Interpretação da Cinecoronariografia.
Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações
Dr. Antônio Carlos Neves Ferreira
Interpretação da coronariografia
• Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias
coronárias.
• Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em
detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia
de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro.
• Importante >> Detectar a presença da doença, localização
precisa, envolvimento de ramos maiores e menores,
bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso
proximal a uma lesão e todas as características das lesões
(comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio,
trombos, etc.).
• Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também
deve ser visualizada através de filmagens longas que
verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.
Requisitos básicos e legais (1)
• Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de
alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512
x 8 – bites a 30 quadros / seg).
• Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de
35 mm ainda utilizado por poucos centros ).
• Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro
simultâneo de 02 pressões e do ECG.
• Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada)
• Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN.
• Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo –
cassete).
• Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.
Requisitos básicos e legais (2)
• Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistência à Saúde
do Ministério da Saúde (SAS – MS)
• Critérios de Referência em Assistência Cardiovascular de Alta
Complexidade:
– Responsável técnico: Membro titular da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista (SBHCI), com título de habilitação em
Hemodinâmica (área de atuação), pela AMB/SBC.
Cinecoronariografia - Projeções
Cinecoronariografia - Procedimento
Anatomia coronariana / Projeções
Dominância anatômica
Dominância anatômica - esquerda
Dominância anatômica - balanceada
Padrão de vascularização do SIV
DA – Divisão por segmentos
CX – Divisão por segmentos
CD – Divisão por segmentos
CD – Projeção OAE cranial
CD – Projeção OAD
CE – Projeção AP
CE – Projeção OAD
CE – Projeção OAE
Coronariografia - Cateteres
Circulação colateral (1)
Circulação colateral (2)
Circulação colateral (3)
Classificação das colaterais
Ponte miocárdica
Avaliação do grau de estenose
Avaliação do grau de estenose (2)
Avaliação do grau de estenose
Causas de erros
VE em segmentos
Padrões de contratilidade do VE
Coronariografia
Causas de resultados ruins
• Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas
Gruentzig.
• Limitações do método:
– Imediatas: Oclusão do vaso
Infarto agudo do miocárdio
Cirurgia de revascularização de emergência
– Tardias: Reestenose do local dilatado
Nova revascularização do vaso tratado
• Stents >> Método percutâneo de escolha preferencial
Motivos: Maior segurança do procedimento
Previsibilidade
Diminuição das taxas de reestenose (comp.
com outros métodos.)
Critérios de sucesso
• Angiográfico:
– ATC com balão >> Redução da estenose coronariana
para < 50%, com fluxo distal TIMI 3.
– Stents >> Redução da estenose coronariana para <
20% também com fluxo distal TIMI 3.
• Clínico:
– Evolução clínica imediata livre da ocorrência de morte,
infarto agudo do miocárdio (novas ondas Q) e nova
revascularização do vaso alvo (percutânea e cirúrgica).
“ Ausência de MACE “.
– Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> sem
modificação do prognóstico tardio.
– Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ????
– Elevações > 5 x valor normal >> implicações
prognósticas tardias negativas (stents com téc,
ablativas, pontes de safena e angina instável).
Classificação das lesões
National Cardiovascular Data Registry - 2001
• Lesões de baixo risco:
– Focal (< 10 mm) , concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o,
contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão nãooclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem
trombo.
• Lesões de moderado risco:
– Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica, tortuosidade
moderada, ângulo >45o até <90o, contorno irregular,
calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 meses), lesão
ostial, estenose em ramo que necessite duplo-guia e com
algum trombo presente.
• Lesões de alto risco:
– Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade, ângulo
>90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença de
colaterais em “medusa”, incapacidade de proteger ramo
adjacente com lesão presente e enxertos de safena
degenerados.
Fatores prognósticos de maior adversidade
• Idade > 75 anos
• Sexo feminino
• Fração de ejeção do VE
<40%
• Angina estável (classe IV)
• Angina instável
• IAM < 24 hs
• Infarto do miocárdio
prévio recente (>1 até < 7
dias)
• ICC
• Choque cardiogênico
• Procedimento de
emergência (pós –
ressuscitação cardíaca)
• Doença arterial periférica
importante.
