INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Incremento do crescimento facial e seus efeitos no
tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª.
RENATO MAROCOLO DE OLIVEIRA BARBOSA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO
ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
Anápolis, 2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Incremento do crescimento facial e seus efeitos no
tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª.
RENATO MAROCOLO DE OLIVEIRA BARBOSA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO
ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Fernando S. Buranello
Anápolis, 2011
ii
“O mais importante da vida não é a situação
em que estamos, mas a direção para a qual
nos movemos”.
Oliver Wendell Holmes
iii
AGRADECIMENTOS
A Deus
por sua presença constante em nossas vidas, e por tornar tudo possível.
Ao Prof. Ms. Dr. Rui David Paro Cambauva
Coordenador do Curso de Especialização, pela contribuição no desenvolvimento
deste trabalho, e pela atenção e dedicação fornecida durante o Curso.
Ao Prof. Ms. Fernando Stefanato Buranello
Pela segura orientação e atenção fornecida no desenvolvimento deste trabalho, e
durante o Curso.
A Profa. Ms. Adriana Lopes de Oliveira Cambauva
Pela atenção e dedicação fornecida durante o Curso.
Ao Prof.Ms. Dr. Cláudio de Gois Nery
Pela atenção fornecida durante o Curso.
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais,
Valter Barbosa (in memorian) e Cleis de Oliveira Barbosa
por todo amor, carinho, educação e incentivo
em mim depositado durante minha formação pessoal e profissional.
v
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ...…………………......................................................................................
vii
LISTA DE ABREVIATURAS…………………… .......................................................................
viii
RESUMO……………………………………………………………………………...........................
ix
SUMMARY………………..................…………………………………………………….................
x
1. INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………................
11
2. PROPOSIÇÃO ........................................................................................................................
14
3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA……………………........................................................
15
3.1 Crescimento facial e seus fundamentos...................……………..............................
15
3.2 Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento com
uso de aparelho extrabucal..........................................................................................................
28
3.3 Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento com
uso de aparelhos funcionais ........................................................................................................
51
4. DISCUSSÃO……………………………………………………....................................................
71
7. CONCLUSÃO…………………....……………………………..……………..................................
80
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………….….................................. 82
vi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Traçados compostos dos seis estágios de maturação das vértebras
cervicais............................................................................................................. 21
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
AEB – Aparelho extrabucal.
ANB – Medida cefalométrica angular: ponto A, Násio, ponto B.
CS1 – Primeiro estágio de maturação das vértebras cervicais.
CS2 – Segundo estágio de maturação das vértebras cervicais.
CS3 – Terceiro estágio de maturação das vértebras cervicais.
CS4 – Quarto estágio de maturação das vértebras cervicais.
CS5 – Quinto estágio de maturação das vértebras cervicais.
CS6 – Sexto estágio de maturação das vértebras cervicais.
FR-2 – Aparelho Fränkel 2.
SNA – Medida cefalométrica angular: Sela, Násio, ponto A.
SNB – Medida cefalométrica angular: Sela, Násio, ponto B.
SMI – Índice de maturação esqueletal.
T1 – Tempo 1.
T2 – Tempo 2.
T3 – Tempo 3 .
T4 – Tempo 4.
T5 – Tempo 5.
T6 – Tempo 6.
viii
RESUMO
O potencial de crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de
Classe II divisão 1ª é um tema de bastante interesse na prática ortodôntica,
devido ao fato desta maloclusão constituir um percentual significativo dos
tratamentos. A inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao
aumento de volume diferencial, caracterizado por alterações progressivas da
forma e proporções ósseas. Esta diversidade morfológica resulta das diferentes
velocidades e direções de crescimento, por unidade de tempo. È importante para
o profissional, ao planejar seu tratamento, fazê-lo coincidir com os períodos de
crescimento mais favoráveis. Baseado nos detalhes da morfologia esquelética em
desarmonia do paciente, o tratamento precoce da maloclusão de Classe II visa
uma alteração espacial e morfológica das bases ósseas, restringindo o
crescimento da maxila, ou redirecionando seu crescimento, liberando o potencial
de crescimento da mandíbula. A questão mais crítica dos métodos de tratamento
tem sido a real capacidade de afetar o crescimento facial, não podendo prever
precisamente até que ponto se pode restringir ou redirecionar o crescimento, pois
cada indivíduo possui tendências de crescimento intrínsecas próprias. A alegação
de que os aparelhos funcionais podem estimular o crescimento mandibular
moldou a natureza do debate sobre a interação entre o tratamento e crescimento.
Com isso, se torna de suma importância o ortodontista ter um detalhado
conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico, correto
prognóstico e acertado plano de tratamento, selecionando o momento ideal
durante o desenvolvimento para este tipo de tratamento. Este trabalho tem como
objetivo avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de
Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelho extrabucal ou aparelhos funcionais,
ressaltando a melhor época para estes tratamentos. E concluiu que o tratamento
da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento utilizando
aparelho extrabucal é basicamente focado na restrição do crescimento anterior da
maxila, com a liberação do crescimento intrínsico mandibular. Os aparelhos
funcionais estimulam discretamente o crescimento mandibular, porém este
incremento não é clinicamente significativo para o tratamento. O melhor momento
para o tratamento desta maloclusão é quando se consegue aproveitar o maior
potencial de crescimento do paciente, ou seja, durante o surto de crescimento.
ix
SUMMARY
The growth potential in individuals with malocclusion Class II division 1 is a
topic of great interest in the orthodontic practice, due to the fact that this
malocclusion constitute a significant percentage of the treatments. The
maxillomandibular interrelationship varies widely and is due to increased volume
differential, characterized by progressive changes of bone shape and proportions.
This morphological diversity results from different speeds and directions of growth
per unit of time. It is important for the professional, to plan your treatment, make it
coincide with periods of more favorable growth. Based on the details of skeletal
morphology in disharmony of the patient, early treatment of Class II malocclusion
refers to a spatial and morphological changes of the bone bases, restricts the
growth of the maxilla, or redirecting their growth, releasing the growth potential of
the mandible. The most critical issue of treatment methods has been the real
ability to affect facial growth, and can not predict precisely how far one can restrict
or redirect growth, because each individual has its own intrinsic growth trends. The
claim that functional appliances can stimulate mandibular growth shaped the
nature of the debate about the interaction between treatment and growth. Thus, it
becomes extremely important to the orthodontist to have a detailed knowledge of
craniofacial growth for optimal diagnosis, prognosis and hit the correct treatment
plan, selecting the right time during development for this type of treatment. This
study aims to evaluate the contribution of growth in the treatment of malocclusion
Class II division 1, with the use of headgear or functional appliances, highlighting
the best time for these treatments. He concluded that the treatment of
malocclusion Class II division 1 in growing patients using headgear is primarily
focused on curbing the growth of the maxilla, with the release of intrinsic
mandibular growth. Functional appliances stimulate mandibular growth slightly, but
this increase is not clinically significant for treatment. The best time to treat this
malocclusion is when you can enjoy the highest growth potential of the patient, ie,
during the boom.
x
11
1- INTRODUÇÃO
O crescimento e desenvolvimento craniofacil é um assunto que vem sendo
estudado há muitos anos pela ortodontia. A compreensão destes eventos se faz
essecialmente necessário, devido ao fato de que com a ocorrência de
desarmonias no processo de crescimento e desenvolvimento, pode se originar
alguma maloclusão. Moyers (1991) definiu o crescimento como o aumento de
tamanho, a mudança de proporção e a complexidade progressiva, determinado
pela genética e influenciado por fatores ambientais. No crescimento normal e
harmonioso dos ossos da face, a mandíbula cresce mais e por mais tempo do que
a maxila, reduzindo a convexidade facial sem alterar a configuração facial e a
relação interarcos (BJORK 1969).
O potencial de crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de
Classe II divisão 1ª é um tema de bastante interesse na prática ortodôntica, por
esta maloclusão constituir um percentual significativo dos tratamentos. De acordo
com Ast et al. (1965), dos 1.413 escolares americanos com idades entre 15 e 18
anos avaliados, 23,8% eram portadores de maloclusão de Classe II, dados
semelhantes ao trabalho de Almeida-Pedrim et al. (2008), onde avaliaram a
prevalência dessa maloclusão em jovens de 6 a 12 anos de idade na cidade de
Miranda/MS, encontrando 25% destes sendo portadores de maloclusão de Classe
II divisão 1ª. Já Freitas (2002), demonstrou uma prevalência de 55% dos
pacientes que procuram o tratamento ortodôntico.
12
Esta maloclusão é caracterizada por uma discrepância dentária ânteroposterior, com a dentição mandibular ´´distal´´ em relação à maxilar, com
sobressaliencia excessiva e provável mordida profunda. A Classe II não possui
uma morfologia única, podendo ser causada por displasia óssea (retrusão
mandibular, protusão maxilar ou combinação de ambas), movimento anterior do
arco superior, ou combinação de fatores esqueléticos e dentais (Moyers, 1991).
Alguns estudos (McNamara Jr, 1981; Pancherz 1997; Stahl et al. 2008) relataram
que esta discrepância é causada principalmente pela retrusão mandibular,
enquanto outros trabalhos demonstraram a protusão maxilar como principal causa
da maloclusão (Gesch, 2000; Rothstein & Yoon-Tarlie 2000).
Existem diversas condutas terapêuticas para a maloclusão de Classe II
divisão 1ª, dependendo da idade, do estágio maturacional, do comprometimento
esqueletal, estético e oclusal do paciente. Estes tratamentos variam desde a
ortopedia com aparelhos funcionais ou com tração extrabucal, em pacientes em
crescimento, a tratamentos com aparelhos fixos, extrações dentárias ou até
mesmo cirurgia ortognática. O tratamento precoce objetiva um relacionamento
mais favorável entre as bases ósseas antes da irrupção da dentição permanente
se completar, minimizando assim os movimentos dentários. Porém muitos
profissionais não consideram o crescimento em seus planos de tratamento,
podendo ser este um dos fatores que contribuem para o insucesso de alguns
tratamentos.
A inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao aumento de
volume diferencial, caracterizado por alterações progressivas de forma e
proporções ósseas. Esta diversidade morfológica resulta das diferentes
13
velocidades e direções de crescimento por unidade de tempo. È importante para o
profissional, ao planejar seu tratamento, fazê-lo coincidir com os períodos de
crescimento mais favoráveis (Vellini, 2004).
Várias estratégias de tratamento utilizam o incremento do crescimento para
a correção de diversas maloclusões. Baseado nos detalhes da morfologia
esquelética em desarmonia do paciente, o tratamento da maloclusão de Classe II
visa uma alteração espacial e morfológica das bases ósseas, restringindo o
crescimento da maxila, ou redirecionando seu crescimento, liberando o potencial
de crescimento da mandíbula. A questão mais crítica dos métodos de tratamento
tem sido a real capacidade de afetar o crescimento facial, não podendo prever
precisamente até que ponto se pode restringir ou redirecionar o crescimento, pois
cada indivíduo possui tendências de crescimento intrínsecas próprias.
A
alegação de que os aparelhos funcionais podem estimular o crescimento
mandibular moldou a natureza do debate sobre a interação entre tratamento e
crescimento. Com isso, se torna de suma importância o ortodontista ter um
detalhado conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico,
correto prognóstico e acertado plano de tratamento, selecionando o momento
ideal durante o desenvolvimento para este tipo de tratamento (Ghafari, 1998).
Perante estas observações, o objetivo deste trabalho é avaliar a
contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª,
com o uso de aparelho extrabucal ou aparelhos funcionais, ressaltando a melhor
época para estes tratamentos.
14
2- PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo:
1.
Avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da
maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelho
extrabucal;
2.
Avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da
maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelhos
funcionais, e;
3.
Ressaltar a melhor época para estes tratamentos.
15
3 - RETROSPECTIVA DA LITERATURA
3.1- Crescimento facial e seus fundamentos
Enlow (1993) relatou que o arco maxilar alonga-se horizontalmente em
direção posterior, sendo um crescimento por deposição e reabsorção. Conforme a
tuberosidade maxilar cresce e se alonga posteriormente, toda a maxila é
simultaneamente transportada anteriormente. Ocorre também, no sentido vertical,
uma combinação de reabsorção na face superior do palato e deposição na face
inferior, produzindo um movimento de crescimento para baixo de todo o palato. Já
a mandíbula não é considerada como um elemento funcional único; ela tem duas
partes principais, o corpo e o ramo. O arco mandibular ósseo se relaciona
especificamente com o arco maxilar ósseo; ou seja, o corpo mandibular é
contraparte estrutural do corpo da maxila. O corpo mandibular se alonga para se
igualar com o crescimento da maxila, e faz isso pelo remodelamento do ramo.
Toda a mandíbula é deslocada anteriormente, assim como a maxila é
transportada anteriormente enquanto simultaneamente cresce na região posterior.
Para isto, o côndilo e a parede posterior do ramo crescem posteriormente. O
deslocamento anterior de toda a mandíbula equivale à quantidade de
deslocamento anterior da maxila. Isso localiza o arco mandibular numa posição
correta em relação ao arco maxilar acima dele. O aumento das dimensões da
fossa craniana média também tem um efeito de deslocamento anterior na maxila
e mandíbula, porém maior na maxila.
16
Langlade (1993) relatou que o crescimento da maxila faz-se, sagitalmente,
de modo sutural ao nível da sutura palatina e por aposição ao nível da
tuberosidade. Cefalometricamente, a maxila tem um crescimento para baixo e
para frente, com o plano palatino baixando paralelamente a si próprio e o ângulo
BásioNásio.Ponto A permanecendo constante.
Rakosi (1999) relatou que a remodelação maxilar envolve a deposição
óssea na parede posterior da tuberosidade maxilar, resultando em um
alongamento posterior do arco maxilar. Este alongamento reflete com o
deslocamento primário do maxilar que anterioriza diretamente a mesma
quantidade de alongamento posterior. Devido ao crescimento da fossa média, o
maxilar, a base craniana anterior, a testa e o osso zigomático são deslocados em
uma direção anterior. Esse processo leva ao deslocamento secundário do
maxilar, sendo deslocado passivamente devido à expansão da fossa craniana
média, sem que o processo de crescimento do maxilar seja diretamente
envolvido. Ao contrário do que se afirmava anteriormente, os côndilos não
governam o crescimento inteiro da mandíbula. Eles não são um tipo de ´´ centro
de controle´´ direto sobre os centros de crescimento, mas funcionam apenas
localmente. O significado da camada cartilaginosa do côndilo é que, devido à sua
articulação com a base do crânio, forças compressivas são criadas, e a cartilagem
é um tipo de tecido que se adapta à pressão. O deslocamento para baixo e para
frente da mandíbula é um aspecto importante no processo de crescimento. O
alongamento da mandíbula em direção ao ramo é possível porque a superfície
anterior do ramo é remodelada por reabsorção dentro do corpo mandibular
alongado. Simultaneamente, a mandíbula inteira desloca-se anteriormente por
17
uma quantidade igual à do deslocamento maxilar. As secções posteriores do
ramo e os côndilos crescem posterior, e diagonalmente para cima e para trás e
aumentam em altura, mantendo velocidade com o deslocamento mandibular. Isso
significa que a mandíbula não somente se desloca para frente, como também
para baixo. O crescimento da base craniana média também leva ao deslocamento
secundário da mandíbula similar ao do maxilar. Como a expansão da fossa
craniana média é na sua maior parte para frente, e o aumento é localizado
anterior aos côndilos e ao ramo, o deslocamento secundário não desloca a
mandíbula para frente tanto quanto o maxilar. Esse desequilíbrio é causado pelo
crescimento horizontal do ramo que leva a uma relação anatômica correta entre o
arco maxilar e mandibular. Com isso, o ramo é considerado o equivalente de
crescimento da fossa craniana média.
