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Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
COMPLICAÇÕES COM ACESSOS VENOSOS PARA HEMODIÁLISE EM UM
HOSPITAL DE DOURADOS-MS
COMPLICATIONS WITH VENOUS ACCESS FOR HEMODIALYSIS AT A
HOSPITAL OF DOURADOS – MS
CARVALHO, Luciana Aparecida 1; BORGES, Bertha Lúcia Costa 2
Resumo
O presente estudo buscou identificar as complicações mais comuns em acessos venosos com clientes em
tratamento hemodialítico no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King. A
pesquisa possui caráter documental, quantitativo, descritivo, observacional sendo avaliados 132
prontuários, dos quais 12 apresentaram complicações relatadas. A complicação que se destaca é a
bacteremia, cabendo à equipe de enfermagem prevenir complicações através de orientações ao auto
cuidado e promover o controle das infecções com administração de medicações específicas. O número de
complicações recorrentes ao período da realização do estudo é de baixa prevalência o que pode estar
relacionado à assistência de enfermagem prestada de forma adequada.
Palavras-Chave: hemodiálise, acessos venosos, assistência de enfermagem, complicações.
Abstract
This study try to identify the most common complications in venous access to customers in hemodialysis
treatment in the sector of Nephrology, the Evangelical Hospital Dr. and Mrs. King Goldsby, Oklahoma.
The study assumes a documentary, quantitative, descriptive, observation and evaluated 132 records, of
which 12 had complications reported. The complication that stands out is the bacteremia, with the team
nursing avoid complications with guidelines to promote self care and the control of infections with
specific administration of medications. The number of complications applicants to the period of the study
is that the low prevalence may be related to nursing care provided in an appropriate manner.
Words-Key: hemodialysis, venous access, nursing care, complications.
1
Acadêmica do 8° semestre de Enfermagem do Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN.
Professora Especialista do Curso de Enfermagem do Centro Universitário da Grande Dourados UNIGRAN.
2
CARVALHO, Luciana Aparecida; BORGES, Bertha Lúcia Costa
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Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
Introdução
Para Robbins (2005), a insuficiência
renal se apresenta em 2 estágios: aguda e
crônica.
No
estágio
agudo,
que
freqüentemente pode ser reversível, ocorre
uma rápida deterioração da função renal que
pode evoluir para a insuficiência renal
crônica caracterizada por diversas alterações
patológicas renais irreversíveis, paralisando
as funções vitais dos rins.
Um dos tratamentos para a
insuficiência renal crônica é a hemodiálise
que teve início no Brasil em 1949 através do
Dr. Tito, tratando-se de nossa região centrooeste, a primeira sessão de hemodiálise foi
em 10 de fevereiro de 1972 e foi realizada
no Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás, teve um grande momento
de repercussão negativa que se deu em
Caruaru/Pernambuco em 1996 onde através
da água contaminada do dialisador vários
clientes vieram a óbito e com esse acidente
o tratamento ficou mais conhecido pelo
restante da população não portadora desta
deficiência e só então as autoridades
passaram a dar mais respaldo e exigir
maiores cobranças dos serviços de
hemodiálise (CARVALHO, 2001).
De acordo com Archer (2005), a
hemodiálise há alguns
anos
vem
prolongando e melhorando a qualidade de
vida dos clientes com insuficiência renal
devido a importante atividade que a mesma
exerce na remoção de produtos de
degradação e outras impurezas do
organismo quando os rins desempenham
com deficiência suas funções ou quando não
as desempenham mais.
Segundo Pitta (2003), tratando-se da
hemodiálise, para que esse procedimento
seja realizado é necessário que o cliente
disponha de acessos venosos, que pode ser
um acesso venoso central, que consiste na
inserção de um cateter de duplo lúmen de
preferência na veia jugular interna ou nas
veias subclávias e veias femorais,
caracterizado como uma opção rápida e
segura, enquanto ocorre à maturação da
fístula arteriovenosa.
O acesso venoso de melhor escolha
para a hemodiálise é a fístula arteriovenosa
inserida em membro superior envolvendo a
junção cirúrgica das veias cefálica e artéria
radial na região do punho, o que o torna de
maior calibre e maior eficácia na realização
da hemodiálise (CORREA, 2005).
Para Riella (2003), os acessos venosos
para hemodiálise também trazem algumas
desvantagens
que
consistem
nas
complicações que podem interferir no bom
funcionamento dos mesmos, proporcionado
alguns desconfortos para o cliente.
