Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização
Alfredo de Almeida Cardoso
Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS
São Paulo– Junho de 2006
Pilares da Saúde Suplementar
CONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEAS
QUALIDADE
ASSISTENCIAL
SAÚDE SUPLEMENTAR
2
Pilares da Saúde Suplementar
Produto
Controlado
CONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEAS
QUALIDADE
ASSISTENCIAL
SAÚDE SUPLEMENTAR
Mutalismo
Fluxo Financeiro
Favorável
3
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde
(Mutualismo)
Fatores
Carteira
Receitas $$$$
Percepção de qualidade
Cenário macro econômico
Renda per Capita
Formalidade na Economia
Beneficiários
4
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde
(Mutualismo)
Fatores
Carteira
Receitas $$$$
Percepção de qualidade
Cenário macro econômico
Renda per Capita
Formalidade na Economia
Beneficiários
Fatores
Poucos
beneficiários
Pacientes
com
muita utilização
Despesas $$$
Cobertura
Acesso
Incorporação Tecnológica
Envelhecimento da População
Regulamentação
Judiciário
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
5
O Ciclo Financeiro Favorável da Saúde Suplementar
PAGAMENTOS=
DA + Desp. Assist.
PAGAMENTOS=
DA
Desp. Assist
PAGAMENTOS=
DA
1º Mês
Mês N
2º Mês
Desp. Assist Oculta
3º Mês
Mês N+1
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Tempo
RECEBIMENTOS
Recebimentos Acumulados=
DA Médio=
Resultado Financeiro =
Encerramento
das Atividades
100%
20%
80%
RECEBIMENTOS
Recebimentos Acumulados=
DA Médio=
Resultado Financeiro =
Resultado Financeiro Acumulado =
1,7 x Fat.
180%
20%
160%
RECEBIMENTOS
Recebimentos Acumulados=
DA Médio=
Desp. Assistencial Média =
Resultado Financeiro =
6
260%
20%
70%
170%
O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar
CONSTITUIÇÃO
1988
Plano Real
Judiciário
CDC
LEI
9656
REGULAMEN
TAÇÃO
LEI
9661
7
Regulação
• Inicialmente discussão MF x MS
• Funções do MS
• Surgimento do conceito de Agencia Reguladora
Conceito usado no mercado norte-americano
Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)
8
Regulação
Conceitos Básicos
• Contratos Justos
• Cumprimento dos Contratos
• Visão econômica prudencial
 Pré pagamento, lida com economia popular
 Contrato de trato contínuo
 Lógica mutualista de financiamento – longo prazo
 Risco sistêmico- curto prazo
9
Efeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
Sobrecarga do
Sistema Público
Risco Sistêmico
Hospitais/Laboratórios
Risco de
Insolvência
Concentração
Necessidade de Defesa
da Concorrência
10
Beneficiário
Risco de ficar sem assistência
Regulação
Novidades da Saúde Suplementar
• Regulação do Produto
• Coberturas Assistenciais
• Cobertura de Lesões e Doenças Pré existentes
• Ressarcimento ao SUS
11
ANS – Focos da Regulação
Consumidor
12
Operadora
Prestador
Paciente
ANS – Pontos Positivos
Planos com
baixa cobertura
alta carência
Aumento de preços
por desequilíbrio
Restrições
de acesso
CONTROLADO
PROIBIDO
PROIBIDO
Rompimento
/não renovação
de contrato
Consumidores
Seleção de risco
PROIBIDO
PROIBIDO
Campanha de venda/
custo irreal
PREÇO MÍNIMO
13
Exclusão
por preço
CONTROLADO
Risco de Insolvência de Operadoras
Regulação
Barreiras à entrada (escala) e à saída
Nova dinâmica na relação
entre receitas e despesas
Eficiência
Gerencial
Choques Exógenos
Variáveis Macroeconômicas
Risco de
Insolvência
Forças de Mercado
Competição efetiva e potencial
14
Judiciário
concessão de
liminares não
previstas em contrato
Evolução de beneficiários informados a ANS
Evolução de Beneficiários informados pelas operadoras na ANS
45.000.000
41.197.628
38.664.511
40.000.000
38.756.702
42.452.067
38.995.877
36.734.751
35.359.787
33.549.567
35.000.000
31.204.329
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
0
dez/01
jun/02
Fonte: Cadastro de beneficiários
15
dez/02
jun/03
dez/03
jun/04
dez/04
jun/05
dez/05
O Mercado em Números
Beneficiários por modalidade da operadora
Dados retirados do Caderno de Informações sobre
Beneficiários, Operadoras e Planos
Edição: Novembro2005
Competência: Setembro2005
Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES
16
Panorama do Mercado
Crescimento do Setor de Saúde Suplementar (2001-2005)
Número de Beneficiários
136,50
140,00
120,00
91,50
Variação Percentual (%)
100,00
80,00
60,00
48,57
48,53
40,00
28,57
36,02
33,47
19,14
20,00
6,00
Autogestão
Não
Patrocinada
Autogestão
Patrocinada
Cooperativa
Médica
Cooperativa
odontológica
Filantropia
Medicina de
Grupo
Odontologia de
Grupo
Seguradora
Especializada
em Saúde
Total do
Mercado
Modalidade
17
Alternativas
Cenário da Saúde
Suplementar no Brasil

População mais informada e exigente

Envelhecimento da população

Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.

Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.

Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.

Financiamento sob pressão.

Falta de recursos.

Conflitos entre os componentes do Setor.

Interferência crescente do Judiciário
18
Tendências para a Saúde Suplementar
 Concentração do Mercado.
 Maior Rivalidade na Disputa por Mercados lucrativos.
 Foco no Plano Coletivo.
 Aquecimento da Demanda por Planos Coletivos.
 Crescimento do Mercado de Odontologia.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
19
dez-05
nov-05
out-05
set-05
ago-05
jul-05
jun-05
mai-05
abr-05
mar-05
fev-05
jan-05
dez-04
nov-04
out-04
set-04
ago-04
jul-04
jun-04
mai-04
abr-04
mar-04
fev-04
jan-04
dez-03
nov-03
out-03
set-03
ago-03
jul-03
jun-03
mai-03
abr-03
mar-03
fev-03
jan-03
A evolução do nº de operadoras
2.500
2.400
2.300
2.200
2.100
2.000
y = 12385,88 + (- 0,2662)*x
2
R = 0,9725
1.900
20
Trajetória dos Planos Coletivos / Individuais
80,00
70,00
y = 0,2536x + 65,7
R2 = 0,961
60,00
% Individual
50,00
40,00
Tendência Individual
30,00
Tendência Coletivo
20,00
y = -0,2536x + 34,3
2
R = 0,961
10,00
20
01
/0
6
20
01
/0
8
20
01
/1
0
20
01
/1
2
20
02
/0
2
20
02
/0
4
20
02
/0
6
20
02
/0
8
20
02
/1
0
20
02
/1
2
20
03
/0
2
20
03
/0
4
20
03
/0
6
20
03
/0
8
20
03
/1
0
20
03
/1
2
20
04
/0
2
20
04
/0
4
20
04
/0
6
20
04
/0
8
%
% Coletivo
21
O Mercado em Números
Evolução dos vínculos a planos privados de assistência à saúde.
Dados retirados do Caderno de Informações sobre
Beneficiários, Operadoras e Planos
Edição: Novembro2005
Competência: Setembro2005
Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES
22
Evolução das receitas das operadoras por modalidade
Modalidade
Operadoras Médico-hospitalares
2001
2002
2003
2004
2005
%*
21.853.984.892
24.588.012.956
26.324.588.300
30.615.291.171
33.523.927.945
53,40
Medicina de Grupo
6.428.813.338
8.573.510.110
9.641.781.285
10.691.581.567
11.866.143.478
84,58
Cooperativa Médica
8.426.229.933
7.802.956.121
8.478.436.858
10.471.912.450
12.050.082.925
43,01
Seguradora Especializada Em Saúde
5.264.940.490
6.224.944.448
6.603.698.533
7.600.898.687
7.912.489.381
50,29
Filantropia
1.160.986.382
1.360.597.505
906.566.991
1.011.439.223
1.008.831.873
-13,11
573.014.750
626.004.773
694.104.633
839.459.244
686.380.287
19,78
493.918.012
580.304.286
650.052.261
790.765.124
689.491.258
39,60
Odontologia de Grupo
328.732.552
392.759.195
428.854.809
581.457.442
490.156.987
49,11
Cooperativa Odontológica
165.185.460
187.545.090
221.197.452
209.307.681
199.334.271
20,67
22.347.902.904
25.168.317.242
26.974.640.562
31.406.056.294
34.213.419.203
53,09
Autogestão
Operadoras Exclusivamente Odontológicas
Total
Fonte: Diops/FIP - 4º trim/2005
Nota: Nas Autogestões não são incluídas as Autogestões patrocinadas.
Receita de Contra-prestações.
* Taxa de Crescimento de Mercado (2001-2005)
23
ANS – Novos Focos
Consumidor
24
Operadora
Prestador
Paciente
Market Design x Regulação
Market Design
• Consiste dos mecanismos que organizam os atos de compra
e venda;canais de fluxo de informação;leis e regulamentos
que são estabelecidos pelo estado que definem os direitos
de propriedades e garantem o cumprimento dos contratos
• O design do mercado não controla o que ocorre no mercado
(liberdade de decisão é fundamental!),mas dá forma e
suporte às transações que ocorrem no mercado.
• O design do mercado é uma moldura que estabelece limites
ao que é possível.
25
Ações da ANS em função do Cenário
• Exigência de uma gestão cada vez mais profissional
 Aumento do contato com o mercado – Oficinas DIOPE/ANS
 Realizadas no período de 2004/2005 como forma de explicar a
regulamentação às Operadoras abrangeu todo o país. Será
repetida em 2006/2007 com temas mais específicos
 Visitas Técnicas – forma de avaliar a consistência dos dados
enviados das Operadoras para a ANS. Caráter eminentemente
didático. Abrangeu os mercados de Manaus, Belém, Fortaleza,
Recife, além de mais de trinta Operadoras no eixo Rio-São Paulo.
