PATOLOGIA DA PAREDE
ABDOMINAL
Salomé Cardoso
Sandra Pereira
Sara Beça
Vânia Ribeiro
Anatomia da parede abdominal






Pele
Tecido celular subcutâneo
Músculos e aponevroses
Fáscia transversalis
Tecido adiposo extraperitoneal
Peritoneu


Vasos
Nervos
Patologia da parede abdominal
Congénita
Adquirida
Defeitos da parede abdominal
Onfalocelo, gastrosquise, hérnia
umbilical congénita e hérnia
inguinal indirecta
Inflamatória
Dermatoses, infecções subcutâneas e
dos músculos
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Anomalias do úraco
Neoplásica
Tumor desmóide e sarcoma
Traumática
Hematoma da bainha dos rectos
Iatrogénica
Hérnia incisional
Degenerativa
Diástase dos rectos e hérnias
Onfalocelo
Definição:
 Malformação caracterizada pela protrusão de
vísceras abdominais através de um anel
umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto
por peritoneu e âmnios.
Etiologia:

Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação
fisiológica.
Incidência:

1/7000 nados-vivos
Patologia congénita
Onfalocelo
Anomalias associadas (60-70% dos casos):
 Anomalias cromossómicas
 Cardiopatia congénita
 Síndrome de Beckwith –Wiedmann
Prognóstico:
 Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico.
Patologia congénita
Gastrosquise
Definição:
 Herniação das vísceras abdominais
através de uma região enfraquecida da
parede
lateralmente
ao
umbigo
(geralmente à direita); as vísceras não
estão cobertas por peritoneu ou âmnios.
Incidência:
 1/3500 nados-vivos
Prognóstico:
 Elevada taxa de sobrevida (raramente
associada a outras anomalias).
Patologia congénita
Anomalias do canal onfalomesentérico
Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como:
-
Divertículo de Meckel
-
Cisto onfalomesentérico
-
Fístula do ducto vitelino
Patologia congénita
Anomalias do úraco
Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como:
-
Fístula do úraco
-
Cisto do úraco
-
Seio do úraco
Patologia congénita
Patologia da parede abdominal
Congénita
Adquirida
Defeitos da parede abdominal
Onfalocelo, gastrosquise, hérnia
umbilical congénita e hérnia
inguinal indirecta
Inflamatória
Dermatoses, infecções subcutâneas e
dos músculos
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Anomalias do úraco
Neoplásica
Tumor desmóide e sarcoma
Traumática
Hematoma da bainha dos rectos
Iatrogénica
Hérnia incisional
Degenerativa
Diástase dos rectos e hérnias
Patologia neoplásica –Tumor desmóide
Incidência: 3/1 000 000;
Risco aumentado nos doentes com PAF.
Tumor desmóide da parede abdominal:
- Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um
ano após o parto.
- Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou
cirurgia abdominal.
Patologia adquirida
Tumor desmóide
Apresentação:
 massa indolor;
 sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas
neurovasculares.
Comportamento do tumor:
 histologicamente benigno;
 muito infiltrativo;
 alta taxa de recorrência (40%);
 metástases extremamente raras.
Tratamento:
 ressecção cirúrgica.
Patologia adquirida
Patologia neoplásica - Sarcoma

Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e
histiocitoma fibroso maligno.

Apresentação: massa indolor;

Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos
moles e processos inflamatórios;

Diagnóstico: biópsia;

Tratamento: ressecção cirúrgica
Patologia Adquirida
Hematoma da bainha dos rectos
Causas:
 lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal;
 contracções violentas dos rectos do abdómen;
 terapia anticoagulante;
Apresentação:
 dor abdominal agravada pela
contracção muscular da parede
abdominal;

massa palpável que se mantém durante
a contracção dos músculos rectos
(sinal de Fothergill);

eventualmente, presença de equimose.
Patologia adquirida
Hematoma da bainha dos rectos
Diagnóstico:
 história clínica
 exame físico
 confirmação com ecografia ou TAC
Tratamento:
 tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal)
 tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase)
Patologia adquirida
Diástase dos rectos

Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba;

Manifesta-se por protusão da parede
abdominal anterior na linha média,
estando a aponevrose intacta e não
existindo
defeito
herniário
(dx
diferencial com hérnia ventral);

Geralmente adquirida (relação com
idade avançada, aumento da pressão
intra-abdominal, esforços vigorosos e
cirurgias prévias), mas pode ser
congénita;

