Melania Amorim
UFCG – IMIP
[email protected]
Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras
gerações
Grande estudioso de Hipertensão e Gravidez
SAUDADE ETERNA
* 30.03.1934
† 31.10.2007
“ Não morre quem nos outros vive
Não morre quem, nos vivos, vive”.
(Waldemar Berardinelli)
Histórico
 Uso intratecal (1905)
 Uso intravenoso para tratamento de eclâmpsia (Lazard,
1925)
 Controvérsias em várias décadas (repúdio dos
neurologistas): efeito periférico?
 ESQUEMAS PROPOSTOS:
 Pritchard, 1955 (ataque IV + manutenção IM)
 Zuspan, 1966 (ataque e manutenção IV)
 Sibai, 1984 (manutenção IV de 2g/hora)
Mecanismos de Ação









Antagonismo do cálcio intracelular
 PGI2 – alívio do vasoespasmo
Antagognista da N-metil-D-aspartato
Vasodilatação periférica
 liberação de prostaciclina
 Óxido Nítrico
 enzima conversora de angiotensina
 agregação plaquetária
Broncodilatação
Manifestações de Toxicidade
 Ação periférica – bloqueio da JNM (efeito
curarizante)
 Relação com os níveis plasmáticos
7 - 9 mEq/l   Reflexos profundos
9 - 10 mEq/l  Abolição dos reflexos
10 - 13 mEq/l  Depressão respiratória
13 - 15 mEq/l  Parada respiratória
25 mEq/l  Parada cardíaca
 Eclâmpsia
 Pré-eclâmpsia grave
 Iminência de eclâmpsia
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS
CONVULSÕES ECLÂMPTICAS
A
TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
Which anticonvulsant for women with
eclampsia ?
Evidence from the Collaborative
Eclampsia Trial
The Eclampsia Trial Collaborative Group
Lancet 345 : 10 jun 1995
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
Eclampsia Trial Collaborative Group
Which anticonvulsant for women with eclampsia?
Lancet, 1995; 345: 1455-1459.
1687 MULHERES COM ECLÂMPSIA
Taxa de recorrência da crise convulsiva
SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9,75%
DIAZEPAM: 126 / 452 (27,9%)
FENITOÍNA: 66 / 387 (17,1%)
MgSO4
[453]
Nulípara
Gemelar
PAD>110mmHg
Cesariana
Recidiva conv.
MPN
Morte materna
65
03
53
66
13
24
3.8
Diazepam
[452]
67
04
50
64
27
22
5.1
MgSO4
[388]
65
02
54
72
5
26
2.6
Fenitoína
[387]
63
03
52
77
17
30
5.2
Revisões Sistemáticas (Cochrane)
SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA
SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM
SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO
MgSO4 x Fenitoína / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Fenitoína / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Fenitoína / Morte Perinatal
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Escores de Apgar
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Coma
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Depressão respiratória
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Morte materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford:
Update Software.
CONCLUSÕES DOS REVISORES
AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO
SULFATO DE
MAGNÉSIO
EM
MULHERES
COM
ECLÂMPSIA,
EM
RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO.
O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER
UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O
TRATAMENTO DE MULHERES COM ECLÂMPSIA TANTO NOS PAÍSES
DESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.
OMS, 1994
SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA, EFETIVA E DE
BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA E DA PRÉECLÂMPSIA GRAVE
SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Preeclampsia and Eclampsia (2007)
Workshop on Magnesium Sulfate for the
Management of Pre-eclampsia and Eclampsia
(2007):
AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO
CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE
MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”
COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?
1. Sulfato de magnésio como droga essencial
2. Protocolos específicos para cada país, baseados em
evidências e recomendações da OMS
3. Disponibilidade de kits para tratamento de eclâmpsia
4. Treinamento e educação dos profissionais de saúde
5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas)
Uso de Fenitoína (1g)
Outros anticonvulsivantes
Indução de coma barbitúrico
Anestesia Geral
Cuidados pós-parto
 Manter sulfato de magnésio por 24h depois do parto ou
da última crise convulsiva
 Monitorização dos níveis séricos do magnésio não é
necessária
 Monitorização clínica fundamental
 Vigiar diurese
Monitorização
 Freqüência respiratória
 Reflexos patelares
 Diurese
 Manter antagonista (gluconato de cálcio) à cabeceira –
10 ml a 10%
Profilaxia com MgSO4

A profilaxia é necessária em todos os casos de
pré-eclâmpsia?

