Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV
Reduzindo riscos
Marcelo Alcantara Holanda
Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
[email protected]
Pneumonia Associada ao Tubo
Traqueal – PAT ?
Reduzindo riscos
PAV - Definição
• Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM
invasiva
Outros conceitos:
Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão
hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM
“Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para
germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde
PAV – Dimensão do problema
• Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados
• 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM
• Principal causa de morte por infecção hospitalar
• Aumento do tempo de internação na UTI
• Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso)
• Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB
PAV - Tipos
Precoce < 4 dias
(microbiota do paciente no momento da IOT)
Relacionada a intubação
Tardia > 5 dias
(microbiota da unidade hospitalar)
Relacionada a presença prolongada do tubo
PAV – patogênese
FATORES
HOSPEDEIRO
ANTIBIÓTICOS
MANIPULAÇÕES
INVASIVAS
COLONIZAÇÃO
CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS,
DO TRATO DIGESTIVO
OUTROS
PACIENTES
ALTERAÇÕES pH
ESVAZ. GÁSTRICO
SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS
ASPIRAÇÃO
INALAÇÃO
BRONQUIOLITE
INF. TRANSTORÁCICA
BACTEREMIA
TRANSLOCAÇÃO (?)
DEFESAS HOSPEDEIRO
LOCAL E SISTÊMICA
PNEUMONIA
Kollef. NEJM, 1999
PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis
Sedação
Uso de VMI vs VNI
Pressão do balonete
Contaminação de circuitos
e acessórios da VM
Tipo de tubo ?
Posição supina
Nutrição, SNE,
Distensão gástrica
Outros:
Re-intubação
Transporte do paciente
Má higiene oral
Má higiene dos profissionais de saúde (mãos)
Modificado de JAMA, patient page
PAV – patogênese, problemas com o tubo
Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica
Torres, A. ESICM 2009
PAV – patogênese, o biofilme no tubo
Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna
Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005
Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e
da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção
respiratória
Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e
da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção
respiratória
Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
• Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos
• Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI
– (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD
• +/- antibióticos sistêmicos
– (cefalosporinas IV) - SDD
Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
•Estudo multicêntrico na Holanda
•N: 5939 pacientes, 13 UTIs
•SDD vs SDO vs Controle
de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009
Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
Mas, como fica a resistência bacteriana?
de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009
Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e
da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção
respiratória
Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e
da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção
respiratória
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Decúbito
Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Decúbito 0o vs 45o
Drakulovic et al, Lancet 1999
Feasibility and effects of the semi-recumbent position
to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração
eletrônica contínua da inclinação
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
Feasibility and effects of the semi-recumbent position
to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês
Inclinação da cabeceira
2 pacientes, 450 vs 10o
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
Feasibility and effects of the semi-recumbent position
to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês, 10o vs 45º, sem diferenças, mas é
difícil manter o decúbito a 45º
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira
elevada mas também para inclinação do leito
UTI respiratória, Hospital de Messejana
Preferir a posição de Trendelemburg invertida
UTI respiratória, Hospital de Messejana
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Higiene da cavidade oral:
• Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável
– RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96)
– Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes?
Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: 595-602
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
Bouza, ESICM 2009
•Estudo francês, 4 centros
•333 pacientes, VM > 48h
•Aspiração manual, intermitente
Am J Respir Crit Care Med, 2010
•Estudo francês, 4 centros
•333 pacientes, VM > 48h
•Aspiração manual, intermitente
•Sem diferenças na mortalidade
47.3% [39.6–55.2]
vs
51.2% [43.3–59.1], p=0,51
Am J Respir Crit Care Med, 2010
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
• Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia?
• Atualmente novos tubos em testes
Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Controle da pressão do balonete
• Análise multivariada de fatores de risco para PAV
• Pressão do balonete (cuff) < 20cmH2O
• RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9
Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996
•32 pacientes
•Monitorização contínua vs s/n por 24h
da pressão do balonete (>22cmH2O)
American Journal of Critical Care, 2011
•32 pacientes
•Monitorização contínua vs s/npor 24h
da pressão do balonete (>22cmH2O)
Problema: sobrecarga no trabalho da
enfermagem
American Journal of Critical Care, 2011
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional
(pvc) para vedação da traquéia
basal
poliuretano
15 min
pvc
poliuretano
pvc
Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil”
(tapered cuff)
Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
NASCENT trial
2003 pacientes
Reduziu a incidência de PAV
4.8% vs 7.5%, p= 0.03
Sem efeitos na mortalidade:
30.9% vs 27.3%, p= 0.08
Kollef MH et al. JAMA 2008
Diminuição da contaminação do trato respiratório
inferior e da aspiração
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
- Não disponíveis
Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011
Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV
– Ainda não demonstraram impacto na mortalidade
– Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática.
Qual o motivo?
• Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico
(em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento)
- Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles)
?
Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e
da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção
respiratória
A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença?
• Instilação de salina antes da aspiração traqueal
Estímulo a tosse?
Redução do biofilme?
Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009
Mobilização do paciente faz diferença?
• Rotação contínua lateral do leito (CLRT)
Staudinger T, ESICM, 2009
Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas
(bundles) para prevenção de PAV
J Bras Pneumol, 2007
Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT
Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da
aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos
•Cabeceira elevada
•Sedação suspensa
•Profilaxia de úlcera de stress
•Profilaxia de TVP/TEP
•Cuidados com HME e circuito do ventilador
•Higiene oral com clorexidine
•Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff)
Marra AR et al. Am J Infect Control 2009
Marra AR et al. Am J Infect Control 2009
Vigilância, educação e treinamento permanente do
time da UTI! PAT ou PAV – reduzindo riscos
Titule ou suspenda a sedação
Use VNI vs VMI
Mantenha a pressão do balonete
> 22 a 25cmH2O até 30cmH2O
Use tubos especiais ?
Evite nebulizações, troca de
circuitos e de HME desnecessárias
Evite a posição supina 0o
Proceda nutrição
por sonda orogástrica
Evite a distensão
Previna extubação acidental
Transporte o paciente somente se necessário
Faça higiene oral com clorexidina
Aumente aderência da equipe na higiene das mãos
Use álcool gel antes e após manejo do paciente
Modificado de JAMA, patient page