Vellini (2004) citou que o crescimento da maxila se realiza em modelo
intramembranoso por aposição e reabsorção em quase toda sua extensão e por
proliferação do tecido conjuntivo sutural nos pontos em que este osso se conecta
com peças vizinhas. A principal área ou centro de crescimento da maxila situa-se
na região do túber. Deve-se ponderar que, em vista de suas conexões com a
base do crânio, o desenvolvimento desta, que é de origem cartilaginosa,
influencia diretamente no posicionamento espacial da face média e mandíbula.
Além disso, tudo faz crer que o septo nasal cartilagíneo serve de orientador no
crescimento para baixo e para diante do complexo maxilar. A maxila tem um
trajeto predominante de crescimento para trás e para cima, porém seu
deslizamento se faz para frente e para baixo. A mandíbula é um osso de origem
membranosa, sendo que na região de côndilo, apófise coronóide e provavelmente
18
também ângulo mandibular, forma-se tecido cartilaginoso cuja ossificação
exercerá importante papel no crescimento mandibular. Portanto, a proliferação do
tecido cartilagíneo da cabeça da mandíbula, a aposição e reabsorção superficial
no corpo e ramo ascendente se constituem no complexo mecanismo de
crescimento deste osso. É evidente um crescimento ósseo periosteal nas
superfícies deste osso, remodelando-o e provocando os movimentos de
deslizamento e deslocamento. Ela tem como resultado um movimento com
direção para baixo e para frente. Variações na direção do crescimento facial têm
sido analisadas através da cefalometria, por superposições sucessivas indicando
um crescimento orientado para baixo e para frente. Esta tendência é o resultado
do crescimento da maxila e mandíbula em direção posterior com a
correspondente reposição do osso no sentido anterior.
Gesch (2000) analisou mudanças relacionadas ao crescimento em
indivíduos portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª não tratados
ortodonticamente, por meio de uma amostra composta por 40 pacientes não
tratadas com maloclusão Classe II, divisão 1ª, sendo 27 pertencentes ao gênero
feminino e 13 ao masculino, sem apinhamento acentuado, falhas, mordida aberta
ou sobremordida exagerada com contato gengival e ausência congênita, com
excessão ao terceiros molares. A extensão da disto-oclusão excedeu a largura de
um quarto pré-molar associado com protrusão dos incisivos superiores,
examinados cefalometricamente em dois diferentes tempos. A idade média do
grupo total foi de 10,1 anos no primeiro exame e 12,0 anos no segundo. O
período médio de observação foi de 1,9 anos. A amostra foi subdividida em
função do género e em 2 grupos de idade. Demonstraram que com o ângulo ANB
19
inalterado e o aumento na proeminência do queixo, ambos os maxilares
desenvolveram ligeiramente para anterior. A redução do ângulo entre os planos
palatino e mandibular, e do ângulo goníaco foi acompanhada por rotação anterior
da mandíbula. A média do índice da altura facial anterior foi aumentada. A relação
entre a altura facial anterior foi em grande parte neutra. Ela foi associada tanto
com uma relação neutra ou um excesso vertical de ambos os maxilares. Metade
dos indivíduos apresentaram um tipo facial ortognático e um terço deles em um
tipo facial retrognático. A causa mais freqüente de uma relação distal foi um
desarmônico deslocamento maxilar para anterior. Em apenas 25% dos casos foi
apenas a mandíbula em relação distal. Ambas bases ósseas causaram a relação
distal em 15% dos casos. E concluíram com base nos resultados encontrados que
a posição anterior da maxila na maloclusão de Classe II divisão 1ª requer o uso
de métodos de tratamento ortodôntico exercendo um efeito inibidor do
crescimento da maxila. O desenvolvimento da Classe II/1ª não tratadas
apresentado neste estudo permite a comparação diferenciada com estudos sobre
diversos métodos de tratamento desta maloclusão.
Wilhelm et al. (2001) compararam o crescimento longitudinal da base
craniana em relação ao tamanho, forma e posição em indivíduos Classe I e
Classe II esqueletal por meio de estudo de telerradiografias laterais de 43
pacientes, realizadas em três momentos, no primeiro mês de vida, aos 2 anos e
aos 14, sendo 22 pertecentes ao grupo Classe I (overjet entre 1 e 3 mm e ângulo
ANB entre 1º e 3º) e 21 ao grupo Classe II (overjet entre 5 e 10mm e ângulo ANB
entre 5° e 8°). Os traçados foram relizados por um mesmo observador e
retraçados após duas semanas, sendo realizadas sete medidas da base craniana
20
(seis lineares e uma angular). Todas essas medidas foram analisadas
simultanemente com o uso de uma mutivariável fatorial ANOVA (MANOVA).
Demonstraram que o crescimeto ocorreu em todas as variáveis entre as três
idades avaliadas, com grande incremento entre um mês e dois anos. Contudo
nenhum efeito significante no padrão esqueletal foi encontrado entre Classe I e
Classe II. E concluíram com base nos resultados encontrados que a base
craniana cresceu similarmente nos indivíduos Classe I e II, e o ângulo da base
craniana não é significantemente mais obtuso nos indivíduos Classe II.
Bishara (2006) avaliou as características, desenvolvimento, etiologia e
considerações gerais do tratamento das maloclusões de Classe II por meio de
revisão de literaura, e concluiu que as maloclusões de Classe II podem ser
compostas por uma discrepância esquelética ântero-posterior entre maxila e
mandíbula, muitas vezes com retrusão mandibular, porém a maxila pode também
ser protrusiva. Essas relações são sobrepostas em uma variação igualmente
ampla no padrão facial vertical que varia entre aumentado, normal ou diminuído,
das alturas facial antero-inferior e total; os padrões de crescimento incremental
nos indivíduos Classe II não diferem em magnitude dos padrões normais de
crescimento. Faces normais com oclusão dentária normal parecem ter uma
combinação de unidades esqueléticas que são bem relacionados umas as outras.
Por outro lado, uma discrepância esquelética pode ser o resultado de ter unidades
esqueléticas semelhantes que possuem um relacionamento menos favorável
umas com as outras. A possível etiologia, a severidade, o potencial de
crescimento, a variabilidade individual, a biomecânica utilizada, a cooperação do
paciente e do plano de contenção são algumas das variáveis que poderiam
21
influenciar o resultados do tratamento em pacientes com má oclusão de Classe II.
No entanto, é consensual que o ortodontista deve tentar reconhecer, diagnosticar
e tratar estes casos durante o período de crescimento para obtenção de melhores
resultados. Correção ântero-posterior e vertical das discrepâncias dentárias e
esqueléticas é preconizado para a maioria dos pacientes na dentição mista tardia
ou início da adolescência. Isto pode simplificar o tratamento geral, aproveitando
do paciente o seu potencial de crescimento e cooperação no uso aparelhos
extrabucais. O tratamento é projetado para redirecionar o crescimento da maxila e
para permitir a mandíbula expressar seu potencial máximo de crescimento.
Gomes & Lima (2006) avaliaram o crescimento mandibular de acordo com
o método de Fishman, por meio de uma amostra composta por 85 indivíduos, com
idades entre 9 e 18 anos, selecionados dos arquivos do Departamento de
Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Os
pacientes foram avaliados em dois momentos: T1 através de telerradiografias
laterais e radiografias de mão e punho, em T2 através de telerradiografias
laterais. O intervalo entre T1 e T2 foi de cinco a 24 meses. Os indivíduos
apresentavam padrão esqueletal de Classe I ou Classe II e foram divididos em
três grupos de acordo com o método de Fishman: grupo I na fase de aceleração
da velocidade de crescimento; grupo II no pico de velocidade de crescimento; e
grupo III na fase de desaceleração de velocidade de crescimento. Os
cefalogramas
foram
traçados
manualmente
e
os
pontos cefalométricos
digitalizados pelo software DentoFacial Planner Plus 2.0. A quantidade de
crescimento absoluto foi ajustada para obter uma taxa de crescimento anual (mm
/ano). A taxa anual de crescimento foi comparada entre os sexos, entre indivíduos
22
com padrões esqueletais Classe I ou II, e entre os três grupos. Demonstraram
que a taxa de crescimento na puberdade foi de 2,16mm para o comprimento do
corpo mandibular, 3,16mm para a altura do ramo, e 4,31mm para o comprimento
mandibular. A maior velocidade de crescimento mandibular de duas das três
medidas (comprimento do corpo mandibular e no comprimento mandibular)
ocorreu no grupo II, embora a quantidade não foi estatisticamente diferente dos
outros grupos. Os resultados também não apresentaram diferenças significativas
entre sexo, e padrão esqueletal. E concluíram com base nos resultados
encontrados que existe uma grande variação no crescimento mandibular linear
individual.
Gu & McNamara Jr (2007) avaliaram as mudanças do crescimento
mandibular utilizando sobreposições cefalométricas com implantes metálicos
localizados na mandíbula durante os seis estágios de maturação das vértebras
cervicais (CS1 a CS6), por meio de uma amostra constituída de 20 registros
cefalométricos dos 36 indivíduos inclusos no estudo original com implantes de
Mathews & Ware (sendo 13 do gênero feminino e 7 do masculino), em que
nenhum indivíduo apresentou tratamento ortodôntico prévio na mandíbula, 15
possuíam relação molar de Classe I e cinco de Classe II. Os traçados
cefalométricos foram realizados por um investigador e verificados por outro.
Demonstraram que o maior aumento no comprimento mandibular ocorreu durante
o intervalo de CS3 a CS4, com um aumento médio de 4,1 mm, e durante o
intervalo CS5 a CS6 o menor aumento foi observado, com média de 1,3 mm.
Comprimento do ramo e do corpo mandibular aumentou de forma constante a
partir de CS1 a CS6, ambos apresentando a maior mudança durante o intervalo
23
de crescimento CS3 a CS4 (2,1mm e 2,8mm, respectivamente). Medidas da
altura facial superior e ântero-inferior aumentaram de forma semelhante durante
os seis estágios, mais uma vez, os maiores aumentos ocorreram entre CS3 a
CS4. A maior média no aumento da quantidade de aposição óssea no côndilo
ocorreu durante os estágios CS3-CS4, com 4,2mm. Durante o último intervalo de
crescimento estudado (CS5 a CS6), a aposição óssea no côndilo diminuiu para
2,2mm, quase a metade do que foi observado durante CS3 a CS4. A deposição
óssea mais pronunciada na região superior do côndilo foi observada durante o
intervalo de CS4 para CS5, com um valor médio de 3,7mm. Deposição na região
posterior do côndilo permaneceu relativamente constante durante os cinco
intervalos estudados, com um pouco mais observados de CS2 para CS3, sendo o
valor médio de 1,7mm. FIG 1. E concluíram com base nos resultados encontrados
que o aumento máximo de comprimento mandibular, juntamente com maior
aposição óssea no côndilo foi observado durante o intervalo CS3 CS4; rotação
mandibular para frente ocorreu, devido ao maior crescimento mandibular posterior
que anterior; remodelação mandibular e rotação condilar continuaram durante um
período relativamente longo de tempo, mesmo depois que o pico de crescimento
mandibular ocorreu.
24
Figura 1 - Traçados compostos das seis fases de maturação das
vértebras cervicais. Sobreposição sobre os implantes de tântalo.
Nota-se que o maior incremento do crescimento condilar ocorreu
entre os estádios CS3 e CS4. Nota-se também o movimento
para cima e para frente do molar e principalmente o movimento
para frente do incisivo.
Fonte: GU, MCNAMARA JR 2007. p.591.
Stahl et al. (2008) compararam as alterações no crescimento craniofacial em
indivíduos não tratados com Classe II divisão 1ª com os indivíduos de oclusão
normal (Classe I), a partir da pré-puberdade através dos estágios de
desenvolvimento definido por um indicador biológico de maturidade esquelética
individual (método de maturação vertebral cervical), por meio de uma amostra
composta por 17 indivíduos, sendo 11 do gênero masculino e 6 do feminino,
portadores de maloclusão Classe II divisão 1ª, e o grupo controle
também
composto por 17 indivíduos Classe II, sendo 13 do gênero masculino e 4 do
feminino. Telerradiografias laterais de boa qualidade em intervalos de seis meses
consecutivos de desenvolvimento (T1 a T6) correspondente aos seis estágios de
25
maturação vertebral cervical (CS1-CS6) foram avaliados. CS1 e CS2 ocorrem
antes do pico de crescimento puberal. O pico de crescimento do esqueleto está
entre CS3 e CS4. A desaceleração no crescimento craniofacial ocorre durante o
intervalo pós-puberdade, a partir CS4 a CS6. Indivíduos com Classe II divisão 1ª
foram diagnosticados de acordo com os seguintes sinais em T1: relação molar de
Classe II em meia cúspide ou cúspide inteira, excessiva sobressaliência (4mm) e
ângulo ANB superior a 3º. Cefalogramas foram traçados por um investigador e
verificada a localização dos pontos, contornos anatômicos, e sobreposições de
rastreamento por outro. Quaisquer divergências foram resolvidas retraçando o
marco ou a estrutura, a contento de ambos observadores. A análise cefalométrica
foi personalizada contendo medições das análises Steiner, Jacobson, Ricketts, e
McNamara - gerando 33 variáveis (11 angulares e 22 lineares) para cada
rastreamento. Demonstraram que na comparação dos formulários em T1 entre a
Classe II e Classe I, a deflexão da base craniana foi significativamente maior em
indivíduos portadores de Classe II, no início do período de observação. Não foram
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos com relação à
medidas esqueléticas e dentoalveolares maxilares. Não foram encontradas
diferenças significativas para dimensões mandíbulares. A mandíbula foi
significativamente retruída na Classe II, quando relacionada com a base anterior
do crânio. Essa diferença também foi refletida pela significativa maior
discrepância sagital intermaxilar na amostra de Classe II. Não houve diferença
significativa para as relações esqueléticas verticais. Os incisivos inferiores foram
significativamente retruídos no grupo de Classe II quando comparado com o
Classe I. Na comparação em T6 entre a Classe II e Classe I, não foi encontrada
diferença significativa entre a deflexão da base craniana no final do período de
26
observação. Todas as diferenças que foram estatisticamente significativas em T1
também eram em T6 com 2 diferenças significativas: o comprimento mandibular
total foi significativamente menor no final do período de observação no grupo
Classe II do que no Classe I; e os incisivos superiores foram mais protuídos na
Classe II. Na comparação das alterações entre as fases (T2-T1, T3-T2, T4-T3,
T5-T4, T6-T5) dos grupos Classe II e Classe I nenhuma diferença significativa foi
encontrada entre T1 e T2. Na transição de T2 a T3, uma diferença significativa no
diferencial maxilomandibular foi encontrado no grupo Classe II. Uma redução
significativamente menor no ângulo goníaco foi observada nos indivíduos classe II
do que nos indivíduos Classe I. Entre T3 e T4, que corresponde ao surto de
crescimento puberal, um aumento significativamente menor no total do
comprimento mandíbular tornou-se evidente no grupo de Classe II. Uma
inclinação significativa vestibular dos incisivos inferiores em relação ao plano
mandibular também foi encontrada no grupo de Classe II. Na comparação das
mudanças gerais (T6-T1) entre as amostras Classe II e Classe I, o conjunto das
alterações (CS1-CS6) mostraram um aumento significativamente menor no
comprimento mandibular total e na altura do ramo mandibular na Classe II. E
concluíram com base nos resultados encontrados que os padrões de crescimento
craniofacial em indivíduos com Classe II não tratado, essencialmente, são
semelhantes aos dos indivíduos não tratados com oclusão normal, com exceção
do aumento significativamente menor no comprimento mandibular. A deficiência
do crescimento na mandíbula em indivíduos Classe II é significativa no pico de
crescimento (CS3, CS4), e é mantida na pós-puberdade (CS6). Estes resultados
mostram que a desarmonia dentoesqueletal de Classe II não tem uma tendência
27
a auto-corrigir com o crescimento, em associação com a piora da deficiência em
dimensões inferiores.
