Bloqueios Espinhais
Elizabeth Teixeira Noguera Servin
Bloqueios Espinhais
A – Histórico
- 1898: August Bier - 1ª raqui hipobárica com cocaína
- 1ª falha humana: Hildebrandt em Bier (1a cefaléia)
- 1903: Tuffier, na França, metodizou, divulgou, escreveu
livro sobre raqui
- 1977: uso da bupivacaína isobárica intratecal
- Década de 80: associação de opióides no neuroeixo
- 1991 – Anestesia combinada Raqui-Peridural
Bloqueios Espinhais
B – Considerações Gerais
- Devem ser realizadas em locais onde haja
equipamentos para reanimação
- Após avaliação pré- anestésica
-
Acesso venoso
-
Monitorização
- Preparar material antes de posicionar paciente
- Assepssia, anti-sepssia
Bloqueios Espinhais
C - Anatomia
- A coluna vertebral é constituida por 33 vértebras:
- 07 cervicais; 12 torácicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4
coccígeas
-Vértebra: Corpo; Pedículo; Lâmina vertebral; Processo
espinhoso e transverso.
-No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espaço
peridural.
-5a vértebra sacral não é fundida post, formando o hiato
sacro (término caudal do espaço peridural).
Bloqueios Espinhais
Bloqueios Espinhais
Visão Cranial de uma vértebra lombar, www.sogab.com.br
Bloqueios Espinhais
C – Anatomia
-Ligamentos:
-Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 é chamado
ligamento Nucal, que se fixa à protuberância occiptal.
-Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post.
c/ o supraespinhoso.
-Amarelo: resistente, tem 2 porções D e E, que correm
adjacentes à lâmina vertebral e se fundem na linha média.
-Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.
Bloqueios Espinhais
Dura-máter:
-início: forame magnum (se funde c/periósteo do crânio)
-fim: S2 (se funde ao “filum terminale”)
-lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua
c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral.
-É acelular, exceto por 1 camada de céls que a separa da
Aracnóide.
-Entre Dura e Aracnóide existe o Espaço Subdural.
-Injeção Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de
peridural e aproximadamente 10% das tentativas de
raqui.
Bloqueios Espinhais
Aracnóide:
- Delicada, avascular, camadas sobrepostas de céls
achatadas e tec conectivo.
- As céls são interconectadas por junções frequentes que
são responsáveis pelo fato de a aracnóide ser a
principal barreira contra movimento de drogas entre o
espaço peridural e medula espinhal.
- O espaço subaracnóide fica entre a aracnóide e a Pia-
máter, e contém o LCR.
Bloqueios Espinhais
Medula Espinhal:
-No 1o trim. gestação: medula vai do forame magno ao fim
da coluna.
-Depois a coluna cresce mais que a medular.
-Ao nascimento: medula termina a nível de L3.
-No adulto: a nível de L1.
-A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora
Ant e 1 sensitva Post.
-Dermátomo: área da pele inervada por 1 nervo espinhal.
Bloqueios Espinhais
Medula: vascularização
-Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais.
-Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos
segmentares cervicais, torácicos e lombares.
-Essas art se anastomosam entre si, formando uma
abundante rede perimedular que emite ramos que
penetram toda espessura da medula.
-Artéria de Adamkiewicz: artéria radicular que irriga
segmentos da medula que inervam MMII.
Bloqueios Espinhais
D-Técnicas de Punção:
- Decúbito lat ou sentado
- Acesso
Mediano: agulha ultrapassa pele, SC,
ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo,
espaço peridural (Anestesia Peridural), dura-máter
(Injeção Subdural), aracnóide (Anestesia Raqui).
- Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat à linha média,
num ângulo de 25o c/ essa linha. Evita os ligamentos
que são calcificados em idosos.
- Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilíacas: L4-L5 ou L5.
Bloqueios Espinhais
E- Indicações:
Raqui:
- Cirurgias abdome inferior, períneo e MMII.
Peridural:
-promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc
injeção), podendo ser usada em cirurgias de mama,
cesáreas, varizes, etc. Não dá relaxamento muscular
com o da raqui.
-cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose
canal, hérnia discal) com CO e AL; analgesia contínua c/
opióide.
Bloqueios Espinhais
F: Contra-indicações:
Raqui:
-infecção no local, recusa do pac, hipovolemia, dist
coagulação, anormalidades anatômicas, dificuldades
técnicas.
Relativas:
sepse,
bacteriemia,
dist
neurológicos.
Peridural: idem.
-Técnica: espaço tem p. negativa. Dogliotti- perda de
resistência, Gutierrez- observação de aspiração de
“bolha pendente”.
-Ordem: simpático, nociceptivas, tato, propriocepcão e
motor.
Raquianestesia
Doses:
-para atingir L2:
bupivacaína hiperbárica 7,5 mg/ hipobárica 8-10 mg
-para atingir T10:
bupi hiperbárica 10-12 mg/ isobárica 10-15 mg
-para atingir T4:
bupi hiperbárica 15-20 mg/ isobárica 15-22 mg
Nível: baricidade do AL, local de punção, velocidade de
injeção, dose, volume, posição da mesa, barbotagem.
Raquianestesia
Raquianestesia
Complicações:
-hipotensão arterial: ↓ DC por ↓ RV. É consequência
previsível. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratação,
vasopressor, O2.
-cefaléia pós-punção
-dor nas costas: até 50%, s/ relação c/ calibre da agulha.
Raquianestesia
Complicações Neurológicas:
Irritação Radicular Transitória: dor em nádegas, região
dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1as 24 h, após
período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias.
Relacionada c/ toxicidade da lidocaína e posição de
litotomia.
Síndrome da Cauda Equina: perda sensibilidade
períneo, fraqueza muscula MMII, disfunção vesical e
intestinal, aparece logo após reversão da raqui, causada
por trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção,
reações neurotóxicas.
Raquianestesia
Meningite Asséptica: febre alta, cefaléia, rigidez
nuca, fotofobia, início agudo, dentro 24 h, benigna,
autolimitada, dura até 1 semana, causada por
detergentes, pirógenos, sg ou proteínas. Tto inclui ATB
p/ evitar consequências da M.Bacteriana não Ttada.
Aracnoidite Adesiva: grave, início lento, em diassemanas após raqui, c/ redução sensibilidade MMII e
períneo, com disfunção vesical e intestinal, pode evoluir
p/ paraplegia completa e até óbito. Causada por adição
de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (álcool, acácia)
e contaminação c/ antissépticos/detergentes. Ocorre
reação inflamatória, surgem septações c/ obstrução ao
fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.
Peridural
-Agulhas:
Tuohy: ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a
chance de punção acidental da dura-máter e facilita introdução de
cateter.
Weiss: possui borboleta lateral.
Dose-teste:
3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica
se houve taquicardia, hipertensão ou sinal de bloqueio
subaracnóideo. É controverso. Melhor aspirações repetidas.
Peridural
Complicações Devidas ao Anestésico:
Toxicidade Sistêmica: injeção intravascular inadvertida ou
absorção . Primeiros sinais são: gosto metálico, zumbido e
tontura. Surgem
dislalia, sonolência e tremores,
convulsões, insuf. respiratória,parada CV. Ao primeiro sinal
iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso,
IOT, reposição volêmica, vasopressor.
Alergia: rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo,
edema, hipotensão. Tto inclui antihistamínicos, corticóide e
adrenalina, hidratação.
Peridural
Complicações da Técnica:
Raqui total: perfuração não-detectada da dura com
injeção subaracnóidea de altas doses de AL. Tto:
assistência ventilatória e CV.
CPP
Fístula Liquórica: muito rara, o Tto é repouso no leito
por 7-10 dias e Acetazolamida.
Peridural
Bloqueio Simpático e Hipotensão: vasoplegia
venosa, bloqueios até T8 (rebordo costal) não
costumam causar hipotensão. Tto com hidratação e
vasopressor.
Náusea e Vômito:
consequência de hipotensão ou
hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA.
Depressão Respiratória:
por sedação , redução
da aferência sensitiva, uso de opióides.
Peridural
Infecção:
rara. Mais comum c/ cateter de longa
permanência. Mais freqte infecção do SC p/ S.
epidermidis. Abcesso peridural é raro: compressão
medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular
intensa) e febre.
Sangramento e Hematoma Peridural:
mais
comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulação c/
AP < 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do
coagulograma não apresentam risco maior. Evitar
cateter.
Peridural Total:
suporte.
difusão até região cervical. Tto de
CPP
-complicação tardia + comum em anestesia
-+ em jovens, mulheres, cirurgias obstétricas
-Clínica: cefaléia q surge 24-72 h pós-punção, costuma ser
autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decúbito
horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V,
fotofobia, vertigens.
-influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%,
Whitacre 27G- 0,59%), orientação do bisel, número de
tentativas, técnica.
CPP
Diagn. Diferencial: cefaléias, hematoma intracraniano, ar
intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre),
TVCortical pós-parto (trombos nas vv corticais por lesão
vasc no esforço do parto).
Tto Conservador:
-repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação,
enfaixamento abd.
Tto Invasivo:
-Blood Patch: injeção sg autólogo peridural. É o + efetivo.
Técnica asséptica, no local ou abaixo da punção
anterior. Injeção lenta e gradual. Contra-ind: sepse,
infecção local, dça neurológica ativa.
CPP
Complicações do Blood Patch:
- Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural.
- Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez
de nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos.
Transitórios, duram 24-30 h.
- Aracnoidite: sg no espaço subaracnóideo. Dor c/
irradiação p/ MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese,
rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tto: AINH,
anticonvulsivantes.
- Meningite: por falha na assepssia ou contaminação por
agente do sg do pc. Tto: ATB.
- Abcesso: sinais de compressão medular. Tto: drenagem
imediata.