• AVC prévio
• Uso de BIA prévio
• Valvopatia grave ( área
aórtica < ou = 1,0 cm2
e/ou reg. mitral >2x).
• Creatinina > 2,0 mg/dl
• Diálise
• Lesão de alto risco
• Lesão de tronco de CE
(protegido ou não)
• Procedimentos de pontes
de safena
• Lesões com trombos
CENIC
Intervenções Coronárias
30000
22628 23031
24000
18000
15192
23611 23425
16841
13575
12000
9044 9058
8083 8740
11092
6000
0
92
93
94
95
96
97
98
99 2000 2001 2002 2003
CENIC
Balão vs Stent
100%
84%
89%
91%
75%
75%
Stent
62%
55% 55%
50%
44%
44%
37%
Balão
24%
25%
15%
10%
9%
0%
97
98
99
2000
2001
2002
2003
Recomendações para a técnica de
implante do stent coronariano
• Classe I >> Implante de stent coronariano com
alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de
pressão), associado à prescrição de aspirina
(200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500
mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48
horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de
ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível
de evidência A.
Monitorização do procedimento
• Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente
translesional (“ pressure-wire “ ) ou de medida de reserva
de fluxo coronariano (“ doppler flow-wire “), ainda sem
recomendação formal para utilização de maneira
sistemática, como método auxiliar no implante dos stents.
• Existe controvérsia em relação à possível redução das
taxas de reestenose intrastent com monitorização do
implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb,
nível de evidência A).
Farmacoterapia adjunta
. ATC com balão e técnicas atero-ablativas sem stent >> só
AAS (200 mg, VO/dia).
. Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou ticlopidina
– 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel – 300 mg/VO
e 75 mg/VO/dia/30 dias).
>> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de alergias,
rash cutâneo e leucopenia.
>> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents
com drogas). Classe I, nível de evidência A.
. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem eventos
combinados, imediatos ou tardios, nos proc.
Intervencionistas.
>> Usar nas SCA, principalmente na ausência de prétratamento com tienopiridínico e nos pacientes diabéticos
eletivos. Classe II b, Nível de evidência A.
Indicações
Clínicas e Angiográficas
Pacientes com anatomia favorável podem ser
tratados percutaneamente, independentemente do
grau e da extensão da doença arterial coronariana,
com baixo risco de complicações (<2%) e altas taxas
de sucesso (>95%).
Desta maneira, as indicações atuais para o implante
de stents devem basear-se mais nos dados
anatômicos (factibilidade) das lesões a serem
tratadas, englobando todo o espectro de
apresentações clínicas da doença arterial
coronariana, desde a isquemia silenciosa até o
infarto agudo do miocárdio.
• Classe I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou
instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou
mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com
anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco
de morbi-moratilidade. (nível de evid. A).
• Classe II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I,
exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de
miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de
evidência B).
• Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área de
miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B).
• Classe III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de
isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável,
sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de
morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (nãoprotegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência
A).
Diabéticos
Tabela II – Taxas de reestenose e de nova revascularização do vaso-alvo em
pacientes diabéticos ou não, submetidos à ITP com o balão ou stent
Nova revasc. do vaso –alvo
Reestenose
Diabético
Não diabético
Diabético
Não-diabético
Balão
Stent
Balão
Stent
Van Belle
(n=113/487)
-
-
63% / 36% *
25% / 27%
Abizaid
(n=195/560)
-
17,7%/ 9,1%
*
-
-
Elezi
(n=715/2839)
-
21,1%/15,6%
*
-
37,5%/28,3%
*
Chaves
(n=321/1443)
-
16,9%/11,7%
*
-
Mattos
(n=135/758)
13% / 14%
* IAM, p<0,05.
14% / 7% *
32%/33%
36%/19% *
Diabéticos
• Melhores candidatos à intervenção percutânea:
– Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 mm.
– Extensão da lesão alvo < ou = 25 mm
– Ausência de microalbuminúria
– Lesão uniarterial
– (Classe II a, nível de evidência A).