Vásquez et al. (2009) descreveram as alterações no crescimento
craniofacial de indivíduos com maloclusão de Classe II esquelética associada com
protrusão maxilar no período de crescimento circumpubertal, por meio de
registros de 25 indivíduos portadores de maloclusão de Classe II não tratados, e
25 indivíduos não tratados com oclusão normal (Classe I), (sendo 14 do gênero
masculino e 11 do feminino em cada grupo) foram selecionados a partir dos
registros longitudinal da Universidade de Michigan de Estudo de Crescimento.
Todos os indivíduos Classe II tiveram protrusão maxilar. As medições foram feitas
em telerradiografias lateral e póstero-anterior, e em modelos de gesso, em dois
momentos. A primeira observação (T1), foi durante a fase de crescimento prépuberdade (estágio de maturação das vértebras cervicas de CS1 para CS3). A
segunda observação (T2), foi durante o a fase pós-puberdade (CS4 para CS6).
Foram feitas as seguintes comparações: Classe I com Classe II em T1 e em T2, e
alterações no crescimento na Classe I em relação a Classe II. Demonstraram que
nenhuma das características dentofaciais estudadas mostraram alguma diferença
estatisticamente significante quando comparadas as alterações com crescimento
entre os grupos Classe II e Calsse I. E concluíram com base nos resultados
encontrados que as características dentofaciais da maloclusão de Classe II
associados com protrusão maxilar esquelética são mantidos durante o período
circumpubertal, e que as alterações com o crescimento neste tipo de desarmonia
de Classe II são semelhantes aos de indivíduos com oclusão normal.
28
3.2 – Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes
em crescimento com uso de aparelho extrabucal.
Cangialosi et al. (1988) avaliaram cefalometricamente os efeitos do
tratamento da Classe II divisão 1ª com a terapia Edgewise sem extração
combinada com a força extrabucal cervical por meio de uma amostra composta
por 43 indivíduos, sendo 30 pertencentes ao gênero feminino, com idades médias
de 10 anos e 4 meses, e 13 ao masculino, com idades médias de 12 anos e 2
meses. Todos pacientes apresentavam relação canino de Classe II, relação de
molar variando de Classe II completa à meia Classe II, overjet médio de 7,0mm e
o ângulo ANB médio de 4,9°. Telerradiografias laterais com seus devidos traçados
cefalométricos foram realizadas antes e após o tratamento. O tempo médio de
tratamento foi de dois anos e oito meses, e todos pacientes foram tratados com a
terapia Edgewise sem extrações associado com força extrabucal cervical, e
elásticos intermaxilares ao final do tratamento. Uma análise estatística foi aplicada
aos dados. A diferença entre as medidas iniciais e finais para cada paciente foi
computadorizada. Posteriormente, a diferença média de cada variável, o desvio
padrão, o erro padrão e o erro da média foram calculados. Para avaliar a
comparação das mudanças entre a medida inicial e final, o teste T de Student foi
utilizado. Demonstraram que ocorreu uma diminuição significativa no ângulo SNA,
podendo esta mudança ser causada pela retração do ponto A ou inibição de
crescimento anterior da maxila, contribuindo para reduçãodo ângulo ANB.
E
concluíram com base nos resultados encontrados que o crescimento anterior da
maxila foi inibida e a mandíbula foi permitida crescer para baixo e para a frente,
29
reduzindo efetivamente a discrepância maxilo-mandibular; a diminuição do ângulo
SNA contribuiu para a redução da discrepância ANB; a inclinação descendente
da parte anterior do palato foi observada, o que aumentou a altura facial posterior.
Mair & Hunter (1992) examinaram o modo em que o tratamento
convencional de Classe II sem extrações afeta a direção de crescimento da
mandíbula durante o tratamento, avaliaram até que ponto a direção do
crescimento durante o tratamento é previsível a partir de medidas esqueléticas
padrões, por meio de uma amostra composta por 26 indivíduos, sendo 19
pertencentes ao gênero masculino e 7 ao feminino, portadores de maloclusão de
Classe II divisão 1ª, overjet maior do que 5mm, tratados sem extrações utilizando
aparelho fixo e aparelho extrabucal ajustados com 400 a 600 gramas de força por
lado, e os pacientes orientados a utiliza-los de 12 a 14 horas por dia . Um grupo
controle composto por
15 indivíduos ,sendo 11 pertencentes ao gênero
masculino e 4 ao feminino, também portadores de maloclusão de Classe II divisão
1ª. Telerradiografias laterais foram realizadas em três momentos: T1 ao início do
tratamento, T2 final do tratamento ativo e T3 dois anos após concluído o
tratamento, e no grupo controle as telerrradiografias foram realizadas com idades
aproximadas ao grupo tratados nos três momentos. As telerradiografias foram
digitalizadas e suas respectivas análises realizadas. Demonstraram que a direção
de crescimento mandibular foi interpretado como o movimento do ponto gnátio em
relação à linha SN quando traçados sucessivos foram sobrepostas na linha SN
em S. Em média, a direção do crescimento mandibular apareceu mais
verticalmente durante o tratamento, já no pós-tratamento foi geralmente mais
horizontal do que durante o tratamento, mas foi também extremamente variável. A
30
inclinação do ramo mandibular foi, aparentemente, um importante indicador de
como o crescimento mandibular responderá a mecânica de tratamento da Classe
II. E concluíram com base nos resultados encontrados que o crescimento
mandibular foi mais vertical para o grupo tratado do que o grupo controle durante
o período de tratamento. No pós-tratamento a direção de crescimento foi, em
geral mais horizontal do que durante o tratamento, mas a intensidade do o vetor
horizontal foi extremamente variável. No que diz respeito à previsão da direção de
crescimento mandibular em resposta a mecânica de tratamento convencional da
Classe II, das 13 medidas cefalométricas estudadas, apenas o ângulo articular,
goníaco, goníaco superior foram significativamente correlacionados com o a
direção de crescimento mandibular durante o tratamento. A inclinação do ramo
mandibular parece ser importante na determinação de como o ponto mentual vai
responder ao tratamento. No entanto, a grande maioria da variação da direção do
crescimento mandibular durante o tratamento permaneceu inexplicado pela
estrutura pré-tratamento.
Kopecky & Fishman (1993) determinaram um período de maturação
esqueletal, quando a tração maxilar extrabucal cervical pode ser perfeitamente
utilizada para a movimentação ortopédica, por meio de uma amostra constituída
de 41 pacientes, sendo 17 pertencentes ao gênero marculino e 24 ao feminino,
com idades entre 9 e 17 anos. Todos possuiam uma série longitudinal de
telerradiografias laterais juntamente com radiografias carpais, sendo realizadas
antes, durante e depois do tratamento com a tração maxilar extrabucal cervical.
Os indivíduos eram portadores de maloclusão de Classe II, divisão 1ª com
prognatismo do terço médio da face. Os primeiros molares superiores foram
31
bandados e foi utilizado o aparelho extrabucal cervical tipo Kloehn. O tempo
médio de tratamento com o extrabucal foi de 1,7 anos. Os traçados cefalométricos
foram realizados, e digitalizados e aos registros de cada paciente foi atribuído
uma idade de maturação esquelal de acordo a metodologia estabelecida pela
Fishman. As alterações esqueléticas e dentárias atribuídas ao tratamento
extrabucal cervical foram relacionadas com os diferentes períodos de maturação
para a avaliação do melhor momento para este tipo de tratamento. Demonstraram
que a maior redução da convexidade ocorreu durante o pico de velocidade de
crescimento associado ao índice de maturação esqueletal (SMI) 4 – 7. E
concluíram com base nos resultados encontrados que o melhor momento para
este tratamento é entre os estágios maturacionais SMI 4 – 7, período de alta
velocidade de crescimento. O segundo momento para este tratamento é durante o
período de aceleração da velocidade de crescimento, entre os estágios SMI 1 – 3,
e o pior momento é durante o período de desaceleração da velocidade de
crescimento, entre os estágios SMI 8 – 11. Pouquissima variabilidade existe entre
os sexos quando fatores de crescimento estão relacionadas a nível maturacional.
Tulloch et al. (1997) avaliaram os métodos que permitem a avaliação
estatística dos efeitos esqueletais do crescimento de duas abordagens diferentes
de modificações do crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de
Classe II, comparando com mudanças em um grupo controle sem tratamento, por
meio de 166 indivíduos com idade média de 9,4 anos selecionados pelos
seguintes critérios: possuir overjet maior ou igual à 7mm, todos incisivos
superiores e primeiros molares erupcionados, todos dentes permanentes em
desenvolvimento confirmado por radiografia panorâmica, estarem um ano antes
32
do pico de velocidade de crescimento confirmado por radiografia de mão e punho.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: possuir alguma síndrome ou defeito
congênito, marcante assimetria facial, extrema desproporção vertical, não ter
recebido nenhum tratamento ortodôntico anterior. Telerradiografias laterais foram
realizadas com suas respectivas análises cefalométricas antes e após 15 meses
de tratamento. Estes pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: um
com o tratamento precoce realizado com aparelho extrabucal com tração cervical
(ajustado com força de oito a dez onças), composto por 52 pacientes, sendo 31
pertencentes ao gênero masculino e 21 ao feminino; outro com bionator,
constituído por 53 pacientes, 30 pertencentes ao gênero masculino e 23 ao
feminino; e um grupo controle sem tratamento precoce, formado por 61
indivíduos, 35 do gênero masculino e 26 do masculino. Estes tratamentos
precoces tiveram duração de 15 meses. Demonstraram através da comparação
entre os grupos, o tratamento precoce reduziu a gravidade da discrepância
esquelética da Classe II, independente do aparelho utilizado. O grupo AEB
mostrou uma restrição do avanço maxilar quando comparado com os demais
grupos, enquanto que o grupo tratado com aparelho funcional mostrou um
aumento no posicionamento anterior da mandíbula com um aumento do
comprimento mandibular. Apesar de não haver nenhum artifício específico para
reduzir a sobressaliência nesta fase do tratamento,o overjet médio foi reduzido no
tratamento dos dois grupos, embora não no grupo controle. A variabilidade das
respostas individuais é freqüentemente obscurecida por um foco na mudança das
médias, e foi notado que, apesar das diferenças médias estatisticamente
significativas, houve grande variação dentro todos os três grupos. E concluíram
com base nos resultados encontrados que as crianças com malooclusão de
33
Classe II experimentaram uma variação considerável no crescimento durante o
período da pré-adolescencia, com e sem tratamento. O tratamento precoce tanto
com aparelho extrabucal como a terapia com aparelho funcional pode reduzir a
gravidade de um padrão esquelético de Classe II. Com qualquer uma das
abordagens, há uma chance de cerca de 75% de melhoria no relacionamento dos
maxilares. Em média, o AEB produz a maior mudança na maxila, enquanto o uso
de aparelhos funcionais produz maior mudança mandibular, mas há variações
consideráveis dos efeitos em ambas terapias. Se essas alterações precoces
serão mantidas e farão diferença nos pacientes, posteriores gerenciamentos e
resultados do tratamento ainda serão avaliados.
Tulloch et al.(1997) avaliaram o tratamento precoce e tardio da maloclusão
de Classe II e analisaram a condição inicial, a idade ou maturidade do paciente ao
início do tratamento, o seu padrão de crescimento e cooperação como possíveis
influências sobre o resultado do tratamento, por meio
de um ensaio clínico
inicialmente realizado na Universidade da Carolina do Norte, onde foram
avaliados 166 indivíduos com idade média de 9,4 anos selecionados pelos
seguintes critérios: possuir overjet maior ou igual à 7 mm, todos incisivos
superiores e primeiros molares erupcionados, todos dentes permanentes em
desenvolvimento confirmado por radiografia panorâmica, estarem um ano antes
do pico de velocidade de crescimento confirmado por radiografia de mão e punho.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: possuir alguma síndrome ou defeito
congênito, marcante assimetria facial, extrema desproporção vertical, não ter
recebido nenhum tratamento ortodôntico anterior. Telerradiografias laterais foram
realizadas com suas respectivas análises cefalométricas antes e após 15 meses
34
de tratamento. Estes pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: um
com o tratamento precoce realizado com aparelho extrabucal com tração cervical
(ajustado com força de oito a dez onças), composto por 52 pacientes, sendo 31
pertencentes ao gênero masculino e 21 ao feminino; outro com bionator,
constituído por 53 pacientes, 30 pertencentes ao gênero masculino e 23 ao
feminino; e um grupo controle sem tratamento precoce, formado por 61
indivíduos, 35 do gênero masculino e 26 do masculino. Foi observada uma
redução da discrepância maxilar, diminuição correspondente no overjet e
correção da relação molar. Para os fins do presente estudo, foram divididos a
mudança no ângulo ANB durante a fase 1, que vão desde altamente favorável à
desfavorável. A mudança no ângulo ANB foi expressa como a variação
anualizada para ajustar para pequenas diferenças de período de tempo entre os
cefalogramas inicial e final da primeira fase do tratamento de cada criança.
Apenas uma medida de sucesso do tratamento foi escolhido para evitar o
aumento da probabilidade de falsos resultados positivos que ocorre quando
muitas medidas cefalométricas, que contêm informações em sobreposições, são
utilizadas. Embora muitos fatores têm sido sugeridos para influenciar a magnitude
da resposta ao tratamento inicial, optaram por concentrar na gravidade da
condição inicial do paciente, idade e maturidade física no início do tratamento, o
padrão de crescimento, e cooperação ou conformidade com o tratamento.
Demonstraram que em relação à resposta ao tratamento as mudanças
apresentaram significativas diferenças , embora pequenas, entre os três grupos.
No entanto, a concentração de variação média tende a mascarar a variabilidade
na resposta ao tratamento. Observaram o alto percentual de indivíduos nos dois
grupos de tratamento (aproximadamente 80%) que tiveram mudanças favoráveis
35
ou muito favoráveis nas relações esqueléticas dos maxilares durante este tempo.
O grau de severidade inicial da classe II não está associado de qualquer forma
linear com a magnitude da resposta ao tratamento ou com as mudanças
verificadas nos pacientes não tratados durante o curto período do estudo. A idade
e a maturidade também não demonstrou estatisticamente nenhuma influência na
magnitude da resposta ao tratamento. Curiosamente, o padrão de crescimento
experimentado durante a fase 1, não mostrou nenhuma relação linear com
alterações no ângulo ANB em pacientes tratados ou não. Quando as associações
estatísticas foram analisadas entre mudança na relação do esqueleto e da
cooperação medido como um registro do número médio de horas por dia, ou o
número médio de horas por dia durante o intervalo entre as visitas, os coeficientes
foram grandes, mas não estatisticamente significativos.E concluíram com base
nos resultados encontrados que existe uma grande variação na resposta nas
modificações
de
crescimento
no
tratamento
precoce
da
Classe
II.
