Caso Clínico
Giancarlo de Queiroz Fonseca
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Caso Clínico
E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga
- DF, procedente de Águas Lindas - GO.
“Dor em perda direita”.
Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10
dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC,
acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna
direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos
fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para
o HRAS, onde ficou internado.
Caso Clínico
• Antecedentes
Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g,
E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses.
Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII
direito desde 1 mês de vida.
Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde
Pai: desconhecido
• Revisão de Sistemas
Perdeu 8Kg em 1 mês
Caso Clínico
• Ao Exame:
BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo.
Temperatura: ?
AR: MVF sem RA.
FR: 20 irpm
ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpm
Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG.
Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em
membro inferior direito
Raciocínio
Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ?
Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ?
Febre + sinais flogísticos em MMII direito ?
Processo infeccioso ? Não infeccioso ?
Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina,
furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus
Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites
Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão
Localização
 Local, disseminada, preferencial, coalescente ?
 Pruriginosa ?
 Consistência ?
 Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ?
 Volume e dimensão ?
 Borda: definida, indefinida ?
 Compressível ?
 Some à digitopressão ?
 Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ?
 Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão
Extravasamento de material ?
Seroso, sanguinolento, purulento ?
 Mudou de aspecto durante a evolução ?
 Descamação ?
 Espessura: normal, atrófica, espessa ?
 Solução de continuidade ? Perda tecidual ?
 Combinação de lesões ?
 Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ?
 Contorno: regular, irregular ?

Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão
Umidade ?
 Mobilidade ?
 Forma: linear, puntiforme, outra ?
 Áreas de necrose ?
 Sinais flogísticos ?

Raciocínio
Esporotricose
• Erupção nodular
• Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos
• Sporotrichum schenckii
• Cancro - nódulos em área de drenagem
• Incubação: 8-30 dias
• Acomete mais face e membros superiores
• Linfangite
• Diagnóstico: cultura da secreção
intradermorreação de esporotriquina
ESPOROTRICOSE
Raciocínio
Granuloma de Piscinas
• Erupção nodular
• Doença granulomatosa da pele
• Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii
• Adquirida em piscinas e aquários
• Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja
peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII
• QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa
• Não compromete gânglios linfáticos
• Relação com traumatismo local
• Diagnóstico: cultura
• Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada
Raciocínio
Hemangioma Cavernoso
• Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto
Cavernoso
• Espaços cheios de sangue limitados por endotélio
achatado
• Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido
erétil
• Entre derme e subcutâneo
• Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço,
rim, pulmão
Raciocínio
Hemangioma Cavernoso
Cavernoso
• Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo
• Inchação, massa mal definida, cística, depressível,
lobulada, bordas regulares, cor violácea escura
• Involui até a adolescência em alguns casos
• 50% casos: involui antes dos 5 anos
• Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia
• Complicações
• Ulceração pós-traumática
• Infecção secundária
• Hemorragia
HEMANGIOMA
CAVERNOSO
Raciocínio
Furúnculo
• Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas
• Staphylococcus aureus
• Afeta superfície – foliculite
• Carnicão = unidade pilossebácea infectada
• Mais comum na puberdade
• Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas
• QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose –
cura (1-3 semanas)
• Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar
(flutuação) limpeza de pele
•Recorrentes: ATB 14 dias
FURÚNCULO
FURÚNCULO
Raciocínio
Tinha de Corpo
• Placas eritematoescamosas
• QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e
ovalada + centro claro + bordas eritematosas
• Vesículas, descamações, pústulas
• Localização: membros, face
• Diferencial: ptiríase rósea, impetigo
• Confirmação: exame micológico + cultura
• Tratamento:
•Antifúngicos creme (lesão única)
•Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)
TINHA DE CORPO
Raciocínio
Escarlatina
• Eritema puntiforme e áspero
• Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A
• Não há imunidade contra cepa ou toxina
• Incubação: 2-4 dias
• QC:
Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia
Amígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas,
mucopurulentas, com faringe hiperemiada
Palato e língua: eritema ?
Adenopatia cervical e mandibular
Exantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão
e dissemina principalmente em dobras
Descamação: após 1 semana
Raciocínio
Escarlatina
• Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada
• Pruriginosa ?
•Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose,
neutrofilia, eosinofilia
• Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose,
exantema de doenças infecciosas
• Tratamento:
•Tratar como amigdalite estreptocócica
ESCARLATINA
Raciocínio
Outras
Celulite
Erisipela
Osteomielite
Caso Clínico
Evolução
25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina
100mg/Kg/d (motivo ?)
26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de
cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG +
Ecocardiograma
Resultado dos exames (dia 25.09.06):
Leuc: 10300 HM: 4,18
VHS: 55mm
HT: 33,1
Plaquetas: 277000
(65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0)
ECG: Normal
Ecocardiograma: estenose pulmonar leve
Caso Clínico
Evolução
27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses
somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina.
28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e
MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia
de MMII D.
29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril.
30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D.