Uso de Abciximab (diabéticos)
• Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é
controverso.
• 01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e
angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova
revasc. do vaso-alvo após o implante de stent).
• Classe II b, nível de evidência B.
Doença multiarterial (diabéticos)
• ARTS trial, conclusão:
–
–
–
–
–
Comparação entre stents múltiplos vs CRVM.
Mortalidade maior para grupo de stents múltiplos (6,3 % vs 3,1%; p=0,29).
AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09).
Nova revascularização maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%; p<0,05).
ATC com stents em diabéticos multiarteriais >> Classe II b, nível de
evidência B).
• RAVEL trial, subestudo de diabéticos
– Comparação entre stents convencionais e recobertos com rapamicina.
– Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p<0,01).
– Necessita confirmação definitiva.
TAXUS IV: Sub-Analysis
Property of BSC
Restenosis Reduction and Diabetic Status
Restenosis and Diabetic Status
Express™ Control
40
Restenosis
Percent of patients
35
TAXUS™ Stent
31.6%
27.8%
30
25
38.1%
22.5%
20
15
5.6%
10
5.1%
3.8%
7.7%
5
0
No
All
Oral
Insulin
Diabetes Diabetics Medication Dependent
(n=209)
(n=57)
(n=36)
(n=21)
No
All
Oral
Insulin
Diabetes Diabetics Medication Dependent
(n=213)
(n=78)
(n=52)
(n=26)
Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev 9.15.2003
SCA: Angina pectoris instável
• Tratamento clínico de passivação deve ser realizado
previamente à intervenção; de forma precoce (18-48 hs),
principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI
risco escore >3 – ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18.
• Há benefício de farmacoterapia adjunta com inibidor de
glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel
(PCI-CURE), em emprego prévio ao implante do stent.
• Classe I, nível de evidência A.
SCA: Infarto do Miocárdio
• Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que terapia
trombolítica.
• O implante de stents na ATC primária mostrou resultados melhores que
ATC com balão (redução da reestenose e redução de nova revascularização
tardia) – STENT –PAMI e CADILLAC.
• ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário:
– Resultado angiográfico ótimo (fluxo TIMI 3, estenose residual < 30% e ausência
de dissecção ou trombos residuais nas coronárias.
– Caso contrário, o implante de stents é obrigatório ( previne isquemia recorrente
e consequente reoclusão do vaso tratado.
– Classe I, nível de evidência A.
SCA: Infarto do Miocárdio
Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-PAMI e
CADILLAC, comparando stent e balão na ATC primária do IAM.
STENT-PAMI (n=900)
Balão
Stent
CADILLAC (n=2082)
Balão
Stent
Reinfarto
2,7%
2,9%
2,9%
2,2%
Mortalidade
3,0%
5,4%
4,3%
4,4%
Nova
revascul.*
21,0%
10,6%
17,6%
9%
Reoclusão*
9,3%
5,1%
11,3%
5,7%
Reestenose*
33,5%
20,6%
40,8%
22,2%
* p<0,05
SCA: Uso adjunto de inibidor de
glicoproteína IIB/IIIa
• 1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC primária >>
Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim).
• Indicação SBC >> reservado em situações especiais, como inabilidade
de restabelecer fluxo normal de maneira mecânica, grande
quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe
funcional Killip >2
• Classe II a, nível de evidência A.
• 2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, previamente à sala
de cateterismo (ATC facilitada), é promissor, com melhora das taxas
de sucesso e da melhoria da função do VE.
• Necessita mais estudos para definição.
• Classe II b, nível de evidência B.
Intervenção percutânea
Indicações angiográficas
• Diâmetro do vaso
• Extensão da lesão-alvo
• Oclusão crônica
• Reestenose . Pós ATC com balão
. Intra – stent
• Enxertos de veia de safena
• Lesões de bifurcação
• Lesões multiarteriais
Stent com drogas
Lesões primárias
CENIC
Stents Farmacológicos
12%
Total
7,58%
8%
6,77%
Cypher
5,79%
4%
4%
2,45%
1,79%
2,44%
0%
2002
2003
2004
Taxus
Diâmetro do vaso
Efeito do implante de stent comparado à ATC com balão, de acordo com o
diâmetro do vaso ( STRESS e BENESTENT – I ).
