO et al., 2002) (FACO et al., 2004).
Duas grandes transformações marcaram o HRAC na última década do século
XX. Uma delas, operacional, envolveu o advento do enxerto ósseo secundário no
protocolo de tratamento das fissuras que rompem o rebordo alveolar. Isto introduziu
uma perspectiva de finalização na reabilitação odontológica, ao eliminar o defeito ósseo
residual no rebordo alveolar fissurado. A outra, conjuntural, refere-se à conscientização
da equipe de reabilitação como um todo para a iatrogenia, inevitável em alguns tipos de
fissura, oriunda das cirurgias plásticas primárias e chegando mesmo a ser tão
contundente quanto à fissura em si. O acompanhamento extracirúrgico, tão necessário,
passou a nortear o comportamento da família, sublinhando a importância das terapias
extracirúrgicas para a reabilitação plena do paciente. Essas transformações vieram
aprimorar o protocolo de tratamento instituído no HRAC-USP (SILVA; SILVA
FILHO; FREITAS, 2003).
3.2 Classificação
Muitas foram às classificações das fissuras lábio-palatais apresentadas na
literatura. Desde as classificações propostas por Davis, Ritchi e Veau, outras
classificações vêm sendo propostas na tentativa de englobar todos os tipos de fissuras de
uma forma lógica, intelegível e principalmente utilizável na prática diária. As
classificações mais nítidas são baseadas no forame incisivo, pois respeitam a base
anatômica e embrionária das fissuras.
xxx
A classificação de Spina, por ser clara, simples e objetiva, tornou-se facilmente
entendida e utilizada por todos os membros das equipes multiciplinares, comumente
envolvidas no tratamento das crianças portadoras de fissura lábio-palatal.
O acréscimo proposto por Silva Filho et al., 1992 torna a classificação de Spina
aplicável a todos os tipos de fissuras (MONTEIRO, 2003).
Ao lado das classificações de Pruzansk, Kernahan e Stark e Harks et al., a
classificação de Spina, adotada oficialmente no HRAC, integra um sistema de
classificação que tem como concepção principal definir a extensão e os limites do
defeito anatômico; porém, evocando o entendimento lógico dos mecanismos
embriológicos envolvidos bem antes do nascimento, no período embrionário e inicio do
período fetal, para ser mais preciso. Este tipo de classificação respeita a individualidade
embriológica da formação do palato primário e do palato secundário, separados na vida
extra-uterina pelo forame incisivo (figura 3.1).
Figura 3.1
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
O forame incisivo, portanto, impõe-se como referência anatômica das
classificações ditas embriológicas, por simbolizar o vestígio do que dividia na vida
intra-uterina o palato primário do palato secundário. Na classificação de Spina,
xxxi
sintetizada no Quadro 3.1, a particularidade recai sobre o prefixo acrescentado ao
forame incisivo, pré, trans e pós, referente respectivamente às fissuras de palato
primário (fissuras pré forame incisivo), palato primário e secundário (fissuras
transforame incisivo), e palato secundário (fissuras pós-forame incisivo). Na
classificação de Spina, as fissuras desvinculadas do forame incisivo merecem um grupo
à parte, denominado de fissuras raras da face. Sendo morfológica, a classificação de
Spina oferece a perspectiva de prognóstico de tratamento e define o protocolo
terapêutico a ser instituído. Sendo embriológica, oferece visão pregressa estratégica dos
processos faciais e palatinos envolvidos na malformação. A tabela 3.2 estabelece a
distribuição dos diferentes tipos de fissuras na casuística do HRAC (SILVA; SILVA
FILHO; FREITAS, 2003).
Quadro 3.1-Classificação de Spina, modificada, adotado no HRAC-USP.
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Grupo 1
Pré-forame incisivo
Grupo 2
Transforame incisivo
Grupo 3
Pós-forame incisivo
Grupo 4
Fissuras raras da face
Unilateral
Incompleta
Completa
Bilateral
Incompleta
Completa
Mediana
Incompleta
Completa
Unilateral
Bilateral
Mediana
Incompleta
Completa
Fissuras desvinculadas dos palatos
primário e secundário
xxxii
Grupo 1
Figura 3.2
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxiii
xxxiv
Figuras 3.3 e 3.4
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxv
Grupo 2
Figura 3.5
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Figura 3.6
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxvi
Figura 3.7
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxvii
Figura 3.8
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Grupo 3
Figura 3.9
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxviii
Figura 3.10
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xxxix
Figura 3.11
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Figura 3.12
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xl
Grupo 4
Figura 3.13
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xli
Tabela 3.2-Distribuição das fissuras diagnosticadas em 28.745 pacientes cadastrados no
Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais, da Universidade de São Paulo,
enumeradas pela ordem decrescente de ocorrências.
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Fissura diagnosticada
Quantidade
Transforame unilateral esquerda
5.613
Pós-forame incompleta
5.264
Transforame bilateral
3.998
Transforame unilateral direita
2.912
Pré-forame unilateral incompleta esquerda
2.282
Pós-forame completa
1.278
Pré-forame unilateral incompleta dirteita
1.178
Pré-forame unilateral completa esquerda
1.081
Pré-forame unilateral completa direita
584
Pré-forame bilateral incompleta
516
Pré-forame unilateral incompleta esquerda+Pós-forame incompleta 460
Pré-forame unilateral incompleta direita+Transforame esquerda
404
Pré-forame unilateral incompleta esquerda+Transforame direita
340
Pré-forame unilateral incompleta direita+Pós-forame incompleta
271
Pré-forame bilateral incompleta+Pós-forame incompleta
179
Pré-forame unilateral completa esquerda+Pós-forame incompleta
146
Pré-forame unilateral completa direita+Pós-forame incompleta
109
Fissuras raras
92
Pré-forame mediana
87
Pré-forame unilateral incompleta esquerda+Pós-forame completa
87
Pré-forame bilateral incompleta+Pós-forame incompleta
79
Pré-forame unilateral incompleta direita+Pós-forame completa
74
Pré-forame bilateral completa+Pós-forame incompleta
27
Pré-forame unilateral completa direita+Transforame esquerda
10
Pré-forame unilateral completa esquerda+Transforame direita
6
Transforame mediana
3
xlii
Freqüência
19,53%
18,31%
13,90%
10,13%
7,94%
4,44%
4,10%
3,76%
2,03%
1,79%
1,60%
1,40%
1,18%
0,94%
0,62%
0,51%
0,38%
0,32%
0,30%
0,30%
0,27%
0,26%
0,09%
0,03%
0,02%
0,01%
3.2.1 Classificação Adotada no Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões LábioPalatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (USP).
Quadro 3.2 Classificação das fissuras lábio-palatais segundo Spina et al. (1972).
Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia, (SILVA FILHO et al.,1992).
Grupo 1 – Fissuras pré-forame incisivo
direita<
completa
incompleta
A – Unilateral:
completa
esquerda< incompleta
B – Bilateral: completa
incompleta
Grupo 2 – Fissuras transforame incisivo
Grupo 3 – Fissuras pós-forame incisivo
C – Mediana: completa
Incompleta
Direita
A – Unilateral:
esquerda
B – Bilateral
A – Completa
B – Incompleta
Grupo 4 – Fissuras raras da face
3.2.2 Proposta de Modificação na Classificação de Spina et al. (1972).
Com a atenção voltada para uma comunicação inter-disciplinar, a classificação
de Spina et al. (1972) preenche os requisitos de uma boa classificação quanto a uma
inteligibilidade universal, simples e geral. No intuito, porém, de buscar uma maior
eficiência na aplicação da classificação proposta por Spina et al. (1972), foi feito uma
sugestão de modificação. Visto que as fissuras medianas podem também envolver o
palato (Fig.3.14), como tem sido mencionado na literatura e corroborado na prática
diária com fissurados, foi sugerido o acréscimo de um subgrupo-fissura mediana no
grupo 2 (fissura transforame incisivo), como mostra o Quadro 3.3. Esta sugestão, em
primeira instância, fundamenta-se no fato de estar reservado para as fissuras medianas
apenas o primeiro grupo, o que impossibilita a classificação daquelas fissuras medianas,
xliii
que também acometem o palato (Fig.3.14). É interessante observar que essa falha não
ocorre somente com a classificação de Spina et al. (1972). Embora a literatura esteja
repleta de relatos de fissuras medianas, envolvendo o lábio e o palato, os sistemas de
classificação, quando permitem a possibilidade de registro da lesão mediana, só
englobam o palato primário, ou seja, lesões medianas, que se estendem no máximo até o
forame incisivo (SILVA FILHO et al., 1992).
Figura 3.14
Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia, (SILVA FILHO et al.,1992).
xliv
Quadro 3.3 Proposta de modificação sugerida para a classificação de Spina et al. (1972).
As fissuras medianas estariam vinculadas também ao grupo 2 (fissuras trasnsforame
incisivo).
Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia, (SILVA FILHO et al.,1992).
Grupo 1 – Fissuras pré-forame incisivo
direita<
completa
incompleta
A – Unilateral:
completa
esquerda< incompleta
B – Bilateral: completa
Incompleta
Grupo 2 – Fissuras transforame incisivo
Grupo 3 – Fissuras pós-forame incisivo
C – Mediana: completa
Incompleta
direita
A – Unilateral:
esquerda
B – Bilateral
C – Mediana
A – Completa
B – Incompleta
Grupo 4 – Fissuras raras da face
3.3 Tratamento
O tratamento do paciente fissurado deve ser orientado, levando-se em conta o
paciente como um todo, visando sempre à reabilitação global do doente, não só estética
mas também funcional, com especial atenção aos aspectos foniátricos, ortodônticos e
psicológicos.
Pouca dúvida hoje existe de que o paciente deva ser assistido por uma equipe
interdisciplinar, onde rotinas e protocolos de atuação de toda a equipe devam ser bem
definidos e seguidos, visando-se á busca total da reabilitação dos acometidos desta
doença que, apesar de potencialmente estigmatizante, vêm tendo resultados
encorajadores, possibilitados pelo avanço das técnicas cirúrgicas, acompanhados por
diversas especialidades médicas e com suporte interdisciplinar nas áreas de ortodontia,
xlv
fonoaudiologia,
psicoterapia,
fisioterapia,
enfermagem
especializada
e
outras
(MONTEIRO, 2003).
3.3.1 Cuidados Iniciais
Na primeira consulta, que preferencialmente deve ser realizada antes dos três
meses de idade, o paciente portador de fissura deve ser examinado para eventualmente
identificar-se outras malformações, doenças concomitantes, desvios nutricionais e
atrasos no desenvolvimento neuromotor.
As fissuras desacompanhadas de outras malformações, geralmente não impedem
a amamentação e o seio materno pode ser mantido. Nos casos de substituição do leite,
bicos ortodônticos podem facilitar a amamentação.
Para os casos que chegarem em idade mais avançada, uma avaliação inicial do
otorrinolaringologista é necessária, em função da freqüência de acometimentos de
processos inflamatórios de repetição, otite média crônica, levando disfunção tubária e
comprometimento auditivo.
Uma avaliação odontológica e ortodôntica é necessária para o tratamento de
lesões dentárias já estabelecidas, visando ao preparo cirúrgico, bem como a um
mapeamento ortodôntico, com vistas ao posterior tratamento especifico.
Cuidados específicos de enfermagem e fonoaudiológicos são instituídos, visando
à correção de eventuais erros da técnica alimentar e detecção de distúrbios de deglutição
nos casos mais complexos e sindrômicos.
Após a avaliação clínica inicial, o caso será estudado por equipe interdisciplinar,
que orientará o plano e a cronologia do tratamento a ser instituído.
Para os casos de malformações e síndromes associadas, geralmente a
alimentação está prejudicada por distúrbio da deglutição; o uso prolongado de sondas
xlvi
nasogástricas é pratica freqüente, tornando comum a necessidade de intervenção do
cirurgião para a realização de gastrotomia alimentar.
Por sua incidência freqüente, a seqüência de Pierre Robin merece destaque por
ser, geralmente, necessário o acompanhamento do cirurgião pediatra. A tríade de
micrognatia, glossoptose e fissura palatal se manifesta geralmente por dificuldade de
alimentação e insuficiência respiratória, que, nos casos mais graves, necessitam
glossopexia e traqueostomia e, ainda em alguns, gastrostomias alimentadoras e correção
cirúrgica do refluxo gastresofágico (MONTEIRO, 2003).
3.3.2 Época de Intervenção
De maneira geral, busca-se o fechamento precoce da fissura, visando-se ao
fechamento do lábio até 1 ano de vida, e o do palato antes de 2 anos. Tal conduta somase à tendência de diversos centros mundiais, balizados por conhecimentos atuais da
influência do fechamento da musculatura orbicular do lábio, no crescimento facial e
melhor alinhamento da arcada alveolar. É também importante que o palato esteja
íntegro e reabilitado funcionalmente, antes da idade de aprendizado da fala, evitando-se
a assumpção de vícios de fonética. Como regra geral, para os casos encaminhados
precocemente, é indicado o fechamento labial a partir do 3º mês de vida e o fechamento
cirúrgico do palato ao redor de 1 ano (MONTEIRO, 2003).
Esta cirurgia, ou seja, a correção da fissura lábio-palatal e das alterações nasais,
pode ser realizada nos primeiros dias de vida (24 a 72 horas), com êxito absoluto. Nessa
fase, a criança ainda está com os anticorpos transmitidos pela mãe, e apresenta aumento
de glóbulos vermelhos como preparação para o parto – o que do ponto de vista
anestésico é altamente positivo.
Paralelamente ao benefício físico que a cirurgia traz à criança, existem outros
aspectos que envolvem o ponto de vista emocional:
xlvii
1 - a correção precoce permite que o bebê receba alta hospitalar junto com a
mãe, o que traz maior tranqüilidade emocional para a família.
2 - o fato dos pais poderem mostrar a criança aos familiares e amigos sem
constrangimento ou, ao menos, de um modo mais atenuado do que se a criança ainda
apresentasse o problema facial (ALMEIDA; ALMEIDA, 2007).
3.3.3 Protocolo de Tratamento
Parte-se da premissa que não é pouco o que o paciente fissurado e seus
familiares esperam da equipe de reabilitação. A verdade é que também não é pouco o
que a equipe de reabilitação precisa devolver ao paciente portador fissura lábio-palatal.
A reabilitação envolve um processo coletivo lento, que busca uma boa oclusão dentária,
face equilibrada, fala intelegível, boa audição, boa auto-imagem, sem interferir
negativamente com o crescimento inerente da face. Isto significa que a reconstituição do
defeito congênito com cirurgias plásticas constitui a primeira etapa de uma série de
terapias que se sucedem, entre elas, fonoaudiologia e ortodontia. Todas elas colocadas
em um mesmo patamar de importância no contexto geral da reabilitação. Portanto, é um
equivoco supervalorizar determinadas terapias, bem como instituir tratamentos
especulativos na expectativa de que eles dêem bons resultados. Há que se ter um
vínculo constante com o saber científico, retendo dele a racionalização necessária para
um protocolo de tratamento coerente.
O sucesso do tratamento está condicionado, antes de mais nada, a três fatores
elementares:
1. Trabalho interdisciplinar.
2. Padronização dos procedimentos terapêuticos.
3. Profissionais especializados e experientes.
(SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
xlviii
3.3.4 Trabalho Interdisciplinar
As cirurgias plásticas representam a terapia mais celebrada entre os familiares e
pelo próprio paciente. De fato, é indiscutível que as cirurgias plásticas primárias,
queiloplastia e palatoplastia constituem terapias indispensáveis e, mais do que isto,
iniciais, na reabilitação das fissuras lábio-palatais. Porém, se elas constituem terapias
iniciais, não constituem terapia única. Há um consenso universal de que o tratamento
adequado das fissuras lábio-palatais exige uma equipe interdisciplinar bem entrosada,
para reabilitar a fissura e devolver as funções plenas do sistema estomatognático, sem
sacrificar o potencial de crescimento facial inerente ao individuo. Uma verdade
incontestável é que as cirurgias plásticas primárias, mesmo quando executadas com
rigor meticuloso necessário, representam um desafio a longo prazo para o crescimento
da face média, um incômodo paradoxo entre a realidade e o que se espera do processo
reabilitador. Fato que não diminui a importância das cirurgias primárias no esquema
terapêutico, mas valoriza o principio da interdisciplinaridade. Quem melhor pode
diagnosticar e fazer algo para abrandar o defeito negativo das cirurgias primárias é o
ortodontista (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
3.3.5 Padronização dos Procedimentos Terapêuticos
É necessário estipular um protocolo de tratamento adequado para cada tipo de
fissura, evitando que excesso de número e trauma cirúrgico passem a significar riscos
para o crescimento da face média e evitando terapias precoces que, a longo prazo, não
significam nada. O protocolo de tratamento do HRAC é simples e encontra respaldo no
resultado de pesquisas que comparam a experiência de outros centros de tratamento.