Correcção
cirúrgica
por
razões
estéticas ou incapacidade da função
muscular da parede abdominal.
Patologia adquirida
HÉRNIAS ABDOMINAIS
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Epidemiologia
5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal.
Aumento da prevalência com a idade.
 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal:
 50% - hérnias inguinais indirectas
 25% - hérnias inguinais directas
 10%-15% - hérnias incisionais
 10% - hérnias epigástricas e umbilicais
 5% - hérnias femorais
Outras (lombares, obturadora…)
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Definição
Saída de conteúdo de uma cavidade,
através de um orifício natural ou
adquirido ou de uma área de
fraqueza, para um saco herniário.
Definição
Saco da hérnia abdominal:
• peritoneu
parietal
que
envolve o conteúdo herniado.
Colo do saco herniário:
• porção mais estreita do saco
herniário
• defeito
na
camada
aponevrótica mais interna do
abdómen
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Conceitos gerais
Hérnia externa:
 protrusão através de todas as camadas da parede abdominal.
Hérnia interna:
 protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal.
Hérnia interparietal:
 o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede
abdominal.
Conceitos gerais
Coercível
Hérnia redutível
Incoercível
Irredutível (encarcerada)
Estrangulada (complicação mais grave)
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Etiologia
Etiologia multifactorial:
•
Aumento crónico da pressão intra-abdominal.
•
Fragilidade da parede abdominal.
Aumento crónico da pressão intra-abdominal

Obesidade

Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos

Tosse

Obstipação

Prostatismo

Ascite

Gravidez

Diálise peritoneal ambulatória crónica

Órgãos pélvicos dilatados

Tumores pélvicos
Etiologia
Etiologia multifactorial:
•
Aumento crónico da pressão intra-abdominal.
•
Fragilidade da parede abdominal.
Fragilidade da parede abdominal
 Idade avançada
 Doenças debilitantes crónicas
 Traumatismos
 Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal
 Doenças do colagénio
 Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α1
 Atrofia muscular
Pontos de fragilidade da parede abdominal

Linha alba

Linha semilunar

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral
 Triângulo lombar superior
 Triângulo lombar inferior
Canal inguinal

Canal com 4 cm de comprimento.

Entre
o
(profundo)
anel
e
inguinal
o
anel
interno
inguinal
externo (superficial)

Contém o cordão espermático no
homem, ligamento redondo na
mulher e o nervo ilioinguinal em
ambos os sexos.
Canal inguinal
Anel inguinal profundo (interno):
 defeito na fáscia transversalis a meia
distância entre a espinha ilíaca ântero
superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima
do ligamento inguinal.
Anel inguinal superficial (externo):
 defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima
e lateral ao tubérculo púbico.
Canal inguinal

Parede
anterior:
aponevrose
do
músculo
oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo
interno no 1/3 lateral

Parede
posterior:
fáscia
transversalis
e
aponevrose do músculo transverso

Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen

Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial
Pontos de fragilidade da parede abdominal

Linha semilunar

Linha alba

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral
 Triângulo lombar superior
 Triângulo lombar inferior
Triângulo de Hesselbach
•
Limite
superolateral:
vasos
epigástricos inferiores
•
Limite medial: bordo lateral do
recto abdominal
•
Limite inferior: ligamento inguinal
•
Pavimento: fáscia transversalis
Pontos de fragilidade da parede abdominal

Linha semilunar

Linha alba

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral
 Triângulo lombar superior
 Triângulo lombar inferior
Anel femoral
•
Limite superior: ligamento inguinal
•
Limite inferior: músculo pectíneo
•
Limite lateral: veia femoral
•
Limite medial: ligamento lacunar
Pontos de fragilidade da parede abdominal

Linha semilunar

Linha alba

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral
 Triângulo lombar superior
 Triângulo lombar inferior
Parede abdominal posterior
 Triângulo lombar superior (Grynfelt)
Superior: 12ª costela
Medial: músculo quadrado lombar
Inferolateral: oblíquo interno
Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen
 Triângulo lombar inferior (Petit)
Medial: grande dorsal
Lateral: oblíquo externo
Inferior: crista ilíaca
Pavimento: oblíquo interno
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Semiologia
IDENTIFICAÇÃO
 Idade
 Sexo
 Profissão
HISTÓRIA DA DOENÇA
 Tumefacção:
- evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular
vigoroso;
- aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal;
- redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual.
 Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito.
 Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal,
vómitos → oclusão intestinal
Semiologia
ANTECEDENTES PESSOAIS

Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão
intra-abdominal

História individual de hérnias e sua reparação.
Semiologia
EXAME FÍSICO
Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal.
Inspecção
 Localização e forma da tumefacção
 Impulso da tumefacção com a tosse
 Presença de sinais inflamatórios
 Presença de cicatrizes
Auscultação/percussão
 Avaliação do conteúdo do saco herniário
 Avaliação de sinais de oclusão intestinal
Semiologia
Palpação
 Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos
profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário
 Palpação do orifício herniário
 Impulso com a tosse
 Redutibilidade e coercibilidade
Semiologia
Exames complementares de diagnóstico



Rx abdominal simples
Ecografia
TAC
O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.
Hérnias Abdominais
 Epidemiologia
 Definição
 Conceitos gerais
 Etiologia
 Semiologia
 Tratamento
Tratamento
Tratamento conservador

Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço
durante a defecação, pegar em objectos pesados)

Usar cintas elásticas
Indicações:
 hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis
 cirurgia contra-indicada
 doente recusa cirurgia
Tratamento
Tratamento cirúrgico
Hérnia não complicada
Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente.
Hérnia encarcerada
Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da
hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a
cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver
exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a
tentativa de redução.
Hérnias abdominais - Tratamento
Tratamento cirúrgico
- Cirurgia aberta
- Cirurgia laparoscópica
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnias Inguinais

Frequência muito superior no sexo masculino
 2 tipos:
Indirectas
e Directas
H.Indirectas
H.Directas
Maior prevalência
Menos comum
Mais frequente na criança e adultos
jovens
Mais comum no idoso
Frequentemente sintomática e
associada a complicações
Menos sintomática e raramente
associada a complicações
Hérnia mais frequente do sexo
masculino
Hérnia mais frequente do sexo
feminino
Hérnia Inguinais Indirectas
Etiologia


Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal.
Aumento da pressão intra-abdominal.
O saco herniário entra no anel
inguinal profundo, lateralmente
à artéria epigástrica inferior
profunda e pode estender-se
ao longo do canal inguinal e
até sair pelo anel inguinal
superficial.
Uma hérnia que passe
inteiramente para dentro do
escroto é designada hérnia
completa.
Epidemiologia

Mais frequentes no sexo masculino.
 Verificam-se, mais comumente, no lado direito.
 Picos de incidência: - nascimento e primeiros meses/anos de vida
- após os 40 anos
Complicações
 Encarceramento
 Estrangulamento
 Obstrução intestinal
Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a
parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide,
ovário, bexiga) forma parte do saco herniário.
O reconhecimento desta variação tem grande
importância na cirurgia, caso contrário, pode
ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na
bexiga.
Tratamento

As hérnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas
cirurgicamente, a não ser que existam contra-indicações.

Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem
necessidade de reconstrução / reforço fascial.

Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial.
A recidiva da hérnia atinge 1 – 2 % das crianças e cerca de 5 % dos adultos
Hérnias Inguinais
 Frequência muito superior no sexo masculino
H.Indirectas
H.Directas
Maior prevalência
Menos comum
Mais frequente na criança e adultos
jovens
Mais comum no idoso
Frequentemente sintomática e
associada a complicações
Menos sintomática e raramente
associada a complicações
Hérnia mais frequente do sexo
masculino
Hérnia mais frequente do sexo
feminino
Hérnias Inguinais Directas
Etiologia

Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de
Hesselbach, em consequência da idade e da existência de pressões
abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da síntese ou
metabolismo do colagénio.
O saco herniário projecta-se
directamente na parede abdominal,
medialmente à artéria epigástrica inferior
profunda. Muito raramente, cresce a
ponto de forçar a sua parede pelo anel
inguinal superficial e descer para o
escroto.
Epidemiologia

Frequência: 1/4 das hérnias inguinais indirectas.

Surgem após os 40 anos de idade.

Factores de risco:
- Idade;
- Pressão intra-abdominal aumentada;
(tosse crónica, retenção urinária, obesidade, obstipação)
Complicações

O risco de encarceramento é mínimo
Tratamento
 Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal directa
pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco
cirúrgico.
 O tratamento mais eficaz é cirúrgico.
A taxa de recorrência é 2 vezes superior à verificada nas hérnias inguinais indirectas
Hérnias Inguinais
 Frequência muito superior no sexo masculino
 2 tipos:
Indirectas e Directas
DX ?
Características Gerais
Sintomas
 Tumefacção na virilha

Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o
repouso

Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indirectas)
Sinais
 Massa na virilha que pode ou não ser passível de redução
O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também
ao tossir, pois pode ser difícil demonstrar-se hérnias pequenas !!!
Características Específicas
 Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indirecta.
 Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial,
progredindo posteriormente, uma hérnia directa faz protrusão na parede medial
do dedo,enquanto uma hérnia indirecta é sentida na ponta do dedo.
 Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio
quando se trata de hérnia indirecta e no dedo indicador se é uma hérnia directa.
 À inspecção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia directa aparece mais
comumente como uma tumefacção mal delimitada, medialmente ao canal
inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hérnia indirecta surge
como uma tumefacção bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.
Hérnias Inguinais
 Frequência muito superior no sexo masculino
 2 tipos:
Indirectas e Directas
DD ?
Hérnias Inguinais
 Hérnia femoral
 Hematoma
 Adenite inguinal
 Testículo ectópico
 Lipoma
 Hidrocelo
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnias Femorais
Etiologia

Têm origem num anel femoral alargado.
Epidemiologia

Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a
hérnia inguinal.
Diagnóstico, Sintomas e Sinais

Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou
estrangulamento.

Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento
inguinal. Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se,
igualmente, ao nível do ligamento inguinal ou acima dele.

Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar.
Complicações

Encarceramento

Estrangulamento

Obstrução intestinal
Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o
bordo antimesentérico do intestino sofre
herniação através do defeito fascial, podendo
estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal.
Diagnósticos diferenciais

Hérnias inguinais

Adenopatia femoral

Variz da crossa da veia safena:
Tratamento

Sempre cirúrgico
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnia Epigástrica
 Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu
na linha alba, através dos orifícios criados
pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide
e o umbigo.
Epidemiologia
 Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50
anos.
 Cerca de 20% das hérnias epigástricas são
múltiplas.
Sintomas
 Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação
para o dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.
Diagnóstico Diferencial:
 úlcera péptica;
 patologia da vesícula biliar;
 hérnia do hiato;
 pancreatite;
 diástase dos rectos.
Complicações
 As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e
estrangulamento.
Tratamento
 Tratamento cirúrgico.
 10-20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de
reconhecimento de múltiplas hérnias).
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnia Incisional
 Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal.
Etiologia








Técnica cirúrgica deficiente
Infecção pós-operatória
Idade avançada
Desnutrição
Ascite
Obesidade
Gravidez
Tosse intensa e crónica
Epidemiologia
 Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais.
 Menos frequentes após incisões transversais.
Sinais e sintomas
 Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão.
 Desconforto local.
Complicações
 Encarceramento e estrangulamento.
 Disfunção respiratória.
Tratamento
 Geralmente cirúrgico.
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnia Umbilical
Hérnia umbilical Congénita
 Obliteração incompleta do anel umbilical
… durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após
… o nascimento.

Patologia muito comum.

As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras.

É frequente a resolução espontânea até aos 3-4 anos.

Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é
realizada por volta dos 7 anos.
Hérnia umbilical Adquirida

O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente.

Os factores predisponentes incluem: - múltiplas gestações;
- ascite;
- obesidade;
- grandes tumores intraabdominais.

Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliteração
espontânea.

O estrangulamento é comum.

Tratamento cirúrgico.
HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
Hérnia de Littré
Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar
Hérnia Obturadora
Hérnia de Littré
 Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário.
 Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%)
e umbilicais (20%).
 Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo.
Hérnia de Littré
Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar
Hérnia Obturadora
Hérnia de Spiegel
 Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente
abaixo da linha arqueada.
 Por vezes, de diagnóstico difícil por não haver
massa palpável.
 Alta incidência de estrangulamento.
Hérnia de Littré
Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar
Hérnia Obturadora
Hérnia Lombar
 Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior.
(triângulo lombar superior e triângulo lombar inferior)
 Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas.
 Mais frequentes no triângulo lombar superior.
 10% encarceram e estrangulam.
Hérnia de Littré
Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar
Hérnia Obturadora
Hérnia Obturadora
 Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e
consequente alargamento do canal obturador.
 Mais frequente em mulheres.
 Manifesta-se com tumefacção na região superomedial da coxa associada a
dor que irradia para a parte medial do joelho
 Frequente encarceramento e estrangulamento.
 Elevada taxa de mortalidade (13-40%).
FIM
Serviço Cirurgia
07/06/06
Técnica de Liechtenstein