Indicações de profilaxia: PE grave, iminência
de eclâmpsia, PE leve (?)

Qual o regime e a dose ideal?
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia.
 6 ECR: 11.444 mulheres (MgSO4 x placebo ou
nenhum anticonvulsivante): incluiu o Magpie (2002)
 2 ECR: 2241 mulheres (MgSO4 x Fenitoína)
 1 ECR: 1650 mulheres (MgSO4 x Nimodipina)
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia.
 MgSO4 x placebo ou nenhuma droga
 Redução significativa do risco de eclâmpsia: RR=0,41
(0,29 – 0,58)
 NNT = 100 (50-100) PE Grave: 60 PE leve: 110
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia.
 MgSO4 x fenitoína: melhor efeito do MgSO4 (RR=0,05;
IC 95%= 0,00 to 0,84)
 MgSO4 x nimodipina: melhor efeito do MgSO4
(RR=0,33; IC 95%= 0,14 to 0.77)
Conclusões dos revisores:
 MgSO4 deve ser considerado para gestantes com
pré-eclâmpsia para as quais houver preocupação
com o risco de eclâmpsia
 Droga de baixo custo, adequada para uso em países
de baixa renda
 Esquema IV preferível quando há recursos
apropriados (menos EC e problemas no local da
injeção)
Conclusões dos revisores:
 Duração do tratamento não deve exceder 24 horas:
duração ideal persiste por ser estabelecida
 Dose de manutenção: 1 g/hora
 Monitorização sérica não necessária (recomendada
avaliação clínica, pela equipe treinada, médica ou de
enfermagem)
 Questão a ser discutida: uso da dose de ataque no
nível primário antes da transferência
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
 MAGNESIUM SULPHATE FOR WOMEN AT RISK
OF PRETERM BIRTH FOR NEUROPROTECTION
OF THE FETUS
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane,
Rouse Dwight
 Efeito neuroprotetor do MgSO4 bem estabelecido,
com redução significativa da paralisia cerebral.
NNT=63
ECR
 Malleeswaran et al., 2010: uso de MgSO4 como
adjuvante da bupivacaína na raquianestesia em
pacientes com PE leve submetidas a cesariana
 Maior duração do bloqueio motor e duração do
efeito anestésico
 Yousef et al, 2010: maior bloqueio motor e
relaxamento muscular quando MgSO4 foi usado em
conjunto com bupivacaína e fentanyl em cesarianas
eletivas
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Esquema de Pritchard (1955)
 Ataque: 4 g IV (lentamente)
10 g IM (5mg em cada
 Manutenção
nádega) – MgSO4 a 50%
 A seguir: 5 g IM 4/4 horas
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Esquema de Zuspan (1966)
 Ataque: 4 g IV (lentamente) – MgSO4 a 10%
 Manutenção: 1 grama/hora (24 horas)
Esquema de Sibai (1981)
 Ataque: 6 g IV (lentamente)
 Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)
SULFATO DE MAGNÉSIO
Esquemas
 Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os
diversos esquemas entre si
 Artigo de Sibai (1984) comparando esquema IM com
esquema IV não foi ECR e incluiu apenas 32 pacientes
 Evidências derivadas de outros estudos (B):
Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x
IM
SULFATO DE MAGNÉSIO
Vantagens da via intravenosa
 Menos dolorosa
 Possibilidade de interrupção caso se manifestem
efeitos adversos
 Via IM: maior risco de hematomas e abscessos
REGIMES ALTERNATIVOS PARA SULFATO DE MAGNÉSIO
COCHRANE REVIEW, 2011
Duley Lelia, Matar Hosam E, Almerie Muhammad Qutayba, Hall David R
“ Embora fortes evidências apoiem o uso de sulfato
de magnésio para prevenção e tratamento de
eclâmpsia, ECR comparando esquemas
alternativos de tratamento são muito pequenos
para conclusões confiáveis”
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA
MORTE NA ECLÂMPSIA:
 CONDUTA INICIAL INADEQUADA
 NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE
MAGNÉSIO
A
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
A
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
A
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA
MORTE NA ECLÂMPSIA:
 Apenas 10% das mulheres com eclâmpsia
que morreram em São Paulo tinham
recebido MgSO4!
“ Na verdade, sabe-se somente
quando se sabe pouco;
Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe