Enfermagem em UTI
Assistência Ventilatória
Prof. Fernando Ramos
FIQUEM TRANQUILOS, VENTILAÇÃO MECÂNICA
NÃO É NENHUM CÃO CHUPANDO MANGA...
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CONSTITUIÇÃO DO
APARELHO RESPIRATÓRIO





NARIZ

FARINGE
LARINGE

TRAQUÉIA

BRÔNQUIOS –
PRINCIPAIS, LOBARES,
SEGMENTARES.
BRONQUÍOLOS –
TERMINAIS,
RESPIRATÓRIOS
ALVÉOLOS
PULMÕES – VIAS
AÉREAS, VASOS,
NERVOS.
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NARIZ E BOCA
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LARINGE
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ARVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
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ESTRUTURAS DO TÓRAX
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Fisiologia Respiratória
Mecanismos da respiração
 Ventilação pulmonar



A inspiração, que promove a entrada de ar nos
pulmões, dá-se pela contração da musculatura do
diafragma e dos músculos intercostais.
O diafragma abaixa e as costelas elevam-se,
promovendo o aumento da caixa torácica, com
conseqüente redução da pressão interna (em
relação à externa), forçando o ar a entrar nos
pulmões.
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Mecanismos da respiração
 Ventilação pulmonar



A inspiração, que promove a entrada de ar nos
pulmões, dá-se pela contração da musculatura
do diafragma e dos músculos intercostais.
O diafragma abaixa e as costelas elevam-se,
promovendo o aumento da caixa torácica, com
conseqüente redução da pressão interna (em
relação à externa), forçando o ar a entrar nos
pulmões.
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Um gradiente de pressão é necessário
para gerar fluxo.
 Na respiração espontânea, o fluxo
inspiratório é obtido pela criação de uma
pressão subatmosférica nos alvéolos
(aproximadamente – 5 cm H2O durante
uma inspiração tranqüila) através do
aumento da cavidade torácica sob a
ação dos músculos inspiratórios

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
Durante a expiração a pressão intra
alveolar torna-se um pouco mais alta
do que a pressão atmosférica e o fluxo
é invertido, caminhando para as VAS.
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Circulação Pulmonar
 Os pulmões tem uma circulação dupla : a
circulação pulmonar para a troca gasosa
com os alvéolos e a circulação bronquial,
que nutre o parênquima pulmonar.


A maioria do sangue da circulação
bronquial drena para o lado esquerdo do
coração através das veias pulmonares e
este sangue pobre em O2 faz parte do
shunt fisiológico normal.
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A circulação pulmonar é um sistema de baixa pressão
( 25/10 mm Hg ) e baixa resistência, capaz de
acomodar um substancial aumento no fluxo sangüineo
sem maiores aumentos na pressão sangüínea do
sistema
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Transporte dos gases;
O transporte de gás oxigênio está a cargo
da hemoglobina, proteína presente nas
hemácias
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

Cada molécula de hemoglobina combinase com 4 moléculas de gás oxigênio,
formando a oxi-hemoglobina;
Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio
do ar difunde-se para os capilares
sangüíneos e penetra nas hemácias, onde
se combina com a hemoglobina,
enquanto o gás carbônico (CO2) é
liberado para o ar (processo chamado
hematose)
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

Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás
oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difundese pelo líquido tissular, atingindo as células.
A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%)
liberado pelas células no líquido tissular penetra
nas hemácias e reage com a água, formando o
ácido carbônico, que logo se dissocia e dá
origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-),
difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde
ajudam a manter o grau de acidez do sangue.
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

Cerca de 23% do gás carbônico liberado
pelos tecidos associam-se à própria
hemoglobina, formando a carboemoglobina
O restante dissolve-se no plasma,
obedecendo a Lei de Henry, que diz que: a
concentração de um gás dissolvido em um
líquido é diretamente proporcional a sua
pressão parcial, e determinada pela
temperatura
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
Controle da respiração
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

O principal centro respiratório está no
assoalho do 4º Ventrículo, com um grupo
de neurônios inspiratórios (dorsais) e
outro grupo expiratório (ventral)
Os neurônios inspiratórios disparam
automaticamente, enquanto que os
expiratórios são utilizados somente
durante a expiração forçada.
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
As capacidades e os volumes respiratórios
O sistema respiratório humano comporta
um volume total de aproximadamente 5
litros de ar – a capacidade pulmonar total.
 Desse volume, apenas meio litro é
renovado em cada respiração tranqüila, de
repouso.
 Esse volume renovado é o volume
corrente (VC)

