Hipertensão Arterial
Controle Dietético
Risco de eventos cardiovasculares
em homens com e sem hipertensão
36 anos de seguimento pelo
Estudo de Framingham - %
(35 - 64 anos)
Sem
Com
45
21
4
DAC
12
AVC
16
5 10
DAP
4
IC
Kannel, WB Proc. R. Coll. Phys. 1991, 21:273-287
Hipertensão Arterial Sistêmica
Classificação
Normal
PAS
PAD
mmHg
mmHg
< 120
e < 80
Pré – hipertenso
120 – 139
ou 80 – 90
Hipertensão Grau I
140 – 159
ou 90 – 99
Hipertensão Grau II
 160
ou  100
JNC VII - 2003
Hipertensão Arterial Sistêmica
Classificação
PAS
PAD
mmHg
mmHg
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe
130 – 139
85 - 89
Hipertensão 1
140 – 159
90 – 99
Hipertensão 2
160 – 179
100 – 109
Hipertensão Grau 3
> 180
> 100
Hipertensão sistólica
> 140
< 90
isolada
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006
JNC VII - 2003
Tratamento Não-medicamentoso
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial -2006
Modificações do estilo de vida no controle da PA
Modificações
Recomendação
Redução aprox. na PAS
Manter o peso corporal na faixa
normal (IMC entre 18,5 e 24,9
kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada 10kg de
peso reduzido
Consumir dieta rica em frutas e
vegetais e alimentos com baixa
densidade calórica e baixo teor de
gorduras saturadas. Adotar dieta
DASH
8 a 14 mmHg
Controle do peso
Padrão alimentar
Reduzir a ingestão de sódio para
não mais de 6g sal/dia*
2 a 8 mmHg
Reduzir consumo a 30g/dia
(homens), 15g/dia (mulheres)
2 a 4 mmHg
Habituar-se à prática regular de
atividade física aeróbica: caminhadas
30 min/dia, 3-5x/sem
4 a 9 mmHg
Redução do consumo de sal
Moderação no
consumo de álcool
Exercício físico
* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos
Objetivos do Cuidado Nutricional na Hipertensão
• Redução e estabilização dos níveis pressóricos
• Diminuição e/ou manutenção do peso corporal
• Controle dos fatores de risco associados
• Melhora da evolução clínica e da qualidade de vida
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Participação do Nutricionista na Equipe
Consulta inicial:
• avaliação
• antropométrica e bioquímica
• anamnese e freqüência
• de consumo alimentar
• diagnóstico nutricional
• prescrição e orientação
• Dietética
Seguimento da evolução nutricional
• Educação nutricional
– individual
– grupo
• Oficinas de nutrição
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Tratamento Não-medicamentoso
Controle de peso
Padrão alimentar DASH
Restrição do consumo alimentar de sódio
Moderação no consumo de bebidas alcóolicas
Exercício físico
Abandono do tabagismo
Controle do estresse psicoemocional
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
The JNC 7 Report
Mudança de estilo de vida
Redução ponderal: obesos e pré-obesos e restrição calórica
Dieta DASH
Atividade física
Redução de sódio e gordura saturada
Moderação no consumo de bebida alcóolica
Abandono ao tabagismo
JNC 7, 2003
Redução do peso corporal
Redução de 1kg   1 mmHg da PA
Recomendação:
atingir peso ideal ou
reduzir 10% do peso atual
Appel, L.J. et al.Hypertesion. 2006;47:296 -308.
Sódio
- Consumo excessivo de sal eleva a pressão arterial
- Desenvolvimento e intensidade da hipertensão arterial
- Sensibilidade individual variável
- Populacional:
  consumo de sal e  da pressão arterial com a idade
  consumo de sal aumento discreto ou ausência na elevação
 Yanomani: não se verificou aumento da PA com a idade
Law MR.Br. Med. J. v.302, p.819-23,1991.
Umeda T. J. Hypertens.v6,p.205-8, 1988.
INTERSALT. Br Med J.v.297, p.319, 1988.
Oliver WJ. Circulation, 52:146 -151, 1975.
Prevalência Hipertensão
Faixas etárias em população com alto consumo de sal
70
66
70-79
+80
54
60
44
50
% HAS
64
40
30
21
20
10
11
4
0
18- 29
30- 39
40-49
50-59
60-69
Faixas Etárias
Arch. Intermed, Vol 153,186-208,1993.
Sensibilidade ao sal
• Nem todas as pessoas reagem da mesma
maneira à restrição salina
• Algumas são mais sensíveis à restrição do
sal em relação a outras
• Por ser difícil estabelecer quem é mais
sensível ao sal, TODOS devem controlar
seu consumo
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Efeitos adversos da restrição de sal
Restrições moderadas e severas de sódio
 Níveis plasmáticos de colesterol, LDL e
glicemia de jejum
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Controle do SAL
• Dieta hipossódica: baixo teor de sódio
Onde está o sódio?
• sal de cozinha
• produtos industrializados
• adoçantes artificiais e produtos dietéticos
• aditivos e conservantes
• sais dietéticos
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Consumo de SAL
• Cloreto de sódio (NaCl): 40% de sódio
• 5 g/d de sal = 2,0 g/d de sódio
• Média de consumo:
Brasil: 12,3 g de sal por dia
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Alimentos ricos em sódio
• Frios e embutidos
• Queijos salgados e salgadinhos em geral
• Carnes processadas
• Produtos em conserva (enlatados)
• Molhos, sopas e temperos industrializados
Corresponde a 70% do sódio consumido
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
1g de sal é o mesmo que:
• meio gomo de lingüiça calabresa
• 1 ½ unidades de salsicha
• 4 fatias finas de mortadela
• 5 fatias finas de queijo prato
• 1 ½ unidades de sardinha em lata
• 4 unidades de azeitonas
• 1 unidade de pão francês
• 1/4 de tablete de caldo concentrado
• 1 colher de sopa de molho de soja
EPM, 2005
Adoçantes Artificiais
• Adoçantes a base de ciclamato e/ou sacarina de sódio
Aditivos e Conservantes
• São a base de sódio (ex: glutamato monossódico, ...)
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Substitutos do Sal
• Cloreto de sódio  Cloreto de Potássio
• Possui 80% capacidade de salgar
ANVISA, 2001
Outras Opções
• Temperos naturais
– alho, cebola, cheiro-verde, orégano,
manjericão, manjerona, páprica,
alecrim, sálvia, gengibre e noz-moscada
• Molhos sem sal
– molho com cogumelos, de ervas aromáticas
– caldo de carne e de legumes
Aumento da ingestão de potássio
Recomendação
 4,7 g/dia ( ingestão)
 dieta rica em vegetais e frutas frescas
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006
Potássio
O uso de diuréticos notratamento da hipertensão
arterial faz com que o potássio seja eliminado na
urina, causando sintomas como:
– câimbras, fraqueza e dor nos membros inferiores
– alterações no ritmo do batimento cardíaco
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Cálcio e Magnésio:
A suplementação é necessária?
• Cálcio
sua ingestão proporciona modesta
diminuição da pressão arterial
• Magnésio
– não existem evidências de que sua suplementação
ajude no controle da pressão arterial
Uma alimentação equilibrada fornece
quantidades suficientes destes nutrientes!
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Hipertensão x consumo de álcool
• Não deve ser estimulado
• Em casos de obesidade e triglicérides elevados,
não é aconselhável
• Seu consumo deve ser um ponto discutido com
médico, principalmente devido à medicação
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Padrão alimentar
DASH
Dietary
Aprouches
to Stop
Hypertension
Padrões alimentares e pressão arterial
Vegetarianos
 Menores níveis pressóricos historicamente.
 Estudos com dietas vegetarianas em normotensos
e hipertensos demonstraram redução pressórica.
 Lactovegetarianos < Estritamente vegetarianos
Hipóteses:
-componentes de plantas  pressão
- quantidade, tipo e combinação de macronutrientes
Sacks, FM et al. Am J Clin Nutr. 1988; 48: 795 – 800
Rouse IL et al. J Hypertens. 1984; 37 :755 - 762
Padrões alimentares e pressão arterial
Minerais e fibras
 Potássio, Cálcio e Magnésio, Fibras
 Estudos pequenos => baixo poder estatístico
 Estudos observacionais sugestivos
Keteloor H e Joossens JV. Hypertension 1988;12:594-599.
Margetts B M et al. Clin Sci. 1987; 72: 343 – 350.
Padrões alimentares e pressão arterial
Macronutrientes
Estudos observacionais e transversais de pequeno
porte
Gorduras e Carboidratos
• sem relação com os níveis pressóricos.
Proteínas
• Dieta rica em proteínas foi protetora para AVC em
japoneses e sugestiva em ocidentais (MRFIT, NHS)
• Possíveis interações com outros nutrientes.
Puska, P et al. Lancet, 1983; 1: 1-5
Kagan, A et al. Stroke, 1985; 16: 390 - 396
Sacks, FM et al. Hypertension, 1984; 6 : 199 - 201
Estudos observacionais vs. estudos de intervenção
1.Efeitos de um único nutriente pode não ser detectável
2.Efeito aditivo de vários nutrientes em dietas vegetarianas
3.Interação de nutrientes com efeito amplificador
4.Nutrientes presentes desconhecidos ou não testados
5.Suplementação nutricional difere dos alimentos in natura
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH – Objetivos
Testar o efeito de uma dieta padrão
sobre a pressão arterial
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH – critérios de inclusão
• Idade: maior que 22 anos
• pressão sistólica < 160 mm Hg*
• pressão diastólica 80 – 95 mm Hg*
* média de 6 aferições realizadas em 3 visitas
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH – critérios de exclusão
• Diabetes mellitus
• Hiperlipidemias
• Insuficiência renal
• Evento cardiovascular últimos 6 meses
• Doenças crônicas
• Gravidez e lactação
• Índice de massa corporal maior que 35 kg/m2
• Uso de suplementos de vitaminas e minerais
• Uso de antiácidos contendo magnésio ou cálcio
• Ingestão semanal de bebidas alcoólicas > do que 14 doses
• Dificuldade para modificar o padrão alimentar
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH - Desenho do Estudo
• Estudo randomizado
• Alimentação controlada
 Alimentos fornecidos
 Uma refeição diária na clínica
• Voluntários com pressão Normal,Pré -HAS ou HAS grau 1
• Três padrões dietéticos
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH - Desenho do Estudo
Critérios para Elegibilidade
(8813 participantes)
Dieta Controle por 3 semana
• 459 participantes
(502 participantes)
• 133 com HAS
• 49,2 ± 10.3 anos
• 67% negros
• 55% mulheres
Randomização para recebimento de uma
das 3 dietas (459 participantes)
Intervenção 8 semanas
DASH - Características das dietas
1. Dieta controle: similar ao padrão americano
- grãos refinados
- gordura
- carne vermelha
- açúcar
- baixo consumo de frutas, oleaginosas e vegetais
- pobre em vitaminas e minerais
Teor de sódio das dietas: 3000mg ~ 7,5gramas de sal
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH - Características das dietas
2. Dieta frutas e vegetais:
- Similar a dieta controle acrescida de frutas e vegetais
- Difere apenas: maior conteúdo de potássio, magnésio e fibras
- Similar conteúdo de gordura (consumo de manteiga)
Teor de sódio das dietas: 3000mg ~ 7,5gramas de sal
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH - Características das dietas
3. Dieta ideal/combinada/DASH
-
reduzida em gorduras saturadas e colesterol
-
Rica em frutas e vegetais
-
Rica em laticínios magros
Teor de sódio das dietas: 3000mg ~ 7,5gramas de sal
Sacks, FM et al. Ann Epidemiol 1995; 5; 2 : 108 – 118
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
Composição da DASH
(em porções diárias)
Cereais e grãos
7 - 8 por dia
energia e fibra
Vegetais
4 – 5 por dia
K, Mg e fibra
Frutas
4 – 5 por dia
K, Mg e fibra
Laticínios sem ou
c/ pouca gordura
2 – 3 por dia
Ca++ e ptn
Carnes
2 ou – por dia Ptn e Mg
Sementes, nozes
e leguminosas
4 – 5 /semana energia, Mg, K,
ptn e fibra
Gorduras e óleos
2 – 3 por dia
energia
Doces
5 / semana
energia
Grupo de alimentos e porções
Cereais e grãos
1 fatia de pão integral, ½ xic. cereal, ½
xic. de arroz ou massa cozidos
Vegetais
1 xic. vegetais folhosos crus, ½ xic. de
vegetais cozidos, 180 ml de suco de
vegetais
Frutas
180ml de suco, 1 fruta média, ¼ de xic.
de frutas secas, ¼ xic. de fruta cozida
Laticínios sem
ou c/ pouca
gordura
240ml de leite desnatado, 1 xic de iogurte
desnatado, 45g de queijo magro
Carnes
90g de carne magra, frango ou peixe
cozidos
Sementes, nozes 45g ou 1/3 de xic. de oleaginosas, 15g ou
e leguminosas
2 col de sopa de sementes, ¼ xic. de
leguminosas cozidas
Composição das dietas ( porções diárias)
Grupo
Controle
Frutas e vegetais
DASH
Frutas e sucos
1,6
5,2
5,2
Vegetais
2,0
3,3
4,4
Grãos
8,2
6,9
7,5
sementes e legumes
0,0
0,6
0,7
Bife, porco e presunto
1,5
1,8
0,5
Aves domésticas
0,8
0,4
0,6
Peixe
0,2
0,3
0,5
molhos para saladas
5,8
5,3
2,5
Petiscos e doces
4,1
1,4
0,7
Laticínios magros
0,1
0,0
2,0
Laticínios tradicionais
0,4
0,3
0,7
Oleaginosas,
Gorduras, óleos e
Composição das dietas – VCT 2100 cal
Controle
Frutas e Vegetais
DASH
Gordura %
37
37
27
Saturada %
16
16
6
Monoinsaturada %
13
13
13
Poliinsaturada %
8
8
8
Relação P/S
0,5
0,5
1,35
Carboidratos %
48
49
55
Proteínas %
15
15
18
Potássio (mg)
1700
4700
4700
magnésio (mg)
165
500
500
Cálcio (mg)
450
450
1240
Fibras (g)
9
31
31
Colesterol (mg)
300
300
150
Sódio (mg)
3000
3000
3000
Resultados -População total
Efeito na pressão sistólica
134
132
130
128
126
124
Controle
F/V
DASH
122
120
0
1
2
4
3
semanas
5
6
7,8
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
Resultados -População total
Efeito na pressão diastólica
90
Controle
F/V
88
DASH
86
84
82
80
78
0
1
2
3
4
5
6
7,8
semanas
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
Resultados - Hipertensos
* = p< 0,05 em relação a dieta controle
** = p< 0,05 em relação a dieta controle e a de frutas e vegetais
Conlin PR et al. AJH2000;13:949-955.
Efeito das três dietas nos hipertensos
148
Control Diet
Fruit/Vegetable
Diet
DASH Diet
-0.6 mmHg
Systolic BP (mmHg)
146
144
142
140
-3.8 mmHg
Baseline SBP
Post-Diet SBP
-11.8 mmHg*
p<0.001
138
136
134
132
Appel L J et al. New Engl J Med. 1997; 336; 16: 1117 - 1124
DASH e redução da pressão sistólica
Efeito nos diversos subgrupos
mulheres
homens
negros
brancos
hipertensos
normotensos
0
Change in SBP, mmHg
-2
-3
-4
-3,5
-4,9
-6
-6,2
-6,8
-8
-10
-12
-11,4
Svetkey et al. Arch Int Med 1999;159:285-293
Efeitos da DASH no perfil lipídico
• 436 Hipercolesterolêmicos (CT > 260mg/dL)
• Idade média 44,6 anos
• Intervenção por 8 semanas com as mesmas dietas
• Mulheres: 48,9%
• Negros: 59,9%
• IMC: 28,2Kg/m2
Obarzanek, E. Am J Clin Nutr 2001; 74:80-89.
Efeitos da DASH sobre o perfil lipídico
Mg/dL
0
3,2
*
*
*
-3,7
-5
-10,7
-10
-15
-13,7
Colesterol
Total
LDL-C
HDL-C**
Triglic
* p < .0001 comparado aos efeitos da Dieta Controle
** Variações não significantes nas relações LDL/HDL e CT/HDL
Obarzanek, E. Am J Clin Nutr 2001; 74:80-89.
DASH e Síndrome Metabólica
-116 participantes 34 homens/82 mulheres
- idade: 41.2 + 12.3 anos
- IMC: 29.7 + 10.0 Kg/m2
- duração de 6 meses
- 3 grupos:
Controle: consumo usual de alimentos
Dieta para redução de peso: 500Kcal/ dia + orientação
de alimentação saudável
Dieta DASH: 500Kcal/ dia +  frutas, vegetais,
castanhas, derivados lácteos magros e redução de carne
vermelha
DASH e Síndrome Metabólica
Intervenção
Controle
 peso
DASH
Proteína(%)
15
17
17
Gorduras(%)
31
29
28
SAFA(%)
14
10
7
PUFA(%)
7
7
8
MUFA(%)
9
9
10
Colesterol(mg)
319
249
181
Carboidrato(%)
55
57
58
Fibra(g)
10
21
29
Potássio(mg)
1400
3492
4456
Cálcio(mg)
700
799
1202
Magnésio(mg)
180
349
460
Azadbakht L, et al Diabetes care, 28(12), 2005
Resultados
FBG
FBG
Azadbakht L, et al Diabetes care, 28(12), 2005
Resultados
Azadbakht L, et al Diabetes care, 28(12), 2005
Conclusões
• Dieta DASH reduz pressão arterial independente da
quantidade de sódio ingerida
• Redução isolada do sal reduz pressão arterial
• Associação da DASH e

sódio teve o melhor
resultado final
• Resultados aplicáveis a diferentes subgrupos