Aproximadamente 75% das crianças submetidas ao tratamento precoce com AEB
ou com o bionator, experimentaaram uma redução favorável ou altamente
favorável da discrepância esquelética. Esta resposta ao tratamento inicial é
significativamente diferente do crescimento experimentado por crianças com
maloclusão de Classe II similar não tratadas. Não houve relação estatisticamente
significativa determinada entre a magnitude da resposta ao tratamento e a
gravidade do problema esqueletal inicial, a idade / maturidade dos pacientes no
início do tratamento, seu padrão de crescimento antes ou durante o tratamento,
ou a sua cooperação medido como horas de uso ou conformidade geral.
36
Bishara (1998) avaliou as mudanças no comprimento mandibular e a
relação com a base craniana, bem como as relações maxilo-mandibulares em
indivíduos portadores de maloclusão de Classe II da dentição decídua a mista, e
também avaliou os efeitos do tratamento ortodôntico, com e sem extrações de
primeiros pré-molares, com base nessas relações, por meio de uma amostra
constituída por 75 indivíduos, sendo 30 portadores de maloclusão de Classe II
divisão 1ª, sendo 15 pertencentes ao gênero feminino e 15 ao masculino, sem
tratamento ortodôntico anterior, e 35 portadores de Classe I, sendo 15 do gênero
feminino e 20 do masculino, retirada do Estudo de Crescimento Facial da
Universidade de Iowa. Cefalogramas laterais foram realizados em três estágios de
desenvolvimento dentário: na dentição decídua, na dentição mista (primeiros
molares e maioria dos incisivos erupcionados), e dentição permanente. Outra
amostra composta por 91 pacientes, sendo 44 (21 do gênero masculino e 23 do
feminino) foi tratada com extrações de quatro pré-molares, e 47 (20 do gênero
masculino e 27 do feminino) foram tratados sem extração. O processo de seleção
desta amostra foi baseado nos seguintes critérios: todos os casos foram
originalmente diagnosticados como Classe II/1ª; todos os pacientes receberam
tratamento ortodôntico geral envolvendo aparelho fixo edgewise,
força
extrabucal, e mecânica de Classe II; a seleção dos pacientes foi limitada a
pessoas em crescimento. nenhum dos pacientes apresentava anomalias
congênitas, significativa assimetrias faciais, ou dentes ausentes congenitamente;
registros pré-tratamento e, pelo menos, dois anos pós ortodontia estiveram
disponíveis. Demonstraram que das cinco medições na comparação mandibular,
duas foram significativamente diferentes entre os grupos da Classe II/1ª e normal.
Comprimento mandibular foi significativamente menor na Classe II/1ª nas fases
37
iniciais de desenvolvimento, tanto em indivíduo do sexo masculino e feminino. No
entanto,
as
diferenças
não
foram
significativos
na
fase
posterior
de
desenvolvimento. A mudança total no comprimento mandibular não foi
significativamente diferente entre os dois grupos. A magnitude geral das curvas
de comprimento mandibular foi significativamente maior nos indivíduos normais
do que nos Classe II/1ª. Em indivíduos do sexo feminino, o ângulo da
convexidade esquelética na Fase I e o ângulo ANB no sexo masculino na Fase III
foram maiores nos indivíduos Classe II/1ª do que em indivíduos normais. Na
comparação dos indivíduos Classe II tratados com indivíduos não tratados
observou-se que nos indivíduos do sexo masculino ocorreu uma redução
significativa no ANB e NAPog em todos os três grupos, mas esta redução foi
significativamente maior no grupo Classe II com extrações do que no
correspondente sem extrações. O overjet e overbite diminuíram significativamente
em ambos os grupos tratados durante o período de observação. O grupo com
oclusão normal demonstrou pouca ou nenhuma alteração nesses parâmetros. E
concluíram com base nos resultados encontrados que houve poucas diferenças
consistentes entre os grupos
de Classe II/1ª não tratada e indivíduos com
oclusão normal em comparações transversais. As diferenças no comprimento
mandibular e posição foram mais evidentes nas fases iniciais de desenvolvimento
do que nas fases posteriores. A comparação longitudinal dos perfis de
crescimento indicaram que as tendências de crescimento são essencialmente
semelhantes entre os indivíduos Classe II/1ª não tratados e indivíduos com
oclusão normal com relação aos diferentes parâmetros comparados. As
comparações de magnitude de crescimento indicaram a presença de maior
convexidade facial esquelética no grupo de Classe II/1ª
não tratada,
38
acompanhada por uma tendência mais retruída da mandíbula. As comparações
entre os grupos tratados de Classe II/1ª e indivíduos normais indicaram que o prétratamento da maloclusão de Classe II/1ª
foram associados a uma maior
sobressaliência, sobremordida profunda, e maior ângulo ANB. Depois de um
período de 5 anos de tratamento e observação, houve uma normalização geral
das relações esqueléticas no tratamento dos indivíduos Classe II/1ª, tanto para os
grupos extração e sem extrações, em comparação com indivíduos normais. Os
efeitos foram mais pronunciados no grupo com extrações.
Ghafari et al. (1998) avaliaram o tratamento precoce da maloclusão de
Classe II divisão 1ª e compararam os tratamentos com tração extrabucal e
aparelhos funcionais por meio de uma amostra consistiuda de 63 indivíduos, com
idades entre sete e 13 anos, portadores de maloclusão Classe II, Divisão 1ª
bilateral, ângulo ANB mínimo de 4,5°, sem tratamento ortodôntico prévio, e espera
residencial estabilidade de três anos. A idade cronológica das crianças variou de
7 anos e 2 meses a 13 anos e 4 meses. Foram realizadas telerradiografias
laterais antes e após o tratamento. A idade óssea foi a base da classificação entre
os dois grupos etários, definidos com base na comparação de radiografias carpais
de acordo com Greulich e Pyle: do início para o meio da infância ( menor de 10
anos nos indivíduos pertencentes ao gênero feminino, menor ou igual a 10,5 anos
ao masculino) e no final da infância (maior ou igual a 10 anos nos indivíduos
pertencentes ao gênero feminino, maior ou igual a 10,5 anos ao masculino). O
nível de severidade da maloclusão foi definida pela discrepância cefalométrica
medida pelo ângulo ANB como baixa (ANB de 4,5° a 6,5°) ou alta (maior ou igual
a 6,6°). Dentro de cada grupo de gravidade, as crianças foram atribuídos ao
39
acaso para o tratamento com extrabucal (n = 41) ou Fränkel (n = 43). O AEB de
tração reta foi utilizado para minimizar os efeitos extrusivos normalmente obtidos
com um AEB cervical (tração baixa), e ainda assim manter o potencial para um
movimento mais distal do que com um AEB de tração alta. Uma força de
distalização média de 14 a 16 onças de cada lado foi utilizadas, sendo orientado
seu uso por 14 horas diárias. Para o aparelho funcional Fränkel foi orientado o
uso por 16 horas diárias. Demonstraram que a discrepância sagital entre os
maxilares foi reduzida com ambos os aparelhos. No entanto, a redução do ângulo
ANB foi quase duas vezes maior com o AEB após terapia do que com aparelhos
funcionais. A contribuição de cada uma das bases ósseas para esta redução
mostra
a
diferença
entre
os
grupos
aparelho.
O
extrabucal
afetou
significativamente a maxila, com a redução do ângulo SNA, já o FR II resultou em
uma posição mais anterior da mandíbula, como demonstrado pelo aumento no
ângulo SNB. Os efeitos dos aparelhos na posição dos incisivos superiores
também diferiu, o FR II levou a uma retroinclinação destes dentes, enquanto o
AEB teve um efeito oposto. Ambos os métodos de tratamento resultou em uma
vestibularização dos incisivos inferiores, mas a quantidade de vestibularização
destes dentes pelo regulador de função foi mais que o dobro em relação ao
extrabucal. As medições do comprimento mandibular não demonstrou diferenças
estatisticamente significativas entre o AEB e o Fränkel II. A diferença média entre
essas mudanças ao longo do período de dois anos de tratamento precoce foi de
0,46mm. E concluíram com base nos resultados encontrados que tanto o
extrabucal como o regulador de função são eficientes na correção da maloclusão
de Classe II divisão 1ª em crianças na pré-puberdade. O comum modo de ação
desses aparelhos é a possibilidade de gerar crescimento diferencial entre os
40
maxilares. A extensão e a natureza desse efeito, bem como outras respostas
esqueléticas e oclusais, diferem. Em média, o extrabucal tem um efeito distal
sobre a maxila e primeiros molares, mas não sobre os incisivos superiores, ja o
regulador de função restringe o crescimento da maxila e resulta em
retroinclinação dos incisivos superiores, uma posição mais anterior da mandíbula
e vestibularização dos incisivos inferiores. O efeito de ambos os aparelhos no
comprimento mandibular parece ser, em média, semelhantes.
Keeling et al. (1998) examinaram os efeitos esqueléticos e dentários
ântero-posterior que ocorre como resultado de um tratamento precoce com o
aparelhos extrabucal com plano oclusal e o bionator, bem como as mudanças que
ocorrem após a remoção do aparelho antes da segunda fase da terapia com o
aparelho completo. Um total de 225 crianças, sendo 87 pertencentes ao gênero
feminino e 138 ao gênero masculino, com idades média de 9,6 anos no início do
estudo, foram aleatoriamente destribuídos em três grupos: controle (em número
de 81), tratados com bionator (em número de 78), e extrabucal com plano oclusal
(em número de 90). Telerradiografias foram obtidas inicialmente, depois obtida
relação de Classe I molar ou após 2 anos, depois de um período adicional de 6
meses durante o qual os indivíduos tratados foram randomizados para a retenção
ou não retenção e depois de um final de 6 meses sem aparelhos. Os pacientes
tratados com extrabucal foram orientados a utilizar o aparelho de 14 horas por
dia; o aparelho foi utilizado com tração alta ou cervical e ajustado com uma força
16 onças. Os pacientes tratados com bionator foram orientados a utilizarem
constantemente o aparelho, removendo apenas para alimentação e higienização.
Demonstraram que tanto o grupo tratado com AEB quanto com bionator tiveram
41
correção da relação da Classe II, reduziu overjet e a discrepância das bases
ósseas, e provocaram um movimento posterior dos dentes maxilares. As
alterações esqueléticas, em grande parte devido ao maior crescimento
mandibular em ambos indivíduos tratados, mantiveram-se estáveis um ano após
o término do tratamento, mas movimentos dentais recidivaram. E concluíram com
base nos resultados que tanto o bionator quanto o AEB com plano oclusal não
afetaram o crescimento maxilar durante o tratamento nessas crianças de 9 a 10
anos, e ambos aparelhos aumentaram o crescimento anterior mandibular.
Alterações esqueléticas podem ser alcançadas nessa faixa etária e que elas são
estáveis.
Ulger et al. (2006) avaliaram o controle da dimensão vertical no tratamento
de pacientes portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª em crescimento
com o uso do aparelho extrabucal cervical, e combinação de extrabucal cervical e
arco utilidade inferior, por meio de uma amostra composta por 36 pacientes onde
foram realizadas telerradiografias laterais antes e após o tratamento. Os
pacientes possuíam maloclusão esqueletal de Classe II divisão 1ª, com base
maxilar normal ou tendência de prognatismo maxilar, padrão de crescimento
normal ou hiperdivergente, se encontravam no período de pré-puberdade em
relação ao surto de crescimento, excessivo overjet, e alinhamento aceitável nos
dentes inferiores, e foram divididos em dois grupos. O grupo C, composto por seis
pacientes pertencentes ao gênero feminino e seis ao masculino, com idades
médias de 8,85 anos, tratados apenas com o extrabucal cervical, por um período
médio de 1,43 anos; o grupo UC, composto por sete pacientes pertencentes ao
gênero feminino e cinco ao masculino, com idades médias de 9,23 anos, foram
42
tratados com uma combinação de extrabucal com arco utilidade inferior por um
período médio de 1,48 anos; e para eliminar os efeitos do crescimento e
desenvolvimento sobre as estruturas craniofaciais, um grupo controle, com oito
pacientes pertencentes ao gênero feminino e quatro ao masculino, com idades
médias de 8,62 anos, foram selecionados com base nos mesmos critérios para
observação por um período de 1,42 anos. O arco interno do aparelho foi
expandido de 8 a 10mm, e o arco externo foi inclinado para cima de 15° a 20° em
relação ao arco interno. Foi utilizada uma força de 450 a 500 gramas e os
pacientes foram orientados a utilizar o aparelho de 12 a 14 horas por dia. O arco
utilidade inferior foi utilizado de acordo com o recomendado pela técnica
bioprogressiva. Para a análise cefalométrica foram realizadas 17 medidas
lineares, 14 angulares e 2 proporcionais. Demonstraram que o aparelho
extrabucal cervical ortopédico usado com um arco interno expandido e um ângulo
de inclinação para cima de 15° a 20° do arco externo, usado de 12 a 14 horas por
dia, com uma força de 450 a 500g, mudou a posição maxilar em ambos os grupos
em tratamento com rotação no sentido horário; houve um aumento significativo no
plano vertical, e a discrepânica sagital diminuiu significativamente, sendo o ponto
A movido para baixo e para trás. O uso do extrabucal cervical causou não apenas
um aumento na altura facial anterior total, mas também um significiante aumento
na altura do ramo mandibular em comparação com o grupo controle. Como altura
facial total e do ramo mandibular aumentaram, a orientação do plano mandibular
permaneceu relativamente inalterada. Não houve alteração significativa na
rotação mandíbular com o uso do extrabucal cervical. Quando os parâmetros
esqueléticos foram avaliados, foram encontradas diferenças apenas entre o grupo
controle e os grupos de tratamento. Não houve diferença estatística entre os
43
grupos de tratamento. Houve extrusão do molares superiores nos grupos de
tratamento
quando
comparado
com
o
grupo
controle,
sem
diferença
estatísticamente significativa entre os grupos de tratamento. O aumento relativo
na extrusão do molar foi menor que 1mm, que pode ser considerada clinicamente
insignificante. Os molares superiores também foram movimentados para distal
com inclinação mesial nos grupos de tratamento. No grupo controle, os molares
superiores apresentaram deslocamento mesial de 1,0mm por causa da migração
mesial espontânea durante o período de observação. E concluíram com base nos
resultados encontrados que os grupos com tratamento apresentaram reduções
significativas na protrusão maxilar; o aumento na altura facial anterior
apresentaram valores maiores nos grupos de tratamento em relação ao grupo
controle; os grupos com tratamento, também apresentaram taxas estatisticamente
significativas de aumento da altura do ramo, e como resultado, a direção do
planomandibular permaneceu inalterada; tratamento extrabucal cervical causou
extrusão do molar superior extrusão menor de 1 mm em comparação com a
erupção durante o crescimento e desenvolvimento; aumento da rotação
mandíbular não ocorreu em ambos os grupos de tratamento;
os molares
superiores foram movimentados para distal e inclinados mesialmento em ambos
grupos com tratamento; o arco utilidade inferior produziu intrusão, retrusão e
inclinação lingual dos incisivo, e os molares inclinaram para distal, sem extrusão.
O arco utilidade inferior pareceu não influenciar a resposta de rotação mandibular.
Almeida-pedrin et. Al. (2007) investigaram os efeitos em curto prazo do
tratamento da maloclusão da Classe II utilizando os aparelhos extrabucal e
bionator, comparando com um grupo controle sem tratamento da Classe II, por
44
meio de um grupo experimental composto por 60 indivíduos, com as seguintes
características: relação molar distal bilateral maior de meia cúspide, ângulos ANB
> 4,5 °, sem tratamento ortodôntico prévio, dividido em dois grupos, um tratado
com extrabucal outro com bionator. O grupos tratado com extrabucal, em número
de 30 indivíduos, sendo 15 pertencentes ao gênero masculino e 15 ao
feminino,com idade média inicial de 10,02 anos e idade média final de 11,80
anos, foram tratados no Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo, Brasil, por um período médio de 1,78
anos.