Essas pesquisas intercentros comparam o resultado obtido com o protocolo de
tratamento de quatro centros escandinavos e seis centros europeus. As conclusões
desses estudos denotam fatos de extrema importância, a saber:
xlix
1. Protocolos de tratamento mais caros e complexos não apresentam nenhuma
vantagem demonstrável na relação dos arcos dentários e morfologia
craniofacial. Esses resultados propõem contínua reflexão ética e da relação
custo-benefício no tocante ao protocolo de tratamento para a fissura lábiopalatal.
2. Centros de tratamento com protocolo simples saíram-se bem.
3. Resultados dos centros de tratamento com protocolos mais complexos e
caros não foram melhores do que os de protocolo mais simples.
4. Forças ortopédicas extrabucais pré-cirúrgicas proporcionaram resultados
precários a longo prazo.
O protocolo de tratamento do HRAC, sintetizado na Tabela 4.3, defende:

Cirurgias primárias na primeira infância.

Ausência de ortopedia maxilar precoce pré e pós cirurgias primárias.

Tratamento ortodôntico, de preferência a partir da dentadura mista,
incluindo o preparo do arco dentário superior para o enxerto ósseo
secundário.

Enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista.

Tratamento ortodôntico corretivo final.

Cirurgias plásticas secundárias necessárias.

Cirurgia ortognática, se houver indicação. (SILVA; SILVA FILHO;
FREITAS, 2003).
l
Tabela 3.3-Protocolo de intervenções cirúrgicas defendido pelo HRAC para a
reconstrução da fissura.
Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
Fissura
Pré-forame
Cirurgia
unilateral
Queiloplastia 3 meses
Palatoplastia
-
Queiloplastia
defitiva e
columela
-
Enxerto ósseo 9-12 anos
secundário
Cirurgia
ortognática
-
Pré-forame Transforame
bilateral
unilateral
3 meses
3 meses
(tempo único)
3 e 6 meses
(2 tempos)
-
12 meses
6 anos
-
9-12 anos
-
Transforame Pós-forame
bilateral
3 meses
(tempo único)
3 e 6 meses
(2 tempos)
12 meses
12 meses
6 anos
-
9-12 anos
9-12 anos
-
Maturidade
esquelética
Maturidade
esquelética
-
3.3.6 Profissionais Especializados e Experientes
Profissionais especializados e experientes representam elemento–chave no
sucesso do tratamento. O padrão facial, principalmente nas fissuras transforame incisivo
unilateral, bem como a qualidade da fala, nas fissuras, envolvendo o palato, dependem,
em parte, da mão do cirurgião. Um nível de especialização que só vem com treinamento
continuado. O padrão facial final, em especial nas fissuras transforame incisivo
unilateral, depende, em grande parte, do trauma cirúrgico induzido, ou seja, da técnica
cirúrgica e principalmente da mão do cirurgião (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS,
2003).
3.3.7 Cirurgias Primárias
São chamadas de cirurgias primárias aquelas realizadas com o objetivo de
reconstruir o defeito morfológico. No HRAC, as cirurgias primárias constituem apenas
cirurgias de tecido mole. Elas são queiloplastias e palatoplastias, ambas realizadas na
primeira infância (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003).
li
3.3.8 Cirurgias Secundárias
As cirurgias secundárias retratam procedimentos operatórios executados depois
da primeira infância. Nesse grupo de exercícios terapêuticos incluem cirurgias estéticas,
principalmente aquelas voltadas para amenizar falhas decorrentes das cirurgias
primárias, e cirurgias funcionais.
Entre as cirurgias estéticas estão as queiloplastias secundárias e rinoplastias.
Como cirurgias funcionais agrupam-se as palatoplastias secundárias, principalmente
para fechamento de fistulas, rinosseptoplastias e faringoplastia.
3.4 Enxerto Ósseo Secundário
O enxerto ósseo alveolar secundário é um protocolo de tratamento utilizado no
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais/USP que promove a estabilidade
dos seguimentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do
tratamento reabilitador. A idade para a realização do enxerto ósseo está relacionada á
idade cronológica entre 9 e 12 anos e a época de irrupção do canino permanente
adjacente à fissura, pois, se realizado precocemente essa irrupção, na grande maioria
dos casos nota-se uma pobre condição periodontal da área. A área doadora de escolha é
a crista ilíaca, por ser de fácil acesso e fornecer a quantidade suficiente, o que permite
movimentação ortodôntica e seguir o plano de tratamento (FACO et al., 2004).
Em épocas em que a utilização do enxerto ósseo na região da fissura não era
empregada, o tratamento ortodôntico era limitado e o uso de próteses em pacientes
jovens tornava-se a solução final. Os segmentos maxilares permaneciam instáveis,
principalmente a pré-maxila em casos de fissuras bilaterais, e o suporte ósseo
insuficiente na base alar trazia dificuldades para a correção de assimetrias da asa do
nariz (FACO et al., 2004).
lii
O enxerto ósseo surgiu como uma solução de excelência para preencher uma
lacuna no processo reabilitador. De acordo com a época em que é realizado, divide-se
em enxerto ósseo primário, secundário e secundário tardio ou terciário. O primário é
realizado precocemente nos primeiros anos de vida, trazendo grandes desvantagens ao
paciente, sendo a principal delas o comprometimento do crescimento maxilar.
O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) é realizado antes da irrupção do
canino permanente e o secundário tardio, ou terciário, após essa irrupção. O secundário
apresenta resultados superiores ao terciário por proporcionar melhores condições
periodontais aos dentes adjacentes à fissura. (fig. 3.28 e 3.29).
Descrita pela primeira vez por Boyne e Sands (1972), o EOAS tem apresentado
em toda literatura resultados muito bons, proporcionando: melhor suporte ósseo aos
dentes adjacentes à fissura; apoio para asa do nariz, diminuindo a assimetria facial e
facilitando a futura rinoplastia; finalização da reabilitação dentária sem a necessidade do
uso de prótese; tratamento ortodôntico sem a limitação da falha óssea; melhora no
fechamento das fístulas buconasais e colocação de implantes osseointegrados na região
da fissura (fig. 3.30 e 3.31).
Boyne e Sands descreveram a técnica de EOAS e apresentaram dez casos
clínicos de pacientes com idade entre 9 e 11 anos, que foram acompanhados por dois
anos. Relataram presença de ponte óssea em todos esses casos e obtiveram fechamento
ortodôntico da fissura em oito deles. Como área doadora, foi utilizado a crista do osso
ilíaco, o que reforça a clara preferência verificada na literatura pela crista ilíaca como
área doadora. Abyholom et al. empregaram a crista ilíaca e costela; a primeira foi citada
como mais favorável, de acordo com os resultados de Hogeman et al. Comparando o
índice de sucesso de enxertos realizados com osso do ilíaco e calota craniana, Kortebein
et al. alcançaram melhores resultados com a crista do ilíaco (89,9% contra 63%). Desde
liii
que a técnica passou a ser empregada como protocolo de tratamento do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), a
crista do ilíaco tem sido usada como área doadora devido à facilidade de acesso para
obtenção do enxerto, quantidade suficiente do mesmo e bom resultado pós-operatório,
permitindo a movimentação ortodôntica dos dentes vizinhos à área enxertada (fig. 3.31
e 3.32).