De acordo com Cesarino (1998), o
enfermeiro é responsável pela orientação do
cliente quanto ao auto-cuidado relacionado
ao tratamento de hemodiálise, oferecendo
suporte emocional perante as mudanças no
estilo de vida, bem como nas intervenções
diante de complicações com os acessos
venosos. Isto, no intuito de oferecer maior
conhecimento do cliente quanto aos
cuidados que deve ter consigo enquanto em
tratamento de diálise, para evitar ou
diminuir as complicações com os acessos
venosos e eventuais alterações emocionais.
A realização desse trabalho será de
grande importância na identificação das
complicações existentes com os acessos
venosos para hemodiálise que acometem os
clientes em tratamento no setor de
Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e
Sra. Goldsby King de Dourados-MS; a
identificação dos tipos de acessos, suas
complicações, bem como, a demonstração
da atuação do enfermeiro no controle das
complicações através de orientações podem
auxiliar na promoção do bem estar do
paciente em tratamento e em sua qualidade
de vida.
Materiais e Métodos
A pesquisa foi de caráter descritivo,
quantitativo documental e observacional.
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A realização da pesquisa descritiva se
da através da observação, através de
registros onde o pesquisador analisa e
correlaciona os fatos sem manipular o objeto
de pesquisa (MARQUES, 2006).
A
característica
da
pesquisa
documental consiste em exames e análises
de documentos escritos e a coleta de dados
pode ser realizada no momento em que o
fato ocorre ou depois (MARCONI, 1996).
O projeto foi enviado ao Comitê de
Ética e Pesquisa (CEP) da Unigran (Centro
Universitário da Grande Dourados), e
somente teve início após aprovação,
obedecendo a legislação atual (Parecer
196/96). O responsável pela instituição foi
convidado a assinar o TCLE (Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido) cuja
função é proteção e garantia dos direitos dos
sujeitos da pesquisa.
Na pesquisa, foi mantido o sigilo
quanto aos nomes dos clientes e o
responsável pela instituição teve o direito de
recusar e de cancelar a participação da
instituição na pesquisa, no momento que
preferi-se independente da coleta de dados
ter chegado ao seu término ou não.
A pesquisa foi desenvolvida no setor
de Hemodiálise do Hospital Evangélico Dr.
e Sra. Goldsby King, situado na Rua Cuiabá,
n° 2568, Centro, Dourados-MS.
Este local foi escolhido por oferecer
viabilidade para o estudo, tratando-se da
única instituição, atualmente, a oferecer
tratamento para doença renal crônica (DRC)
na região.
Para a coleta de dados, foram
utilizados prontuários onde, constam todas
as informações referentes às condutas
realizadas pela equipe multiprofissional, de
clientes com insuficiência renal crônica em
tratamento de hemodiálise no setor de
Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra
Goldsby King em uso de acesso venoso,
abrangendo o total de 100% da população,
fazendo uso dos acessos tipo fístula ou
cateter duplo lúmen. Os prontuários de
clientes com insuficiência renal aguda em
tratamento hemodialítico e os prontuários de
6
clientes em transito de outras instituições
foram excluídos.
Após aprovação do Comitê de Ética e
Pesquisa (CEP), inicio-se à coleta de dados
com a utilização de um formulário
(Apêndice I), onde foi possível registrar
dados relacionados ao cliente como, nome,
data de confecção do acesso venoso,
complicações, local e evolução.
A coleta de dados compreendeu um
período de seis meses e também ocorreu a
observação da técnica do curativo realizado
no local de inserção do cateter duplo lúmen.
Após o termino da coleta de
informações, os dados foram calculados
através de porcentagem, organizados em
tabelas e gráficos depois de discutidos.
Resultados e Discussão
A hemodiálise é um recurso
amplamente utilizado no tratamento de
insuficiência renal crônica (IRC) que
oferece melhor qualidade de vida ao
portador de doença renal (DR) sendo que
para sua realização é necessário que o
cliente possua um acesso vascular (Ferreira,
2007).
Para Correa (2005), a hemodiálise é
de extrema importância para a sobrevida do
portador de insuficiência renal crônica, já
que a única possibilidade de cura é o
transplante e como a taxa de pacientes que
conseguem esse tratamento é muito baixa,
necessitando, portanto permanecer em
tratamento diálitico na maioria das vezes por
muitos anos.
Neste sentido se destaca como acesso
vascular a fístula arteriovenosa (figura 2 e
3), definida como acesso vascular definitivo,
realizada em centro cirúrgico, caracteriza-se
pela comunicação de uma veia com uma
artéria, sendo confeccionada nos membros
superiores levando um tempo médio para
que ocorra sua maturação de 3 a 6 semanas
(MALGOR, 2007).
A vantagem desse acesso está na
elevação do fluxo sanguíneo venoso para
cerca de 250 a 300 ml por minuto, o que
oferece um bom resultado da hemodiálise no
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período de 4 horas, outras vantagens pela
utilização da fístula arteriovenosa deve-se
ao maior tempo de funcionamento dessas
comunicações arteriovenosas, o baixo índice
e fácil tratamento de suas complicações que
se caracteriza principalmente por infecções,
hipertensão venosa, isquemia distal e até
mesmo a perca da fístula (CORRÊA, 2005).
Nº de Clientes Estudados
140
Total de Clientes
com CDL (12) 8,33%
120
100
Total de Clientes
com FAV (120)90,9%
80
60
Total de Clientes em
Tratamento (132)
40
7
20
0
1
Tipos de Acessos Venosos
Figura 1 – Clientes em Tratamento de Hemodiálise
Figura 2 e 3 - Fístulas arteriovenosa em momento de hemodiálise.
Figura 4 – Cateter duplo lúmen
Fonte:http://www.lava.med.br/livro/pdf/ guilherme_hemodialise.PDF
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Média de Complicações
por Mês (3)
18
16
14
12
Nº de
10
Complica
8
ções
6
4
2
0
Nº Total de
Complicações com
FAV (3) - 16,6%
Nº Total de
Complicações com
CDL (15) - 83,33%
Nº Total de
Complicações (18)
1
Tipos de Complicações
Figura 5 – Complicações com Acesso Venoso no Período de Janeiro a Junho
No estudo foi possível observar que
no total de 132 clientes em tratamento de
hemodiálise, 120 (90,9%) são portadores de
fístula arteriovenosa apresentando um
pequeno número de complicações, 3 em um
período de 6 meses, tendo uma média de 0,5
complicações ao mês, sendo elas as
infecções.
O tempo médio esperado para a
utilização da fístula é de 30 a 40 dias, e de
acordo com Santos (2003), não é
recomendável a punção da fístula antes de 1
mês, sendo o limite mais adequado entre 3 a
4 meses.
Outro acesso vascular também usado
é o cateter duplo lúmen (Figura 4),
enquanto ocorre a maturação da fístula
arteriovenosa ou em casos de emergência
onde o cliente necessite rápido da realização
da hemodiálise, de inserção percutânea onde
são realizados preferencialmente nas veias
jugulares, subclávias e femorais tendo um
período de permanência até de 5 dias em
veia femoral e 21 dias nas veias jugulares e
subclávia, apresenta vantagens como:
rapidez na implantação possibilitando o seu
uso imediato, praticidade, produz baixa
resistência venosa, é indolor durante a
sessão de hemodiálise, sua retirada é rápida
e fácil (Ferreira, 2005).
Para Ferreira (2007), as infecções
são as principais complicações nos clientes
com acesso cateter duplo lúmen, destaca-se
a bacteremia com alta incidência, outras
desvantagens do uso do cateter duplo lúmen
estão relacionados risco de trombose e o
baixo fluxo sanguíneo ou ineficiência no
tratamento que podem estar associado à
localização inadequada da ponta do cateter
ou a deficiência na circulação central.
Dos 132 prontuários pesquisados, 12
(8,33%) dos clientes faziam uso de cateter
duplo lúmen, em um período de 6 meses foi
possível observar um número de 15
complicações com esse tipo de acesso
vascular sendo uma média de 2,5 ao mês.
Tabela 1 – Complicações com Cateter Duplo Lúmen (DCL).
Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
N° de CDL
N° de Complicações
Causas
12
15
Infecções por Staphylococcus aureus
Fonte: Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital
Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
CARVALHO, Luciana Aparecida; BORGES, Bertha Lúcia Costa
9
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O tempo médio de permanência do
cateter duplo lúmen é de aproximadamente
20 dias, para Ribeiro (2008), o tempo médio
de permanência do cateter é de três a quatro
semanas, período este necessário para a
maturação da fístula artériovenosa e a
complicação observada foi infecção com
cultura
positiva
para
bactéria
Staphylococcus aureus, de acordo com
Ferreira (2005), estudos apontaram que é
comum à presença de Staphylococcus
aureus nos resultados de hemoculturas,
sendo significativas também nas culturas de
ponta de cateter.
Tabela 2 - Complicações de Acessos e Doenças de Base.
Patologias
Diabetes Mellitus
Câncer
Lupus
DM e HAS
Hipertensão Arterial
Rejeição de Enxerto
Glomerulonefrite
Tipos de Acessos
FAV
CDL
5
1
1
1
1
1
1
Fonte: Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital
Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
Os clientes que apresentaram
complicações eram portadores de algumas
patologias (tabela 1), denominadas patologia
ou doença de base, entre elas o Diabetes
Mellitus se destaca com 5 portadores,
podendo estar relacionado com a
imunodeficiência deste cliente facilitando a
instalação da infecção e de acordo com
Rocha (2002), o Diabetes Melitus (DM) é
responsável por alterações significativas no
sistema imune que apresenta uma resposta
deficiente e lenta aos agentes nocivos
favorecendo
o
desenvolvimento
de
infecções o que justifica esse quadro em
clientes portadores de insuficiência renal e
DM em tratamento de hemodiálise.
Segundo Carvalho (2000), entre as
principais causas de óbito em clientes com
glomerulonefrite lúpidica se destacam
doenças cardiovasculares, insuficiência
renal e as infecções, sendo que a freqüência
de óbito por infecção é maior devido ao
tratamento
imunossupressor
que
se
intensificado pode colaborar com o
desenvolvimento do quadro infeccioso.
O transplante de órgãos se destaca
como um dos maiores avanços da medicina
e mesmo assim, apesar de todos os
progressos a sobrevivência do enxerto renal
diminui gradativamente, nos problemas em
longo prazo estão envolvidos a disfunção
crônica e a morte do enxerto que estão
associados à rejeição devida agressão
imunológica do enxerto (MOTA, 2003).
Com o desenvolvimento do trabalho
foi possível observar a semelhança entre as
patologias encontradas nos clientes em
tratamento de hemodiálise e as alterações
imunológicas relacionadas a tais patologias
discutidas nas literaturas, além da baixa
condição social e nível de escolaridade,
pode-se concluir que a grande causa das
complicações com os acessos venosos para
hemodiálise, que tem infecção como a
principal complicação, é a doenças de base
que o cliente apresenta já que as mesmas
causam imunodepressão.
A teoria de Orem, estabelece que a
enfermagem deva elaborar a assistência de
acordo com as necessidades individuais de
cada cliente, a fim de manter e promover a
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saúde, evitar as doenças e lutar contra seus
efeitos, enquanto na teoria de Horta, as
necessidades humanas básicas são comuns a
todos os seres humanos sendo que difere de
individuo para individuo a maneira de
atende-las (Fornaizer, 2006).
De acordo com Farias (2000), para
Orem, o autocuidado são as ações que os
indivíduos executam por si mesmo a fim de
estabelecer o bem estar, recuperar ou
conviver com os efeitos e limitações das
alterações de saúde, contribuindo para a
manutenção de sua integridade, sendo assim
a capacidade de realização do autocuidado,
são habilidades que cada indivíduo possui e
automaticamente estão relacionados com
alguns fatores como sexo, idade, condição
socioeconômica e cultural.
Segundo
Pacheco
(2006),
o
enfermeiro destaca-se como educador e
incentivador do autocuidado a saúde, pois
deve abordar o cliente com uma linguagem
acessível facilitando o entendimento e
aceitação do tratamento, estimulando-o a
enfrentar as mudanças no desenvolvimento
das atividades diárias cotidianas e a alcançar
o bem estar.
Além de um trabalho multidisciplinar desenvolvido no setor de
Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e
Sra. Goldsby King, o enfermeiro como
também a equipe de enfermagem trabalham
na prevenção das complicações prestando
uma assistência verbal com orientações
sobre os cuidados necessários adequados
para cada situação ou seja, de acordo com o
acesso venoso que o cliente faz uso, também
distribuem folhetos educativos que trazem
as mesmas orientações por escrito, realizam
os curativos (técnica descrita abaixo), no
local da inserção do cateter duplo lúmen
antes do inicio do tratamento de
hemodiálise.
A equipe de enfermagem também
atua no controle das infecções com a
administração de antibioticoterapia.
Quanto ao uso de antimicrobianos é
válido mencionar que atualmente existem
diversas opções de medicamentos que
muitas vezes deixa o profissional em dúvida
10
sobre qual a melhor opção, porém, objetivase com o uso de antibioticoterapia diminuir
a colonização, a infecção bem como o
desenvolvimento da resistência microbiana
por meio do uso adequado de
antimicrobianos (FERREIRA, 2007).
O curativo realizado na inserção do
cateter deve observado diariamente e
trocado sempre a cada diálise, deve ser
utilizado técnica asséptica e soluções antisépticas além desses cuidados o profissional
da enfermagem também deve estar atento a
presença
de
hiperemia,
secreções,
hematomas e perguntar ao cliente se tem
observado alguma alteração dor na inserção
do cateter, sangramento no local dentre
outras alterações (FERREIRA, 2005).
De acordo com Silveira (2005) pode
ocorrer à colonização no cateter por
microorganismos devido à alteração da
integridade cutânea, sendo assim é
necessária à realização de curativos sobre o
orifício de saída onde a integridade da pele
está interrompida, pois auxilia na prevenção
das complicações infecciosas, é fundamental
a necessidade de que os membros da equipe
de enfermagem sejam capacitados para
prestar cuidados que minimize os riscos
inerentes á utilização deste cateter.
Segundo informações colhidas na
instituição pesquisada, ocorre a educação
continuada em um período de seis em seis
meses sendo reforçada as técnicas de
procedimentos realizados no local, para
Tavares (2006), a educação permanente é
entendida como um processo educativo
continuo de modo individual ou coletivo,
que parte do princípio da aprendizagem
significativa e tem os objetivos de
qualificação ou reformulação de valores,
construindo relações interligadas entre os
sujeitos envolvidos.
Segundo Scheidt (2006), o objetivo
dos equipamentos de proteção individual
(EPI), é reduzir a exposição e o contato do
profissional a fluídos corpóreos, as luvas são
indicadas sempre que houver possibilidade
de contato com sangue, excreções, secreções
ou ainda com a pele não íntegra além da
mucosa, as máscaras e óculos devem ser
CARVALHO, Luciana Aparecida; BORGES, Bertha Lúcia Costa
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usados como proteção na realização de
procedimentos em que exista a possibilidade
de contato com sangue ou outros fluidos, os
profissionais de saúdes que prestam
assistência ao cliente devem utilizar as
11
precauções como forma de minimizar e
diminuir os riscos de contaminação cruzada
entre clientes, o ambiente em que recebem
cuidados e profissionais.
Descrição da técnica da realização do curativo no local de inserção do cateter:
Figura 6,7 e 8 – Preparação do material estéril para realização do curativo.
Figura 9, 10 e 11 – Cateter duplo lúmen inserido em jugular. Realização da assepsia e Inserção do curativo.
Figura 12, 13 e 14 – Instalação e finalização do curativo.
Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
CARVALHO, Luciana Aparecida; BORGES, Bertha Lúcia Costa
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Conclusão
A análise realizada nos prontuários de
clientes em tratamento hemodialítico no
setor de Nefrologia do Hospital Evangélico
Dr. e Sra. Goldsby King, mostra que o
acesso venoso mais utilizado para a
realização do tratamento é a fístula
artériovenosa, devido as vantagens que esse
acesso proporciona e o baixo índice de
complicações.
O cateter duplo lúmen utilizado
enquanto a fístula arteriovenosa não é
confeccionada ou está em fase de
maturação, também apresenta vantagens,
porém foi o acesso que se destacou com
maior número de complicações sendo a
bacteremia
causada
pela
bactéria
staphilococcus aureus identificada nas
culturas laboratoriais.
Além de vários fatores predisponentes
ao desenvolvimento das infecções, pode
estar associada a esse estado, a doença de
base que cada cliente apresenta, pois as
mesmas interferem no sistema imune
contribuindo
para
instalação
de
microrganismos responsáveis pela infecção.
A equipe de enfermagem tem um
papel importante na prevenção e tratamento
das complicações com esses acessos e de
acordo com o estudo realizado, foi possível
observar os métodos usados pela equipe na
realização de orientação para os clientes de
forma verbal e escrita quanto aos cuidados
que devem ter com os acessos venosos e a
realização de curativos desenvolvendo
técnicas assépticas e uso de EPIs além de
orientar o cliente a usar também, cabe
ressaltar a atuação da equipe de enfermagem
no controle das infecções com a
administração de antibióticoterapia fazendo
uso de medicamentos fornecidos pela
própria instituição.
Sendo assim, através dos resultados
obtidos com a realização dessa pesquisa,
nota-se pequena incidência de complicações
com acessos venosos para hemodiálise
dentro do período estudado, o que se deve á
participação ativa da enfermagem que
12
desenvolve uma assistência dentro dos
princípios e técnicas cientifica fazendo uso
de EPIs e oferecendo orientações com uma
linguagem clara e de fácil entendimento
quanto aos cuidados com o acesso e esse
trabalho é possível devido ao programa de
educação continua realizada na instituição
oferecendo uma qualificação profissional
que interfere diretamente melhorando a
assistência prestada.
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