Prevenção da Insuficiência
Renal Crônica
Dra. Sônia Holanda
Nefrologista
DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL
Na presença de 1 ou mais condições abaixo:
1.
Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins:
anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário,
além de microalbuminúria e proteinúria, alterações
histológicas e anatômicas independente do ritmo de
filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo
três meses.
2.
RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial
sistêmica (HAS)
3.
RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem
lesão renal
Doença Renal Crônica
Perda da Função Renal
RFG
progressiva
insidiosa
inexorável
IRCT
Tempo
Progressão da Lesão Renal por
Hiperfiltração Glomerular
Insuficiência Renal Crônica
NORMAL
NEFROESCLEROSE
PNC
RINS POLICÍSTICOS
GNC
TERMINAL
ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA
Estágio
Filtração Glomerular
(ml/min )
Grau de Insuficiência Renal
0
>90
Grupos de risco para DRC*
Ausência de Lesão Renal
1
>90
Lesão Renal com Função Renal
Normal
2
60-89
Insuficiência Renal Leve ou Funcional
3
30-59
Insuficiência Renal Laboratorial ou
Moderada
4
15-29
Insuficiência Renal Severa ou Clínica
5
<15
Insuficiência Renal Terminal ou
Dialítica
* Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e
DRC
Avaliação da Função Renal e Estadiamento
da Doença Renal Crônica
n = 186
r = 0,856
p< 0,0001
Clear Creat (ml/min)
125
100
75
50
25
0
0
25
50
75
100
125
RFG (ml/min/1,73m2)
Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina
Romão Jr JE, 2004
Insuficiência Renal Crônica
Fases
• Estadiamento
Creatinina
12
10
8
IRCT
6
Função renal normal
5
4
4
0
2
3
B
0
0
10
20
30
50
70
2
80
1
90
120
RFG
Insuficiência Renal Crônica
• Clearance de Creatinina Estimado
• Cockcroft-Gault
Clear
(ml/min/1,73m2)
Nephron 16:31-41,1976
(r=0,9176)
(140 – Idade em anos) x (Peso em kg)
= ---------------------------------------------------72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.
I RC - Epidemiologia
• Relevância
• Doença Renal Crônica como:
– Problema médico
– Problema de saúde pública
• Números crescentes (incidência /
prevalência)
• Morbidade elevada
• Incapacitação funcional (QoL)
• Custos elevadíssimos
IRC- Epidemiologia
• Relevância
• 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC.
• 65.000 pacientes mantidos em diálise
• 25.000 pacientes transplantados renais
• Reduzida qualidade de vida
• Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.
Prevalência de Pacientes em TRS
Brasil 2000-2005
2000
2001
 Pacientes
46.557
48.806
 Hemodiálise
41.900
43.701
2003
2004
2005
54.523
58.464
65.121*
48.874
52.176
57.988
(89,9%)
 CAPD
3.587
( 89,0%)
3.667
3.728
3.754
( 7,7%)
 D.P.A.
538
( 6,7%)
1.030
1.570
1.934
(89,9%)
 D.P.I.
532
( 1,2%)
www.sbn.org.br
4.363
2.486
( 3,8%)
409
351
275
285
( 0,4%)
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemia
Pacientes em diálise, total mundial
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002
Transplante Renal no Brasil
transplantes/ano
LD
CD
3200
2800
2400
2000
1600
1200
800
400
SBN-ABTO
20
03
20
01
99
97
95
93
91
89
87
85
83
81
79
77
0
Ano
DRC: PROBLEMA
No. de pacientes em TSR
DRC NO BRASIL ( 7% / ano)
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1994
2004
Romão Jr JE. SBN, 2004
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Prevalência
Número de casos com diagnóstico de D.R.C. em um
momento, por milhão de pessoas (pmp).
ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM
DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA
DA DRC EM SEUS DIFERENTES
ESTÁGIOS NO BRASIL
DOENÇA RENAL CRÔNICA
*NHANES III:
1 Pt em TRS  28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2
BRASIL:
58.464 Pts em Diálise  1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)
* National Health and Nutrition Examination Survey
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Diagnóstico da Doença Renal
Diagnóstico
1987
1997
2005
Glomerulonefrite Crônica
N.T.I.C. / P.N.C.
