Avanços no Diagnóstico da
Tuberculose
 Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e
Tuberculose
Fernanda C Q Mello
Instituto de Doenças do Tórax – Faculdade de Medicina - UFRJ
[email protected]
DIAGNÓSTICO
Avanços
 Reduzir tempo de execução
 Atingir distintas populações: adultos, crianças, suspeitos de
resistência
 Aumentar acurácia: sensibilidade e especificidade
 Reduzir custos: diretos e indiretos
 Permitir o acesso aos resultados para tomada de decisão
DIAGNÓSTICO
Quem?
 Tuberculose Pulmonar
 Tosse
Febre
Sudorese noturna
Emagrecimento
 Com ou sem fatores de risco associados: HIV, silicose, transplante, insuf.
renal crônica, infecção recente, seqüela radiológica sem tto, perda de peso
(>15%), diabetes mellitus, uso de inibidores de TNF-alfa
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Cavitação com 2 cm
109 bacilos/ml
Ba
Baciloscopia positiva
104 bacilos/ml
Cultura positiva
10 a 102 bacilos/ml
DIAGNÓSTICO
 BACILOSCOPIA
BAAR
 LED microscopia fluorescente
Tempo de execução 4x menor X rendimento maior
Lancet Infect Dis 2006; 6: 570-81
DIAGNÓSTICO
LED
Rockembach et al, 2011 submetido
Current scenarioa
Scenario 1
Scenario 2
Scenario 3
ZN
LED
ZN
LED
ZN
LED
ZN
LED
3,476.22
3,683.58
3,592.96
3,770.16
3,427.73
3,647.64
3,516.89
3,707.93
0.95
0.97
0.986
0.99
0.94
0.96
0.87
0.90
25.01
26.12
24.93
26.06
25.04
26.15
27.80
28.41
Total cost
Correct diagnosis rate
Cost per correct
diagnosis
Current scenario: TB Prevalence of 38.4%; ZN sensitivity of 87.5%; LED sensitivity of 91.1%.
Scenario 1: TB Prevalence of 10%.
Scenario 2: TB Prevalence of 50%.
Scenario 3: ZN sensitivity of 65.1%; LED sensitivity of 72.3%.
DIAGNÓSTICO
 CULTURA
Sensibilidade 70% a 96%
Especificidade 98%
Löwestein – Jensen (LJ)
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34
Bactec 960 (MGIT)
(validado cultura e TS – SIRE)
Bactec 9000 * (validado cultura - sangue)
3-8 sem LJ x 1-3 sem MGIT
Drobniewski et al. Lancet Infect Dis 2003; 3:141-47
DIAGNÓSTICO
 TESTE DE IDENTIFICAÇÃO
Sondas Genéticas
Capilia TB Rapid Diagnostic Test
A partir de cultura em meio sólido ou líquido, detecta antígeno
específico de M tb (MPB 64)
Quem?
DIAGNÓSTICO
 TESTES DE SENSIBILIDADE
 LJ
 MGIT kit SIRE – rapidez! (semanas)
Sens
Esp
 Estreptomicina 100 % (88,9%)
 Isoniazida
100 % (97,1%)
 Rifampicina 100% (100%)
 Etambutol
98,5 % (81,8%)
Quem?
Tortoli E et al J Clinical Microbiol 2002; 40: 607-10.
DIAGNÓSTICO
• TESTES SOROLÓGICOS
Sensibilidade e especificidade ainda inadequadas para
uso rotineiro
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34
DIAGNÓSTICO
Métodos Diagnósticos de Biologia Molecular
 Detecção
 Identificação das espécies
 Detecção de resistência
 1989-2009
PCR
Amplificação de DNA “in vitro” – sequencia alvo
desnaturação do
DNA
a 940 C
extensão do anelamento
a 720 C
anelamento
a 680 C
DIAGNÓSTICO
• ANN (PCR)
escarro BAAR+
escarro BAAR -
Sensibilidade
95%
40-77%
Especificidade
95%
95%
E-MTD – PCR
Sensibilidade BAAR - 83,3% Especificidade 99,1%
J Clin Microbiol. 37: 1419-25, 1999.