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Volumes
 Volume Corrente: (VC/ VT) volume
respiratório normal
 Volume Reserva Inspiratório: (VRI)
volume máximo de ar inspirado
voluntariamente a partir do final de
uma expiração espontânea
 Volume Reserva Expiratório: (VRE)
volume máximo de ar que pode ser
expirado a partir de uma expiração
normal

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Volume residual: (VR) volume de que
permanece nos pulmões após uma
expiração forçada (volume que evita o
colapso alveolar)
 Volume do espaço morto (EMA/VD) é o
ar que fica nas vias aéreas cartilaginosas
ao final da inspiração


O volume do espaço morto anatômico é
aproximadamente 2 ml/kg ou 150 ml em um
adulto, correspondendo a quase um terço do
VC
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


Capacidades
Capacidade Pulmonar total (CPT) volume
máximo de ar que os pulmões podem manter
sob circunstâncias conhecidas e é a soma dos
quatro volumes primários
Capacidade Vital (CV) é o volume corrente
máximo (CPT- VR) que pode ser expelido após
uma inspiração máxima; conseguiremos retirar
dos pulmões uma quantidade de
aproximadamente 4 litros de ar, e é dentro de
seus limites que a respiração pode acontecer
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

Capacidade Inspiratória (CI) é o volume
de ar medido após uma inspiração
forçada partindo de uma expiração
normal; é a soma do VC e VRI;
Capacidade Residual Funcional (CRF) é o
volume de ar nos pulmões no final de
uma expiração normal (repouso); é
representada pela soma do VR e VRE
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
Distensibilidade Pulmonar
Complacência
 Definida como a facilidade que um objeto
pode se deformar em elasticidade; é
determinada pela curva pressão/ volume
 Valor: 200ml/ cm H2O
 A pressão de expansão esta entre – 5 a -10
cm/ H2O

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

A da complacência é causada pelo do
tecido fibroso pulmonar, edema
alveolar e períodos longos sem
ventilação
É quando ocorre enfisema pulmonar
e com a idade (idosos), por causa de
alterações elásticas e em crises
asmáticas
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Equilíbrio Ácido-Básico
Respiratório
CO2+H2OH2CO3 HCO3-+ H+
PARAMETRO
VALOR DE REFERENCIA
pH
7.35-7.45
PaO2
80-100 mmHg
PaCO2
35-45 mmHg
SatO2
95-100%
HCO3-
22-26 mEq/litro
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Acidose Respiratória



Diminuição do pH;
Aumento do PCO2;
Bicarbonato abaixo de 26 mEq/L
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Alcalose Respiratória



Aumento do pH;
Diminuição da PCO2;
Bicarbonato Normal ou Abaixo de
22mEq/L Se houver compensação;
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1. Introdução

Breve revisão da fisiologia Pulmonar.
Ventilação MecânicaLevar ar até os
pulmões para trocas gasosas.

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2. Fases da Respiração

1. Ventilação (V);

2. Perfusão (Q);

3. Troca Gasosa- Difusão ( D); Depende
de uma boa relação V/Q
4. Transporte de Gases

5. Regulação da respiração- Drive

Respiratório.
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3. Oxigenioterapia
Cateter Nasal
FLUJO DE O2
CONCENTRACION DE O2
1 l/min
@ 24%
2 l/min
@ 28%
3 l/min
@ 32%
4 l/min
@ 36%
5 l/min
@ 40%
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Mascara de venturi
O2
CONCENT. DE O2
3 l/min
26%
4 l/min
28%
5 l/min
30%
8 l/min
35%
10 l/min
40%
13 l/min
50%
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Cânula nasal
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Máscara Venturi
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Ambu com bolsa reserva de Oxigênio
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4. Indicação para Suporte Ventilatório Mecânico


Anormalidades ventilatórias:Disfunção do
Músculo respiratório; Diminuição do drive
Respiratório; Aumento da resistência das
Vias aéreas e/ ou obstrução.
Anormalidades de oxigenação:
Hipoxemia, necessidade de PEEP e
Trabalho respiratório Excessivo.
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
A AVM é benéfica:
Permitir sedação e bloqueio
neuromuscular;

Diminuir o consumo de O2 miocárdico e
sistêmico;


Permitir Hiperventilação (reduzir HIC);
Recrutamento Alveolar e prevenir
Atelectasia.

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História da Ventilação Mecânica
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5.Modos Ventilatórios

Ventilação Ciclada por volume
(Ventilação à Volume):
Liberação de um volume corrente
pré-determinado;
Pré-determinação da pressão de
pico.
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Ventilação Ciclada pelo tempo
(ventilação controlada por pressão):
Pressão constante por um tempo préestabelecido;
Sensível a resistência das Vias aéreas e
complacência pulmonar.

Ventilação Ciclada por Fluxo
Ventilação com suporte de pressão):
Sensível a Diminuição do Fluxo

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(
Observações Importantes:
Pressão Positiva Continua nas Vias
aéreas – CPAP  “Continuos
positive airway pressure”.
Pressão basal elevada Início e
Final da respiração Diminui o
esforço respiratório. ( Não é um
modo ventilatório).
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Os Modos ventilatórios podem ser
classificados como:
Espontâneo: ciclos iniciados e concluidos
pelo paciente;

Mandatória: Quando o ventilador começa
ou termina a inspiração. Se o paciente inicia a
inspiração ela é uma ventilação assistida,
caso contrário= Não Assistida.
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6. Modalidades de Ventilação Mecânica

A. ventilação Assistida Controlada –PCV/ACV
Cicladas a Volume ou por tempo. (
Determina-se o Volume Corrente –Vc; ou
pressão e tempo);
Paciente recebe N. Mínimo de Ventilações
sincronizadas com esforço espontâneo.
Diminui o esforço respiratório;
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B. Ventilação com Suporte de Pressão PSV
 Assistência de Pressão inspiratória a
cada movimento respiratório;
 Movimentos ciclados por fluxo.
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
C. Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada – SIMV
Movimentos Respiratórios ciclados a volume ou tempo
num número de vezes por minuto pre-estabelecido;
Paciente Assume uma parte de suas necessidades
ventilatórias.
D. VENTILAÇÃO CONTROLADA – CMV
Ciclados por Volume ou por tempo;
Todos ciclos controlados pelo respirador;
Não São permitidas ventilações Espontâneas;
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7. Outros Parâmetros Importantes:

A. Pressão Inspiratória:
Pressão de Pico Inspiratório Pressão requerida
para vencer a resistência das Vias aéreas e a pressão
para vencer as propriedades elásticas do pulmão e da
parede torácica.
Pressão de Platô: Pressão para vencer a elasticidade
 é a melhor alternativa para estimar a pressão de
pico alveolar. Idealmente deve ser mantida <=30cm de
H2O
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
B. relação tempo insp/Exp. ( índice I:E)
Índice I:E normal =1:2 ( O tempo de exalação é duas
vezes o tempo de inalação);
Nas DPOC I:E= 1:2,5; 1:3.

C. PEEP
Pressão positiva no final da inspiração  PEEP
aumenta a capacidade residual funcional aumenta
o volume pulmonar  distende os alveolos. Valor
mais usado= 5
Evita Atelectasia
Usado Alto PEEP na SARA.
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C. FiO2
Altas concentrações de O2lesões parênquima
Pulmonar.
FiO2 desejável= <50%
Hipoxemia é mais danosa que níveis elevados
de FiO2;

D. Umidificação
Essencial Ar Úmido e Aquecido.
evitar super-aquecimento;

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Paciente Grave em VentilaçãoMecânica
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Pneumotorax Hipertensivo
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Pneumotórax após a Drenagem Torácica
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Enfisema Subcutâneo no Pneumotórax hipertensivo
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Enfisema Subcutâneo – Padrão radiológico
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Pneumotórax
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Esmagamento de Tórax
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Esmagamento após Drenagem torácica e Ventilação Mecânica
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Ruptura do Diafragma
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Complicações

Lesão pulmonar induzida pelo ventilador


Toxicidade do oxigénio
Barotrauma / Volutrauma
 Pico de pressão
 Patamar de pressão
 Lesão de estiramento (volume corrente)
 PEEP
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Complicações