36,5%
16,5%
27,5%
11,0%
13,0%
9,0%
Nefroesclerose
Diabetes Mellitus
10,8%
8,1%
16,8%
13,0%
27,1%
22,3%
D. Renal Policística
Nefropatia Lúpica
Outros
Indeterminado
6,7%
4,7%
1,7%
15,0%
3,0%
1,3%
4,6%
22,8%
5,4%
2,1%
12,1%
9,0%
Sabbaga E. 1987
Sec. Saúde SP, 1997
Romão Jr JE, 2004
Principais Nefropatias Causadoras de IRC *
Doença Primária
Idade Média
( anos )
Percentual
(%)
Diabete
64
43,7
Hipertensão
70
26,3
Glomerulonefrites (GN)
55
9,4
Nefrite Intersticial / Pielonefrite
66
3,8
Doenças Císticas
51
3,0
GN Secundárias/ Vasculites
47
2,3
Neoplasias / Tumores
69
1,9
Miscelânia
58
3,9
Desconhecidas
69
3,9
Sem informação
56
1,8
* USA DS Data, 2002
Distribuição Etária dos Pacientes
em TRS no Brasil
21
18
15
12
9
6
3
Idade (anos
>8
0
-8
0
70
-6
9
60
-5
9
50
-4
9
40
-3
9
31
-2
9
15
15
0
<
%
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ESTÁGIOS
FG
(mL/mi/1,73 m2)
65 mil
V
<15
FALÊNCIA
RENAL
90 mil
IV
15-29
LESÃO RENAL COM FG
SEVERAMENTE DIMINUÍDO
1,8 milhões
III
30-59
LESÃO RENAL COM FG
MODERADAMENTE DIMINUÍDA
1,3 milhões
LESÃO RENAL COM FG
LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
II
60-90
1,3 milhões
I
LESÃO RENAL COM FG NORMAL
SBN -Ricardo Sesso
>90
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
Estratificação de Riscos Para
Doença Renal Crônica
Risco Elevado
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
História Familiar de DRC
Risco Médio
Enfermidades Sistêmicas
Inf. Urinárias de Repetição
Litíase Urinária Repetida
Uropatias
Crianças com Idade < 5 anos
Idosos ( Idade > 60 anos )
Mulheres grávidas
“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a
doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar
a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o
nível de função renal ( RFG ) ( C ).”
Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica
• Prevalência de DRC
– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos
– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%
Grupos de Risco
• Prevalência de DRC
– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos
– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%
DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos
DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR
tsr
Índice de Envelhecimento da
População Brasileira - IBGE
1980
1991
2000
10,49
13,90
19,77
Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8.
Family members of patients treated for ESRD
have high rates of undetected kidney disease.
Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J,
McClellan W.
Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology,
Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta,
GA 30306, USA. [email protected]
Teste seu Rim
Consulte seu Médico
Avaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário
•
“Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história
familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C)
•
“Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de
proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva,
quantificar”.(C)
•
“Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e
quantificada a albuminúria.”(C)
“A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de
24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária (
mg/g)” (C)
•
•
“No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser
realizada por microscopia” (C)
* albuminúria normal 30mg/gCr
Interpretação das Anormalidades
do Sedimento Urinário
Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.
*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante
Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes
Avaliação da Função Renal
• “A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada
para avaliação da função renal (B)”
•
Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como
vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como
idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção
de creatinina.
“Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve
ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).”
Equação de Cockcroft- Gault:
FG (ml/min/1.73m2) =
(140- idade) x peso x
(0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica)
Equação simplificada MDRD:
FG (ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154
X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro)
MDRD = Modification Diet in Renal Disease
Diagnóstico da Doença Renal Crônica:
Avaliação da Função Renal - Criança
• “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações
deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”
Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de CounahamBarratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina
sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se
tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável
na prática clínica.
Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:
• Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica
• Equação de Counahan- Barratt:
FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica
Diagnóstico da Doença Renal Crônica:
Avaliação da Função Renal-Idoso
• “Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base
na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)”
Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do
processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar
diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada
com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e
intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito
exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na
presença de outros marcadores de doença renal, como alterações
do sedimento urinário ou de imagem.
Ultra-sonografia Renal
“Ultra-sonografia Renal está indicada em todos
os pacientes. com DRC”(D)
Vantagens:
1. Sem radiação ionizante
2. Não-invasivo
3. Grande disponibilidade
4. Baixo custo
5. Alta sensibilidade
Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica
Evolução Rápida
Nefropatia Diabética
Doenças Glomerulares
Doença Renal Policística
Doença renal do transplante
Gênero masculino
Idade avançada
•
•
•
•
•
•
 Fatores modificáveis para a prevenção da
Evolução mais lenta
• Nefroesclerose hipertensiva
• Doenças renais tubulo-intersticiais
progressão da DRC
•
•
•
•
•
Maior proteinúria 
Hipoalbuminemia 
HAS 
Controle glicêmico ineficaz 
Fumo 
“O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”
Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e subtratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção
da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus
vários estágios.
Risco de morte
45,7%
24,3%
19.5%
Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004
Diretrizes para DRC
Tratamento
Diagnóstico da IRC
Retardar
Progressão
Prevenir
Modificar
Complicações Comorbidades
Preparo
para TRS
Inib. ECA
Desnutrição
Cardiopatia
Educação
Contr. HAS
Anemia
Vasculopatia
Escolha TRS
Contr.Glicemia Osteodistrofia
Neuropatia
Acesso
Restr. Protéica?