A incorporação do enxerto ósseo ao osso circundante foi avaliada por meio de
diferentes metodologias. Boyne e Sands, em estudo realizado com seis macacos Rhesus
jovens, utilizaram exames histológicos e verificaram trabeculado ósseo normal na área
enxertada. Jhonson comprovou, após seis meses, por avaliação radiográfica, a
integração óssea satisfatória em 80% de seus casos.
Para que o EOAS obtenha sucesso, é necessário o completo fechamento da
fístula buconasal (quando ela estiver presente), de modo que não ocorra a contaminação
do enxerto tanto pela via bucal quanto nasal (fig. 3.33). O momento ideal para sua
realização é uma relação entre idade cronológica e época de irrupção do canino
permanente adjacente à fissura. As idades mais recomendadas variam de 7 a 12 anos,
mas sempre antes da irrupção. De acordo com a fase de rizogênese desse dente, o
momento ideal da cirurgia seria quando o canino tivesse ¼ a ½ da sua raiz formada, de
acordo com os trabalhos de Eldeebq. Amanat e Langdon prescreveram aguardar 1/3 de
formação radicular do canino, já para Turvey o ideal seria a presença de ½ a 2/3 da raiz
desse dente para a realização do enxerto ósseo.
O EOAS realizado anteriormente à irrupção do canino permanente proporciona
suporte ósseo para seu irrupimento espontâneo por meio do enxerto e, quando isto não
ocorre, permite seu tracionamento ortodôntico (Silva Filho et al., 2003). Muitos autores
relatam que o enxerto facilita a irrupção dos dentes próximos à fissura, proporcionando
liv
conseqüentemente, melhor posicionamento dentário, movimentos ortodônticos menores
e mais seguros (fig.3.34) e condições periodontais mais favoráveis.
Tratando do efeito deletério dos enxertos secundários para o crescimento,
poucos trabalhos existem na literatura. Porem, o que se tem visto é que esse efeito não
ocorre ou, se ocorre, é mínimo. Daskalogiannakis e Ross, em estudo para avaliar os
defeitos do enxerto ósseo alveolar no crescimento facial em pacientes portadores de
fissura unilateral de lábio e palato na dentadura mista, obtiveram uma amostra de 58
pacientes, sendo 21 deles operados e 37 não operados. Esses autores concluíram que o
enxerto ósseo nessa fase não afeta o subseqüente desenvolvimento antero-posterior e
vertical da maxila, ao menos durante os cinco anos estudados. Enemark et al.
Encontraram menor altura facial anterior (N-ANS) e menor comprimento maxilar
(ANS-PNS) em pacientes operados com a idade de 13 anos após a irrupção do canino e
não verificaram restrição no crescimento sagital por meio de estudo cefalométrico.
Abyholm et al. e Bergland et al. relataram que o EOAS não influencia
significativamente o crescimento maxilar. Para Semb o EOAS não causa prejuízo ao
crescimento maxilar, uma vez que essa cirurgia é realizada após já ter ocorrido grande
parte de tal crescimento, tanto sagital quanto transversal.
Na maioria dos casos é necessário tratamento ortodôntico prévio à cirurgia de
enxerto ósseo alveolar, visando, principalmente, a preparar o local da fissura para
receber o enxerto. É realizada, portanto, a ortodontia preventiva, atuando no sentido de
eliminar mordidas cruzadas posteriores e anteriores, giroversões dentárias e indicar
extrações de dentes que não poderão ser aproveitados durante a reabilitação e que
dificultarão o manejo dos tecidos durante a realização da cirurgia. Como principal
mecânica está a expansão maxilar com emprego de aparelhos do tipo Hass.
lv
Após 40 dias a três meses da cirurgia, é liberada a movimentação ortodôntica
nos dentes adjacentes à fissura (fig. 3.35 e 3.36), dando-se a confirmação da perfeita
incorporação óssea por meio de radiografias periapicais e oclusais da maxila durante o
pós-operatório. Para se conseguir maior precisão no diagnóstico pós-operatório e auxilio
ao exame clínico, são usadas tomografias computadorizadas, principalmente para
analisar a presença óssea em espessura, ou seja, no sentido vestíbulo-palatino.
Como
complicação
desse
procedimento
cirúrgico,
podemos
encontrar
reabsorção do osso enxertado, deiscência de sutura, necrose de tecido, principalmente
do palato, e a contaminação do enxerto. Isso é causado pelas próprias características
inerentes à região da fissura, como dificuldade de acesso a ela, deficiência de irrigação
sangüínea da área, tecidos fibrosados, amplitude da fissura, presença de fístulas
buconasais de tamanhos variáveis e quantidade mínima de tecidos sadios para o
recobrimento do enxerto ósseo, bem como a habilidade do cirurgião (FACO et al.,
2004).
lvi
lvii
lviii
Figuras 3.28 a 3.36
Fonte: Revista da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP, (FACO et al., 2004).
lix
O enxerto ósseo alveolar secundário, segundo Silva Filho et al. (2003). E
Bergland et al., representa papel importante no processo de reabilitação dos pacientes
portadores de fissura lábio palatal. Apesar desse enxerto poder ser realizado em
qualquer idade, apresenta melhores resultados quando executados entre 7 e 12 anos,
principalmente se o canino permanente adjacente à fissura não tiver irrompido. Nessa
fase recebe o nome de enxerto ósseo alveolar secundário.
A crista do osso ilíaco é a área doadora mais comumente empregada em virtude
de alguns fatores, como: facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade de
osso até mesmo para fissuras amplas e, quando integrado à região da fissura, permitir a
movimentação ortodôntica e irrupção dentária.
Para comprovarmos a incorporação do enxerto ósseo, realizamos tomadas
radiográficas periapicais e oclusais após a cirurgia; porém, para um diagnóstico mais
preciso, pode-se, quando possível, utilizar tomografia computadorizada, principalmente
para avaliar a quantidade óssea no sentido vestíbulo lingual.
Em concordância com Albuquerque, previamente ao enxerto ósseo alveolar
secundário, os pacientes são submetidos ao tratamento ortodôntico, sendo a expansão
maxilar a principal mecânica.
O enxerto ósseo alveolar secundário, na época em que é realizado, não causa
restrição no crescimento maxilar, pois este já teve seu surto, como pode ser observado
no trabalho de Semp (FACO et al., 2004).
Os pacientes portadores de fissuras lábio-palatais requerem um tratamento
complexo e multidisciplinar desde a infância até a idade adulta.
O enxerto ósseo alveolar secundário, fazendo parte de um protocolo de
tratamento, contribui sobremaneira no processo de reabilitação dos pacientes, pois
permite o preenchimento do defeito ósseo residual causado pela fissura, favorecendo a
lx
erupção dentária nessa região, bem como um tratamento ortodôntico mais propício
(FACO et al., 2004).
3.5 Utilização de Implante Ósseo Integrado para Reabilitação Protética de
Paciente com Fissura Lábio-Palatal após Enxerto Ósseo Alveolar
O paciente portador de fissura lábio-palatal requer um tratamento complexo que
deve ser oferecido por uma equipe multidisciplinar.
Visando melhorar os resultados funcionais e estéticos, novos tratamentos são
constantemente incorporados ao protocolo de atendimento. O enxerto ósseo alveolar, já
há algum tempo, é uma intervenção de excelência na busca destes objetivos.
Faco et al., 2004, demonstrou, através de um caso clínico, a viabilidade da
colocação de implante ósseo integrado após a realização de enxerto ósseo alveolar em
paciente portador de fissura lábio-palatal transforame unilateral.
Este implante, após ser adaptada à prótese, fechou o espaço protético causado
pela fissura, com um efeito estético e funcional bem mais satisfatório em comparação
com a prótese convencional. (FACO et al., 2004).
Anteriormente ao advento do enxerto ósseo em pacientes portadores de fissura
lábio-palatal, a reabilitação destes pacientes era limitada às próteses removíveis ou fixas
com uma finalização estética pobre, tanto no que se refere a arcada dentária como no
perfil facial.