Os pacientes do grupo Bionator, formado por 30 pacientes, sendo 15
pertencentes do gênero masculino e 15 ao feminino, com idade média inicial de
10,35 anos e final de 11,87 anos, tratados na mesma faculdade por um período
médio de 1,52 anos. A amostra controle também constituiu de 30 indivíduos, 15
pertencentes ao gênero masculino e 15 ao feminino, com idade média inicial de
10,02 anos, e uma idade média final de 11,51 anos, e foram observados por 1,49
anos. As telerradiografias iniciais (T1) dos dois grupos foram obtidas dentro de
duas semanas da instalação do aparelho, e as finais, pós-tratamento (T2), foram
realizadas quatro semanas após a remoção do aparelho para eliminar a postura
mandibular para frente causada pelo aparelho. As telerradiografias laterais para
cada paciente em T1 e T2 foram padronizadas quanto ao fator de ampliação
(9%), e digitalizadas com o software Dentofacial Planner (versão 7.0, Dentofacial
Planner, Toronto, Ontário, Canadá). Os grupos tratados e o grupo controle foram
homogêneos em T1 quanto à maturação das vértebras cervicais. O estágio médio
de maturação das vértebras cervicais (CVM) em todos os grupos em T1 foi entre
os estágios 1 e 2, segundo a classificação de Franchi. Estes estágios
representam o momento anterior ao pico de maturidade esquelética. Portanto,
45
ambos os grupos foram adequadamente compensados em idade cronológica e
maturação esquelética para uma comparação direta. As amostras tratadas e
controle foram comparadas antes do tratamento para determinar suas
semelhanças e auxiliar na interpretação dos resultados. A comparação global dos
três grupos mostrou um alto nível de similaridade. A análise dos efeitos do
tratamento (T2-T1) foi derivada do estudo dos traçados cefalométricos pré e póstratamento. Estes dados foram comparados com os dados correspondentes ao
grupo controle. Demonstraram que a maxila dos pacientes tratados com AEB
mostrou uma significativa restrição de crescimento anterior. Um aumento
estatisticamente significante na protrusão mandibular foi observado em pacientes
tratados com o Bionator. Comprimento mandibular efetivo aumentou 3,23mm no
grupo controle, 5,29mm no grupo AEB, e 4,15mm no grupo Bionator, mas essas
diferenças não foram estatisticamente significativas. Os ângulos ANB nos grupos
AEB e bionator foram reduzidos (1,95° e 1,55°, respectivamente), e no grupo
controle essa variável permaneceu essencialmente inalterada, uma diferença que
foi estatisticamente significativa. Nos grupos tratados os incisivos superiores
foram retraídos e verticalizados; e os molares superiores foram distalizados
1,27mm no grupo extra-bucal e mesializados 0,92mm no grupo controle e
0,10mm no bionator. Os incisivos inferiores foram vestibularizados no grupo
tratado com bionator, e retroinclinados no tratamento com extra-bucal. Os molares
inferiores extruíram e mesializaram significativamente mais nos grupos tratados
do que nos controles. E concluíram com base nos resultados encontrados que
alterações no crescimento anterior da maxila ocorreram apenas no grupo de
tratamento com extrabucal; um aumento estatisticamente significante na
protrusão mandíbula foi observado em pacientes tratados com bionator; o
46
aumento do comprimento mandibular foi observado nos grupos tratados em
comparação com o grupo controle, apesar de estatisticamente não significativo.
Não houve diferença estatisticamente significativa no padrão de crescimento
craniofacial ou na altura facial antero-inferior e posterior entre os grupos. O
tratamento da Classe II com aparelhos extra-bucal e bionator é mais eficiente em
curto prazo, com fortes movimentos dentoalveolares
e, menores, mas
significantes efeitos esqueléticos. A estabilidade destes resultados devem ser
analisados em um estudo de longo prazo.
Kirjavainen et al. (2007) avaliaram os efeitos do tratamento precoce com
tração extrabucal no perfil facial de crianças portadoras de maloclusão de Classe
II divisão 1ª, por meio de uma amostra composta por 40 indivíduos (20 do gênero
masculino e 20 do feminino) com idade média de 9,1 anos, portadores de
maloclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, overjet maior de 2mm, protusão
maxilar, onde foram realizadas telerradiografias laterais e modelos de gesso antes
a após o tratamento, e o perfil facial foi avaliado pelos cefalogramas. Um grupo
controle foi obtido por um corte transversal de 644 alunos de escolas de Helsinki,
Finlândia, dos quais 362 do eram do gênero masculino e 282 do feminino. Os
indivíduos foram tratados unicamente durante o estudo com a tração extrabucal
cervical de Kloehn, com força de 500g por lado. O arco interno do aparelho foi
expandido 10 mm e o arco externo inclinado 15° para cima e os pacientes
instruídos a usar o aparelho de 12 a 14 horas por dia. O tempo médio de
tratamento foi de 1,6 anos. Demonstraram que a relação molar de Classe I foi
alcançada em todas as crianças tratadas. Em comparação com os controles, o
tratamento restringiu o crescimento do ponto A maxilar para a frente e o ângulo
47
SNA diminuiu 1,4° (+/- 1,2º) por ano. Diminuição do prognatismo maxilar foi
associada com a diminuição da convexidade facial, e o ângulo ANB diminuiu em
relação aos controles. Protrusão do lábio superior foi reduzida, e o ângulo
nasolabial aumentou apesar do aumento da inclinação facial dos incisivos
superiores. O tratamento significativamente diminuiu a distância entre os lábios na
sua posição relaxada. E concluíram com base nos resultados encontrados que o
tratamento com tração extrabucal cervical na correção da maloclusão de Classei
II esteve associado com uma diminuição da convexidade facial causada pela
restrição do crescimento anterior do ponto A maxilar, enquanto o restante do perfil
facial, incluindo a mandíbula, continuam a crescer para frente em uma frequência
normal.
Bacceti et al. (2009) avaliaram a influência do momento do tratamento da
Classe II sem extrações utilizando Aparelho Extra-Bucal (AEB) combinado com
aparelhos fixos e elásticos em relação à maturidade esquelética (pré-puberdade,
puberdade, e pós-puberdade), avaliada com o método de
maturação das
vértebras cervicasis (CVM), por meio de uma amostra composta por três grupos
de pacientes portadores de maloclusão Classe II Divisão 1ª de Angle.
Telerradiografias laterais foram obtidas de todos os indivíduos com a mesma
máquina de raios-X antes do tratamento (T1) e com um intervalo médio de seis
meses após o tratamento (T2). O primeiro grupo constituído por 23 indivíduos,
sendo nove pertencentes ao gênero feminino e 14 ao masculino, começou e
terminou o tratamento antes do surto de crescimento puberal: todos apresentaram
estágio de maturação das vértebras cervicais (CS) 1 em T1 e CS 3 em T2. O
segundo, formado por 24 indivíduos, sendo 13 do gênero feminino e 11 do
48
masculino, recebeu tratamento durante o surto de crescimento puberal: CS 3 em
T1 e em T2 CS 5. O terceiro grupo, constituído por 13 indivíduos, sendo sete
pertencentes ao gênero feminino e três ao masculino, tratado num estágio de
desenvolvimento pós-puberdade: apresentou CS 5 em T1 e em T2 CS 6. A média
do intervalo de T1 a T2 foi de aproximadamente 30 meses para todos os
pacientes,
com
uma
duração
média
do
tratamento de
24
meses. As
características dos pacientes no pré-tratamento foram relação de molar bilateral
de Classe II (meia cúspide), overjet excessivo (maior que 5 mm), e ângulo ANB
maior que 4°. Estas características coincidiram com as do grupo controle não
tratado com maloclusão de Classe II composto por 47 indivíduos, sendo 18
pertencentes ao gênero feminino e 29 ao masculino, também dividido em três
grupos: antes do surto de crescimento puberal (17indivíduos), durante o surto de
crescimento (17 indivíduos) e após o surto de crescimento (13 indivíduos). Todos
pacientes foram tratados consecutivamente pelo mesmo operador com o mesmo
protocolo de tratamento: aparelho extrabucal combinados com aparelhos fixos e
elásticos de Classe II. Todos os pacientes tratados foram submetidos ao mesmo
protocolo de tratamento de Classe II sem extrações. O uso do AEB cervical foi em
média 14 horas por dia, durante 12 meses, com tratamento com aparelho fixo. Em
pacientes com relações verticais, a tração extrabucal foi mais vertical. O uso do
AEB foi seguido por elásticos de Classe II, por um período de 6 a 10 meses,
indicados por tempo integral. As telerradiografias foram digitalizadas e realizadas
as análises cefalométricas utilizando um software (Viewbox, versão 3.0, dhal
Software, Kifissia, Grécia). As análises cefalométricas personalizadas incluíram
medidas a partir da análise de Steiner, Jacobson, Ricketts, e McNamara, gerando
33 variáveis, sendo 11 angulares e 22 lineares para cada traçado. Em seguida
49
realizou-se a sobreposição dos cefalogramas. Alguns aspectos metodológicos do
presente estudo merecem ser notado. O ortodontista que realizou os tratamentos
e os investigadores que traçaram e digitalizaram as telerradiografias laterais dos
pacientes em T1 e T2 estava ―cego‖ para os 3 grupos. O ortodontista foi
altamente eficiente e bem treinado no protocolo de tratamento utilizado. Os
pacientes foram tratados consecutivamente e independente do estádio de
maturação esquelética. O sucesso da terapia não foi um fator discriminante para
pacientes a serem incluídos no estudo. Cefalogramas e as etapas da CVM foram
realizadas por um investigador, e então verificadas por outro. Um total de 42
telerradiografias escolhidas
aleatoriamente
foi
retraçado e redigitalizado para
calcular o erro padrão utilizando o método com Dahlberg´s. O erro para medições
lineares variaram de 0,2 para 0,8mm, e o erro de medições angulares variaram
de 0,4º para 1,6º. As ampliações das radiografias dos pacientes tratados e não
tratados foram diferentes, sendo ambas corrigidas para um fator de ampliação de
8%. Demonstraram que com as comparações estatísticas realizadas em T1
nos três grupos tratados e seus respectivos grupos controles não apresentaram
diferenças
significativas
para
qualquer
medição
dento-esqueléticas.
A
comparação estatística das alterações de T2 para T1 no grupo tratado antes do
pico de crescimento puberal com o grupo controle também antes ao pico de
crescimento apresentou uma restrição significativa do comprimento do terço
médio da face e da posição sagital da maxila. Essas mudanças foram
refletidas por um incremento significativo na diferença maxilo-mandibular e
uma diminuição do ângulo ANB. A angulação do plano palatino em relação ao
plano de Frankfurt foi significativamente maior no grupo tratado antes do pico,
levando a uma significativa redução da inclinação do plano palatino para o plano
50
mandibular. Altura facial ântero-inferior foi significativamente maior no grupo
tratado.
Sobressaliência
relacionamento
e
sobremordida diminuíram
molar melhorou
significativamente, e o
significativamente.
Mudanças
dento-
alveolares significativas no grupo tratado pré-pico puberal constituiu de extrusão
dos molares,
extrusão e movimento
mesial dos
molares
inferiores
e
vestibularização dos incisivos inferiores. A comparação estatística das alterações
de T2 para T1 no grupo tratado durante o pico de crescimento puberal com o
grupo não tratado mostrou um incremento significativo na diferença maxilomandibular. Estas diferenças significativas foram sustentadas por um aumento
significativo no comprimento mandibular total. A angulação do plano palatino para
o plano de Frankfurt e altura facial ântero-inferior foi significativamente maior no
grupo tratado durante
o
pico
de
crescimento.
Sobressaliência
e
sobremordida diminuíram significativamente, e o relacionamento molar melhorou
significativamente. Mudanças dentoalveolares significativas constituíram de
retroinclinação
dos incisivos
superiores,
vestibularização
dos
incisivos
inferiores e movimento mesial e extrusão dos molares inferiores. A comparação
estatística das alterações
de T2 para T1
no grupo tratado após
o
pico
de
crescimento puberal com o grupo controle mostrou apenas significativas
mudanças dentoalveolares, com exceção de um aumento maior na altura facial
ântero-inferior. Sobressaliência e sobremordida diminuíram significativamente, e
a relação molar
melhorou
significativamente. Outras importantes
alterações
constituíram por retroinclinação dos incisivos superiores, extrusão dos molares
superiores, vestibularização dos incisivos inferiores, e extrusão e mesialização
dos
molares
demonstrou
inferiores.
diferença
A análise das medições dos
significativa
para
tecidos moles não
nenhuma variável nos
três grupos
51
tratados. E concluíram com base nos resultados encontrados que o tratamento da
maloclusão de Classe II, antes ou durante o surto de crescimento puberal induz a
mudanças esqueléticas significativamente favoráveis (restrição do avanço da
maxila em
pacientes pré-puberdade e
valorização do
crescimento mandibular
crescimento em pacientes durante o surto), além de predominantes modificações
dentoalveolares. Os pacientes tratados após o surto de crescimento puberal
apresentaram
apenas
significativas
alterações
dentoalveolares.
A maior
quantidade de correção da maloclusão dentoesquelética ocorre em pacientes
tratados durante o surto de crescimento puberal.
3.3 – Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes
em crescimento com uso de aparelhos funcionais
Lai & McNamara (1998) avaliaram as mudanças esqueléticas e
dentoalveolares que ocorrem durante o tratamento ortodôntico de duas fases por
meio de um estudo cefalométrico de 40 indivíduos (20 do gênero feminino e 20 do
masculino) portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª, tratados com o
aparelho Herbst com splint acrílico imediatamente seguido por uma segunda fase
de terapia com aparelho fixo edgewise pré-ajustado. A idade média no início da
terapia Herbst foi de 12,5 ± 0,8 anos para indivíduos do gênero feminino e 13,6 ±
1,2 anos do masculino. Telerradiografias laterais foram realizadas antes e após a
terapia com Herbst e após a terapia com aparelho fixo. Dados cefalométricos
descritivos foram comparados com os valores normativos de um grupo controle
52
derivados da Universidade de Michigan e Escola Secundária de Estudo de
Crescimento. Os valores foram gerados para cada um dos 40 pacientes Herbst
com base no gênero, idade inicial, e duração do tratamento. Demonstraram que a
correção da Classe II obtida durante a primeira fase do tratamento com aparelho
de Herbst foi devido principalmente a um aumento no comprimento mandibular,
assim como o movimento distal dos molares superiores e mesialização dos
molares e incisivos inferiores. A taxa de crescimento mandibular acelerada
observada durante a terapia com Herbst, de 4,7mm no grupo tratado e 2,5mm no
controle, foi seguida por uma diminuição da taxa de crescimento durante a terapia
com edgewise, que foi inferior aos valores de controle (1,9mm no grupo tratado e
3,1mm no controle). Não houve efeito significativo do tratamento sobre a altura
facial ântero-inferior e inclinação do plano mandibular no final de cada fase de
tratamento. E concluíram com base nos resultados encontrados que o aumento
geral do comprimento mandibular no grupo tratado foi pequeno (em torno de
1mm), mas significativamente maior do que no controle, no entanto, não foi
significativamente diferente entre o grupo tratado e o controle no subgrupo
feminino. As alterações esqueléticas contribuíram para 55% da correção molar
durante a terapia com Herbst, que, no final do tratamento em duas fases
representaram 80%. Este aparelho Herbst pode ter um efeito modesto sobre a
estimulação do crescimento mandibular, que diminui com o tempo e não afeta
significativamente o crescimento vertical da face. A correção dentoalveolar ânteroposterior dentoalveolar durante a fase Edgewise foi significativa.
Tulloch et al.(1998) relataram o tratamento da Classe II em duas fases de
um estudo clinico randomizado realizado na Universidade da Carolina do Norte,
53
demonstrando questões relacionadas ao momento de tratamento da maloclusão
de Classe II. No início deste estudo avaliaram 166 indivíduos com idade média de
9,4 anos selecionados pelos seguintes critérios: possuir overjet maior ou igual a 7
mm, todos incisivos superiores e primeiros molares erupcionados, todos os
dentes permanentes em desenvolvimento confirmado por radiografia panorâmica,
estarem um ano antes do pico de velocidade de crescimento confirmado por
radiografia de mão e punho. Os critérios de exclusão foram os seguintes: possuir
alguma síndrome ou defeito congênito, marcante assimetria facial, extrema
desproporção
vertical,
ter
recebido
tratamento
ortodôntico
anterior.
Telerradiografias laterais foram realizadas com suas respectivas análises
cefalométricas antes e após 15 meses de tratamento. Estes pacientes foram
divididos aleatoriamente em três grupos: um com o tratamento precoce realizado
com aparelho extrabucal com tração cervical (ajustado com força de oito a dez
onças), composto por 52 pacientes, sendo 31 pertencentes ao gênero masculino
e 21 ao feminino; outro com bionator, constituído por 53 pacientes, 30
pertencentes ao gênero masculino e 23 ao feminino; e um grupo controle sem
tratamento precoce, formado por 61 indivíduos, 35 do gênero masculino e 26 do
masculino. Dos 166 pacientes que completaram esta primeira fase do estudo, 147
continuou a segunda fase do tratamento. Durante a fase 1, em média, não houve
alteração nas relações maxilares de crianças não tratadas, mas 5% apresentaram
melhora considerável, e 15% apresentaram piora. Ambos os grupos de
tratamento precoce tiveram uma redução significativa na média do ângulo ANB,
mais pela mudança nas dimensões maxilar no grupo tratado com AEB, e do
crescimento mandibular no grupo tratado com aparelho funcional. Há grandes
variações em resposta, porém, apenas 75% das crianças tratadas apresentaram
54
resposta favorável do esqueleto. A falta de resposta favorável não pôde ser
explicada pela falta de cooperação por si só. A segunda fase do estudo foi
projetado para tratar a pergunta: "Será que a modificação de crescimento precoce
pode fazer diferença no tratamento subseqüente? Após a primeira fase, os
pacientes foram mantidos em seus grupos até perderem seus dentes decíduos.
Os pacientes foram então redistribuidos, desta vez em blocos de oito anos. O
protocolo de tratamento durante a segunda fase não foi especificado. Na segunda
fase do estudo comparações feitas envolvem benefícios provenientes de
pacientes submetidos a tratamento precoce, comparados com aqueles que não
fizeram. Demonstraram com os dados preliminares que na segunda fase, em
média, o tempo com aparelhos fixos foi menor para as crianças que se
submeteram a um tratamento precoce, mas o tempo total de tratamento foi
consideravelmente maior se a fase inicial do tratamento for incluída. Só pequenas
diferenças foram observadas em relação à posição ântero-posterior dos maxilares
entre os grupos no final de tratamento; e as alterações na oclusão dentária,
julgado com base no índice PAR, foram semelhantes entre os grupos. Nem a
gravidade do problema inicial, nem a duração do tratamento foi correlacionado
com o resultado oclusal. O número de pacientes que necessitaram de extração
dos dentes permanentes foi maior no grupo tratado precocemente com aparelho
funcional do que no AEB ou grupo controle. E concluíram com base nos
resultados encontrados que para crianças com moderados a graves problemas de
Classe II, o tratamento precoce, seguido posterior tratamento integral, em média,
não
produziu
grandes
diferenças
nas
relações
maxilares
ou
oclusão
dentária,comparado com o tratamento tardio de um estágio. A gravidade do
problema inicial e do tempo de tratamento, surpreendentemente, não foram
55
influências importantes no resultado final. Variabilidade no padrão de crescimento
esquelético parece ser um importante contribuinte para a variabilidade na
resposta ao tratamento. Diferenças na cooperação do paciente, competência
clínica e, provavelmente outros fatores clínicos(ainda não identificados), também
podem afetar os resultados do tratamento. É provável que indicações para o
tratamento precoce pode ser refinado no futuro para permitir uma melhor seleção
dos pacientes com maior probabilidade de benefícios com este tipo de
intervenção.
Bremen & Pancherz (2002), avaliaram a eficiência do tratamento de Classe
II divisão 1ª em relação ao desenvolvimento dentário, por meio de estudo de 204
pacientes com uma maloclusão de Classe II divisão 1ª, cujo tratamento foi
concluído entre 1990 e 1997 no Departamento de Ortodontia da Universidade de
Giessen, na Alemanha, preenchendo os seguintes requisitos determinados prétratamento: relação molar distal uni ou bilateral maior que meia cúspide, com
segundo molar mandibular decíduo segundo ainda presente; ou relação molar
distal uni ou bilateral maior ou igual que meia cúspide, com pré-molares
irrompidos e vestibularização de dentes anteriores superiores com overjet maior
que 4 mm. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o estágio
de desenvolvimento dentário no início do tratamento: início da dentição mista (DS
2, incisivos permanentes completamente irrompidos, 54 indivíduos), dentição
mista tardia (DS 3, caninos e pré-molares em erupção; em número de 104), e
dentição permanente (DS 4, caninos e pré-molares totalmente erupcionados; 46
pacientes). Antes do tratamento, os pacientes tinham entre 5 e 6 anos de idade.
Os aparelhos ortodônticos utilizados durante o tratamento ativo foram de quatro
56
tipos: funcionais (com ou sem precedentes de expansão maxilar); combinação de
aparelhos funcionais e fixos; Herbst em combinação com aparelhos fixos; e
apenas aparelho fixo. A eficiência do tratamento foi definida como uma menor
duração do tratamento com um resultado melhor. Demonstraram que a duração
do tratamento diminuiu com o avançar do desenvolvimento dental. Os pacientes
em DS 2 foram tratados por 57 meses, em DS 3 tratados por 33 meses, e os
pacientes do DS 4 foram tratados durante 21 meses. A maioria dos pacientes
(44%) foi tratada com uma combinação de aparelhos (funcional / fixo). Com o
avançar do desenvolvimento dentário, o percentual de pacientes tratados com
aparelhos fixos aumentou. A maioria dos pacientes em DS 4 foram tratados com o
Herbst ou aparelhos fixos.Os pacientes tratados exclusivamente com o aparelho
Herbst (19 meses) ou aparelho fixos (24 meses) tiveram uma duração média de
tratamento mais curto do que os aqueles tratados com aparelhos funcionais (38
meses) ou uma combinação de aparelhos (49 meses). Para uma análise
estatística, apenas o grupo em DS 3 teve um número suficiente de indivíduos em
cada um dos diferentes aparelhos grupos. E concluíram com base nos resultados
encontrados que tanto para a duração como para o resultado, o tratamento
Classe II Divisão 1ª foi mais eficiente na dentição permanente do que na dentição
mista precoce ou tardia. Além disso, o tratamento com aparelhos fixos foi mais
eficiente que o tratamento com aparelhos funcionais.
Almeida et al. (2004) avaliaram as mudanças cefalométricas esqueletais e
dentoalveolares com o uso aparelho Bionator em indivíduos portadores de
maloclusão de Classe II divisão 1ª, por meio de uma amostra composta por 44
pacientes divididos em dois grupos: o grupo controle composto por 22 indivíduos
57
(sendo 11 do gênero masculino e 11 do feminino), com idade inicial média de oito
anos e sete meses, observados por um período de 13 meses sem tratamento
ortodôntico; e um grupo tratado com Bionator, composto por 22 pacientes (11 do
gênero masculino e 11 do feminino) com idade inicial de dez anos e oito meses
tratados por um período de 16 meses. Telerradiografias laterais foram obtidas de
todos participantes no começo e no fim do tratamento e período de observação.
Demonstraram
que
nenhuma
diferença
estatisticamente
significativa
foi
observada entre os grupos em relação ao crescimento e posição maxilar. O
tamanho da mandíbula foi influenciado positivamente no grupo tratado. O
comprimento mandibular aumentou 3,2mm no grupo controle enquanto que no
grupo tratado aumentou 4,9mm. A relação maxilomandibular, no grupo
experimental, ocorreu uma redução na discrepância sagital da Classe II, enquanto
que no grupo controle esta permaneceu basicamente inalterada. A direção do
plano mandibular permaneceu inalterada com o tratamento enquanto que o plano
palatino rodou significativamente no sentido horário; já no grupo controle o plano
palatino rodou no sentido anti-horário. Não ocorreu diferença na altura facial
ântero-inferior entre os grupos, porém a altura facial posterior aumentou
significativamente no grupo tratado. Nas relações dentárias o tratamento
apresentou uma protrusão dos incisivos inferiores assim como uma retrusão e
inclinação lingual dos incisivos superiores, e também um aumento significativo da
altura dentoalveolar mandibular posterior, sem extrusão dos molares superiores.
E concluíram com base nos resultados encontrados que não houve alterações no
crescimento para frente da maxila no grupo experimental comparado com o grupo
controle. O tratamento com o Bionator produziu um aumento significativo no
comprimento mandibular, levando a uma melhora significativa na relação ântero-
58
posterior entre maxila e mandíbula. Não foi encontrada nenhuma diferença
estatisticamente significativa no padrão de crescimento facial assim como na
altura facial ântero-inferior entre os grupos.
Dolce et al. (2005) relataram as alterações esqueléticas do tratamento da
maloclusão de Classe II em uma fase e em duas fases, por meio de um ensaio
clinico prospectivo randomizado com dois grupos de tratamento e um de
observação. Um grupo foi tratado inicialmente com bionator, composto por 86
indivíduos sendo 52 pertencentes ao gênero masculino e 34 ao fiminino com
idade média de 9,6 anos; um grupo tratado inicialmente com AEB com plano
oclusal composto por 95 indivíduos, sendo 57 pertencentes ao gênero masculino
e 38 ao feminino, com idade média de 9,7 anos; e um grupo controle inicial,
composto por 80 indivíduos, sendo 51 pertencentes ao gênero masculino e 29 ao
feminino. Os critérios de inclusão foram overbite e overjet positivo, dentição mista,
relação molar de Classe II bilateral (pelo menos meia cúspide), todos os primeiros
molares permanentes, menos de três pré-molares ou caninos permanentes, e boa
saúde em geral. Todos possuiam telerradiografias laterias. Para o tratamento da
primeira fase, cada indivíduo foi aleatoriamente para um dos 3 grupos: Bionator,
AEB ou observação. Após a preira fase de tratamento metades dos indivíduos
dos grupos bionator e AEB foram designados aleatoriamente em 6 meses de
retenção, que consistia em usar o bionator ou o AEB apenas à noite, seguido por
seis meses de não retenção. A outra metade dos indivíduos ficaram sem retenção
por um ano. Para todos os indivíduos foi, então, dada o mais adequado
tratamento ortodôntico. Ao final da primeira fase foi realizada uma nova
documentação ortodôntica para cada paciente e enviado aleatoriamente para
59
ortodontistas
selecionados
do
diretório
da
Associação
Americana
de
Ortodontistas. Em geral, cada paciente foi examinado por uma média de quatro
ortodontistas, e houve 72% de concordância de todo o plano de tratamento que
propuseram. Com base nas respostas, um consenso no plano de tratamento foi
formulado para o tratamento da segunda fase. Dos 261 indivíduos, sendo 20% do
grupo em observação, 12% do AEB com plano oclusal, e 8% do grupo bionator
teve alguns dentes pré-molares extraídos. Todas as telerradiografias foram
traçadas e digitalizadas. Demonstraram que ao final do tratamento da primeira
fase o ângulo SNA diminuiu 0,5° no grupo AEB com plano oclusal, porém
recidivou ao seu valor original durante a retenção e observação antes do início do
tratamento da segunda fase . No grupos bionator e observação, ocorreu um
aumento do ângulo SNA durante a primeira fase até o início da segunda; o ângulo
SNB aumentou nos grupos Bionator e observação, enquanto que permaneceu
inalterada no extrabucal; ângulo ANB diminuiu nos grupos bionator e a AEB, e
manteve-se inalterada no grupo de observação; e o ângulo do plano mandibular
aumentou somente no grupo extrabucal com plano oclusal. Até ao final do
tratamento ortodôntico completo, as diferenças esqueléticas em todas as
medições para todos os três grupos estavam dentro de 1°. Modelos de regressão
linear mostraram que, durante a primeira fase, o valor padrão e o grupo de
tratamento foram significativos. No entanto, quando todo o período de tratamento
foi considerado, grupo de tratamento não teve efeito. E concluíram com base nos
resultados encontrados que o tratamento da primeira fase com qualquer um
aparelho, bionator ou extrabucal com plano oclusal, resultou em uma diminuição
do ângulo ANB. A intervenção precoce não teve efeito sobre o padrão esquelético
ao final de todo o tratamento em comparação com tratamento em uma fase na
60
adolescência. Utilizando análise de regressão linear, demonstramos que o grupo
de tratamento não teve efeito sobre as grandezas cefalométricas finais.
Cozza et al. (2006) avaliaram a eficiência dos aparelhos funcionais no
aumento do crescimento mandibular em indivíduos Classe II por meio de revisão
sistemática da literatura. A pesquisa abrangeu o período de janeiro de 1966 a
Janeiro de 2005. Os seguintes tipos de estudos foram incluídos: estudos clínicos
randomizados
(RCTs)
e
prospectivos
e
retrospectivos
ensaios
clínicos
longitudinais controlados (CCTs) com grupos controles sem tratamento da Classe
II. Os estudos deveriam analisar cefalometricamente os efeitos nas dimensões
mandibulares com tratamentos funcionais (inclusive comprimento mandibular total
medido usando o côndilo) relacionando a grupo controle de Classe II não tratada.
Nenhuma restrição foi definida para o tamanho da amostra. Resumos, estudos de
laboratório, estudos descritivos, relatos de casos, séries de casos, revisões e
artigos de opinião foram excluídos. Após a seleção de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão, 22 artigos foram qualificados. Quatro RCTs e 18 CCTs. O
padrão de qualidade dessas investigações variou de baixo a média/alta. E
concluíram com base nos resultados encontrados que dois terços das amostras
em
22
estudos
relataram
um
alongamento
complementar
clinicamente
significativo no comprimento mandibular total, como resultado total do tratamento
ativo com aparelhos funcionais; a quantidade de crescimento mandibular
complementar em curto prazo parece ser significativamente maior quando o
tratamento funcional é realizado no surto de crescimento da adolescência;
nenhum dos quatros RCTs relataram um crescimento mandibular complementar
clinicamente significativo induzido por aparelhos funcionais. Quando analisado em
61
termos de tempo de tratamento, três dos quatros RTCs descreveram os
resultados do tratamento em um estágio pré-pubertal de maturação esqueletal.