 Análise padronizada dos dados econômico financeiros de 100% das
Operadoras
 Criação de um modelo de análise de solvência
 Autorização de Funcionamento
26
Saneamento do Mercado - Registros Cancelados
Motivo de Cancelamento
Descumprimento Legal
Quantidade
163
Adequação Legal
69
Liquidação Extrajudicial
50
Por incorporação
20
Ausência de operação
49
Pedido de cancelamento
Total
876
1.227
Registros Cancelados
13%
6%
4%
2%
4%
71%
Descumprimento Legal
Liquidação Extrajudicial
Ausência de operação
Adequação Legal
Por incorporação
Pedido de cancelamento
Fonte: Cadastro de Operadoras – dezembro/2005
27
Ações da ANS em função do Cenário
• Custos ascendentes assistenciais e regulatórios
 Programa de Qualificação- diminuição da assimetria de
informação
 Indução a Programas de Promoção a saúde e prevenção de
doenças
 TISS
28
Resultados
30
Fonte: DIOPS (em 20/03/2006), Cadastro de Beneficiários (Dez/2005), IBGE , FIPE
Concentração
Contraprestação
Média
Cobertura
Índice Combinado
Beneficiários
Operadoras Exclusivamente
Odontológicas - BRASIL
Índice Liquidez Corrente – Brasil
3,00
2,55
2,50
2,16
2,18
2,15
Índice Liquidez Corrente
2,05
2,00
1,93
1,86
1,81
1,70
1,73
1,57
1,55
1,36 1,36
1,50
1,56
1,35
1,16
0,95
1,00
0,78
1,23
0,87
0,50
0,00
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica
Cooperativa
odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de
Grupo
Modalidade
LC - 2003
31
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
LC - 2004
LC - 2005
Seguradora
Especializada em
Saúde
Índice Combinado – Brasil
1,60
1,43 1,44
1,36
1,40
1,20
1,07
1,11
1,08
Índice Combinado
1,00 1,00
0,98
1,00
1,01 1,01 1,02
1,01
0,98 0,98
0,97 0,96 0,96
0,85
0,79 0,78
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica
Cooperativa
odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de
Grupo
Modalidade
COMB - 2003
32
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
COMB - 2004
COMB - 2005
Seguradora
Especializada em
Saúde
Índice de Despesa Assistencial – Brasil
0,88 0,87
0,90
0,80
0,84 0,83
0,86 0,87
0,82
0,80
0,76
0,80
0,76 0,75
0,76
0,67 0,67
0,70
Índice de Despesa Assistencial
0,79
0,75
0,90
0,60
0,50
0,45
0,41 0,40
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica
Cooperativa
odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de
Grupo
Modalidade
SIN - 2003
33
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
SIN - 2004
SIN - 2005
Seguradora
Especializada em
Saúde
Índice de Despesa Administrativa – Brasil
0,45
0,42
0,43
0,42
0,42 0,41 0,41
Índice de Despesa Administrativa
0,40
0,35
0,30
0,25
0,28
0,29
0,28
0,23
0,20 0,20
0,19 0,18
0,17
0,20
0,15 0,15 0,15
0,15
0,11
0,10
0,08
0,10
0,05
0,00
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica
Cooperativa
odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Modalidade
IDA - 2003
34
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
IDA - 2004
IDA - 2005
Odontologia de
Grupo
Seguradora
Especializada em
Saúde
Desafios
 Conscientizar a população da importância da saúde bucal
 Tornar o Plano Individual benefício e não estratégia de
financiamento
 Revisão dos Normativos - Regulação específica
 Política de Reajustes x situação econômica das empresas x
capacidade de pagamento
 Manutenção e aprimoramento da Qualidade Assistencial
 Diminuição da Assimetria de Informações do Sistema
 Definição das “práticas anti concorrenciais”
35
Crenças
 Um mercado só funciona bem quando informação flui
livremente,
 Tem que haver mecanismos para assegurar que a informação é
confiável.
 Uma assimetria na informação limita as negociações
 Os mercados só funcionam direito quando as pessoas podem
confiar umas nas outras. Isso não ocorre naturalmente.
 Garantias são formas de assegurar que não há informação
escondida.
 As pessoas tendem a não transacionar se não há garantias de
que as promessas serão mantidas.
“quando as coisas funcionam bem existe um
mercado bem desenhado por trás”
36
Contatos: [email protected]