Os enxertos ósseos em pacientes com fissura datam do inicio do século passado,
porém, após os trabalhos de BOYNE e SANDS (1972), este tipo de procedimento se
popularizou nos diversos centros de reabilitação. Hoje, são classificados de acordo com
á época em que são realizados, levando em consideração a idade cronológica e dentária
dos pacientes. Quando realizados próximo à época das cirurgias primarias (queiloplastia
e palatoplastia), isto é, nos primeiros anos de vida, denomina-se enxerto ósseo alveolar
lxi
primário. O secundário é realizado antes da irrupção do canino permanente, quando o
paciente apresenta idade de 7 a 12 anos. O enxerto terciário ou secundário tardio é feito
em pacientes que já apresentam o canino permanente irrompido na cavidade bucal
(SILVA FILHO et al.; DEMPF et al.; 2002).
Em vários centros de reabilitação de pacientes com fissura-lábio palatal, o
enxerto primário não é realizado por causar maior restrição ao crescimento da maxila. O
secundário é realizado em época ideal, apresentando os melhores resultados pósoperatórios e o enxerto terciário é indicado, principalmente, para posterior colocação de
implantes ósseo integrados.
Portanto, com o enxerto ósseo, pode-se verificar uma grande melhora tanto na
função (mastigação e fala) quanto na estética facial dos pacientes com fissura lábio
palatal, proporcionando uma finalização ortodôntica mais adequada e a colocação na
área do defeito ósseo alveolar, implantes ósseo integrados (TAKAHASHI et al.; 1997)
(FACO et al., 2004).
Laiane et al., (2002) publicou um trabalho relatando o uso de implantes após
enxerto ósseo para reabilitar a mastigação e a fala de pacientes com fissura. Em uma
amostra com dez pacientes, tiveram sucesso em nove e, destes, todos apresentaram
melhora funcional e psicológica após o término do tratamento.
Desde 1994, quinze pacientes receberam implantes dentários após tratamento
das fissuras alveolares por enxerto ósseo alveolar terciário; vinte implantes foram
instalados sete pacientes sofreram uma complementação do enxerto ósseo e quatro
sofreram complementação duas vezes. A avaliação radiológica mostrou que 70% dos
implantes foram totalmente integrados. Conclui-se que os implantes dentais nos locais
do defeito ósseo podem ser perdidos se colocados com posições desfavoráveis em
termos de estabilidade e função ou porque foram colocados muito tempo após a
lxii
realização do enxerto ósseo que para Hart et al., (1994) deveria ser em torno de 6 a 8
semanas.
De acordo com Nakai et al., (1998) após, 1 ano da instalação do implante ósseo
integrado onde havia defeito ósseo alveolar, não foram observados problemas, mesmo
este implante ter sido colocado 8 meses depois do enxerto.
De acordo ainda com outros autores, entre eles JANSMA et al. (1999); JANSEN
et al. (1998) e RONCHI et al. (1995) é totalmente viável a colocação de implantes
dentários, onde antes do enxerto havia o defeito ósseo causado pela fissura lábio palatal.
O que se discute é quanto tempo deve se esperar para a colocação do implante após a
realização do enxerto ósseo alveolar. (FACO et al., 2004).
lxiii
Figuras 3.36 a 3.45
Fonte: Revista Mineira de Estomatologia, (FACO et al., 2004).
A fissura lábio palatal de origem embrionária proporciona transtornos inerentes
ao paciente portador desde o nascimento. Este é submetido, desde a primeira infância, a
um tratamento cirúrgico e ambulatorial complexo, sempre com o objetivo de melhorar
os aspectos funcionais como a fala, a mastigação e a estética, sendo assistido por uma
equipe especializada interdisciplinar (SILVA FILHO et al., 2002).
lxiv
A região da fissura apresenta aspectos peculiares, que devem ser levados em
consideração quando se planeja a realização de enxertos ósseos. Vários fatores
dificultam a sua realização. Essa dificuldade é atribuída à grande variabilidade do
modus operand. A diversidade no preparo do leito receptor, a técnica cirúrgica e a
importância do sítio doador são alguns fatores que podem levar ao fracasso do
tratamento (SILVA FILHO et al. 1995).
Da mesma maneira, a instalação do implante ósseo integrado requer um estudo
rigoroso para se estabelecer as dimensões do implante, mormente, no que se refere à
altura, pois, segundo Verdi et al., (1991) o paciente portador de fissura apresenta,
mesmo após o enxerto ósseo, uma modificação da topografia do assoalho do nariz, em
virtude da acomodação do osso enxertado (FACO et al., 2004).
A fissura lábio palatal causa danos ao paciente portador, dependendo da sua
complexidade. Pacientes que apresentam, principalmente, fissuras transforame,
apresentarão, após as cirurgias para correção dos tecidos moles, um defeito ósseo
residual, que proporcionará a presença de um espaço protético no sítio da fissura,
devido à agenesia constante do incisivo lateral correspondente.
O tratamento ideal para estes pacientes seria a realização do enxerto ósseo
alveolar secundário, antes da irrupção do canino permanente. Com isso, o canino iria
irromper no enxerto realizado e posicionado ortodonticamente como incisivo lateral,
inclusive sofrendo uma plastia em sua coroa para se parecer com este último.
Existem porém, algumas situações onde o descrito acima não é possível de ser
realizado. Dentre estas situações estariam: espaço protético com dimensões elevadas,
requerendo uma mesialização ortodôntica muito grande do canino, quando o paciente
comparece para a consulta com irrupção do canino já estabelecida. Nesses casos, nos
resta aguardar que o paciente atinja a idade próxima ao término do crescimento, para
lxv
realizarmos o enxerto ósseo alveolar tardio ou terciário, seguindo da instalação de
implantes ósseo integrados, visando restaurar ao máximo a estética e função para estes
pacientes (FACO et al., 2004).
3.6 Implantes Ósseo - Integrados na Reabilitação Oral de um paciente com Fissura
Lábio-Palatal e Displasia Ectodérmica.
Displasia ectodérmica hereditária é uma desordem hereditária caracterizada por
aplasia ou displasia de tecidos ectodermais, tais como cabelo, unhas, dentes e pele, que
ocorre em cerca de 1 em cada 100. 000 nascimentos vivos. Anormalidades dentárias e
aparência facial anormal são motivo de grande preocupação na infância e adolescência,
uma vez que podem restringir o indivíduo socialmente e afetam sua autoconfiança.
Reabilitação oral nas primeiras fases da vida do paciente pode fornecer restauração
estética e funcional, bem como salvaguardar a saúde picicológica (RESENDE;
AMADO, 2004).
Diagnóstico da HED é feito mais facilmente na infância e baseia-se em história e
exame clínico do paciente. Intolerância ao calor, incapacidade de respirar, dentição
anormal e cabelos esparsos podem ser notados no filho afetado (RESENDE; AMADO,
2004).
A reabilitação oral pode ser efetuada por meio de próteses fixas ou removíveis, o
que podem ser suportadas por implantes. Implantes fornecem suporte extra para a
prótese, quando a substituição de vários dentes é necessária. No entanto, a idade do
paciente pode fazer a reabilitação com implantes um desafio. Uma vez que os implantes
ósseo-integráveis são incapazes de circulação eruptiva. Assim, é aconselhável aguardar
a conclusão do crescimento esquelético e crescimento dentário antes de iniciar um
tratamento baseado em implantes. Implantes colocados em crianças em crescimento
podem apresentar infra-oclusão com o tempo, devido o crescimento natural do maxilar e
lxvi
a erupção dos dentes adjacentes. Se for necessário, aumentar a restauração, a estética e
biomecânica da prótese podem ser comprometidas. Pode aumentar a probabilidade de
fratura dos componentes no decorrer do tratamento. Também pode aumentar o risco de
peri-implantitis, porque componentes mais longos que o normal podem ser necessários
em alguns casos, e assim o sulco gingival peri-implante é mais profundo do que o
habitual. Os fatores picicológicos e fisiológicos, no entanto, podem torná-la desejável
para começar o tratamento: (1) a agenesia de dentes produz inibição da fixação de osso
alveolar na dimensão vertical, e o local do implante é afetado; (2) a falta de osso
alveolar em áreas de anodontia diminui o suporte de tecido para próteses removíveis; e
(3) a falta de dentes e estéticas visuais e fonéticas podem causar restrição social. A
modalidade de tratamento mais eficaz conforme determinado com base em
conhecimentos científicos disponíveis na literatura deve ser oferecida (RESENDE;
AMADO, 2004).
3.6.1 Relato de um Caso
Um paciente sexo feminino de 10 anos de idade apresentado com HED e fissura
bilateral, apresentou-se no departamento de implantodontia do HRAC/USP (Fig. 1).
Seus arquivos no sector de genética médica indicou que ela tinha sido diagnosticada
com Síndrome de Clefting de Displasia Ectodérmica Hereditária (HED), mediante a
presença de fissura lábio-palatal, cabelo seco e ralo, obstrução dos ductos lacrimais
bilaterais, asa nasal ampla, pele seca e unhas com displasia nas mãos e pés, em forma de
garra de lagosta. Ela apresentou-se também com agenesia completa dos dentes, com
exceção dos caninos mandibulares, que permaneceram retidos (Fig 2). Encerramento
cirúrgico do lábio já havia sido realizado com 2 anos de idade. palatoplastia foi
realizada com 9 anos de idade sem ressecção da pré-maxila. Sua mãe relatou que ela
estava apresentando comportamento anti-social e introvertido e tinha começado a
lxvii
recusar-se a ir à escola. A avaliação da reabilitação oral favorecia overdentures sobre
implantes em ambas as arcadas. No entanto, o exame radiográfico revelou muito pouco
osso restante no maxilar para colocação de implantes.
Procedimentos de elevação dos seios maxilares bilaterais, portanto, foram
realizadas sob anestesia geral, na seqüência, enxerto autógeno particulado, colhido da
mandíbula foi colocado nos seios bilateralmente, juntamente com 4 implantes de titânio,
comercialmente (Conexão; Sistemas de Implantes, São Paulo, Brasil). Os implantes,
foram de 13 mm de comprimento e 3.75 mm de diâmetro, colocados na região de
molares superiores, direito e esquerdo e pré-molar superior direito e canino esquerdo.
Dois outros implantes idênticos foram colocados na mandíbula nas áreas de canino,
onde os caninos permaneceram retidos (Fig 3). Cinco meses mais tarde, numa segunda
fase cirúrgica foi realizada sob anestesia local., para manter uma overdenture, sistema
de orings de 3 mm foram colocados nos implantes na região do pré-molar e molar
superior direito, na região de canino e molar superior esquerdo foi colocado orings de 4
mm (Fig 4). Os implantes mandibulares receberam um sistema de barra-clip padrão 3mm-longo, sob overdenture (Fig 4b).
Próteses superiorer e inferiores estavam sentados 4 meses após a cirurgia numa
segunda fase, e a paciente ficou extremamente satisfeita com sua nova aparência facial e
melhorou a função mastigatória (Fig 5). No momento do presente relatório, as
restaurações de prótese tinham sido avaliadas por 32 meses, sem quaisquer sinais ou
sintomas de falha (RESENDE; AMADO, 2004).
lxviii
Fig 1 Aspecto facial e intra-oral de uma paciente com
Displasia Ectodermal e Fissura Bilateral de lábio e palato.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,
(RESENDE; AMADO, 2004).
Fig. 2 Orthopantomografia mostrando a falta de dentes em ambas as arcadas, com
exceção dos caninos mandibulares, que estavam retidos.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, (RESENDE;
AMADO, 2004).
lxix
Fig 3 Aspecto radiográfico após a colocação dos sistemas de conexão.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, (RESENDE;
AMADO, 2004).
Fig. 4 A aspecto clínico do maxilar após a conexão dos anexos
do sistema de orings.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, (RESENDE;
AMADO, 2004).
lxx
Fig. 4B A mandíbula foi fornecida com um sistema de barra-clip para retenção de uma
overdenture.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, (RESENDE;
AMADO, 2004).
Fig. 5 l Aparência facial da paciente após a reabilitação com prótese.
Fonte: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, (RESENDE;
AMADO, 2004).
3.6.2 Considerações Finais
Uma vez empregado, implantes dentários ósseo-integráveis desempenharam
um papel importante no campo da reabilitação dentária. Sua utilização se espalhou para
lxxi
casos mais complexos, que exigem que os clínicos estejam cientes dos resultados de
tratamento amplamente aceitos na literatura, para evitar potenciais riscos para os
pacientes. Pacientes jovens representam um desafio na terapia com implantes dentários,
uma vez que seu padrão de crescimento não é previsível a efeitos a longo prazo deste
tratamento. O Internacional Jornal Oral e Maxilo-Facial implantes, embora a finalização
do crescimento esquelético e dentário é recomendável antes da aplicação de um
tratamento auxiliado por implantes, aspectos como estética e função podem favorecer a
reabilitação precoce com implantes. Guckes reabilitou uma criança de 3 anos de idade,
apresentando com HED, utilizando implantes e seguiu o caso por 5 anos.
O paciente foi fornecido com suporte para implantes overdentures, que foram
retirados ou substituídos anualmente, para permitir a erupção dos dentes superiores e
crescimento facial. Um dos implantes, que foi mantido submerso, não acompanhou os
movimentos para frente e para baixo do maxilar e permaneceu em proximidade com o
seio maxilar. Mackie e Quayle publicou um artigo mostrando a aplicabilidade dos
implantes em pacientes jovens, sem apresentar um acompanhamento a longo prazo.
Uma recomendação importante é evitar conectores rígidos em pacientes jovens,
ativamente em crescimento, pois eles podem impedir o crescimento facial normal,
especialmente se
a prótese cruza a linha mediana. Reavaliação do caso também é recomendado para
permitir ajustes.
Foi constatado também que uma redução do crescimento ósseo alveolar HED
possui nem sempre relação com a imersão dos implantes, devido à aplasia virtual do
processo alveolar, que ocorre em pacientes HED e na presença de várias anodontias.
Ruhin et.al avaliaram 16 pacientes com HED num estudo retrospectivo e relatou que,
análises cefalométricas, revelaram redução da altura facial e concavidade em
lxxii
dimensões, especialmente em comprimento. Em uma avaliação de 12 cefalometrias
laterais dos 7 doentes, que foi realizada antes e, por vezes, após o tratamento, Delaire
observou que a maioria dos casos exibia retrusão maxilar, protrusão mandibular e
overjet de classe III, e que as piores anormalidades cefalométricas ocorreram quando
agenesias dentárias eram severas.
Moss e Salentijn afirmaram que, como dentes e músculos habilitar mastigação,
transmite tensão para a maxila e mandíbula. Os dentes facilitam a manutenção de ossos
em virtude do processo de manutenção óssea suscitado pelo ligamento dentoalveolar. A
consequência é que agenesias dentárias podem prejudicar o crescimento transversal e
sagital da maxila e mandíbula, além de conduzir a uma redução do crescimento
mandibular vertical, também poderá ser afetada pela diminuição de altura alveolar
associada a agenesias de dentes. Mais recentemente, Bondarets e Coworkers analisaram
longitudinalmente o crescimento facial de 61 casos com Displasia Ectodermica
Sindrômica. Sua análise cefalométrica serial revelou que o crescimento maxilar foi
ligeiramente reduzido, no entanto, não havia nenhum efeito detectável sobre a
mandíbula. Os resultados mais significativos foram uma tendência universal na direção
de uma mudança no relacionamento sagital facial, com agravamento da classe III
overjet ao longo do tempo. Outra constatação foi uma tendência na direção de rotação
de crescimento anterior. Kearns, et. al declararam que, para o posicionamento de
implantes no maxilar em pacientes com HED, podem exigir enxerto ósseo e
levantamento da membrana sinusal, como observado no caso em apreço. Esta condição
está relacionada com a reabsorção inevitável do osso alveolar que ocorre na ausência de
dentes. Por conseguinte, uma deficiência na largura da crista alveolar também pode ser
encontrada em pacientes com HED e seio maxilar pneumatizado. Both condições que
impedem a colocação de implantes dentários tipo parafuso sem procedimentos
lxxiii
adicionais para aumento da capacidade óssea. Jansma et. al concluíram que, aumento
maxilar com osso autógeno enxertados seguidos de posicionamento de implantes,
podem servir como uma alternativa confiável para reabilitação protética em pacientes
com fissuras. Nesse caso, a idade do paciente, combinado com a complexidade do
tempo necessário para procedimentos cirúrgicos, argumentados a favor da conveniência
de anestesia geral. Enxerto ósseo lateral do ramo mandibular foi colhido em bloco e
então triturado para preencher a cavidade sinusal para posterior colocação de implantes.
Como o mento também iria receber implantes, ele não foi escolhido como um siteo
doador. Além disso, a presença de dentes nessa área teria limitado a quantidade e a
qualidade dos ossos enxertados. Devolver aspectos estéticos e funcionais deve vir em
conjunto com a preocupação piscicológica. Apoio a jovens portadores de tais
Síndromes, e seu tratamento e acompanhamento, deve incluir o fato de ajudá-los a
aceitar a prótese e todos os procedimentos envolvidos na sua manutenção e higiene.
Negligenciar esses fatores, sem dúvida, conduzirá ao fracasso do tratamento de acordo
com Tanner, 24 relatórios sobre os aspectos emocionais do HED são raros e tendem a
ser incluídos na documentação do trabalho dental relacionado.
Implantes dentários devem ser usados em pacientes HED, sempre que possível,
mas mesmo podendo ser obtidos bons resultados, os resultados a longo prazo são ainda
imprevisíveis. A combinação de HED e Fissura Lábio-Palatal apresenta um fator de
complicação, pois o tamanho, a forma e o local do osso alveolar maxilar residual
fornecem pouco apoio para uma prótese total. Pacientes e suas famílias devem estar
cientes das limitações sobre o sucesso do tratamento. Análises de muitos mais casos e
seu acompanhamento são necessárias para dados mais conclusivos, relacionados ao
tratamento desta combinação de defeitos (RESENDE; AMADO, 2004).
lxxiv
4 DISCUSSÃO
Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência dessa malformação. Uma
dessas teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a outra sugere
que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no aparecimento da fenda (NEVES
et al., 2005).
A etiologia das fissuras lábio palatais é controversa. O que se conseguiu foi
enumerar alguns possíveis agentes, agrupados em duas categorias: fatores genéticos,
que representam a 30% dos casos e fatores ambientais, 70% dos casos. As fissuras lábio
palatais têm como referência o forame incisivo. Desta maneira temos as fissuras préforame uni e bilaterais, transforame uni e bilaterais e finalmente as fissuras pós-forame
incisivo (SILVA FILHO et al., 2002) (FACO et al., 2004). Posteriormente a essa
classificação, foi proposta por Silva Filho et al. (1992) uma modificação que inclui no
Grupo 2 as fissuras medianas (NEVES et al., 2005).
Como regra geral, para os casos encaminhados precocemente, é indicado o
fechamento labial a partir do 3º mês de vida e o fechamento cirúrgico do palato ao redor
de 1 ano (MONTEIRO, 2003). Esta cirurgia, ou seja, a correção da fissura lábio-palatal
e das alterações nasais, pode ser realizada nos primeiros dias de vida (24 a 72 horas),
com êxito absoluto. Nessa fase, a criança ainda está com os anticorpos transmitidos pela
mãe, e apresenta aumento de glóbulos vermelhos como preparação para o parto o que
do ponto de vista anestésico é altamente positivo (ALMEIDA; ALMEIDA, 2007).
O enxerto ósseo surgiu como uma solução de excelência para preencher uma
lacuna no processo reabilitador. De acordo com a época em que é realizado, divide-se
em enxerto ósseo primário, secundário e secundário tardio ou terciário. O primário é
realizado precocemente nos primeiros anos de vida, trazendo grandes desvantagens ao
paciente, sendo a principal delas o comprometimento do crescimento maxilar.
lxxv
O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) é realizado antes da irrupção do
canino permanente e o secundário tardio, ou terciário, após essa irrupção. O secundário
apresenta resultados superiores ao terciário por proporcionar melhores condições
periodontais aos dentes adjacentes à fissura (FACO et al., 2004). Boyne e Sands
descreveram a técnica de EOAS e apresentaram dez casos clínicos de pacientes com
idade entre 9 e 11 anos, que foram acompanhados por dois anos. Relataram presença de
ponte óssea em todos esses casos e obtiveram fechamento ortodôntico da fissura em oito
deles. Como área doadora, foi utilizado a crista do osso ilíaco, o que reforça a clara
preferência verificada na literatura pela crista ilíaca como área doadora. Abyholom et al.
empregaram a crista ilíaca e costela; a primeira foi citada como mais favorável, de
acordo com os resultados de Hogeman et al. Comparando o índice de sucesso de
enxertos realizados com osso do ilíaco e calota craniana, Kortebein et al. alcançaram
melhores resultados com a crista do ilíaco (89,9% contra 63%).A crista do ilíaco tem
sido usada como área doadora devido à facilidade de acesso para obtenção do enxerto,
quantidade suficiente do mesmo e bom resultado pós-operatório, permitindo a
movimentação ortodôntica dos dentes vizinhos à área enxertada (FACO et al., 2004).
O momento ideal para sua realização é uma relação entre idade cronológica e
época de irrupção do canino permanente adjacente à fissura. As idades mais
recomendadas variam de 7 a 12 anos, mas sempre antes da irrupção. De acordo com a
fase de rizogênese desse dente, o momento ideal da cirurgia seria quando o canino
tivesse ¼ a ½ da sua raiz formada, de acordo com os trabalhos de Eldeebq. Amanat e
Langdon prescreveram aguardar 1/3 de formação radicular do canino, já para Turvey o
ideal seria a presença de ½ a 2/3 da raiz desse dente para a realização do enxerto ósseo
(FACO et al., 2004).
lxxvi
Tratando do efeito deletério dos enxertos secundários para o crescimento,
poucos trabalhos existem na literatura. Porem, o que se tem visto é que esse efeito não
ocorre ou, se ocorre, é mínimo. Daskalogiannakis e Ross, em estudo para avaliar os
defeitos do enxerto ósseo alveolar no crescimento facial em pacientes portadores de
fissura unilateral de lábio e palato na dentadura mista, obtiveram uma amostra de 58
pacientes, sendo 21 deles operados e 37 não operados. Esses autores concluíram que o
enxerto ósseo nessa fase não afeta o subseqüente desenvolvimento antero-posterior e
vertical da maxila, ao menos durante os cinco anos estudados (FACO et al., 2004).
Desde 1994, quinze pacientes receberam implantes dentários após tratamento
das fissuras alveolares por enxerto ósseo alveolar terciário; vinte implantes foram
instalados sete pacientes sofreram uma complementação do enxerto ósseo e quatro
sofreram complementação duas vezes. A avaliação radiológica mostrou que 70% dos
implantes foram totalmente integrados. Conclui-se que os implantes dentais nos locais
do defeito ósseo podem ser perdidos se colocados com posições desfavoráveis em
termos de estabilidade e função ou porque foram colocados muito tempo após a
realização do enxerto ósseo que para Hart et al., (1994) deveria ser em torno de 6 a 8
semanas. De acordo com Nakai et al., (1998) após, 1 ano da instalação do implante
ósseo integrado onde havia defeito ósseo alveolar, não foram observados problemas,
mesmo este implante ter sido colocado 8 meses depois do enxerto. De acordo ainda com
outros autores, entre eles JANSMA et al. (1999); JANSEN et al. (1998) e RONCHI et
al. (1995) é totalmente viável a colocação de implantes dentários, onde antes do enxerto
havia o defeito ósseo causado pela fissura lábio palatal. O que se discute é quanto tempo
deve se esperar para a colocação do implante após a realização do enxerto ósseo
alveolar (FACO et al., 2004).
lxxvii
Da mesma maneira, a instalação do implante ósseo integrado requer um estudo
rigoroso para se estabelecer as dimensões do implante, mormente, no que se refere à
altura, pois, segundo Verdi et al., (1991) o paciente portador de fissura apresenta,
mesmo após o enxerto ósseo, uma modificação da topografia do assoalho do nariz, em
virtude da acomodação do osso enxertado (FACO et al., 2004).
