1. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE SOCIAL:
a. Nome completo: __________________________________________________________________
i) sigla: _______________________ ii) logomarca: _____________________________________
b. Endereço completo:
Rua: ________________________________________________________________ n° _______
Bairro: __________________________________________ CEP: _________________________
Cidade: _________________________________________
c. Telefones
Fone: (_____)___________________ Fax: (_____)___________________
e-mail: __________________________________ site: ___________________________________
d. Nº do CNPJ:
Número do Registro de Utilidade Pública Municipal: _____________________________________
Número do Registro de Utilidade Pública Estadual: _____________________________________
e. Data de Registro da Fundação:
Data de Fundação: _______/_______/_________ CNPJ: _________________________________
f. Áreas de atendimentos: (especificar)
(______) gestantes ___________________________________________________
(______) crianças ____________________________________________________
(______) adolescentes ________________________________________________
(______) jovens _____________________________________________________
(______) idosos _____________________________________________________
(______) mulheres ___________________________________________________
(______) homens ____________________________________________________
(______) doentes ____________________________________________________
(______) deficientes __________________________________________________
(______) dependentes químicos ________________________________________
g. Quantidade de pessoas atendidas por mês e em quais dias da semana/horário:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
h. Quais as Atividades, Programas e Projetos que realiza
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_______________________________________________________________________________
i. Citar as Instituições Parceiras e das quais recebe apoio (especificar)
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_______________________________________________________________________________
j. Qual o impacto e referencia que a Entidade Social tem na Comunidade?
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_______________________________________________________________________________
l. Qual o maior Ideal da Entidade:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
m. Citar o número e funções de Funcionários:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
n. Citar o número e funções de Voluntários:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o. Especificar os eventos mais importantes que realiza no ano:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
p. Especificar as principais fontes de recursos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
q. Especificar as principais necessidades no presente:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. GESTORES DA ENTIDADE:
a. Nome completo do(a) Presidente:
_______________________________________________________________________________
b. Telefones, e-mail e data de nascimento:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c. Nome completo e fones da Secretaria(o) e Tesoureiro(a):
_______________________________________________________________________________
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d. Se houver Direção Executiva ou Coordenação citar os nomes completos:
_______________________________________________________________________________
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3. A INSCRIÇÃO DEVERÁ ser encaminhada ao CONSESP via e-mail ou correio, acompanhada por uma
Carta de Solicitação para se Filiar, com cópias do Estatuto, Ata de posse da ultima diretoria, cartão do
CNPJ, Relatório de atividades do ultimo ano e uma foto da fachada da Entidade.
4. LOCAL E DATA, assinatura do(a) Presidente e Secretária(o).
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Site: www.consesp.org.br - e-mail: [email protected]
Endereço de Correspondência: Rua João Antônio Xavier, 730
CEP: 80.620-360
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Fone: (41)3342-6171