Conselho Regional de Educação Física 17ª Região
Mato Grosso
REQUERIMENTO DE INCLUSÃO - LICENCIATURA/BACHARELADO
Nome_____________________________________________________________________________
Nº de registro (CREF) ___________________ Inclusão: ( ) Licenciatura (
) Bacharelado
Endereço Residencial (Preencher todos os campos)
Rua_________________________________________________________________n°______________
Complemento____________________________Bairro_____________________________________
Cidade______________________________________UF_____________________________________
CEP__________________________ Telefones_____________________________________________
Celular________________________ e_mail ______________________________________________
Endereço Profissional (Preencher todos os campos)
( )O mesmo citado no endereço residencial.
Rua_________________________________________________________________n°______________
Complemento____________________________Bairro_____________________________________
Cidade______________________________________UF_____________________________________
CEP__________________________ Telefones_____________________________________________
Opção para correspondência: (
Outros dados a alterar? (
) Profissional (
) NÃO (
) Residencial
) SIM ______________________________ (nome, documento
de identidade, etc.)
Venho por meio deste solicitar a inclusão da diplomação de Licenciatura/Bacharelado em meu
registro profissional. Junto ao presente os documentos exigidos:
( ) 1 foto 3x4 recente e colorida, apropriada para documento oficial;
( ) Cédula de Identidade Profissional original (atual);
( ) Cópia autenticada, frente e verso, do diploma e histórico escolar (acadêmico). Na ausência
do diploma apresentar cópia autenticada da Certidão de colação de grau.
__________________________________, _______de _________________________de _________.
Local e data
___________________________________________________
Assinatura
USO EXCLUSIVO DO CREF
Nome do Funcionário: _____________________________________Assinatura: ___________________________
Atualizado em: _____/_____/_____
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