01.10.06: exame físico normal. Deambula.
02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)
CELULITES
Celulites
• Definição: inflamação da pele e de subcutâneo
• Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae
após 5 anos: pneumococos
• Abdome: peritonite
• Membros: osteomielite e artrite séptica
• Em torno de fenda infectada
• Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso
• Face: H. influenzae, estafilococos
• Unha: paroníquia
• Erisipela
• Dermatite perianal
Celulites
• Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos,
dependência da flora do foco
• Natureza progressiva e persistente
• Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões
pérfuro-cortantes
• Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ?
• Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória
de desbridamento cirúrgico
• Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC
Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas
Celulites
• Tratamento
• Estreptococos: penicilina cristalina
• < 2 anos: ceftriaxona
• Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina
• Casos graves: oxacilina + ceftriaxona
• Drenar abscessos
• Antibiograma - ATB
ERISIPELA
Erisipela
Aspectos Gerais
• Infecção dermo-hipodérmica aguda
• Não necrosante
• 80% casos: MMII
• Confundido com fasciíte necrosante e TVP
• Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B)
• Alguns casos: recidivante
• Tipo de celulite
Erisipela
Quadro Clínico
Erisipela
• Hemocultura: (+) 5% casos
• Cultura pele infectada
• Leucograma: leucocitose neutrofílica
• Aumento de VHS e PCR
Diagnóstico
Erisipela
Diferencial
Erisipela
Diferencial
Erisipela
Diferencial
Erisipela
Tratamento
• Internação
• ATB - 10 a 14 dias
• Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides
Erisipela
Tratamento
Erisipela
Complicações
OSTEOMIELITE
Osteomielite
Definição
TODO O PROCESSO
INFECCIOSO DO SISTEMA
ÓSSEO DE ORIGEM NÃO
TUBERCULOSA E PRODUZIDO
POR AGENTES PIOGÊNICOS
Osteomielite
Aspectos Gerais
• Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz
• Fatores que dificultam sucesso terapêutico
•Infecção óssea por contaminação (via hematogênica)
•Aumento de resistência bacteriana
•Uso de drogas ilícitas injetáveis
• Caso de emergência - internação imediata
• Infecção com propagação imediata
• Risco de septicemia
• Causa seqüelas psicológicas e funcionais
• Aguda ou crônica
Osteomielite
Aspectos Gerais
Osteomielite
Epidemiologia
•Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos
•Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido
•Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio
distal, úmero proximal
Microorganismos
• Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas),
S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis,
Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae,
pneumococos, E. coli, etc
• Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans
Osteomielite
Epidemiologia
Osteomielite
Epidemiologia
Fatores de risco em crianças
• Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes
• Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias
• Respiratório: IVAS, TB
• Pele: diabetes, infecções cutâneas
• Rim:diálise renal
• Uso de drogas IV
• Imunodeprimidos
• Uso de sondas, cateteres
• Próteses
Osteomielite
Fisiopatologia
Como alcançar o osso ?
1- Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados
infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite,
pneumonia) - bacteremia.
2- Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas,
implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares
3- Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de
processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles
adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas,
celulites, etc
Osteomielite
Fisiopatologia
• Foco séptico - via hematogênica - osso
• Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea
• Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal
• Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso
• Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)
Osteomielite
Fisiopatologia
• Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso
necrosado do osso normal
• Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação
do periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole
adjacente (invólucro)
Osteomielite
Clínica
• RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia
Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido
• Lactentes e pré-escolares
Córtex mais espesso + periósteo mais firme
• Febre variável, mal-estar, letargia, dor local
• SN: cefaléia, irritabilidade
• GI: náuseas e vômitos
• Local: dor, eritema, edema, derrames articulares
• Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local
Osteomielite
Diagnóstico
Laboratório
• Punção óssea: cultura com identificação (70-80% positividade)
• Hemocultura: identificação (40-50% positividade)
• Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas
• Aumentados: VHS (> 40) e PCR
Imagem
• Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48h do QC. Usa-se tecnécio 99
(hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso)
• RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões
osteolíticas e reação periosteal
• RM e TC: alternativas
Osteomielite
Diagnóstico
Osteomielite
Tratamento
• Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios
• Cultura: sangue e material (antes da ATB)
• ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo)
• Tempo de tratamento: 4-6 semanas
• RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6h IV
• Normal: oxacilina 200mg/Kg/d IV 4x/d
•Anemia falciforme: associar ceftriaxona
• Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos
• Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0,9%
Imobilização do membro acometido
Debridamento - osteomielite crônica
Tratamento
Osteomielite
• Redução da taxa de crescimento
• Fraturas patológicas
• Angulação do osso afetado
• Contraturas musculares dolorosas
• Epitelioma
• Amiloidose
Complicações
•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
•HEMANGIOMA
•CELULITE POR INFECÇÃO SECUNDÁRIA
• ABSCESSO
OBRIGADO
Osteomielite
Referências Bibliográficas
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BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001.
BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Ed. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003.
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