Hägglund et al. (2008) estudaram os efeitos do tratamento do aparelho
Herbst integrado e compararam as alterações esqueléticas, dentais e em tecidos
moles com alterações morfológicas de um grupo de indivíduos não tratados com
uma oclusão normal, por meio de uma amostra 174 pacientes, com idade média
de 14,2 ± 0,96 anos no início do tratamento. Telerradiografias laterais no início e
término do tratamento com o Herbst foram realizadas assim como radiografias
carpais tomadas no momento da inserção do aparelho de Herbst. Não possuiam
ausência de dentes permanentes, antes ou durante o tratamento com Herbst,
possuiam ângulo ANB ≥ 4º e overjet ≥ 6mm após nivelamento dos dentes com
aparelho fixo. Na análise da maturação esquelética através da radiografias
carpais os pacientes se encontravam a partir do início do surto de crescimento. O
tempo médio de tratamento com o Herbst foi de 8 meses e 13 dias. Um grupo
controle formado por 47 indivíduos pertencentes ao gênero masculino com idades
entre 12,5 e 16,2 anos, correspondente aos pacientes pré tratamento com o
Herbst integrado, apresentaram ângulo ANB e/ou overjet inferior a 4° e 6mm
respectivamente, não tratados ortodonticamente; e outro grupo controle formado
por 33 indivíduos selecionados com as mesmas características, porém com
idades entre 13,0 e 16,8 anos, correspondendo aos pacientes pós-tratamento.
Parâmetros cefalométricos e de tecidos moles foram avaliados e comparados por
meio das telerradiografias laterais. Demonstraram que depois de um tempo médio
de tratamento de 8 meses e 13 dias, o ângulo ANB no grupo tratado foi
significantemente menor do que no grupo controle. No plano vertical, os pacientes
62
tratados apresentaram uma altura facial posterior significativamente maior em
relação ao grupo controle pós tratamento. E concluíram com base nos resultados
encontrados que uma moderada discrepância esquelética ainda existia depois do
tratamento, embora a terapia resultou em um aumento significativo do ângulo
SNB e uma diminuição do SNA. A Terapia com o Herbst integrado pareceu
produzir uma redução um pouco maior do ângulo SNA do que o tratamento com
outros modelos de Herbst. Além disso, a rotação mandíbular posterior, que é um
achado comum como uso do Herbst , não foi observado nos pacientes tratados
com o Herbst integrado.
Martins
et al. (2008)
avaliaram
as alterações dentoalveolares
e
esqueléticas do tratamento da maloclusão de Classe II com o bionator e AEB
esplintado
removível por meio de uma amostra constituída por 51 pacientes
portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª dividido em três grupos: um
composto por 17 indivíduos, sendo oito pertencentes ao gênero masculino e nove
ao feminino, tratado com o bionator, outro grupo composto por 17 pacientes,
sendo quatro pertencentes ao gênero masculino e 13 ao feminino, tratados com o
AEB, e um grupo controle também formado por 17 indivíduos, sendo oito do
gênero masculino e nove feminino. Telerradiografias laterais foram realizadas
antes e após o tratamento, e seus respectivos traçados realizados utilizando o
software Dentofacial Planner Plus. Todos pacientes foram tratados sem extrações
e antes do surto de crescimento. O tratamento com o bionator foi instruído o uso
por 16 a 18 horas por dia. No tratamento com o AEB foi utilizada tração alta com
aproximadamente 300 a 400 gramas de força por lado, sendo instruído o uso de
16 a 18 horas por dia. Demonstraram que ambos os aparelhos melhoram
63
significativamente a relação molar ântero-posterior, principalmente por alterações
dentoalveolares, com maior distalização do molar superior no grupo do AEB. O
overjet nos grupos tratados também melhorou significativamente comparado com
o grupo controles (3,11 e 2,12mm para o bionator e AEB, respectivamente),
devido principalmente à retroinclinação dos incisivos superiores (2,2 e 2,38mm
para o bionator e AEB, respectivamente). As diferenças entre as correções e
modificações dentoalveolares gerais para as relações molares e overjet foram
explicadas pelas respostas esqueléticas, com o grupo bionator mostrando um
deslocamento mandibular anterior significativamente maior que o grupo AEB. E
concluíram com base nos resultados encontrados que ambos aparelhos
corrigiram a maloclusão de ClasseII divisão 1ª basicamente por alterações
dentoalveolares.
Baccetti
et al. (2009)
compararam os efeitos terapeuticos dentários,
esqueléticos e dos tecidos moles, em dois protocolos de tratamento em uma fase
da maloclusão de Classe II Divisão 1ª de Angle durante o surto de crescimento
puberal, por meio de Uma amostra de 56 indivíduos divididos em dois grupos de
28 indivíduos cada, sendo 14 pertencentes ao gênero feminino e 14 ao masculino,
com idades média ao início do tratamento de 13 anos. Os pacientes possuíam
maloclusão de Classe II divisão 1ª, overjet > 5°, ângulo ANB > 4° e relação molar
de Classe II completa. Todos pacientes iniciaram o tratamento no pico de
velocidade em crescimento craniofacial avaliada pelo método de maturação das
vértebras cervicais. Um grupo controle também foi formado por 28 indivíduos com
idade média de 12,9 anos. Telerradiografias laterais e suas respectivas análises
foram realizadas antes e ao final do tratamento. Um grupo foi tratado com
64
extrabucal associado com aparelhos fixos e elásticos, e o outro tratado com
Bionator associado com aparelho fixo, ambos sem extrações. No grupo tratado
com AEB foi utilizada tração cervical com instrução de uso do aparelho de 14
horas por dia, durante 12 meses, juntamente com o aparelho fixo e
posteriormente o uso de elásticos. Os pacientes do grupo tratado com bionator
foram instruídos para utilizar o aparelho continuamente, retirando apenas para
alimentação e higienização. Demonstraram que a taxa de sucesso (correção
completa da maloclusão após o tratamento) foi de 92,8% em ambos os grupos de
tratamento. O grupo tratado com Bionator apresentou um aumento significativo na
protrusão mandibular. O aumento no comprimento mandibular efetivo foi
significativamente maior em ambos os grupos de tratamento quando comparado
com as mudanças no crescimento natural da classe II no grupo controle. Melhora
significativamente maior na relação sagital maxilomandibular foi encontrada com o
Bionator. Retrusão dos incisivos superiores e mesialização dos molares inferiores
foram significativos no grupo tratado com extrabucal. O grupo Bionator
apresentou movimentos para anterior significativamente maior do ponto B e
pogônio teciduais em relação tanto ao grupo AEB quanto ao controle. E
concluíram com base nos resultados encontrados que o tratamento da
maloclusão Classe II com um protocolo durante o surto de crescimento induz
alterações dentoesqueléticas significativamente favoráveis, com alta taixa de
sucesso oclusal. Alterações dentoalveolares foram mais pronunciado no grupo
tratado com AEB, enquanto modificações mandibulares foram maiores no grupo
Bionator. O tratamento com Bionator apresentou impacto mais favorável sobre o
avanço do queixo, como mostrado pela análise dos tecidos moles. A indicação
clínica para o uso preferencial do protocolo de tratamento para a Classe II com o
65
Bionator no surto de crescimento puberal é um baixo ângulo mandibular e
retrusão mandibular antes do tratamento.
Frye et al. (2009) avaliaram e compararam os resultados após o tratamento
da maloclusão de Classe II esquelética com dois aparelhos fixos funcionais, o
Herbst e o aparelho funcional mandibular Advancer, através da avaliação seus
efeitos esqueléticos e dentoalveolares e sua repercussão no perfil em relação à
idade do paciente. A amostra foi composta por 42 indivíduos com maloclusão
esquelética de Classe II, com ângulo ANB maior que 4°. Eles foram divididos em
dois grupos, dependendo da idade. Grupo A composto por 21 indivíduos, sendo
nove pertencentes ao gênero feminino, com idade inferior aos 12 anos (Idade
média de 10 anos 7 meses) e 12 ao gênero masculino com inferior aos 14 anos
(idade média 11 anos e 8 meses), representando pacientes antes do pico de
crescimento puberal; o grupo B, tambem composto por 21 indivíduos, sendo 12
pertencentes ao gênero feminino com mais de 12 anos (idade média de 17 anos 1
mês) e nove ao gênero masculino com mais de 14 anos de idade (idade média de
18 anos 1 mês), representando pacientes após o pico de crescimento puberal.
Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após o tratamento. A duração
média do tratamento com aparelhos ortodônticos funcionais fixos foi de 7,5 meses
(mínimo 5,8 meses, no máximo, 9,2 meses), e 21 pacientes foram tratados com o
aparelho mandibular Advancer e 21 com o aparelho Herbst. O estudo longitudinal
de crescimento de Bhatia & Leighton em 1993 serviu de grupo controle.
Demonstraram que houve uma diminuição no comprimento da maxila e redução
do
ângulo
SNA,
porém
pequeno
demais para
ser interpretado
como
estatisticamente significativo. O avanço do mento foi identificado em todos os
66
pacientes, no entanto, os efeitos sagitais induzidos pelo tratamento não foram
estatisticamente significativos. O desenvolvimento para frente da mandíbula foi
observado em todos os pacientes, mas só foi estatisticamente significativo nos
pacientes mais velhos. Em contrapartida, no grupo A houve um efeito significativo
na direção vertical, como resultado de um aumento anterior e posterior da altura
facial. No grupo B, apenas o aumento da altura facial posterior foi estatisticamente
significativo. Uma redução significativa na convexidade do perfil ósseo foi
observada em todos os pacientes, sendo maior nos pacientes mais jovens. E
concluíram que apenas leves efeitos esqueléticos sagitais, independentes da
idade, foram observados como resultado do tratamento com aparelhos funcionais
fixos. Houve um grande aumento na altura facial durante o tratamento em relação
ao que seria esperado apenas com o crescimento.
Perillo et al.(2010) realizaram uma meta-análise de artigos para verificar as
mudanças na mandíbula produzidas pelo aparelho Fränkel-2 (FR-2) durante o
tratamento de pacientes em crescimento com maloclusão de Classe II, quando
comparados com indivíduos também em crescimento com maloclusão de Classe
II não tratados. A literatura de janeiro de 1966 a janeiro de 2009 foi revisada e
realizada uma análise da qualidade. Um total de nove artigos foi identificado. A
qualidade dos estudos variou de baixo a médio. E concluíram com base nos
resultados encontrados que o aparelho FR-2 teve um efeito estatisticamente
significativo sobre o crescimento mandibular. Especificamente, ele parecia ter um
efeito sobre o comprimento mandibular total, com um impacto clínico de baixo a
moderado. A heterogeneidade dos efeitos do FR-2, a qualidade dos estudos, as
diferenças de idade, idade óssea, duração do tratamento, e o diagnóstico inicial
67
inconsistente parece superestimar os benefícios do FR-2. Esta investigação
também serve para destacar as limitações dos estudos avaliados na terapia com
FR-2.
Marsico et al.(2011) analisaram os resultados de estudos randomizados
controlados encontrados na literatura a respeito da terapia funcional da Classe II
para avaliar a eficácia dos aparelhos funcionais sobre o crescimento mandibular.
Realizaram um levantamento de artigos publicados até setembro de 2009 sobre
os efeitos dos aparelhos funcionais no crescimento mandibular, por meio de
diversas bases de dados eletrônicos. Para participar da pesquisa os artigos
deveriam seguir os seguintes requisitos: ensaios relacionados com a clinica
humana; uma seleção aleatória de amostras; relacionados com aparelhos
funcionais no tratamento da má oclusão de Classe II; possuir um grupo controle
sem tratamento para comparação; a analise dos efeitos do tratamento não ser
confundida com tratamentos adicionais e concomitantes (extra-oral, extrações, ou
aparelhos fixos); usar a análise cefalométrica no início do tratamento e apenas
após a remoção dos aparelhos funcionais; e as alterações ântero-posterior
mandibular sendo medida usando o condilo anatômico. Todos os estudos
selecionados foram relacionados à terapia com aparelhos funcionais em crianças
durante a dentição de transição do estágio de desenvolvimento, com maloclusão
de Classe II. Dos artigos selecionados, as características do presente estudo
foram registradas: o tamanho da amostra, tipo de aparelho funcional, sexo e
idade, tempo de tratamento ou observação, tempo de uso aparelho diariamente,
resultado de medidas cefalométricas e acompanhamento. O aumento efetivo do
comprimento mandibular total foi o resultado escolhido para avaliar a eficácia dos
68
diversos aparelhos funcionais. Pontos de referência cefalométricos e medidas
lineares do comprimento mandibular total registradas de cada estudo selecionado
foram côndilo-pogônio, gnátio-côndilo e linha perpendicular entre pogônio-oclusal
e entre côndilo-oclusal. Estudos que utilizaram a articulação foram excluídos por
que este ponto não mede o real incremento mandibular. Não foram consideradas
medições angulares porque elas não avaliam a eficácia do crescimento
mandibular. As diferenças de média e desvio padrão dos resultados foram
utilizadas para resumir os dados de cada grupo. Os valores resultantes foram
padronizados para uma escala uniforme, com diferença média padronizada e
então combinados utilizando modelos de efeitos aleatórios. A significância de
eventuais divergências entre as estimativas dos efeitos do tratamento dos ensaios
clínicos
randomizados
foi
avaliada
com
o
teste
de
Cochrane
para
heterogeneidade e a estatística. A pesquisa eletrônica identificou 1890 artigos,
porém apenas três preencheram todos os critérios de elegibilidade e foram
selecionados para o estudo. Um artigo com resultados disponíveis, identificado
pela procura manual foi selecionado. Foram coletados dados de 338 pacientes
(168 tratados e 170 controles) com maloclusão de Classe II, na dentição mista.
Dois ensaios incluíram apenas os indivíduos com maloclusão de Classe II severa
e sem assimetria facial clinicamente evidente. As amostras foram heterogêneas
para os números e as idades dos participantes. A idade média dos dois estudos
foi homogênea em 9,57 anos, enquanto os outros relataram idades médias de
8,531 e 11,632 anos. Só os estudos de O'Brien et al. e Tulloch et al. detectaram
um nível eficaz de maturidade esquelética através da avaliação da coluna cervical
e radiografias carpais, respectivamente. Forte heterogeneidade foi encontrada em
tempo de uso diário do aparelho, provavelmente devido aos diferentes aparelhos
69
funcionais testados. Todos os estudos selecionados analisaram um tipo diferente
de aparelho funcional (Bionator, Twin Block, Frankel 2, ativador Harvold), mas
eles tinham mecanismos similares de ação. Tratamento ou período de
observação variou de 15 a 18 meses. Nenhum artigo relatou os resultados em
longo prazo. Variabilidade considerável na avaliação dos resultados foi visto
porque tipos diferentes de análises cefalométricas foram empregadas pelos
investigadores. Todos os estudos avaliaram o mesmo resultado (aumento no
comprimento mandibular), mas com medidas variáveis, por isso foi necessário
normalizar os valores em uma escala uniforme para combiná-los em uma metaanálise. Todos os valores foram anualizados para comparar diferentes tempos de
tratamento.
Finalmente, o valor adimensional obtido pelo modelo de efeitos
aleatórios foi multiplicado pelo desvio-padrão para encontrar a diferença real do
comprimento mandibular. A avaliação da qualidade foi realizada de forma
independente e em duplicidade, utilizando formulários impressos em separado
pelos revisores, e a concordância foi avaliada através da estatística Kappa. Um
acordo substancial foi alcançado entre os revisores, com um escore kappa de
0,75. Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significativa de
1,79 mm de crescimento anual na mandíbula nos grupos de tratamento em
relação aos grupos controles. Esta meta-análise mostrou que o tratamento
resultou em uma mudança de padrão esquelético, no entanto, este efetivamente
pequeno aumento do comprimento mandibular, mesmo que estatisticamente
signficante, parecem ser de pouca significância clínica. Estes dados parecem
suportar os estudos recentes que o tratamento em duas fases não tem vantagens
em relação ao tratamento em uma fase. No entanto, diversos benefícios devem
ser atribuídos ao tratamento precoce da má oclusão de Classe II com aparelhos
70
funcionais: a prevenção do trauma nos incisivos superiores associada a um
overjet de grande porte, interceptação do desenvolvimento da disfunção,
vantagens psicossociais para a criança durante um período formativo importante
da vida, duração dentoalveolar estável, correção e melhora do prognóstico e
menor tempo de tratamento com aparelhos fixos. Os resultados dos estudos,
como sugerido por O'Brien, "só mostram o efeito médio de uma intervenção em
pacientes com uma condição média´´. Esta é uma informação útil para a maioria
dos clínicos que estão interessados em tratar destes pacientes. "Mas as
mudanças dramáticas que ocasionalmente ocorrem dentro das amostras não
deve ser ignorado. Para decidir se estes aparelhos são úteis, na verdade, é
importante notar que a mistura das divergências de classes II pode ter afetado o
resultado do estudo. Estudos classe II devem separar os pacientes em fenótipos
hipodivergentes, neutro e hiperdivergentes. Obviamente, seria mais difícil a
obtenção de um tamanho de amostra apropriado, mas diferentes padrões de
rotação estão associados com fenótipos diferentes e exigem tratamentos
diferentes. E concluíram com base nos resultados encontrados que quando o
tratamento com aparelho funcional é realizado no início da adolescência, são
benéficas as pequenas mudanças nos padrões do esqueleto, mas estas são,
provavelmente não muito significativas clinicamente.
71
4- DISCUSSÃO
O potencial de crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de
Classe II divisão 1ª é um tema de bastante interesse na prática ortodôntica,
devido ao fato desta maloclusão constituir um percentual significativo dos
tratamentos. A compreensão dos processos de crescimento e desenvolmento
crânio facial se fazem necessário, devido ao fato de que com a ocorrência de
desarmonias nestes processos pode se originar alguma maloclusão. No
crescimento normal e harmonioso dos ossos da face, a mandíbula cresce mais e
por mais tempo do que a maxila, reduzindo a convexidade facial sem alterar a
configuração facial e a relação interarcos (BJORK 1969).
Segundo Enlow, 1993; Langlade, 1993; Rakosi, 1999 e Villini, 2004, o
crescimento maxilar ocorre por aposição e reabsorção óssea em quase toda sua
extensão, principalmente na região do túber, resultando em um alongamento
horizontal em direção posterior. O mesmo processo que também ocorre no
sentido vertical, resulta em um deslocamento da maxila para baixo e para frente.
Enlow, 1993 relatou que a mandíbula se relaciona diretamente com a
maxila, sendo que o corpo mandibular se alonga para se igualar com o
crescimento da maxila, o que é feito pelo remodelamento do ramo. Toda a
mandíbula é deslocada anteriormente, assim como a maxila enquanto
simultaneamente crescem na região posterior. Para isto, o côndilo e a parede
posterior do ramo crescem posteriormente. O deslocamento anterior de toda a
72
mandíbula equivale à quantidade de deslocamento anterior da maxila. Isso
localiza o arco mandibular numa posição correta em relação ao arco maxilar.
Rakosi, 1999, relatou que o deslocamento para baixo e para frente da
mandíbula é um aspecto importante no processo de crescimento, e que os
côndilos mandibulares não governam o crescimento mandibular, mas que sua
camada cartilaginosa é um tecido com função adaptativa, devido à pressão
exercida na articulação com a base do crânio. O alongamento da mandíbula em
direção ao ramo é possível porque a superfície anterior do ramo é remodelada por
reabsorção dentro do corpo mandibular alongado. Simultaneamente, a mandíbula
inteira desloca-se anteriormente por uma quantidade igual à do deslocamento
maxilar. As secções posteriores do ramo e os côndilos crescem posterior, e
diagonalmente para cima e para trás e aumentam em altura, mantendo
velocidade com o deslocamento mandibular. Isso significa que a mandíbula não
somente se desloca para frente, como também para baixo. O crescimento da
base craniana média também leva ao deslocamento secundário da mandíbula
similar ao do maxilar.
A inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao aumento de
volume diferencial, caracterizado por alterações progressivas da forma e
proporções ósseas. Esta diversidade morfológica resulta das diferentes
velocidades e direções de crescimento, por unidade de tempo. È importante para
o profissional, ao planejar seu tratamento, fazê-lo coincidir com os períodos de
crescimento mais favoráveis (Vellini, 2004).
Gesch, 2000, em seu estudo que avaliou as mudanças relacionadas ao
crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª,
73
demonstrou que a maioria das desarmonias esqueletais foram relacionadas com
uma posição anteriorizada da maxila, 25% da amostra apresentou mandíbula em
uma relação mais distal e em 15% ambas as bases ósseas tinham envolvimento
na relação distal.
Vásquez et al., 2009, observou as alterações no crescimento craniofacial
de indivíduos com maloclusão de Classe II esquelética associada com protrusão
maxilar no período de crescimento circumpubertal, e comparou com o
crescimento de indivíduos Classe I, observou que nenhuma das características
dentofaciais estudadas mostraram alguma diferença estatisticamente significante
quando comparado as alterações com crescimento entre os grupos Classe II e
Classe I, concluindo que as características dentofaciais desta maloclusão são
mantidos durante o período circumpubertal, e que as alterações com o
crescimento são semelhantes aos de indivíduos com oclusão normal. Segundo
Bishara (1998), o comprimento mandibular foi significativamente menor na Classe
II divisão 1ª nas fases iniciais de desenvolvimento. No entanto, as diferenças não
foram significativos na fase posterior de desenvolvimento. A mudança total no
comprimento mandibular não foi significativamente diferente entre os dois grupos.
Wilhelm et al., 2001, também observou que a base craniana cresceu similarmente
nos indivíduos Classe I e II, e o ângulo da base craniana não é significantemente
mais obtuso nos indivíduos Classe II.
Alguns autores estudaram o crescimento mandibular e o relacionaram com
a maturação esquelética. Gomes & Lima, 2006 relataram que a maior velocidade
de crescimento mandibular ocorreu durante o pico de velocidade de crescimento,
o que esta de acordo com Gu & McNamara, 2007, que demonstraram que o
74
aumento máximo de comprimento mandibular, juntamente com maior aposição
óssea no côndilo foi observado durante o intervalo dos estágios de maturação das
vértebras cervicais de CS3 a CS4. Stahl et al., 2008, também relacionado o
crescimento
craniofacial
com
a
maturação
esquelética,
compararam
o
desenvolvimento em indivíduos Classe I com Classe II, e demonstraram que
houve uma deficiência significativa do crescimento mandibular em indivíduos
Classe II no pico de crescimento (CS3 a CS4), sendo mantida na pós-puberdade.
Várias estratégias de tratamento utilizam o incremento do crescimento para
a correção de diversas maloclusões. Baseado nos detalhes da morfologia
esquelética em desarmonia do paciente, o tratamento da maloclusão de Classe II
visa uma alteração espacial e morfológica das bases ósseas, restringindo o
crescimento da maxila, ou redirecionando seu crescimento, liberando o potencial
de crescimento da mandíbula. A questão mais crítica dos métodos de tratamento
tem sido a real capacidade de afetar o crescimento facial, não podendo prever
precisamente até que ponto se pode restringir ou redirecionar o crescimento, pois
cada indivíduo possui tendências de crescimento intrínsecas próprias. A alegação
de que os aparelhos funcionais podem estimular o crescimento mandibular
moldou a natureza do debate sobre a interação entre o tratamento e crescimento.
Com isso, se torna de suma importância o ortodontista ter um detalhado
conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico, correto
prognóstico e acertado plano de tratamento, selecionando o momento ideal
durante o desenvolvimento para este tipo de tratamento.
Segundo Bishara, 2006, a possível etiologia, a severidade, o potencial de
crescimento, a variabilidade individual, a biomecânica utilizada, a cooperação do
75
paciente e do plano de contenção são algumas das variáveis que poderiam
influenciar o resultado do tratamento em pacientes com má oclusão de Classe II.
No entanto, é consensual que o ortodontista deve tentar reconhecer, diagnosticar
e tratar estes casos durante o período de crescimento para obtenção de melhores
resultados.
Kopecky & Fishman, 1993, demonstraram ocorrer uma maior redução da
convexidade durante o pico de velocidade de crescimento, quando utilizada a
tração extrabucal cervical, concordando com o estudo de Bacceti et al., 2009
onde
verificaram
mudanças
esqueléticas
significativamente
favoráveis
(restrição do avanço da maxila em pacientes pré-puberdade e valorização do
crescimento mandibular crescimento em pacientes durante o surto). De acordo
com Cangialosi et al., 1988 a tração extrabucal cervical resultou em uma inibição
do crescimento anterior da maxila e a mandíbula foi permitida crescer para baixo
e para a frente, reduzindo efetivamente a discrepância maxilo-mandibular, o que
condiz com as investigações de Tulloch et al., 1997, Kirjavainen et al., 2007, e
Almeida-Pedrin et al., 2007.)
No intuito de avaliar o controle da dimensão vertical durante a tração
extrabucal cervical utilizando em conjunto o arco utilidade inferior, Ulger et al.,
2006, demonstrou que ocorreu um aumento da altura facial anterior, assim como
um significativo aumento da altura do ramo, e como resultado, a direção do plano
mandibular permaneceu inalterada. O tratamento causou extrusão do molar
superior menor de 1 mm, o que pode ser considerado clinicamente insignificante,
e o aumento da rotação mandíbular não ocorreu. O arco utilidade inferior pareceu
não influenciar a resposta de rotação mandibular.
76
O tratamento precoce tanto com aparelho extrabucal como a terapia com
aparelho funcional pode reduzir a gravidade de um padrão esquelético de Classe
II (Tulloch et al., 1997, Ghafari et al., 1998, Keeling et al., 1998, Dolce et al.,
2005). Enquanto que a terapia com extrabucal restringe o crescimento anterior da
maxila, no tratamento com o Bionator observou-se um aumento estatisticamente
significante na protrusão mandíbula (Ghafari et al., 1998, Ghafari et al., 1998,
Almeida-Pedrin et al., 2007, Martins et al., 2008 e Bacceti, 200). O efeito de
ambos os aparelhos no comprimento mandibular parece ser, em média,
semelhantes, e não estatisticamente significantes ( Almeida-Pedrin et al., 2007, e
Ghafari et al., (1998)).O tratamento da Classe II com aparelhos extra-bucal e
bionator é mais eficiente em curto prazo, com fortes movimentos dentoalveolares
e, menores, mas significantes efeitos esqueléticos (Almeida-Pedrin et al.,2007).
Almeida et al.,2004, demonstrou que tratamento com o Bionator produziu
um aumento significativo no comprimento mandibular, levando a uma melhora
significativa na relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula, apresentando
dentariamente uma protrusão dos incisivos inferiores assim como uma retrusão e
inclinação lingual dos incisivos superiores, e também um aumento significativo da
altura dentoalveolar mandibular posterior.
Lai & McNamara, 1998 e Hägglund et al., 2008, observaram que o aumento
geral do comprimento mandibular no tratamento precoce com o Herbst foi
pequeno (em torno de 1mm). Este aparelho pode ter um efeito modesto sobre a
estimulação do crescimento mandibular, que diminui com o tempo e não afeta
significativamente o crescimento vertical da face.
77
De acordo com Frye et al., 2009, apenas leves efeitos esqueléticos
sagitais, independentes da idade, foram observados como resultado do
tratamento com aparelhos funcionais fixos (Herbst e Advancer), porém não
estatisticamente significativos, e houve um grande aumento na altura facial
durante o tratamento em relação ao que seria esperado apenas com o
crescimento.
Por meio de uma revisão sistemática da literatura Cozza et al., 2006,
relataram que o aumento do crescimento mandibular em indivíduos Classe II em
dois terços das amostras em 22 estudos mostraram um alongamento
complementar clinicamente significativo no comprimento mandibular total, como
resultado total do tratamento ativo com aparelhos funcionais; a quantidade de
crescimento
mandibular
complementar
em
curto
prazo
pareceu
ser
significativamente maior quando o tratamento funcional foi realizado no surto de
crescimento da adolescência.
Através de uma meta-análise Perillo et al., 2010, verificaram que o
aparelho Frankel-2 teve um efeito estatisticamente significativo sobre o
comprimento mandibular, com um impacto clínico de baixo a moderado. A
heterogeneidade dos efeitos do FR-2, a qualidade dos estudos, as diferenças de
idade, idade óssea, duração do tratamento, e o diagnóstico inicial inconsistente
parece superestimar os benefícios do FR-2.
Em outra meta-análise analisando os efeitos dos aparelhos funcionais na
maloclusão de Classe II Marsico et al., 2011, mostraram que o tratamento não
resultou em uma mudança de padrão esquelético, no entanto, este efetivamente
pequeno aumento do comprimento mandibular, mesmo que estatisticamente
78
signficante, parecem ser de pouca significância clínica. Estes dados parecem
suportar os estudos recentes que o tratamento em duas fases não tem vantagens
em relação ao tratamento em uma fase. No entanto, diversos benefícios devem
ser atribuídos ao tratamento precoce da má oclusão de Classe II com aparelhos
funcionais: a prevenção do trauma nos incisivos superiores associada a um
overjet de
vantagens
grande
porte,
psicossociais
interceptação do
para a criança
desenvolvimento
durante um
da disfunção,
período formativo
importante da vida, duração dentoalveolar estável, correção e melhora do
prognóstico e menor tempo de tratamento com aparelhos fixos. Quando o
tratamento com aparelho funcional é realizado no início da adolescência, são
benéficas as pequenas mudanças nos padrões do esqueleto, mas estas são,
provavelmente não muito significativas clinicamente.
Para
Bishara,
2006,
a
correção
ântero-posterior
e
vertical
das
discrepâncias dentárias e esqueléticas é preconizado para a maioria dos
pacientes na dentição mista tardia ou início da adolescência. Isto pode simplificar
o tratamento geral, aproveitando do paciente o seu potencial de crescimento.
Em sua pesquisa, Tulloch, 1998, a segunda fase do tratamento da Calsse II
divisão 1ª, em média, o tempo com aparelhos fixos foi menor para as crianças que
se submeteram a um tratamento precoce. O tratamento precoce, seguido de
posterior tratamento integral, em média, não produziu grandes diferenças nas
relações maxilares ou oclusão dentária, comparado com o tratamento tardio de
um estágio, concordando com o estudo de Dolce et al., 2005, e Bremen &
Pancherz, 2002. Variabilidade no padrão de crescimento esquelético parece ser
um importante contribuinte para a variabilidade na resposta ao tratamento.
79
Diferenças na cooperação do paciente, competência clínica e, provavelmente
outros fatores clínicos (ainda não identificados), também podem afetar os
resultados do tratamento.
80
5- CONCLUSÃO
1 – O tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em
crescimento utilizando aparelho extrabucal é basicamente focado na restrição do
crescimento anterior da maxila, com a liberação do crescimento intrínsico
mandibular;
2 – Os aparelhos funcionais estimulam discretamente o crescimento
mandibular, porém este incremento não é clinicamente significativo para o
tratamento;
3 – O melhor momento para se tratar a Classe II divisão 1ª é quando se
consegue aproveitar o maior potencial de crescimento do paciente, ou seja,
durante o surto de crescimento.
81
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