No entanto, a idade do paciente pode fazer a reabilitação com implantes um
desafio. Uma vez que os implantes ósseo-integráveis são incapazes de circulação
eruptiva. Assim, é aconselhável aguardar a conclusão do crescimento esquelético e
crescimento dentário antes de iniciar um tratamento baseado em implantes. Implantes
colocados em crianças em crescimento podem apresentar infraoclusão com o tempo,
devido o crescimento natural do maxilar e a erupção dos dentes adjacentes. Se for
necessário aumentar a restauração, a estética e biomecânica da prótese podem ser
comprometidas. Pode aumentar a probabilidade de fratura dos componentes no decorrer
do tratamento.Também pode aumentar o risco de peri-implantitis, porque componentes
mais longos que o normal podem ser necessários em alguns casos, e assim o sulco
gingival peri-implante é mais profundo do que o habitual. Os fatores picicológicos e
fisiológicos, no entanto, podem torná-la desejável para começar o tratamento: (1) a
agenesia de dentes produz inibição da fixação de osso alveolar na dimensão vertical, e o
local do implante é afetado ; (2) a falta de osso alveolar em áreas de anodontia diminui
o suporte de tecido para próteses removíveis; e (3) a falta de dentes e estéticas visuais e
fonéticas podem causar restrição social. A modalidade de tratamento mais eficaz
conforme determinado com base em conhecimentos científicos disponíveis na literatura
deve ser oferecida (RESENDE; AMADO, 2004). Pacientes jovens representam um
desafio na terapia com implantes dentários, uma vez que seu padrão de crescimento não
é previsível a efeitos a longo prazo deste tratamento. O Internacional Jornal Oral e
lxxviii
Maxilo-Facial Implantes, embora a finalização do crescimento esquelético e dentário é
recomendável antes da aplicação de um tratamento auxiliado por implantes, aspectos
como estética e função podem favorecer a reabilitação precoce com implantes. Guckes
reabilitou uma criança de 3 anos de idade, apresentando com HED, utilizando implantes
e seguiu o caso por 5 anos. O paciente foi fornecido com suporte para implantes
overdentures, que foram retirados ou substituídos anualmente, para permitir a erupção
dos dentes superiores e crescimento facial. Um dos implantes, que foi mantido
submerso, não acompanhou os movimentos para frente e para baixo do maxilar e
permaneceu em proximidade com o seio maxilar (RESENDE; AMADO, 2004).
Mackie e Quayle publicou um artigo mostrando a aplicabilidade dos implantes em
pacientes jovens sem
apresentar um acompanhamento a longo prazo.Uma
recomendação importante é evitar conectores rígidos em pacientes jovens, ativamente
em crescimento, pois eles podem impedir o crescimento facial normal, especialmente se
a prótese cruza a linha mediana. Reavaliação do caso também é recomendado para
permitir ajustes (RESENDE; AMADO, 2004).
Foi constatado também que uma redução do crescimento ósseo alveolar HED
possui nem sempre relação com a imersão dos implantes, devido à aplasia virtual do
processo alveolar, que ocorre em pacientes HED e na presença de várias anodontias.
Ruhin et.al avaliaram 16 pacientes com HED num estudo retrospectivo e relatou que
análises cefalométricas, revelaram redução da altura facial e concavidade em
dimensões, especialmente em comprimento. Em uma avaliação de 12 cefalometrias
laterais dos 7 doentes, que foi realizada antes e, por vezes, após o tratamento, Delaire
observou que a maioria dos casos exibia retrusão maxilar, protrusão mandibular e
overjet de classe III, e que as piores anormalidades cefalométricas ocorreram quando
agenesias dentárias eram severas (RESENDE; AMADO, 2004). Moss e Salentijn
lxxix
afirmaram que, como dentes e músculos habilitar mastigação, transmite tensão para a
maxila e mandíbula. Os dentes facilitam a manutenção de ossos em virtude do processo
de manutenção óssea suscitado pelo ligamento dentoalveolar. A consequência é que
agenesias dentárias podem prejudicar o crescimento transversal e sagital da maxila e
mandíbula, além de conduzir a uma redução do crescimento mandibular vertical,
também poderá ser afetada pela diminuição de altura alveolar associada à agenesias de
dentes (RESENDE; AMADO, 2004).
Bondarets e Coworkers analisaram longitudinalmente o crescimento facial de 61
casos com Displasia Ectodérmica Sindrômica. Sua análise cefalometrica serial revelou
que o crescimento maxilar foi ligeiramente reduzido, no entanto, não havia nenhum
efeito detectável sobre a mandíbula. Os resultados mais significativos foram uma
tendência universal na direção de uma mudança no relacionamento sagital facial, com
agravamento da classe III overjet ao longo do tempo. Outra constatação foi uma
tendência na direção de rotação de crescimento anterior. Kearns, et. al declararam que,
para o posicionamento de implantes no maxilar em pacientes com HED, podem exigir
enxerto ósseo e levantamento da membrana sinusal, como observado no caso em apreço
(RESENDE; AMADO, 2004). Por conseguinte, uma deficiência na largura da crista
alveolar também pode ser encontrada em pacientes com HED e seio maxilar
pneumatizado. Both condições que impedem a colocação de implantes dentários tipo
parafuso sem procedimentos adicionais para aumento da capacidade óssea. Jansma et.al
concluíram que, aumento maxilar com osso autógeno enxertados seguidos de
posicionamento de implantes, podem servir como uma alternativa confiável para
reabilitação protética em pacientes com fissuras. Nesse caso, a idade do paciente,
combinado com a complexidade do tempo necessário para procedimentos cirúrgicos,
lxxx
argumentados a favor da conveniência de anestesia geral (RESENDE; AMADO,
2004).
Implantes dentários devem ser usados em pacientes HED, sempre que possível,
mas mesmo podendo ser obtidos bons resultados, os resultados a longo prazo são ainda
imprevisíveis. A combinação de HED e Fissura Lábio-Palatal apresenta um fator de
complicação, pois o tamanho, a forma e o local do osso alveolar maxilar residual
fornecem pouco apoio para uma prótese total. Pacientes e suas famílias devem estar
cientes das limitações sobre o sucesso do tratamento. Análises de muitos mais casos e
seu acompanhamento são necessárias para dados mais conclusivos relacionados, ao
tratamento desta combinação de defeitos (RESENDE; AMADO, 2004).
lxxxi
5 CONCLUSÕES
A fissura lábio palatal causa danos ao paciente portador, dependendo da sua
complexidade. Pacientes que apresentam, principalmente, fissuras transforame,
apresentarão, após as cirurgias para correção dos tecidos moles, um defeito ósseo
residual, que proporcionará a presença de um espaço protético no sítio da fissura,
devido à agenesia constante do incisivo lateral correspondente.
O tratamento ideal para estes pacientes seria a realização do enxerto ósseo
alveolar secundário, antes da irrupção do canino permanente. Com isso, o canino iria
irromper no enxerto realizado e posicionado ortodonticamente como incisivo lateral,
inclusive sofrendo uma plastia em sua coroa para se parecer com este último.
Existem porém, algumas situações onde o descrito acima não é possível de ser
realizado. Dentre estas situações estariam: espaço protético com dimensões elevadas,
requerendo uma mesialização ortodôntica muito grande do canino; quando o paciente
comparece para a consulta com irrupção do canino já estabelecida. Nesses casos, nos
resta aguardar que o paciente atinja a idade próxima ao término do crescimento para
realizarmos o enxerto ósseo alveolar tardio ou terciário, seguindo da instalação de
implantes ósseo integrados, visando restaurar ao máximo a estética e função para estes
pacientes. Implantes dentários devem ser usados em pacientes HED, sempre que
possível, mas mesmo podendo ser obtidos bons resultados, os resultados a longo prazo
são ainda imprevisíveis. A combinação de HED e Fissura Lábio-Palatal apresenta um
fator de complicação, pois o tamanho, a forma e o local do osso alveolar maxilar
residual fornecem pouco apoio para uma prótese total. Pacientes e suas famílias devem
estar cientes das limitações sobre o sucesso do tratamento. Análises de muitos mais
casos e seu acompanhamento são necessárias para dados mais conclusivos relacionados,
ao tratamento desta combinação de defeitos.
lxxxii
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