Diâmetro do vaso alvo
Reestenose coronariana
Balão
Stent
< 2,6 mm
42%
38%
2,6 – 2,8 mm
49%
27%
2,8 – 3,0 mm
40%
27%
3,0 – 3,4 mm
34%
18%
> 3,4 mm
30%
22%
Diâmetro do vaso (2)
Taxas de reestenose coronariana após stent ou ATC com balão,
em estudos randomizados com vasos pequenos (>2,0 até <3,0 mm)
Reestenose
No. de
OR
pacientes
Balão
ISAR-SMART
406
37,4%
35,7%
1,08
SISA
351
32,4%
28%
1,25
SISCA
145
18,8%
9,7%
2,34
Be-SMART
381
48,8%
22,7%
3,19
RAP
426
37%
27%
1,61
COAST
128
31%
26%
1,26
Total
1837
35,6%
26,5%
1,69
OR=Razão de chances
Stent
Diâmetro do vaso - Conclusão
• 1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm . Não há dúvidas sobre a
superioridade dos stents sobre os balões.
– Classe I, nível de evidência A.
• 2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. Apesar de
termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o
dobro do observado em vasos de maior calibre.
– Classe II b, nível de evidência A.
• 3) Parece haver nítido benefício do uso de stents revestidos
com drogas, nesta situação (vasos com diâmetros pequenos,
especialmente se associados com extensão longa e diabetes
mellitus).
Extensão da lesão - alvo
• É fator prognóstico
independente para complicações
e reestenose ( > 50%).
ADVANCE: Comparação balão vs stent
em lesões longas (> 20 mm até 50 mm –
Média de 27+/- 10 mm)
• Stent é melhor que balão, apesar
de relação direta da extensão da
lesão com reobstrução do vaso.
• Quando possível, o stent é
indicado em relação ao balão.
• Classe II a, nível de evidência B.
Balão
Stent
Reestenose
42%
27% *
Nova
revasc.
14,7%
17,9%
Cross –
over
*p=0,022.
34%
Stent com drogas
Lesões longas
TAXUS IV: Analysis Segment Restenosis
Property of BSC
Lesion & Vessel Size Study Stratification
Analysis Segment Restenosis
TAXUS™ Stent
Restenosis
Percent of Patients
Express™ Control
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
-
10
-
-10
-
0
< 12 mm
12-15 mm
>15 mm
Lesion Length
RVD <2.5 mm
- RVD = 2.5-3.0 mm
- RVD > 3.0 mm
0
< 12 mm
12-15 mm
>15 mm
Vessel
Diameter
Lesion Length
Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev 9.15.2003
Oclusão total crônica (> 3meses)
Estudos comparativos entre ATC com balão e stent convencional , em
oclusões totais crônicas
Balão
Stent
SICCO
119
pacientes
Reestenose
73,7%
31,6%
P < 0,02
Reoclusão
26%
12%
P < 0,02
GISSOC
110
pacientes
Reestenose
68%
32%
P < 0,001
Reoclusão
34%
8%
P < 0,001
Oclusões totais crônicas:
Recomendação atual
Oclusão total crônica (> 3 meses)
• Classe I, nível de evidência A.
Lesões reestenóticas
• 1) Reestenose pós ATC com
balão:
• O implante de stent
convencional é o método
preferencial.
• Outras técnicas não
mostraram benefício
adicional (aterectomia
direcionada, rotacional, etc. ).
• Classe I, nível de evidência B.
REST: Comparativo entre ATC com balão
(2a. dilatação) e stent em reestenose pósbalão
N= 383 pacientes
Balão
Stent
Valor
de p
Reestenose
32%
18%
P=0,03
Nova revas.
27%
10%
P=0,001
Lesões reestenóticas (2)
• 2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos.
• Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva.
• Tipo 1 >> focal (< 10 mm de extensão): Pode ser utilizada nova
ATC com balão ou qualquer técnica atero-ablativa, sem
benefício de uma técnica sobre a outra.
