COBERTURA – ROL DE PROCEDIMENTOS EM
PSICOLOGIA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, vigente atualmente por intermédio da Resolução Normativa – RN nº
211/2010, alterada pelas RN nº 262/2011 e nº 281/2011, que constitui a cobertura mínima
obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999, bem
como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei 9656/1998, nos
termos de seu artigo 35;
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A Lei 9656/1998, em seu artigo 12, estabelece, para os planos que contam com atendimento
ambulatorial, a “cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas,
reconhecidas
pelo
Conselho
Federal
de
Medicina.
Portanto,
consultas
psiquiátricas (realizadas por médicos Psiquiatras) contam com cobertura obrigatória em
número ilimitado;

A psicoterapia é uma forma de tratamento realizada por profissionais de saúde mental, como
médicos ou psicólogos, que pode abranger técnicas específicas distintas, todas, entretanto,
fundadas no discurso/fala do indivíduo e na relação estabelecida entre este e seu terapeuta. A
psicoterapia, como técnica fundada no discurso/fala, é mais eficaz em alguns transtornos
mentais do que em outros. Na saúde suplementar a cobertura obrigatória está restrita a 12
sessões por ano de contrato, para os seguintes casos:
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos
relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);
-
pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais
associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência
(CID F 90 a F 98);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento
psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32,
F 34, F 38, F 39);
-
pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
mentais
e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
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O atendimento realizado por psicólogo, pode empregar, além da psicoterapia, diversas outras
técnicas, e se insere, na cobertura da saúde suplementar, dentro da atenção multidisciplinar
oferecida a pacientes com transtornos mentais cronificantes, com cobertura obrigatória para:
-
pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
esquizofrenia,
transtornos
esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento
psicológico (F84);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas
a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33).
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Ressaltamos que, em função das diferentes necessidades de cada paciente, o atendimento
para os casos acima listados, de 40 consultas/sessões por ano de contrato, pode ser realizado
por psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais conforme as peculiaridades de cada caso;
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Cabe ressaltar que estes limites constituem a cobertura mínima obrigatória, não havendo
impedimento à oferta de consultas/sessões em número maior do que o estabelecido pela
diretriz publicada como anexo atualmente vigente da RN 262/2011;
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Desta forma, é facultado a operadora oferecer um maior número de consultas/sessões visando
a qualidade da assistência prestada;
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Esclarecemos ainda que os limites para o atendimento em Terapia Ocupacional, e Psicologia
estão apenas na segmentação ambulatorial e vem sofrendo alteração com ampliação
gradativa em cada revisão do Rol.
Na segmentação hospitalar, todos os procedimentos
descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde são ilimitados, quando executados por
profissionais de saúde, inclusive Psicólogos e terapeutas ocupacionais, quando em regime de
internação;
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É importante a constante consulta à ANS quanto aos entendimentos e Resoluções publicadas,
tendo em vista que os mesmos poderão ser revistos a qualquer tempo. Para tanto, o sítio da
ANS (www.ans.gov.br) fornece informações acerca das coberturas obrigatórias, Consultas
Públicas disponíveis, entre outras atualizações;
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Para os planos constituídos antes de 1º de janeiro de 1999, não adaptados e ainda vigentes,
a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta das cláusulas contratuais acordadas
entre as partes.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR