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TRATAMENTO CLÍNICO
Profa. Cyrla Zaltman
Dra Márcia Henriques Magalhães Costa
Nutricionista Cristina Fajardo Diestel
A etiologia da DII é desconhecida e multifatorial, consequentemente
não existe um tratamento padrão para a D Crohn e a retocolite ulcerativa.
Entretanto, como a inflamação é o produto final da patogênese da DII, as
pesquisas clínicas e experimentais visam o entendimento de todas as
etapas
envolvidas
no
processo
inflamatório
e
se
voltam
para
o
desenvolvimento de drogas que possibilitem o bloqueio ou ativação de
diferentes células, receptores e mediadores participantes da cascata
inflamatória visando o término da inflamação e a recuperação intestinal. O
tratamento das doenças inflamatórias intestinais (DII) tem como objetivos:
•
Controlar os sintomas induzindo a remissão da doença,
•
Otimizar a qualidade de vida,
•
Minimizar a toxicidade dos medicamentos utilizados a curto e
longo prazo,
•
Retardar e reduzir as recidivas da atividade da doença,
•
Restaurar e manter o estado nutricional e
•
Promover o desaparecimento das lesões inflamatórias.
1. ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DAS DII
É de fundamental importância a abordagem multidisciplinar no
atendimento
ao
paciente
com
DII.
Este
se
caracteriza
por
ser
predominantemente ambulatorial, visando não apenas o bem estar do
paciente, mas também a redução de custos hospitalares.
O serviço
2
envolvido com o atendimento dos pacientes com DII deve apresentar
algumas facilidades no atendimento, como: rapidez no acesso à marcação
de consultas, acesso irrestrito aos pacientes com piora ou alteração
dos sintomas, tempo e espaço adequados para pacientes ambulatoriais e
internados e disponibilidade de sanitários limpos para pacientes internados
ou não.
Atualmente existem várias possibilidades terapêuticas que incluem o
uso de aminossalicilatos, antibióticos, corticosteróides, imunomoduladores,
probióticos, terapias nutricionais e terapias biológicas. Novas drogas estão
sendo disponibilizadas no mercado assim como diferentes indicações têm
surgido para medicamentos já há muito empregados no tratamento das DII.
Como estas diferentes formas de tratamento não atuam necessariamente
nas mesmas etapas do processo inflamatório, elas podem ser utilizadas de
forma conjunta (adições) ou gradativamente substituídas (substituições) de
acordo com a localização e agressividade da doença.
As opções terapêuticas têm sido norteadas por evidências a partir
de revisões sistemáticas de toda a literatura mundial. Os diferentes níveis
de evidência geram diferentes recomendações, conforme descritos a
seguir:¹
Grau A – Meta-análise de estudos controlados randomizados (ECR),
ou pelo menos um estudo controlado randomizado,
Grau
B
–
estudos
controlados
não
randomização,
estudos
experimentais bem desenhados e estudos não experimentais,
Grau C – Série de casos de baixa qualidade,
Grau D – Opinião especializada sem avaliação crítica explícita, ou
baseada em pesquisa de laboratório.
3
É importante ressaltar que independente da opção terapêutica, o
tratamento deve ser individualizado e discutido com o paciente antes de ser
implementado, o que facilitará a aderência terapêutica, que deverá
ser de uso continuo e por tempo indeterminado. Ao médico cabe se
familiarizar com os medicamentos que estão disponíveis no mercado, pois
este
conhecimento
poderá
ser
utilizado
nas
explanações
sobre
as
possibilidades terapêuticas tanto para os pacientes com DII como a seus
familiares objeto de demanda continua em consultórios e ambulatórios.
Que medicamentos dispomos? Quais seus efeitos benéficos e
colaterais?
1.1. AMINOSSALICILATOS
Esta classe de medicamentos é a mais antiga e mais comumente
utilizada no tratamento das DII.
1.1.1. Sulfassalazina (SFZ)
Composta pela sulfapiridina e ácido 5 aminosalicilico (5-ASA,
mesalamina) ligadas por uma ponte diazo² .
•
Apresentação: 500mg, comprimidos
•
Ação: Apresenta pouca absorção (10% da dose ingerida) no trato
digestivo alto e sua clivagem é realizada por bactérias colônicas após
alcançar o cólon direito sendo liberados 2 fragmentos: 5-ASA (parte
ativa e antiinflamatória da molécula) e sulfapiridina (parte sem
atividade terapêutica que auxilia no transporte do 5- ASA impedindo
sua absorção no intestino delgado o que possibilita o seu alcance até
a mucosa colonica)
•
Efeitos adversos: apesar de ser eficaz no tratamento da RCUI e da D
Crohn, esta droga apresenta efeitos adversos em mais de 50% dos
4
pacientes, que ocorrem nas 3 primeiras semanas de tratamento em
conseqüência da presença da fração sulfapiridina no medicamento.
Os efeitos podem ser:
a) Dose-dependentes (10-45%) como náuseas, vômitos, anorexia,
dispepsia, cefaléia, astenia, anemia hemolítica.
b) Reações idiossincrásicas se manifestam através de febre, hepatite,
pancreatite,
pneumonite
e
agranulocitose,
oligospermia,
rash
cutaneo.
c) Competitivo com a absorção de folato acarretando anemia
megaloblastica, motivo pelo qual sempre devemos suplementar com
acido fólico.
Seu uso é contra-indicado em pacientes com alergia a sulfa.
1.1.2. 5 Aminossalicilico (5-ASA) e seus derivados
Estes medicamentos apresentam diferentes formas de liberação do
5-ASA, ocorrendo geralmente no intestino delgado. Por não serem
absorvidos
(têm
ação
tópica)
apresentam
menos
efeitos
adversos,
entretanto por seu maior custo, devem ser utilizados no caso de
intolerância a sulfassalazina².
•
Apresentação: comprimidos, cápsulas, enema, supositório.
A utilização por via oral ou retal dependerá da localização da DC e
da RCUI. Para uso oral os derivados de 5-ASA apresentam-se no mercado
sob diferentes formas de liberação: medicamentos de liberação controlada
(Pentasa®) composta por microgrânulos de etilcelulose que liberam
uniforme e gradativamente
o 5-ASA a partir do jejuno e as de liberação
lenta, que são as mais comumente empregadas, sendo recobertas por um
5
envelope que se dissolve em pH 7,0 no íleo distal e colon (Mesacol ®,
Asalit®)(Tabela 1)
Tabela 1 – Aminossalicilatos
Nome
Substância ativa
Formulação
Liberação
comercial
Sulfassalazin
Sulfapiridina + 5ASA
Comprimidos -500mg
Colônica
a
Asalit®
Asalit®
Mesalazina (5ASA)
Mesalazina (5ASA)
Comprimidos-400mg
Supositórios-250mg/
íleo terminal e colo
Reto
Asalit®
Mesacol®
Pentasa®
Mesalazina (5ASA)
Mesalazina (5ASA)
Mesalazina (5ASA)
500mg
Enema- 3g
Comprimidos-400mg
Cápsulas-500mg
Reto ate ang.esplênico
íleo terminal e colo
jejuno/íleo terminal
•
Indicação: a sulfassalazina e os derivados de 5-ASA podem ser
utilizados para indução e na manutenção de remissão na RCUI
•
2,3,4
.
Auxiliam na redução do risco de câncer colorretal em até 75%
pacientes com RCUI. 5,6
•
Tem menor eficácia na indução e manutenção da remissão da DC
•
Efeitos adversos: São bem tolerados por serem leves, como a
.7
cefaléia transitória, desconforto abdominal e diarréia. Embora raros,
alguns
efeitos
colaterais
são
relevantes
e
incluem
diarréia
sanguinolenta aguda, pneumonite, pericardite, nefrite intersticial
(idiossincrasia) e trombocitopenia. 8,9
•
Monitoramento: no caso de pacientes com insuficiência renal ou outras doenças
crônicas é recomendada realização de hemograma completo com dosagem da
creatinina sérica a cada 3 a 6 meses ².
1.2. CORTICOIDES
São potentes antiinflamatórios e tem sido empregados desde 1950 no
tratamento da DC e da RCUI. Sua atuação consiste no bloqueio da
6
fosfolipase A2 na cascata do acido araquidônico alterando o equilíbrio entre
prostaglandinas citoprotetoras e leucotrienos pró-inflamatórios, estimula
apoptose de linfócitos da lamina própria e suprime a transcrição de
interleucinas.10
Os mais utilizados são a prednisona, prednisolona por via oral ou
hidrocortisona
ou
metilprednisolona
intravenoso.
Podemos
empregar
hidrocortisona via retal sob a forma de enema (forma artesanal) (Tabela 2)
Tabela
2-
Apresentações,
formas
de
utilização
e
dosagens
corticosteróides
Substância
Apresentação
Via
Dosagem
ativa
Prednisona
Metilprednisolon
comprimidos
ampolas
oral
venosa
20mg, 5mg
20 mg
a
Hidrocortisona
ampolas
venosa,
100 mg
Budesonida
Hidrocortisona
Budesonida
cápsulas
ampolas
comprimidos
retal
oral
retal
retal
3 mg
100 mg
2,3 mg
dispersíveis
Com o intuito de reduzirmos os efeitos colaterais sistêmicos e
maximizarmos os efeitos tópicos dos corticóides, análogos orais têm sido
empregados por apresentarem pouca absorção, biodisponibilidade limitada
e extenso metabolismo de primeira passagem reduzindo sua toxicidade.
Exemplificando, a budesonida (Entocort ®) empregada via oral pode ser
utilizada na terapêutica da DC ileal ou de colon direito e na hemicolite /
proctosigmoidite ulcerativa
sob a forma tópica ( via retal). Não existem
estudos relacionados ao uso de Deflazacort (Calcort ®) nas DII ².
dos
7
•
Efeitos
adversos:
ocorrem
em
50%
prevalência ao se utilizar a budesonida
dos
casos,
com
menor
11
.
 Precoces: face em lua cheia, dificuldade de cicatrização de
ferimentos, acne, distúrbios do sono e do humor, intolerância a
glicose.
 Tardios (mais de 12 semanas): osteoporose, osteonecrose da
cabeça do fêmur, catarata subcapsular, miopatia, susceptibilidade
a infecções.
Se sua retirada for realizada de forma não progressiva podem surgir
insuficiência supra-renal aguda, mialgia, mal estar, artralgia ou hipertensão
intracraniana, síndrome de pseudo-reumatismo.
•
Monitoramento: densitometria óssea periódica para pacientes em uso
de corticoterapia por mais de 3 meses; exame oftalmológico;
glicemia
1.3. IMUNOMODULADORES
1.3.1. Azatioprina e 6–Mercaptopurina (AZA e 6MP)
São
agentes
ribonucleotideos,
imunossupressores
induzem
apoptose
dos
que
inibem
linfócitos
T.
a
A
síntese
de
azatioprina
(Imuran®) é o seu precursor S-imidazol da 6 mercaptopurina ( Purinethol
®), um análogo da purina e o produto final de sua metabolização são
nucleotídeos da tioguanina
•
12
Ação: São empregadas no tratamento da D Crohn e na retocolite
ulcerativa, mas o tempo mínimo para se avaliar a sua máxima
eficácia é de cerca de 3- 6 meses. Por este motivo alguns
especialistas sugerem que a dose da droga deva ser gradativamente
8
aumentada até se alcançar uma leucopenia leve (3000 a 5000 X 10 9
/L), quando a resposta se tornaria mais rápida. A dosagem dos
metabólitos 6-thioguanina nucleosídeo (metabolito ativo) e 6 metilmercaptopurina (metabólito por vezes associado a hepatotoxicidade)
pode auxiliar ao clinico na utilização de doses que variam entre a eficácia
e a toxicidade da droga. Ou seja, verificar se a não resposta significa a
presença ou não de doses adequadas.13
•
Interações
medicamentosas:
A
administração
conjunta
com
alopurinol deve ser evitada e se necessária, a dose da azatioprina
deve ser reduzida em 25%.
•
Efeitos adversos: podem ocorrer em cerca de 20% pacientes.
Os
principais são: intolerância gastrointestinal, pancreatite aguda /
hepatotoxicidade (<5%); supressão da medula óssea / leucopenia
(3%); alergia (rash cutâneo, febre e dor abdominal); mialgia, cefaléia
e diarréia (cessam após suspensão da medicação), predisposição a
infecções sistêmicas virais (Herpes zoster, CMV).
A intolerância a
uma das medicações não inviabiliza a tentativa de troca pela outra
antes de se considerar outro tipo de terapêutica ou cirurgia.
•
Monitoramento: hemograma completo semanal enquanto a dose
estiver sendo ajustada, seguidos de hemograma completo e provas
de função hepática trimestrais. A dosagem dos metabólitos da droga
pode auxiliar na avaliação da aderência, no ajuste da dose e
acompanhamento da toxicidade. Na presença de alterações críticas
como leucócitos abaixo de 3000/µl, plaquetas abaixo de 70 x 103 /µl e
queda de hemoglobina maior que 20%, AST acima de 50/µl, sinais de
pancreatite, deve-se descontinuar a droga.
Os valores devem ser
monitorados semanalmente e após a normalização uma nova
tentativa pode ser realizada utilizando metade da dose, exceto nos
9
casos de pancreatite. No caso de recorrência a medicação não deve
ser reintroduzida.
.
1.3.2. Ciclosporina
•
13
Ação: atua inibindo reversivelmente o gene de transcrição da IL2,
reduzindo a atividade das células T citotóxicas.
Os resultados
pouco satisfatórios com a ciclosporina, no que se refere à melhora
clínica e retardo na indicação de colectomia precoce (50%) e
tardia (33%), podem estar relacionados à biodisponibilidade
inconsistente da forma oral.
•
Efeitos adversos: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hipertricose,
hiperplasia
gengival,
tremores,
parestesias,
doenças
imunoproliferativas e crises convulsivas.
•
Monitoramento: A medida da pressão arterial, o hemograma, a
função renal e a concentração de ciclosporina (visando a 100 a
200 ng/mL) são aconselháveis com 0,1 e 2 semanas e depois
mensalmente.
As dosagens do colesterol e do magnésio são
apropriadas antes do início da terapia.
1.3.3. Metotrexate (MTX)
É
um
antagonista
do
ácido
14, 15
fólico
com
atividade
antimetabólica
e
antiinflamatória e atua inibindo a dihidrofolato-redutase, timidina sintetase
e outras enzimas envolvidas na síntese do DNA, produção de IL1 e
induzindo a apoptose de população de linfócitos T.
•
Ação: A biodisponibilidade da forma oral é de cerca de 100% nas
doses inferiores a 25mg/semana. Doses maiores da droga saturam o
mecanismo de transporte intestinal da medicação, sendo indicada a
10
via intramuscular, por facilitar a aderência ao tratamento e reduzir os
efeitos adversos gastrointestinais.
•
Efeitos adversos:
 Menores: náuseas e cólicas abdominais (relacionados ao antagonismo
do ácido fólico, e contemporizados pela administração simultânea do
mesmo na dose de 1mg/d).
 Outros: fibrose hepática ( se dose > 1,5g em grupos de obesos e
alcoolistas),
alterações nas provas de função hepática, alopécia,
pneumonite, hipersensibilidade, e teratogenicidade.
•
Contra-indicação: durante a gestação.
Deve ser reforçada a
necessidade do uso de métodos contraceptivos para pacientes de
ambos os sexos em fase reprodutiva.
•
Monitoramento: Realização de hemograma completo e hepatograma
mensalmente.
No caso de elevação das enzimas hepáticas é
recomendada a suspensão da medicação ou realização de biópsia
hepática.
1.3.4. Micofenolato de Mofetil
•
2,13
Ação: Inibe a proliferação linfocitária por bloqueio seletivo da síntese
dos nucleotídeos das células T. É mais potente que a Azatioprina e de
início mais rápido.
•
Efeitos adversos:
 Mais freqüentes:
náuseas,
vômitos,
diarréia,
dor
abdominal,
constipação, candidíase oral e anorexia
 Outros: febre, dor torácica, astenia, mialia, cefaléia, leucopenia.
 Raros: fibrose pulmonar e pneumonite intersticial.
11
•
Interação: A utilização concomitante com antiácidos ou colestiramina
reduz sua biodisponibilidade.
A associação com aminossalicilatos
promove um aumento dos efeitos clínicos do mofetil, entretanto há
simultâneo aumento dos efeitos adversos gastrointestinais.
•
Monitoramento: Realização de hemograma completo mensalmente.
1.3.5. Tacrolimus
16
Antibiótico macrolídeo derivado do fungo Streptomyces tsukabaensis com
ação semelhante a da ciclosporina sendo, entretanto 10 a 100 vezes mais
potente que esta.
•
Ação: inibe a primeira fase de ativação das células T, inibindo a
ativação da transcrição de IL2, IL3, IL4, fator formador de colônia de
macrófagos e gama interferon. Com uma absorção oral baixa e uma
biodisponibilidade
de
apenas
17
a
22%,
a
droga
apresenta
dor
abdominal,
metabolização hepática pela citocromo P450.
•
Efeitos adversos:
 Mais
freqüentes:
náuseas,
vômitos,
diarréia,
constipação, candidíase oral e anorexia
 Outros: febre, dor torácica, astenia, mialgia, cefaléia, leucopenia.
 Raros: fibrose pulmonar e pneumonite intersticial.
•
Interação: A utilização concomitante com antiácidos ou colestiramina
reduz sua biodisponibilidade.
A associação com aminossalicilatos
promove um aumento dos efeitos clínicos do mofetil, entretanto há
simultâneo aumento dos efeitos adversos gastrointestinais.
•
Monitoramento: Avaliação mensal de hemograma completo.
12
1.4. ANTIBIÓTICOS
Evidências clínicas sugerem que a alteração da microbiota intestinal e a
atuação do fluxo fecal na manutenção de fístulas perineais podem estar
envolvidas na patogênese das DII e de suas complicações. Baseado nessas
observações, vários antimicrobianos tem sido empregados apesar de
nenhum agente causal ter sido identificado. A antibioticoterapia é utilizada
de forma seletiva tanto na RCUI como na DC. Os dois antibióticos mais
freqüentemente utilizados são o metronidazol e a ciprofloxacina.
17
1.4.1.Metronidazol
Com
propriedades
imunomoduladoras
e
atividade
antimicrobiana,
o
metronidazol (Flagyl®) pode ser empregado no tratamento da DC colônica /
perianal e nas bolsites.
•
Efeitos adversos: polineuropatia periférica, neutropenia e intolerância
em 50% dos pacientes (náuseas, vômitos e gosto metálico).
1.4.2.Ciprofloxacin
A literatura é conflitante sobre a eficácia da ciprofloxacina embora esta
possa ser utilizada tanto na indução de remissão de atividade como na
manutenção da DII e no tratamento de DC fistulizante.
13
Apesar de mais caro que o metronidazol, a ciprofloxacina pode ser uma
terapêutica alternativa nos pacientes com intolerância ou efeitos adversos
relacionados ao metronidazol.
A resposta terapêutica ocorre em 40 a 50% dos casos apenas após 6
semanas.
•
Efeitos adversos (50% dos pacientes): Sendo os mais freqüentes:
náuseas, diarréia, vômitos, dor abdominal e cefaléia (> de 10%
casos). Outros efeitos embora mais raros são: tendinite e ruptura do
tendão de Aquiles (relacionada principalmente a associação com
corticoterapia).
1.5. TERAPIA BIOLÓGICA
Abordada em outro capítulo deste livro
2. TRATAMENTO DA RETOCOLITE ULCERATIVA
Os objetivos do tratamento clínico são a indução e manutenção da
remissão, restauração e manutenção do estado nutricional e da qualidade
de vida do paciente, cicatrização da mucosa, evitar a colectomia e
complicações como o câncer de cólon.
O tipo de droga e a via a ser utilizada (oral, tópica, ou parenteral)
dependerão da extensão, grau de atividade da doença e experiências
terapêuticas prévias (dose, tempo de uso, efeitos adversos, aderência).
14
A gravidade da retocolite ulcerativa está embasada nos sintomas dos
pacientes e na extensão da colite, não se levando em conta o grau de
atividade histológica da inflamação. Logo, atividade histológica acentuada
raramente influencia a decisão terapêutica.
O objetivo inicial do tratamento visa a indução de remissão, ou seja, que o
número de evacuações diárias seja for inferior a 3, sem sangue e na
ausência de manifestações extraintestinais.
Os medicamentos utilizados na indução de remissão de atividade da doença
incluem o uso de aminossalicilatos, corticosteroides e imunomoduladores
18
.
São duas as estratégias de tratamento que podem ser empregadas:
 1ª estratégia (STEP UP): pode ser considerada conservadora e consiste
no emprego inicial de medicamentos menos potentes,mais seguros que vão
sendo substituídos ou adicionados a outras drogas mais potentes e menos
seguras a medida que o grau de atividade da doença vai se intensificando,
como pode ser observado na pirâmide terapêutica (Fig.1)
FIGURAS
Figura
1 -Pirâmide terapêutica do tratamento da RCUI -
conduta ¨step up¨
IFX
15
ATIVIDADE ACENTUADA
CIRURGIA
AZA / 6- MP / MTX
ATIVIDADE MODERADA
CORTICOSTERÓIDES
ATIVIDADE LEVE
5-ASA/SFZ
Legenda:
5-ASA-
5
azatioprina;6-MP-6
aminosalicilato;
mercaptopurina;
SFZ-sulfassalazina;
MTX-metotrexate;
AZAIFX-
infliximabe
 2ª estratégia (TOP DOWN): emprega inicialmente drogas mais potentes
desde o diagnóstico (Fig 2).
Figura 2 - Pirâmide terapêutica do tratamento da RCUI –
conduta ¨top down¨
IFX
PRECOCE
AZA/ 6-MP / MTX
CORTICOSTERÓIDES
CIRURGIA
TARDIA
5- ASA / SFZ
Legenda:
5-ASA-
5
aminosalicilato;
SFZ-sulfassalazina;
AZA-
16
azatioprina;6-MP-6
mercaptopurina;
MTX-metotrexate;
IFX-
infliximabe
2.1. TRATAMENTO NA INDUÇÃO DE REMISSÃO SEGUNDO O GRAU
DE ATIVIDADE DE DOENÇA
19,20, 21, 22,23
2,1,1, RCUI com Atividade leve a moderada
♦
Mais de 30% dos pacientes com a forma leve da doença
podem entrar em remissão espontânea. A maioria (25 a 80%)
responde ao tratamento com aminossalicilatos
♦
19
A sulfassalazina e os derivados de 5-ASA são considerados
agentes de primeira linha na indução de remissão, sendo a
dose ótima: 4 - 6g/d de Sulfassalazina e 2 - 4.8 g/dia de
Mesalazina.
♦
Se a doença for distal (<25 cm de extensão) empregar
derivado de 5-ASA sob a forma tópica (1 a 2 supositórios/d).
Entretanto
se
o
substituído
pela
paciente
a
não
apresentação
tolerá-lo,
oral
este
(SFZ
pode
4-6
g/d
ser
ou
Mesalazina 2 - 4,8g/d).
♦
Nas colites com extensão superior aos 25 cm da borda anal
até a flexura esplênica, a associação de 5-ASA ou SFZ V.O.
com 5-ASA tópico (enema de mesalamina 3g 2x/d ou
hidrocortisona 100mg 2x/d) torna-se o tratamento de primeira
escolha, por induzir a remissão mais rapidamente.
♦
Na pancolite é empregado o tratamento com SFZ ou 5-ASA via
oral.
♦
Na colite esquerda, pode ser utilizado como tratamento de
manutenção o enema de mesalamina ( 1 frasco/d) de
preferência noturno ou
SFZ 2g/d
ou
mesalamina
2,4g/d,
17
dependendo da via empregada na indução de remissão ou
tolerância do paciente.
♦
A ausência de resposta com as doses máximas das medicações
por 2-4 semanas faz reclassificar o grau de atividade de
doença
em
moderada
a
acentuada
e
autoriza
iniciar
glicocorticoide via oral.
O esquema do tratamento da RCU com atividade leve a moderada encontrase na figura 3.
Figura 3 - Algoritmo de tratamento da RCUI com atividade
leve/moderada
18
RCUI COM ATIVIDADE LEVE / MODERADA
COLITE ESQUERDA (ATÉ ANG. ESPLÊNICO)
DISTAL (<25 cm)
2
A
4
SE
MA
NA
S
5-ASA supositório
+
-
Manutenção :
5-ASA
supositório
Intolerância:
SFZ ou 5-ASA
oral
+
Manutenção :
SFZ/5-ASA oral
ou 5-ASA
enema
Acrescentar:
corticóide
enema
+
SFZ / 5-ASA oral + 5-ASA
enema
PANCOLITE
SFZ / 5-ASA oral
-
Acrescentar:
corticóide
+
Manutenção
: SFZ/5-ASA
oral
-
Manutenção :
SFZ/5-ASA
oral
Aumentar dose
5-ASA
Acrescentar:
corticóide oral
Acrescentar:
corticóide oral
Acrescentar:
imunossupressor
RCUI COM ATIVIDADE
ACENTUADA
DISTAL (<25 cm)
Corticóide oral +
enema / 5-ASA enema
3
MES
ES
COLITE ESQUERDA / PANCOLITE
Corticóide oral + enema /
5-ASA enema
+
-
+
Manutenção:
SFZ/5-ASA
Corticodependência
Acrescentar:
imunossupressor
Ciclosporina /
Tracolimus
Internação: corticóide venoso /
ciclosporina / infliximabe
-
Corticóide venoso
-
Recaída:
imunossupressor
-
+
Cirurgia
Manutenção: ciclosporina / AZA, 6-MP
/ Infliximabe + 5-ASA oral
Legenda: AZA-azatioprina,:6 MP- 6 mercaptopurina;5 ASA- acido 5
aminosalicílico
2.1.2.
♦
RCUI com atividade moderada a acentuada.
A ausência de resposta aos derivados de 5-ASA autoriza
introdução de corticoides orais (Prednisona 40 – 60 mg/d)
19
de forma associativa. Na melhora do quadro deve-se
proceder a retirada gradativa de 5mg de Prednisona a cada
7-10 dias até alcançar 20mg, com posterior redução da
dose em 2,5mg com intervalos semelhantes aos descritos
acima.
♦
A
ausência
de
resposta
completa
ao
uso
dos
corticosteróides ou a presença de corticodependência,
indica a necessidade de se iniciar imunossupressores, tais
como 6-MP (1-1,5mg/d) ou Azatioprina (2-2,5mg/d).
♦
Se a atividade persistir ou houver piora do quadro clínico, o
paciente deve ser internado para realizar a medicação por
via parenteral.
♦
A cirurgia pode estar indicada em doença com atividade
moderada persistente que não responde ao tratamento
clínico ou em pacientes dependentes de alta dose de
corticosteróides com intoleráveis efeitos adversos.
2.1.3.
♦
RCUI com atividade acentuada
Após a internação do paciente deve ser introduzida
zero,
corticoterapia
metilprednisolona
( Solucortef®
(
Hidrocortisona
40mg/d
100mg
EV)
,
100mg
enema
a dieta
8/8h
ou
hidrocortisona
2x/d ) via retal, hidratação venosa
com reposição hidroeletrolítica
denominado de esquema de
Truelove Wittis, com duração de 7 a 19 dias .
♦
É
importante
afastarmos
megacolon
tóxico
através
de
radiografia simples do abdômen.
♦
A equipe cirúrgica deve participar de forma conjunta na
avaliação do paciente.
20
♦
Na ausência de resposta inicia-se Ciclosporina (4 mg/kg/dia
E.V.) que deve ser mantida por período de até 1 semana
quando deve ter sua resposta reavaliada. Se esta for eficaz, a
ciclosporina poderá ser mantida por via oral ou substituída por
Azatioprina (2 –2,5 mg/Kg) . Esta medida pode adiar a
indicação de colectomia, entretanto 50% dos pacientes que
mantém o acompanhamento de 1 ano poderão eventualmente
necessitar realizá-la.
♦
O uso de antibióticos de largo espectro embora sem eficácia
terapêutica comprovada tem sido proposto no tratamento
intensivo de pacientes com colite fulminante ou
megacólon
tóxico.
♦
O tratamento da colite fulminante se assemelha ao da forma
acentuada (período de 7-14 dias de avaliação)
♦
O infliximabe pode ser uma possibilidade terapêutica no
tratamento das colites com atividade acentuada.
♦
A terapia de remoção de leucócitos (leucocitoferese), que
promove a inibição de produtos de citocinas pró-inflamatórias
e moléculas de adesão, pode ser empregada na RCUI
refratária e acentuada. Apesar de não existirem no Brasil
muitos centros passíveis de realizar este tipo de tratamento, a
eficácia da leucocitoferese tem sido descrita como maior que o
uso
de
glicocorticóides
(74%
vs
38%),
devendo
ser
considerado antes da opção cirúrgica.
♦
A colectomia deve ser considerada na presença de hemorragia
maciça, perfuração, megacólon tóxico ou doença ativa não
responsiva ao tratamento clínico.
2.2. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
20,21
21
É recomendada em geral para todos os pacientes, visando a redução
de recidivas e do câncer colorretal.
♦
Mesalazina oral 1 – 2 g/dia (grau A)
♦
Sulfassalazina 2 - 4g/dia (grau A)
♦
Mesalazina tópica 1g/dia (grau A)
♦
Avaliação
do
risco-benefício
de
manutenção
dos
aminossalicilatos após período de remissão maior que dois
anos (grau B)
♦
Corticosteróides não tem efeito na remissão (grau A)
♦
Azatioprina 1,5 – 2,5mg/Kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75 –
1,5mg/Kg/dia (grau A).
3. TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN
O tratamento visa a indução da remissão clínica, ou seja, ausência de
sintomas inflamatórios (sangramento, diarréia e dor) , associado à
evidências de cicatrização da mucosa. Deve-se sempre ter em mente como
esta remissão será mantida, retardando e reduzindo o número de recidivas,
com mínima toxicidade e otimização da qualidade de vida do paciente.
No manejo clínico na Doença de Crohn algumas características da
doença devem ser consideradas, como:
•
Grau de atividade,
•
Sítio de acometimento: - colônica,
- íleo-colônica,
- delgado ou
- perianal e
•
Comportamento evolutivo: - inflamatório,
- estenosante ou
- penetrante.
22
A resposta aos esquemas terapêuticos anteriores, a presença de
manifestações extra-intestinais e a opção do paciente também são
parâmetros a serem relevados.
A conduta mais empregada na prática clínica é a "step up", onde se
inicia o tratamento com drogas menos eficazes, mas com menos efeitos
adversos e progressivamente são adicionadas ou substituídas por outras de
complexidade cada vez maior de acordo com a não resposta clínica ao
tratamento. Atualmente reconhecida como melhor opção nos pacientes com
atividade de doença mais acentuada, a conduta do ¨top down¨ é
caracterizada pela utilização de imunomoduladores e imunossupressores
desde o início do tratamento, com redução das drogas de acordo com a
resposta clínica do paciente.
24, 25
A escolha terapêutica deve ser baseada no balanço entre a potência
da medicação, seus efeitos colaterais, a resposta a tratamentos prévios, a
presença de manifestações extra-intestinais, complicações, localização,
comportamento e grau de atividade da doença (avaliação segundo CDAI
ou índice de Harvey-Bradshow
26
27
), associados a opção do paciente.
Na figura 4 encontram-se as condutas esquemáticas do step up e top
down.
FIGURA 4 – Condutas step up e top down no tratamento da
doença de Crohn
Infliximabe
AZA/6MP/MTX
Corticoide
Deriv 5ASA
Infliximabe + 6MP/AZA
Infliximabe(demanda)
Corticoide
Deriv 5ASA
23
3.1. TRATAMENTO DE INDUÇÃO DE REMISSÃO DE ACORDO COM
LOCALIZAÇÃO DA DOENÇA
3.1.1.Doença de Crohn íleo-colônica
♦
Na doença com atividade leve, a mesalazina em altas doses
pode ser suficiente como terapia inicial (grau A)
♦
Os
pacientes
corticosteróides
sem
orais,
resposta
como
a
a
mesalazina
prednisona,
40mg/dia, devem sem utilizados (grau A).
na
oral,
os
dose
de
Em caso de
resposta, esta deve ser retirada progressivamente no prazo de
8 semanas. A retirada rápida associa-se com maiores índices
de recidiva (grau C)
♦
A budesonida 9mg/dia é indicada para atividade moderada de
doença, embora com menor eficácia que a prednisolona (grau
A).