Complicações cardiovasculares




Alteração do retorno venoso ao coração direito
Diminuição da pós-carga do coração esquerdo
Alteração da pós-carga do coração direito
Diminuição do débito cardíaco (geralmente,
não se detecta)
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Complicações

Outras Complicações
Pneumonia associada ao ventilador
 Sinusite
 Sedação
 Riscos dos dispositivos associados
(CVCs, linhas arteriais)
 Extubação acidental

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Extubação

Desmame
Terá a causa da insuficiência
respiratória desaparecido ou
melhorado?
 Estará o doente bem oxigenado e
ventilado?
 Poderá o coração tolerar o aumento
do trabalho respiratório?

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Extubação

Desmame (cont.)




diminuição do PEEP (4-5)
diminuição da frequência
diminuição da PIP
O que se pretende é diminuir o trabalho
do ventilador e ver se o doente
consegue compensar a diferença….
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Extubação

Extubação


Controlo dos reflexos da via aérea
Via aérea superior patente (fuga de ar em
redor do tubo)

Necessidades mínimas de oxigénio

Frequência mínima

Minimizar a pressão de suporte (0-10)

“Acordar ” o doente
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CRITÉRIOS OBSERVADOS PELO ANTES DE
PROCEDER À EXTUBAÇÃO DO PACIENTE
Respirar espontaneamente
Reflexos protetores de vias aéreas presentes
Obedecer a ordens simples
Estabilidade hemodinâmica
SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21
Sem manifestações de bloqueio neuromuscular
residual verificada pelo estimulador de nervo
periférico ou prova de sustentação da cabeça > 5s
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Força inspiratória máxima < -25 cmH2O
Volume corrente > 7 mL/kg
Capacidade vital > 10mL/kg
Índice de fR/VT < 80
Relação PaO2/FIO2 > 200
PaCO2 < 40 mmHg
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•Extubar o Paciente;
-Observação rigorosa nas
primeiras horas pós-extubação.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA
VENTILATÓRIA
•Manter o paciente com decúbito elevado
•Posicionar o cateter ou máscara
• Reduzir
o
consumo
movimentação do paciente
de
oxigênio,
limitando
a
•Mudar decúbito
•Monitorizar a saturação de O2-( a cianose é um dos últimos
sinais de hipoxemia a aparecer)
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•Controlar o fluxo de oxigênio oferecido
•Avaliar a expansão torácica 2/2h e auscultar os pulmões
de 4/4h, se necessário.( Identificar ruídos adventícios e
simetria de murmúrios.)
•Monitorizar rítmo e frequência cardíaca ( as arritmias
cardíacas podem ser causadas por hipoxemia ou
desequilibrio ácido – básico).
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•Monitorar a pressão arterial (2/2h)
•Realizar balanço hídrico de 6/6h( balanço hídrico positivo
pode desencadear edema pulmonar.)
• Acompanhar níveis de hemoglobina e hematócrito( a
redução de hemoglobina altera a capacidade de transporte
de oxigênio).
•Avaliar o refluxo gástrico em pacientes com sonda.
•Acompanhar a evolução pulmonar e radiológica do
paciente.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
DURANTE O DESMAME DO RESPIRADOR
•Certificar-se de que o paciente esteja consciente, bom
padrão respiratório espontâneo e hemodinamicamente
estável
•Verificar os parâmetros de oxigenação: PaO2 superior a
60mmHg, FiO2 inferior ou igual a 40% , PEEP máxima de
5cm de H2O, gasometria arterial e radiografias torácicas
adequadas
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•Orientar o paciente quanto ao início do desmame
•Iniciar o desmame pela
operatórios
manhã, com exceção dos pós
•Para extubação: -manter
monitorizar o volume corrente
traquéia
a
cabeceira elevadarespiratóri -aspirar a
•retirar a fixação da cânula e desinsuflar o cuff
•
solicitar o paciente para inspirar lentamente
e, no momento da inspiração máxima , retirar a cânula.
•
orientar para tossir e expectorar
•
instalar oxigenioterapia apropriada.
•
Após a extubação observar FR, saturação,
tosse excessiva, utilização da musculatura acessória.
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO.... AGORA
VOU ME DIVERTIR POR AÍ......
Contatos:
[email protected]
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