• Classe II a, nível de evidência B.
• Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta é
a técnica de escolha. Classe I, nível de evidência A.
• Stents revestidos com drogas são uma opção interessante.
Reestenose intrastent
Reestenose intra stent - Padrões
Stent com drogas
Reestenose intra stent
Stent com drogas: reest. intrastent
Recomendações atuais
Enxertos de veia safena
• Causa mais comum de isquemia miocárdica após a CRVM >>
degeneração ateromatosa do enxerto de veia safena.
• Estudos comparativos balão vs stent são poucos.
• Principal >> SAVED trial (1996). 220 pacientes
• Resultados:
– Sucesso inicial:
Balão: 69%
Stent: 92%
– MACE:
Balão: 39%
Stent: 26%
– Reestenose angio:
Balão: 46%
Stent: 37%
p<0,001
p=0,04
p=0,24
Enxertos de veia safena (2)
• Nova complicação vista >>
embolização distal de fragmentos
aterotrombóticos >> “No reflow” em
até 30% dos casos.
• Fatores predisponentes:
– Enxertos antigos (+ de 5 anos).
– Degeneração importante ( >25 mm).
– Fluxo TIMI < 3.
• Recomendação atual:
– Implante de stent em enxertos de veia
safena DEVE ser feito com uso de
filtros de proteção distal
– Classe II a, nível de evidência B.
– Contra – indicado implante de stent
em enxerto de veia safena degenrado,
que supre grande área de miocárdio,
sem usar filtro de proteção distal.
– Classe III, nível de evidência A.
Enxertos de veia safena (3)
SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre implante de
stent em enxertos de veia safena, com e sem filtro de proteção
(801 pac., enxertos com idade média > 10 anos, filtro “Guard
wire”)
Com filtro
Sem filtro
Valor de p
Fluxo TIMI 3
98%
95%
p=0,04
“No-reflow”
3%
9%
p=0,001
8,6%
14%
p=0,008
IAM após stent
Lesões de bifurcação
• Nenhum estudo controlado até o momento.
• Técnica de “Kissing-balloon” apenas, sem stent >> resultados
pobres.
• Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro do ramo
adjacente.
– Ramo adjacente com lesão grave e calibre > 3,0 mm >>>
CRVM.
– ITP >> Stent no ramo principal e ATC convencional no
ramo adjacente com stent provisional neste ramo
secundário.
– Classe II b, nível de evidência C.
• Atualmente >> Técnica de “Crushing-stent”, utilizando 02
stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em
andamento.
Stent com drogas: Bifurcações
Recomendações atuais
Intervenção percutânea multiarterial
• Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balão vs
CRVM.
• Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantes
ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. (recidiva de
angina).
Diabéticos com maior mortalidade ao final de 07 anos.
• Passado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVM
– Persistiu maior no. de reintervenções no subgrupo stent
(menor que na era do balão).
• Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas
vs CRVM.
– 1a. vez que resultados foram superponíveis.
ITP multiarterial
Estudos randomizados comparando implante de stents com CRVM em
pacientes multiarteriais
Estudo
Pacien
tes
Infarto
Nova
revascularização
Morte
Stent
CRVM
Stent
CRVM Stent
CRVM
1205
6,2%
4,8%
2,5%
2,8%
16,8%
3,5%
ERACI II
450
2,3%
6,6%
3,1%
7,5%
16,8%
4,8%
SOS
967
nd
nd
2,5%
0,8%
22%
5,8%
ARTS
ITP multiarterial (3)
• Recomendação atual (stents convencionais) >> Escolha
criteriosa de casos para ITP .
• Melhores opções >> biarteriais, estenoses focais, nãodiabéticos e função do VE normal.
• Situação oposta >> Alto risco cirúrgico (morbidades
associadas) ou impossibilidade de utilizar anastomose de
artéria mamária >>>> ITP
• Classe I, nível de evidência A.
• Situação em mudança com opção de stents recobertos com
drogas.
Stent com drogas
Sobrevida sem eventos - Multiarteriais
Stents com drogas X CRVM
Stents com drogas
Medicina baseada em evidências