♦
Os corticosteróides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou
metilprednisolona 60mg/dia) são indicados para doença com
atividade acentuada (grau B).
♦
A associação dos corticosteróides com o metronidazol na
atividade acentuada é recomendado.
♦
O
metronidazol
10-20mg/kg/dia
28, 29, 30
embora
eficaz
não
é
geralmente recomendado como terapia de primeira escolha
(grau A), exceto em casos especiais como de sepse suspeita
(grau D)
♦
Nos casos de doença com atividade acentuada está indicado
uso de azatioprina 1,5 -2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina
24
0,75-1,5mg/kg/dia como terapia complementar ou agente
poupador de corticóide (grau A)
♦
O infliximabe 5mg/kg é eficaz, mas é melhor evitar em
pacientes com sintomas obstrutivos (grau A)
Na figura 5 observa-se o algoritmo do tratamento clínico da DC ileocecal
baseado em evidências
21, 31, 32, 33
.
Figura 5 – Algoritmo baseado em evidências do tratamento da
DC ileocecal
DOENÇA DE CROHN ÍLEO-CECAL
ATIVIDADE LEVE
ATIVIDADE ACENTUADA
ATIVIDADE
MODERADA
Corticóide sistêmico (grau A)
Recaída:
● AZA / 6- MP (grau A)
● Intolerância: metotrexato (grau B)
● Refratária: Infliximabe + AZA / 6-MP
(grau A)
● Nenhum tratamento (grau D)
Budesonida 9mg/dia ( grau B)
Mesalazina (grau B)
Budesonida 9mg/dia (grau A)
Corticóides sistêmicos ( grau A)
Antibióticos se sepse suspeita (grau D)
3.1.2.
Doença de Crohn colônica
31,32
25
♦
A sulfassalazina esta indicada no tratamento da doença com
atividade leve (grau A) e na prevenção do Câncer colorretal.
♦
A budesonida 9mg/dia é indicada para atividade moderada de
doença (grau A).
♦
Os corticosteróides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou
metilprednisolona 60mg/dia) são indicados para doença com
atividade moderada / acentuada (grau A).
♦
A associação com antibióticos é recomendada no caso de
suspeita de sepse (grau D).
♦
Nos casos de recaída está indicado o uso de azatioprina 1,5
-2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75-1,5mg/kg/dia (grau
A)
♦
Nos casos de intolerância a azatioprina e 6 mercaptopurina, o
metotrexato intramuscular pode ser utilizado na dose de
25mg/semana (grau B).
♦
O infliximabe 5mg/kg pode ser utilizado em associação com os
imunossupressores no caso de refratariedade aos mesmos
(grau A)
O algoritmo baseado em evidências do tratamento da doença de Crohn
colônica encontra-se na figura 6
22 32,33,34
,
.
Figura 6 - Algoritmo baseado em evidências do tratamento da
doença de
26
Crohn colônica
DOENÇA DE CROHN COLÔNICA
ATIVIDADE LEVE
ATIVIDADE ACENTUADA
ATIVIDADE MODERADA
Corticóide sistêmico (grau A)
Recaída:
●AZA /6 MP (grau B)
● Intolerâncai: Metotrexato (grau B)
● Refratária: Infliximabe + AZA / 6-MP
(grau A)
Sulfassalazina (grau A)
Corticóides sistêmicos (grau A)
Recaída:
● AZA / 6- MP (grau B)
● Intolerância: Metotrexato (grau B)
● Refratária: Infliximabe (grau B)
●Doença distal: tratamento tópico
(grauD)
3.1.3.
♦
Budesonida 9mg/dia (grau A)
Corticóides sistêmicos (grau A)
Antibióticos se sepse suspeita (grau D)
Doença de Crohn difusa de intestino delgado35
Os corticosteróides venosos (hidrocortisona 300-400mg/dia ou
metilprednisolona 60mg/dia) são indicados para doença com
atividade moderada / acentuada (grau B).
♦
Nos casos de recaída está indicado o uso de azatioprina 1,5
-2,5mg/kg/dia ou 6 mercaptopurina 0,75-1,5mg/kg/dia (grau
B)
♦
Nos casos de intolerância a azatioprina e 6 mercaptopurina, o
metotrexato intramuscular pode ser utilizado na dose de
25mg/semana (grau B).
♦
O infliximabe 5mg/kg pode ser utilizado em associação com os
imunossupressores no caso de refratariedade aos mesmos
(grau B)
27
Na figura 7 observa-se o algoritmo do tratamento da doença de Crohn
difusa de intestino delgado baseado em evidências.
Figura 7 - Algoritmo baseado em evidências do tratamento da
doença de Crohn difusa de intestino delgado
DOENÇA DE CROHN DIFUSA DE INTESTINO DELGADO
(extensão > 100 cm / atividade acentuada / Alterações nutricionais)
•
•
•
•
Corticosteróides se atividade moderada ou acentuada (grau B)
Recaída: AZA / 6- MP ou Metotrexato ( grau B)
Suporte nutricional (grau C)
Caso falha terapêutica: Infliximabe (grau B)
3.1.4. Doença de Crohn gastroduodenal / esofagiana
♦
36
Os aminossalicilatos não atingem concentrações terapêuticas
no esôfago e no estômago, não sendo úteis para o tratamento
da doença nestes locais.
O algoritmo baseado em evidências do tratamento da doença de Crohn
gastroduodenal e esofagiana encontra-se na figura 8.
Figura 8 - Algoritmo baseado em evidências do tratamento da
doença de Crohn gastroduodenal e esofagiana.
DOENÇA DE CROHN GASTRODUODENAL / ESOFAGIANA
28
•
•
•
•
•
Inibidor de bomba de prótons (grau D)
Corticosteróides sistêmicos (grau C)
Associação com AZA / 6-MP ou Metotrexato (grau D)
Associação com Infliximabe (grau C)
Dilatação endoscópica se sintomas obstrutivos
3.2. CONDUTA TERAPÊUTICA DE ACORDO COM A EVOLUÇÃO DA
DOENÇA
2
Na figura 9 observa-se o algoritmo do tratamento da doença de Crohn de
acordo com sua evolução clínica.
Figura 9 – Algoritmo de tratamento da doença de Crohn de acordo
com a evolução clínica da doença.
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
RECAÍDA PRECOCE (< 3 meses)
REFRATARIEDADE AO
CORTICÓIDE
CORTICODEPENDENTE
Iniciar imunossupressor
Afastar complicações locais /
abscessos
 AZA / 6-MP / Metotrexato (grau A)
Refratariedade: Infliximabe (grau A)
Doença localizada - considerar cirurgia
Afastar : tabagismo
Uso de
antiinflamatórios não
hormonais
29
AZA / 6-MP / Metotrexato (grau B)
Sem sepse: Infliximabe (grau B)
Doença localizada - considerar cirurgia
3.3. MANUTENÇÃO DA REMISSÃO DA DOENÇA:
2
•
Objetivo: Retardar e reduzir as recidivas de atividade de doença.
•
Fatores Preditivos de Recidiva nos 6 meses após Remissão:
 Idade ≤ 25 anos
 Intervalo > 6 meses da remissão anterior
 Maiores intervalos livres de sintomas desde o início da doença
 Envolvimento colônico
 Tabagismo (grau A)
 Corticodependência
 Imunossupressor ou cirurgia principalmente em mulheres jovens
 Índice Brignola (predição de recaída em 18 meses), avaliada por: α1
glicoproteína > 1,3g/l: α2 globulina > 9g/l e VHS > 40 mm na
primeira hora.
•
Medicações: As medicações eficazes com níveis de evidência
razoáveis são: azatioprina, metotrexato e infliximabe. A mesalazina
pode ser modestamente eficaz na doença ileal .
O tempo de tratamento com as diversas drogas pode ser evidenciado na
tabela 3.
30
Tabela 3 - Duração do tratamento de remissão
Remissão alcançada com
Mesalazina
Azatioprina
Duração de uso da medicação
Suspensão após 2 anos (grau D)
Suspensão após 4 anos de total remissão (grau
Metotrexato
C)
Falta
possibilidade
de
Infliximabe
suspensão após 1 ano (grau C)
Falta de evidências com possibilidade
de
de
evidências
com
suspensão após 1 ano (grau C)
OBS: no caso da colite extensa, o uso a longo prazo de aminossalicilatos se
justifica pelo efeito de prevenção de câncer colorretal (grau D)
3.4. DOENÇA DE CROHN PENETRANTE
2
3.4.1. Definição:
Incluem fístulas da região perianal bem como as conseqüentes da
comunicação do intestino com outros órgãos ou com a parede abdominal.
3.4.2. Aspectos importantes para estratégia terapêutica:
a) localização da origem da fístula e sua anatomia
b) avaliação da alça origem (inflamação ou estenose)
c) identificação ou exclusão de abscessos
d) determinação dos órgãos afetados e contribuição para sintomas
sistêmicos ou menor qualidade de vida
e) acesso ao estado nutricional do paciente
3.4.3. Classificação das fístulas:
a) simples
b) complexas
3.4.4. Conduta nas fístula
O algoritmo do tratamento das fístulas perianais encontra-se na figura 10
37,38,39
.
31
Figura 10 – Algoritmo de tratamento nas fístulas perianais
FÍSTULAS
SIMPLES
COMPLEXAS
ASSINTOMÁTICAS
SEM
TRATAMENTO
SINTOMÁTICAS
» Seton (grau D)
» Fistulotomia (grau D)
» Associar:
Metronidazol ou Ciprofloxacina (grau D)
» Antibióticos / AZA /6-MP + Cirurgia (grau D)
» Afastar abscesso perianal,
caso presente: drenagem
» Infliximabe como 2a. linha terapêutica (grau B)
» Ceton
3.4.5. Acompanhamento da resposta terapêutica:
a) acesso clínico: redução da drenagem (grau D)
b) tratamento de manutenção:
O organograma do tratamento de manutenção das fístulas perianais
encontra-se na figura 11
Figura 11 –
.
Organograma de tratamento de manutenção das
fístulas perianais
.
37
32
AZA / 6-MP (grau C)
FALHA
Infliximabe
Manutenção : mínimo de 1 ano
FALHA
● AZA / 6-MP / MTX + antibióticos (grau D)
● Ostomia (grau D)
3.4.6. Outras fístulas:
As condutas terapêuticas veriam com o grau de evidencia (Tabela 4)
Tabela 4 - Condutas terapêuticas nas diferentes fístulas
Fístulas
Tratamento
Enteroginecológica
Sem tratamento (grau D)
assintomática
Enteroginecológica
Correção cirúrgica (grau D)
sintomática
Enterovesical
Enterocutânea primária
Enterocutânea pós-operatória
Correção cirúrgica (grau D)
Tratamento clínico ou cirúrgico (grau D)
Tratamento conservador (grau D)
3.5. CRIANÇAS E ADOLESCENTES
38, 39
3.5.1. Conduta terapêutica:
•
Na doença íleo-cecal leve a moderada: budesonida (grau A)
•
A mesalazina tem ação pouco clara na indução da remissão (grau
B)
33
•
Indução
de
remissão
doença
moderada
/
acentuada
com
localização de delgado: nutrição enteral + corticosteróides (grau
A)
3.5.2. Tratamento de manutenção:
•
Corticosteróides não são recomendados (grau D)
•
Ação da mesalazina não é clara (grau B)
•
Azatioprina / 6 mercaptopurina (grau A)
•
Metotrexato:
resistência
ou
intolerância
a
azatioprina/6
de
crescimento,
mercaptopurina (grau C)
•
Infliximabe: doença refratária (grau C)
•
Cirurgia
eletiva
em
pré-puberal
com
falha
principalmente quando doença limitada ao íleo-terminal (grau C)
Na figura 12 encontra-se os parâmetros a serem verificados na escolha da
nutrição como terapêutica primária para a doença de Crohn ativa em
pacientes pediátricos.
Figura 12–
Parâmetros a serem verificados na escolha da
nutrição como terapêutica primária para doença de Crohn
ativa em pacientes pediátricos
DOENÇA DE CROHN EM ATIVIDADE EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
34
PREDOMÍNIO DE DELGADO
LOCALIZAÇÃO DA
DOENÇA
PREDOMÍNIO COLÔNICO
< 16 ANOS
IDADE /
STATUS PUBERAL
> 16 ANOS
DURAÇÃO DA DOENÇA
LONGO PRAZO
TERAPÊUTICA
MEDICAMENTOSA
E/OUAUSENTE
CIRÚRGICA
INÍCIO
RECENTE
NUTRIÇÃO COMO
TERAPÊUTICA
PRIMÁRIA
PRESENTE
DESNUTRIÇÃO
PRESENTE
DÉFICIT DE CRESCIMENTO
AUSENTE
SIM
MOTIVAÇÃO DO PACIENTE
NÃO
SIM
SUPORTE FAMILIAR
NÃO
3.6. FERTILIDADE, GESTAÇÃO E LACTAÇÃO
40,41,42
3.6.1. Fertilidade
•
Não é afetada quando a doença encontra-se em remissão (grau B)
•
A doença ativa reduz a fertilidade (grau B)
•
Mulheres com passado de cirurgia correm risco de impedimento da
função tubária (grau B)
•
Homens com excisão retal podem evoluir com impotência ou
problemas ejaculatórios (grau C)
•
A sulfassalazina pode promover uma infertilidade reversível por
alteração da qualidade do sêmen (grau B)
•
O paciente do sexo masculino em uso continuo de 6-MP deve
parar a medicação 3 meses antes da concepção, para reduzir risco
de má formação gestacional.
3.6.2. Gestação
•
Pacientes cuja concepção ocorre com a doença em remissão, o
risco de recaída é semelhante ao da população geral (grau D)
•
2/3 das pacientes que engravidam com a doença em atividade
mantém a atividade durante toda a gestação (grau B)
35
•
Quando a gestação ocorre com a doença em atividade há aumento
do risco de pré-termo e baixo peso (grau B)
3.6.3. Opção do parto
•
Opção do obstetra
•
Doença não complicada: parto vaginal (grau C)
•
Doença perianal: inativa - parto cesariana? (grau D) / ativa - parto
cesariana (grau C)
3.6.4. Opções de tratamento durante a gestação / lactação
As opções de tratamento da doença de Crohn durante a gestação e lactação
encontram-se nas tabelas 5 e 6.
Tabela 5 - Opções de tratamento durante a gestação
SEGURO
5 ASA
PROVAVELMENTE SEGURO
Budesonida
CONTRA-INDICADO
Metotrexato
Antibióticos
AZA/6-MP
Talidomida
Anti-TNFα
Quinolona
Sulfonamidas
Corticosteróides
Ciclosporina
Tetraciclina
Tracolimus
Tabela 6- Opções de tratamento durante a lactação
SEGURO
PROVAVELMENTE SEGURO
CONTRA-INDICADO
Metotrexato
Sulfassalazina
Budesonida
Talidomida
36
Mesalazina
AZA/6-MP
Ciclosporina
tópica
Anti-TNFα
Difenoxilato
Mesalazina Oral
Ciprofloxacina
Corticosteróides
Metronidazol
Loperamida
3.7. MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS (tratamento)
2
3.7.1. Artrite / artropatia
•
Periférica: tratamento da doença de Crohn
•
Axial / central:  fisioterapia (grau B)
 sulfassalazina (grau C)
 metotrexato (grau C)
 anti-TNFα (grau C)
3.7.2. Doença metabólica óssea
•
Exercícios isotônicos (grau B)
•
Parar tabagismo (grau C)
•
Evitar excesso de álcool (grau D)
•
Dieta adequada com cálcio > 1g/dia (grau B)
•
Bifosfonatos, calcitonina (grau C)
•
Suplemento de vitamina D não é recomendado (grau C)
3.7.3. Manifestações cutâneas:
•
Eritema nodoso: tratamento da doença com corticosteróides
sistêmicos (grau D)
•
Pioderma gangrenoso:  corticosteróide tópico ou sistêmico (grau
D)
 Drogas anti-TNFα (grau B)
37
3.7.4. Manifestações oculares:
•
Episclerite: corticosteróide tópico (grau D)
•
Uveite:  corticosteróide tópico ou sistêmico (grau C)
 Resistência: imunomoduladores (grau D)
3.7.5. Manifestações hepatobiliares:
•
Colangite Esclerosante Primária:
 Ácido ursodesoxicólico 20mg/Kg - melhora das provas de função
hepática (grau B) e melhora do prognóstico (grau C).
 CPER : dilatação de estenoses dominantes com ou sem coloração
de endoproteses (grau C)
 Transplante hepático (grau B)
4. TERAPIA NUTRICIONAL
A etiologia das doenças inflamatórias está relacionada a aspectos
genéticos, imunológicos e ambientais. Dentre os aspectos ambientais,
encontram-se os fatores dietéticos e sugere-se que dietas com baixo teor
de fibras e alto conteúdo de açúcar e de gordura animal possam constituir
fatores de risco para estas doenças.
43
. Postula-se que o aleitamento
materno previna o aparecimento de doenças inflamatórias intestinais, de
forma semelhante, a já descrita em outras doenças imunologicamente
mediadas como a asma, a dermatite atópica e a rinite alérgica.
44
Entretanto, estudos mais conclusivos ainda são necessários.
A terapia nutricional na vigência das doenças inflamatórias tem
como objetivos principais:
38
•
Controle dos sintomas, a prevenção e a correção da desnutrição e
das diversas deficiências nutricionais; 45
•
Redução
das
seqüelas
a
longo
prazo
(incluindo
crescimento em crianças e a osteoporose em adultos);
•
aí,
o
déficit
46
Modulação da resposta imune como o que ocorre com o emprego de
probióticos
47, 48
e de ácidos graxos ômega 3
49.
4.1. ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS SEGUNDO A FASE DE ATIVIDADE DE
DOENÇA
4.1.1.
Fase ativa da doença
Nesta fase é importante que a alimentação auxilie no controle dos
sintomas como diarréia, dor abdominal, distensão e previna ou reverta a
perda de peso através do uso de suplementos nutricionais adequados. A
dieta deve ser hipercalórica, pelo aumento das necessidades energéticas em
decorrência da inflamação (30 a 35 kcal/kg/dia), hipolipídica (menos de
20% das calorias totais), hiperprotéica (1,5 a 2,0 g/kg/dia) e normoglicídica
com restrição de carboidratos simples e alimentos que causem flatulência.
O teor de fibras insolúveis e resíduos (lactose, por exemplo) deve ser
restrito e a alimentação deve ser fracionada em 6-8 refeições ao dia
contendo pouco volume.
50
Orientações dietéticas podem ser observadas na
tabela VII.
4.1.2.
Fase de remissão da doença
Com a melhora clínica do paciente e o inicio da fase de remissão
podem ser incluídos os carboidratos simples como a sacarose (em
quantidade moderada) e a lactose (progressivamente), introduzindo-se
gradativamente o conteúdo de fibras total e insolúvel da dieta, mantendo
moderado o teor de gordura. O conteúdo calórico deve ser adequado ao
estado nutricional do paciente.
visualizada na tabela 7.
50
A orientação dietética pode ser
39
Tabela 7 - Alimentos recomendados e evitados na doença
inflamatória intestinal
Grupos
Fase Ativa
Alimentares
Consumir
Evitar
Vegetais
Cenoura.
Todos
chuchu,
outros,
flatulência, se
abóbora,
principalmente
o
batatas, aipim,
os verdes crus
não tolerar
inhame
ou cozidos
Leguminosas
Fase Remissão
Todos
cozidos.
Caldos
os
Grãos
Consumir
Evitar
Todos
Os
Todos
⇑
que
paciente
Colocar
carnes
e
lingüiças
como
Frutas
Banana, maçã e
Todas
pêra
outras,
sem
casca, goiaba e
inclusive
pêssego
secas
casca
Leite
derivados
e
e
temperos
Evitar
Todas
excessos
as
de
açaí e coco
sem
ou
Integrais
Todos
Nenhum,
em
refinados
Leites de soja
Leite
light,
comum,
desnatados
excessos
light,
integrais,
ou lights,
gordurosos.
baixo
iogurte comum
Pode-se
teor de lactose
queijos
restringir
e
amarelos
lactose
de
Iogurte
soja
Leites
Gorduras
sem
caroços
Brancos
Cereais
as
queijos
de
vaca
Todos
os
princípio.
Evitar
dos
se
brancos magros
intolerância
(avaliar
ou flatulência
tolerância)
Margarinas
excessiva
Excessos
light, azeite
Excessos
e
óleo vegetal em
pouca
quantidade
preferir
–
assar
Todos
gorduras
frituras
de
e
40
ou cozinhar os
Carnes
e
Ovos
alimentos
Carnes magras,
Carnes gordas,
Todos
frango
lingüiças,
Máximo
03
muito
defumados,
gemas
de
gordurosos
(filé), clara de
vísceras,
ovo/semana
ovo,
embutidos,
sem
pele,
Açúcar
doces
Temperos
e
peixe
blanquet
de peru light
Adoçantes
Ingerir
os
com
moderação
frutos do mar
Açúcar,
mel,
Todos
gelatina diet
Alho,
cebola,
melado
Pimenta,
Alho,
sal
ervas
tempero
sal
em
prontos,
naturais
pouca
mostarda,
maior
mostarda,
quantidade,
catchup, shoyu,
quantidade
catchup,
e
naturais
molho
e
de
molho
tomates
casa (sem pele
prontos
cebola
Pimenta,
ervas
tempero
em
prontos,
e
de
tomate feito em
Excessos
shoyu
e sem semente
ou
Bebidas
polpa
de
tomate)
Chás de ervas,
Café
sucos
(cafeína
das
e
mate
Todas
Evitar
excessos
frutas
estimula
a
permitidas,
peristalse),
e
água, água de
refrigerantes,
alcoólicas
coco
sucos
de
refrigerantes
bebidas
industrializados,
suco de laranja,
bebidas
alcoólicas, caldo
de cana
4.1.3.
Nutrição Enteral e Parenteral
Hoje, sabe-se que “repouso intestinal” com nutrição parenteral total
(NPT) não é necessário para se atingir a remissão das doenças inflamatórias
intestinais (DII) e a nutrição enteral (NE) é o meio preferido de suporte
nutricional e pode resultar em sucesso de maior indução de remissão que a
NPT.
51, 52, 53
41
A maioria dos pacientes, mesmo em atividade de doença, pode
alimentar-se adequadamente por via oral, desde que sejam feitas as
modificações dietéticas acima citadas. Porém, alguns pacientes podem
necessitar de suporte nutricional com NE se a ingestão oral não for possível
ou não for suficiente, como a observada na presença de anorexia severa,
náuseas ou no pré-operatório
45.
Existem divergências sobre a fórmula mais
adequada sendo inicialmente sugerido que as dietas elementares poderiam
ser mais vantajosas
45,53
do que as fórmulas poliméricas, por promoverem
repouso intestinal mais completo com menores cargas bacterianas e
antigênicas protéicas. No entanto, atualmente, observa-se que não haver
diferença significativa no uso de fórmulas a base de aminoácidos livres ou
peptídeos em detrimento daquelas a base de proteínas íntegras, não
devendo ser rotineiramente recomendadas.
53,54
O uso da NPT deve ser restrito aos pacientes nos quais a nutrição
enteral está contra-indicada, exemplificando, se houver presença de
obstrução, no intestino curto; fístulas de intestino delgado com alto
débito; além de outras situações clínicas que devem ser avaliadas
individualmente.
45
O uso exclusivo de NPT ocasiona atrofia da mucosa
intestinal o que pode ser minimizado com a infusão parenteral de
dipeptídeos de glutamina.
55
A NPT está associada a maiores riscos de
complicações infecciosas e metabólicas, além de ser de alto custo. 56
4.2. ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS SEGUNDO AS CARACTERÍSTICAS
EVOLUTIVAS DA DOENÇA
4.2.1.
Estenoses e Fístulas na Doença de Crohn
Pacientes que apresentem áreas de estenoses devem seguir dieta
similar a da fase ativa da doença, independente se doença com ou sem
atividade, considerando-se que este esquema alimentar permite a formação
de bolo fecal menor ,evita a flatulência prevenindo a distensão abdominal,
náuseas, vômitos e possíveis episódios de sub-oclusão intestinal. Em
42
pacientes com peristalse acelerada e distensão abdominal acentuada pode
ser necessária uma dieta líquida sem resíduos até haver a melhora dos
sintomas, quando então, a dieta deve ter sua consistência gradativamente
normalizada.
Associada
bacteriana
pode
bacteriana
de
a
ocorrer
nutrientes,
presença
com
má
efeitos
de
estenoses,
absorção
tóxicos
hiperproliferação
secundária
diretos
de
à
utilização
ácidos
biliares
desconjugados ou outros metabolitos favorecendo exacerbação do processo
inflamatório intestinal
. 01
Na existência de fístulas enterocutâneas torna-se necessária uma
avaliação individualizada. Normalmente as fístulas baixas de reto ou cólon
distal são tratadas com dieta oral de baixo teor de resíduo e fibras ou dieta
enteral elementar.
57
As fístulas de baixo débito do cólon proximal e íleo
terminal tendem a ser tratadas com dieta elementar de alta absorção,
ficando a dieta oral suspensa.
57
. É necessário se verificar a eficácia da
terapia nutricional empregada de forma associada ao tratamento clínico no
que se refere à redução do débito fistuloso. Se o debito permanecer elevado
está indicada a nutrição parenteral total.
57
4.3. INTOLERÂNCIA A LACTOSE NAS DII
Na fase ativa da doença, é necessária a restrição de lactose, pois
apesar de o leite não possuir fibras, produz alto teor de resíduos intestinais
através da fermentação bacteriana da lactose.
58.
A quantidade de lactase
na borda em escova diminui pela lesão celular e a presença de diarréia
exacerba a perda de lactase intestinal.
58
A presença na luz intestinal de
lactose não digerida pode ser responsável pela existência de diarréia
osmótica acarretando a exacerbação do processo diarréico de origem
exsudativa.
Ao se iniciar a fase de remissão da doença pode ser introduzida
gradativamente a lactose desde que observada a sua tolerância.
58
.
A suspeita de intolerância a lactose deve ser sempre investigada através de
testes diagnósticos de confirmação e/ou dieta de exclusão, pois os produtos
43
lácteos são fontes importantes de proteína e cálcio e não devem ser
arbitrariamente excluídos da alimentação. A intolerância a lactose ocorre
predominantemente em pacientes com Doença de Crohn.
59
.
A ingestão de derivados do leite que possuem menor teor de lactose
do que o mesmo, como o iogurte (que tem sua digestão facilitada ainda
pela presença da enzima β-galactosidade na cultura bacteriana) e os queijos
brancos, pode ser tolerada, pois 6 a 12 gramas de lactose podem ser
digeridos e absorvidos sem gerar sintomas adversos na maioria dos
pacientes com intolerância à lactose.
60
No tratamento destes pacientes pode ser empregada dieta com
produtos lácteos de baixo teor de lactose e se necessária, a suplementação
com enzima lactase (forma de apresentação: cápsulas) que auxiliará a
digestão de refeições contendo leite e derivados.
4.4. MICRONUTRIENTES
Na vigência de uma dieta restrita, existente nos períodos de
atividade
de
doença,
torna-se
importante
a
suplementação
com
multivitamínicos e minerais para que sejam atingidas as necessidades
diárias do paciente, que estão habitualmente aumentadas neste período.
A corticoterapia, a má absorção, a inflamação sistêmica
51
e ao baixo
consumo de produtos lácteos justificam a recomendação de suplementação
de cálcio cuja necessidade diária é de 1,5g/dia e também de vitamina D
45
,
pois há um risco aumentado de osteopenia e osteoporose nesta população.
54,55
Se o paciente apresentar diarréia, dependendo da severidade,
podem ocorrer baixas concentrações séricas de potássio, magnésio, cálcio e
fosfato e ser necessária a sua suplementação.
54
Também podem se
encontrar níveis séricos diminuídos de zinco e, sendo este de suma
importância para a cicatrização recomenda-se a suplementação.
45
44
4.5. ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
Esse ácido graxo essencial possui um efeito imunomodulador
potente atuando na síntese de eicosanóides alem de ter efeito inibitório
eicosanóide-independente da citocina pró-inflamatória interleucina 1 (IL-1).
Desta maneira, tem sido proposto que o uso desse ácido graxo suplementar
pode ser benéfico no tratamento das doenças inflamatórias intestinais e na
manutenção da remissão.
49
Os estudos com a suplementação deste
nutriente são controversos, com respostas clinicas variadas em função da
dose, da fonte e do tipo de ácido graxo ômega 3 utilizado.
62
Estes estudos
também não descrevem a relação ácidos graxos ômega 3 / ômega 6
empregados nas suplementações que é de suma importância devido ao fato
do acido graxo ômega 6 ter potente ação pró-inflamatória. Logo, os
resultados eficazes de dietas supostamente eficazes pelo emprego de ácidos
graxos omega 3 podem não ter levado em consideração a potencialização
de efeitos secundários a menor quantidade de ácidos graxos ômega 6
empregados
49
Na literatura pode ser verificada que a dose suplementar do ácido
graxo ômega 3
eicosapentaenóico (EPA) ou mista (óleo de peixe que
contém EPA + ácido docosahexaenóico – DHA) varia muito (3-15 g/dia ou
10-20 ml/dia) nos diversos estudos.
49
Belluzi e colaboradores (1996)
63
obtiveram bons resultados com o uso de 2,7g / dia (09 cápsulas de óleo de
peixe) de ácidos graxos ômega 3 na manutenção da remissão em pacientes
com doença de Crohn, porém esta suplementação não é rotineiramente
recomendada pois ainda não foram demonstrados benefícios clínicos
evidentes 55 Adicionalmente, altas doses deste nutriente estão associadas a
problemas com paladar inadequado (intolerância), halitose e outros efeitos
colaterais gastrointestinais. 45
4.6.
PROBIÓTICOS
45
Numerosas alterações na microbiota intestinal de pacientes com
doença inflamatória intestinal com ou sem atividade foram descritas, como
a alta concentração de bactérias, o aumento do número de coliformes e
bacteróides e a redução do número de lactobacilus.
64
A manipulação da microbiota com o emprego de antibióticos é uma
estratégia terapêutica comum e, recentemente, alguns estudos têm
demonstrado resultados promissores (ainda não conclusivos) com o uso dos
probióticos.
47
Os probióticos são microorganismos vivos capazes de
promover equilíbrio da microbiota intestinal se utilizados em quantidades
suficientes (geralmente bilhões de unidades formadoras de colônias, pois há
perda de bactérias no estômago devido à ação de acido, e no intestino
devido às secreções biliares e pancreáticas).
Os efeitos atribuídos aos probióticos são:
•
47.
Produção de substâncias inibitórias, incluindo a modificação do pH e
a
produção
de
ácidos
orgânicos,
peróxidos
de
hidrogênio
e
bacteriocinas;
•
Competição na adesão às células epiteliais com as bactérias
patogênicas;
•
Competição por nutrientes essenciais com as bactérias patogênicas;
•
Degradação de receptores de toxinas (proteção contra o Clostridium
difficile);
•
Estimulação da imunidade;
•
Promoção da integridade intestinal;
•
Produção de ácidos graxos de cadeia curta e prevenção de colite,
além de aumentar a produção de muco.
Desta maneira, estudos vêm sendo realizados acerca de sua ação
na manutenção da remissão e no tratamento das doenças inflamatórias
intestinais ativas.
O uso de probióticos é recomendado para a prevenção
das pouchitis após sua remissão com antibióticos, mas não no tratamento
da doença ativa
48
. Com relação à doença de Crohn e à RCUI, os resultados
ainda são controversos e maiores pesquisas são necessárias a fim de
46
determinar sua real eficácia, dose, duração de uso, utilização de cepas
bacterianas probióticas únicas ou misturas e o uso concomitante de
antibióticos. 48
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