DIAGNÓSTICO
INTERPRETAÇÃO CDC 2000
BAAR
AAN
CONCLUSÃO
+
+
TB
+
-
MNT
-
+
Provável TB
-
-
TB?
AAN: amplificação de ácidos nucléicos; MNT: micobactéria não tuberculosa
DIAGNÓSTICO
 Gene Xpert (Cepheid, Sunnyvale, CA)
Detecção e Resistência
• “Real-time” PCR para detecção de M. tuberculosis + avaliação da
resistência à Rifampicina
•
•
•
Lise bacteriana por ultrassom
Cartucho único com compartimentos para lavagem, purificação,
concentração de DNA e reação de PCR para detecção
Tempo total para resultados: 1:45h
DIAGNÓSTICO
Gene Xpert MTB/Rif
Concentrates bacilli &
removes inhibitors
End of hands on work
3
Sample is
automatically
filtered & washed
4
Ultrasonic lysis of filtercaptured organisms to
release DNA
5
DNA molecules are mixed
with dry PCR reagents
6
Transfer of 2 ml
after 15 min
2
GeneXpert
Semi-nested real-time
amplification & detection
in integrated reaction tube
Time-to-result: 1 h 45 min
7
1
Sputum liquefaction &
inactivation with 2:1 SR
Printable test result
DIAGNÓSTICO
Gene Xpert MTB/Rif
Sensitivity
In S+C+
Sensitivity
In S-C+
Specificity
in Non-TB
99.5%*
[98.4% - 99.8%]
99.4%**
[98.6% - 99.7%]
98.2%***
[96.8% - 99.0%]
90.0%*
[84.6% - 93.7%]
85.0%**
[79.7% - 89.2%]
72.5%***
[65.4% - 78.7%]
97.9%*
[96.4% - 98.8%]
98.6%**
[97.5% - 99.2%]
99.2%***
[98.1% - 99.6%]
* three samples, ** two samples, *** one sample
Boehme C, et al. 2010, N Engl J Med. 363(11):1005-15, 2010.
DIAGNÓSTICO
Resistência
Rifampicina
Sensibilidade 95%
Especificidade 98%
DIAGNÓSTICO
LiPA - Line Probe Assay - hidridação reversa /
amplificação por PCR de um segmento do gen rpoB
Resistência
Reprodutibilidade –
Laboratório (Bélgica)
N= 411
LiPA X Bactec
Sensíveis (n=145)
100%
Resist. RIF (n= 266)
98,5%
Traore H et al. Int J Tuberc Lung Dise 2000; 4 (5): 481
DIAGNÓSTICO
 Resistência
 “Geno Type MTBDR plus test”
 Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR
 Detecta resistência à RH em poucas horas
R – identificação de mutações no gene rpoB
H – identificação de mutações nos genes katG e inhA
 Validado em 2007
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
GenoType® Mycobacterium CM/AS
Espécie
DIAGNÓSTICO
Tuberculose Extrapulmonar
“ Gene Xpert MTB/Rif”

“Com preparo prévio dos espécimes”
Sensibilidade de 85,7 % ( IC 95% : 57%-98%)
 Especificidade de 97,3% (IC 95% : 90%-99%)

Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 553-555
 Não validado para uso em espécimes
extrapulmonares.
DIAGNÓSTICO
 TB Extrapulmonar Gene Xpert
J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45
DIAGNÓSTICO
 TB Extrapulmonar Gene Xpert
J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45
DIAGNÓSTICO
OMS 2011 – Xpert MTB RIF
 Teste inicial em suspeito de TB resistente e para TB/HIV co-infectados
(fortemente recomendado)
 Teste a ser solicitado após baciloscopia negativa em suspeito de TB
sem as condições acima (recomendação condicional)
 Evidências sugerem extensão das indicações para crianças
 Utilização em escarro espontâneo
 Baciloscopia e cultura para acompanhamento
Obrigada pela atenção !