Retinopatia
Início da TRS
Acidose
EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a
EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA
120
Tratamento
anti-hipertensivo
RFG, % normal
100
80
60
Sem tratamento
40
20
0
0
12
24
36
48
60 meses
Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985
ESTUDO RENAAL: LOSARTAN DIMINUI O
RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2
% de pacientes que dobraram a Screat
Placebo
30
Losartan
20
10
0
12
24
36
48
MESES
Adaptado de Brenner et al, N Eng J Med, 2001
% de pacientes que dobraram a Screat
ESTUDO IDNT: IRBERSARTAN DIMINUI
O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2
Placebo
0,6
0,5
0,4
0,3
Irbersartan
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
Adaptado de Lewis et al, N Eng J Med, 2001
Prevenção da Progressão
da Doença Renal Crônica
“ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem
ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)”
“Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)”
“Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou
proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)”
“Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)”
(<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e
proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg
“Controle rigoroso da glicemia (jejum de 80 -120mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)”
Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002;
Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003
Recomendações Para Diminuir o Risco
de Agudização da DRC
“Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente
drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e
antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina,
tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX
tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário
(intra e extra renal) (D)”
“Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários
preconizar o uso de dose única (A)”
“Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)”
“Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e
depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”
Terapia Renal Substitutiva -TRS
DIÁLISE PERITONEAL
TRANSPLANTE
RIM
DOENTE
HEMODIÁLISE
RIM
DOENTE
NOVO
RIM
BEXIGA
*ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts.
COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS
Serviços de Nefrologia no
Brasil
1999-2004
75
60
45
30
15
0
1999
Privados
2000
2001
Filantrópicos
2003
Públicos
2004
Universitários
Fonte:
Ministério da Saúde
Secretaria de Assistência à Saúde
Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas
2006
Gasto Anual com Terapia Renal Substitutiva por Região
Região
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
Brasil
Variação entre
1999 e 2004
1.999
2.000
2.001
2.002
2.003
2.004
32.547.416
36.484.586
39.572.607
43.744.606
53.037.458
58.880.513
80,9%
98.758.147
118.693.191
135.318.749
152.845.300
201.416.785
213.633.647
116,3%
10.575.826
13.906.420
16.378.027
21.542.434
30.065.000
36.227.954
242,6%
325.900.075
376.127.910
407.258.008
447.395.610
536.812.301
560.444.177
72,0%
106.418.876
117.988.293
129.430.549
137.022.716
159.556.320
175.774.785
65,2%
574.200.339
663.200.400
727.957.940
802.550.666
980.887.865
1.044.961.076
Fonte:
Ministério da Saúde
Secretaria de Assistência à Saúde
Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas
2006
82,0%
Gasto per capita com terapia renal substitutiva
Unidade da
Federação
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Brasil
1.999
2.000
2.001
2.002
2.003
2.004
0,25
2,36
1,27
1,88
1,57
2,75
4,69
3,52
2,36
1,00
2,74
2,64
4,29
0,50
1,85
3,85
3,45
2,18
5,98
2,38
5,41
0,77
3,20
4,43
1,38
0,96
3,50
0,16
2,77
1,55
2,11
1,99
3,06
5,09
3,97
2,60
1,19
2,73
2,98
4,70
0,71
2,28
4,23
3,83
2,38
6,59
2,71
5,75
0,87
3,54
4,99
1,59
1,34
3,91
1,10
3,26
1,10
2,19
2,24
3,30
4,94
4,23
3,02
1,42
2,62
3,34
4,97
0,74
2,49
4,54
4,26
2,73
7,00
3,05
6,28
1,41
3,81
5,37
2,21
1,81
4,22
1,50
3,87
0,79
2,58
2,45
3,54
4,88
4,01
3,48
1,81
2,60
3,90
5,49
0,94
2,59
4,95
4,92
3,05
7,17
2,96
6,55
2,14
1,40
3,69
5,98
2,88
2,48
4,60
1,66
4,35
1,35
2,83
3,51
4,63
6,01
7,05
4,00
2,11
3,43
4,41
6,46
1,44
3,14
5,62
6,38
3,66
9,36
4,54
7,20
3,56
3,83
5,02
6,59
3,30
3,02
5,55
2,23
4,66
1,91
2,98
3,71
4,66
5,87
5,89
4,61
2,48
3,68
4,97
6,78
1,72
3,34
6,09
6,84
4,06
8,90
3,70
7,89
4,76
4,67
5,46
7,14
3,82
3,40
5,83
Variação entre
1999 e 2004
790,9%
97,4%
50,6%
58,6%
136,3%
69,7%
25,2%
67,6%
95,2%
148,6%
34,3%
88,5%
57,9%
244,1%
81,0%
58,0%
98,1%
86,4%
48,7%
55,5%
45,8%
516,9%
#DIV/0!
70,4%
61,1%
177,9%
255,4%
66,6%
“Chronic kidney diseases and vascular
diseases will kill 36 million people by the
year 2015” International Society of Nephrology (ISN) and the
International Federation of Kidney Foundations (IFKF)
“Support World Kidney Day and help save
them”
www.worldkidneyday.org/index.html
DRC – Nova epidemia –Considerações finais
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
•
Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica
nacional da doença renal
• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal
mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de
atendimento
“Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser
encaminhados ao nefrologista” (B)
Fonte:
Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal
Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia