Vol. 37, n.º 3
Maio / Junho 2006
EDITORIAL
Daniel Virella
XLI
NOTAS EDITORIAIS
INTERNACIONALIZAÇÃO DA ACTA EM PORTUGUÊS: UMA NOVA PÁGINA
Luis Pereira da Silva
XLII
IN MEMORIAM
A. Martins Roque
XLIII
DIRECÇÃO DA SPP
ALARGAR A INTERVENÇÃO DA SPP
Discurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria
Gonçalo Cordeiro Ferreira
ARTIGOS DE OPINIÃO
CIÊNCIAS METABÓLICAS. PROGRESSO E SUCESSO
João Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar
FEBRE REUMÁTICA
Laudicéa Furtado Fiorito
ARTIGOS ORIGINAIS
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ADQUIRIDO NA COMUNIDADE:
IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO DAS RESISTÊNCIAS AOS ANTIBIÓTICOS
Fernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos
XLIV
XLVI
XLIX
83
SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS DOS AGENTES DE PIELONEFRITE AGUDA
Susana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim
87
DIARREIA AGUDA POR CAMPYLOBACTER JEJUNI
Fernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos
91
ANÁLISE DE REFERENCIAÇÃO AO SERVIÇO DE URGÊNCIA PEDIÁTRICO
Isabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho
95
CASOS CLÍNICOS
MEGACALICOSE CONGÉNITA. UM RARO CASO CLÍNICO
Carla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues
INFECCIÓN POR NEISSERIA MENINGITIDIS: PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA
Miguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,
Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes
101
104
EDUCAÇÃO MÉDICA
ESTÁGIO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA: PILAR FUNDAMENTAL PARA A FORMAÇÃO DO PEDIATRA
Nuno Farinha
107
COMENTÁRIO
AS NOVAS CURVAS DA OMS PARA A AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO DO LACTENTE E DA CRIANÇA
António Guerra
109
CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDADE NO RECÉM-NASCIDO
Secção de Neonatologia
113
NOTÍCIAS
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
LI
LIII
ISSN 0873-9781
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 37 Nº 3 Maio – Junho 2006
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria
www.spp.pt
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Fundador
Carlos Salazar de Sousa
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Gonçalo Cordeiro Ferreira
Conselho Editorial
CORPO EDITORIAL
Eulália Calado (Neuropediatria)
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Graça Rocha (Infecciologia)
Helena Fonseca (Medicina do Adolescente)
Helena Jardim (Nefrologia)
Helena Porfírio (Ambulatório)
Hercília Guimarães (Neonatologia)
João Gomes-Pedro (Educação Médica)
Libério Ribeiro (Imuno-Alergologia)
Lucília Norton (Hematologia e Oncologia)
Luísa Guedes Vaz (Pneumologia)
Manuel Fontoura (Endocrinologia)
Maria do Carmo Vale (Cuidados Intensivos)
Paolo Casella (Cirurgia)
Rosa Gouveia (Desenvolvimento)
Sílvia Álvares (Cardiologia)
(triénio 2005-2007)
Director
João M. Videira Amaral - Lisboa
Director Adjunto
Álvaro de Aguiar - Porto
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Jorge Amil Dias - Porto
Jorge Saraiva - Coimbra
Luis Pereira da Silva - Lisboa
Coordenador de Edição
Daniel Virella - Lisboa
Editores Correspondentes
Secretariado
(Países de Língua Oficial Portuguesa)
Luís Bernardino - Angola
Paula Vaz - Moçambique
Renato Procianoy - Brasil
Maria Júlia Tibúrcio
Directores/Editores ex-officio
(Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)
Carlos Salazar de Sousa
Mário Cordeiro
Maria de Lourdes Levy
Nuno Cordeiro Ferreira
Jaime Salazar de Sousa
Norberto Teixeira Santos
João Gomes-Pedro
Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos em
formação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessados
na saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educação
médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,
notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.
A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade administrativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade do
corpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos científicos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.
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Parcerias: Danone
•
Merck Sharp & Dohme
•
Milupa Portuguesa
•
Nestlé Portugal
•
Schering-Plough
XXXVII
ÍNDICE
A Direcção da Sociedade recomenda a utilização do espaço virtual da S.P.P. na Internet, que poderá
ser acedido através do endereço
www.spp.pt
Este projecto existente on-line desde 1997, foi desenvolvido
com o intuito de tornar acessível a todos os membros da
comunidade pediátrica um conjunto de informações detalhadas
e permanentemente actualizadas. As áreas de consulta
actualmente defenidas são:
www.spp.pt
Apresentação institucional da SPP
www.spp.pt/
app
Edição virtual da Acta Pediátrica Portuguesa com total renovação bimestral
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base
Base de dados de resumos de trabalhos na área pediátrica desde 1998, organizada de
forma acessível e pesquisável através de Motor de Busca,
biblioteca
Levantamento e listagem dos títulos existente na Biblioteca tradicional da S.P.P. e que
poderão ser consultados na sua Sede.
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seccoes
Informação detalhada sobre cada uma das Secções da S.P.P., já referenciadas na área
institucional. Comporta informação específica para profissionais
e distinta para não-profissionais.
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tecnoped
Área de informação geral, técnica para pediatras, com a inclusão de legislação, formatos
de candidaturas, estatutos e muito mais, que complementará a já fornecida por cada uma
das Secções da S.P.P.
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pais
Área de informação mais específica para os pais, com referências a legislação
contactos úteis e informações práticas, idealizada de modo a fornecer informação mais
apropriada e certificada, muito frequentemente solicitada.
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associa
Disponibilização de espaço e meios para representação virtual de cada uma
das associações "amigas da criança" existentes no nosso país.
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uvp
Área da Unidade de Vigilância Pediátrica da S.P.P., onde pode consultar tudo
sobre a Unidade e os estudos específicos em curso.
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EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTAS EDITORIAIS
Internacionalização da Acta em Português: uma nova página
Luis Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In memoriam
A. Martins Roque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLI
XLII
XLIII
DIRECÇÃO DA SPP
Alargar a Intervenção da SPP
Discurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria
Gonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIV
ARTIGOS DE OPINIÃO
Ciências metabólicas. Progresso e sucesso
João Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Febre reumática
Laudicéa Furtado Fiorito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLVI
agenda
Agenda de todos os eventos pediátricos, nacionais e internacionais, para os próximos 12
meses de que a S.P.P. tem conhecimento. Referência ainda aos eventos dos últimos
3 meses e aos posteriores ao ano calendarizado.
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ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
socios
Novas inscrições e actualização da inscrição na S.P.P. ou assinatura da APP
ARTIGOS ORIGINAIS
Staphylococcus aureus adquirido na comunidade:
importância da monitorização das resistências aos antibióticos
Fernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes de pielonefrite aguda
Susana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni
Fernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análise de referenciação ao Serviço de Urgência Pediátrico
Isabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASOS CLÍNICOS
Megacalicose Congénita. Um raro caso clínico
Carla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infección por Neisseria meningitidis: Presentación clínica atípica
Miguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,
Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIX
83
87
91
95
101
104
EDUCAÇÃO MÉDICA
Estágio de Oncologia Pediátrica: pilar fundamental para a formação do Pediatra
Nuno Farinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
COMENTÁRIO
As novas curvas da OMS para a avaliação do crescimento do lactente e da criança
António Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
Policitemia e hiperviscosidade no recém-nascido
Secção de Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LIII
Ficamos a aguardar a vossa visita, esperando que possam usufruir de todo o investimento
feito de um modo rápido e confortável, esperando fazer deste espaço um ponto de encontro e
referência para todos os Pediatras.
À vossa disposição… sempre!
XXXIX
CONTENTS
0873-9781/06/37-3/XLI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXI
EDITORIAL NOTES
Acta internationalizes in Portuguese: a new page
Luis Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXII
In memoriam
A. Martins Roque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
DIRECTION OF SPP
Widening the intervention scope of SPP
Opening speech of the XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria
Gonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIV
OPINION
Metabolic sciences. Progress and success
João Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rheumatic fever
Laudicéa Furtado Fiorito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLVI
ORIGINAL ARTICLES
Community-acquired Staphylococcus aureus:
importance of surveillance of resistance to antibiotics
Fernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antimicrobial susceptibility on a population of children with acute pyelonephritis
Susana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Campylobacter Jejuni Acute Diarrhoea
Fernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis of Pediatric emergency department’s referral
Isabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASE REPORTS
Congenital Megacalycosis
Carla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infection due to Neisseria meningitidis: atypical clinical presentation
Miguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,
Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDITORIAL
XLIX
83
87
91
95
101
104
MEDICAL EDUCATION
Paediatric Oncology: a cornerstone for the training of the Paediatrician
Nuno Farinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
COMMENT
The new WHO Child Growth Standards
António Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
PORTUGUESE PAEDIATRIC SOCIETY: GUIDELINES AND CONSENSUS
Polycythaemia and hyperviscosity in the newborn
Neonatology Section. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LI
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LIII
Manter um nível de qualidade constante em cada número da
Acta Pediátrica Portuguesa é um desafio permanente para o
Conselho Editorial. Os pediatras portugueses (e alguns estrangeiros) facilitam esta missão, contribuindo com o envio de
manuscritos de opinião e textos científicos que permitem alimentar as rubricas da revista com material de interesse para os
leitores. O processo de revisão de manuscritos, agora com
padrões de exigência mais elevados (quer para os autores,
quer para os revisores), ainda padece de alguma morosidade,
que afecta o cumprimento da periodicidade prevista para a
Acta. No entanto, o nosso empenhamento na qualidade do
conteúdo sobrepõe-se à tentação de “cumprir calendário”.
ríamos ainda de chamar a atenção para um caso clínico que
alerta para o possível efeito protector da colonização por estirpes não patogénicas de Neisseria face à infecção sistémica
por Neisseria meningitidis, e para um interessante artigo de
opinião que recorda a frequência ainda elevada da febre
reumática no Brasil e o seu peso nos cuidados de saúde; com
uma população imigrante cada vez mais numerosa, entre a
qual se destacam os imigrantes brasileiros, devemos estar
cada vez mais conscientes de patologias raras ou relativamente pouco frequentes entre nós, mas que atingem mais frequentemente as populações dos países dos quais recebemos
emigrantes.
Nas Notas Editoriais, uma boa notícia, a maior abertura da
Acta aos Países de Língua Oficial Portuguesa, através da
institucionalização da figura de Editor Correspondente, e o
pesar pelo falecimento do Dr. Fernando Sabido (agradecemos
ao Dr. A. Martins Roque ter acedido a escrever um texto em
sua memória).
Destaque ainda para os artigos do Dr. Gonçalo Cordeiro
Ferreira, Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(SPP), e do Professor José António Guerra. No primeiro, é
possível conhecer a linha de pensamento sobre Saúde Infantil
e as prioridades da Direcção da SPP, quando passa metade do
seu mandato. No segundo, é apresentada uma interessantíssima revisão dos fundamentos e utilidade das curvas de avaliação do crescimento infantil actualmente recomendadas pela
Organização Mundial da Saúde e das adoptadas pela Direcção
Geral de Saúde no novo Boletim Individual de Saúde português. De leitura “obrigatória”.
Neste número, a Infecciologia Pediátrica domina os textos
clínicos. Destacamos dois artigos originais, provenientes da
equipa do Serviço de Urgência do Hospital Pediátrico de
Coimbra, com dados pouco comuns nas publicações portuguesas sobre a sensibilidade antibiótica de dois agentes relativamente frequentes na patologia das urgências pediátricas: o
Staphylococcus aureus e o Campylobacter. A sua leitura
poderá ajudar à tomada de decisão sobre as opções de
antibioterapia quando se suspeita de infecção estafilocócica
ou de gastroenterite por Campylobacter adquiridas na comunidade. Embora versando um tema mais frequentemente tratado na nossa literatura, não deixa de ser útil e actual a análise
dos agentes causais de pielonefrite aguda identificados no
Departamento de Pediatria do Hospital de São João, reforçando a efectividade da utilização como primeira escolha da
associação amoxicilina-ácido clavulânico. Nesta área, gosta-
Uma última palavra para a publicação de um novo Consenso
da Sociedade Portuguesa de Pediatria, desta vez emanado pela
Secção de Neonatologia, sobre policitémia e hiperviscosidade
no recém-nascido.
Esperamos que, mais uma vez, este número da Acta Pediátrica
Portuguesa capte a atenção dos leitores, pois estamos certos
de que não lhe faltam motivos de interesse.
Daniel Virella
Coordenador de Edição
Correspondência:
Daniel Virella
Acta Pediátrica Portuguesa
Coordenador de Edição
E-mail: [email protected]
XL
XLI
0873-9781/06/37-3/XLII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTA EDITORIAL
Internacionalização da Acta em Português: uma nova página
Uma comunidade espalhada pelo mundo, com 235 milhões de
cidadãos e 71 milhões de crianças com menos de 15 anos
(www.who.int/en/), é a constelação constituída pelos povos
de expressão oficial portuguesa, unidos por laços culturais e
históricos: Angola, Brasil, Cabo Verde, Guiné, Moçambique,
Portugal, São Tomé e Príncipe e Timor.
Os profissionais dedicados à saúde infantil, deste universo, não
podem desperdiçar a oportunidade de usufruírem uma língua
comum. Cabe-lhes saber tirar partido desta mais-valia, usandoa para intercâmbio científico e troca de experiências, colocando-a ao serviço das crianças e adolescentes dos seus países.
Do berço da língua de Camões, a Acta Pediátrica Portuguesa
(APP) decidiu avançar. Convidou pediatras de países lusófonos para ocuparem o cargo de Editores Correspondentes.
Nada tem de original. Similar atitude pró-activa foi desde há
muito assumida por revistas inglesas, francesas e espanholas
em relação a países de África, Ásia e América Latina que se
expressam nos respectivos idiomas.
Neste âmbito, a APP inicia a caminhada com passos pequenos
mas sólidos, começando por convidar representantes de países com maior capacidade de produção científica. Num futuro
próximo, pela sua dimensão e dinamismo, adivinha-se um
importante crescimento científico em Angola e Moçambique,
0873-9781/06/37-3/XLIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTA EDITORIAL
In memoriam
para o qual a APP deseja estar receptiva. Do Brasil, com
créditos firmados em produção científica pediátrica e respectiva divulgação internacional, espera-se um intercâmbio
desde já profícuo.
Aceitaram o convite para assumirem a função de Editores
Correspondentes, desde o presente número, o Prof. Luís
Bernardino (Angola), a Drª Paula Vaz (Moçambique) e o
Prof. Renato Procianoy (Brasil).
Não serão cargos simbólicos. Nos respectivos países, a estes
novos Editores cabe-lhes a missão de:
– Promover o envio de artigos para a APP, os quais serão
naturalmente submetidos às normas de publicação vigentes;
– Veicular os principais eventos e preocupações locais relativamente à saúde materno-infantil e do adolescente;
– Divulgar a APP junto dos principais organismos científicos
e clínicos.
Precisamente, viramos uma nova página, em branco, para se
ir escrevendo.
Luis Pereira da Silva
Editor Associado
Faleceu recentemente o Dr. Fernando Sabido, Pediatra notável e uma das referências do Hospital de Dona Estefânia.
Durante 43 anos serviu os Hospitais Civis de Lisboa. Em
1938 iniciou o Internato Geral e em 1940 foi colocado no
Serviço de Pediatria do Hospital de Dona Estefânia, onde fez
toda sua carreira hospitalar. Atingiu o lugar de Director de
Serviço em 1965 e veio a aposentar-se em 1981. Foram 41
anos ao serviço da Pediatria e do Hospital de Dona Estefânia.
O seu contributo para a História da Pediatria Portuguesa não
deve ser ignorado. A alimentação infantil foi uma das áreas
que mais estudou, procurando adaptar os conceitos teóricos à
nossa cultura, à nossa realidade nacional.
Nos anos 70, era então interno graduado de Pediatria Médica,
tive o privilégio de conviver com o Dr. Fernando Sabido. Trabalhei sob a sua orientação directa quando tinha a meu cargo
a Sala 3 do Serviço 1 e fiquei agradavelmente surpreendido ao
apreciar uma das características notáveis desse grande
Pediatra: “manter com a criança doente um relacionamento
excelente que permite uma observação clínica minuciosa,
fundamental na época, mesmo para a Pediatria Hospitalar”.
Diariamente demonstrava aos pediatras que dirigia como lidar
com as crianças, como deviam ser alimentadas, e como deviam ser assistidas na doença aguda. No fundo, participava
activamente no ensino pós-graduado dos médicos na área da
Puericultura e refira-se que actualmente os futuros pediatras,
mais preocupados com a pediatria hospitalar, estão menos
disponíveis para esta área de formação.
Logo no inicio da sua carreira pediátrica, o Dr. Fernando Sabido dedica parte do seu tempo ao Hospital Infantil de S. Roque
onde, impressionado pelos problemas sociais de então, começa
a dedicar-se à alimentação da criança, sobretudo mal nutrida, e
publica um Formulário de regimes alimentares para crianças
doentes. Mais tarde, publica diversos trabalhos sobre o tema e
finalmente um livro sobre Alimentação Infantil. Perante a sua
influência marcante nesta área, atrevo-me a apontar o Dr.
Fernando Sabido como um líder deste sector na sua época.
A doença aguda da criança era outra das suas preocupações,
embora nessa época o Hospital já tivesse como um dos seus
objectivos a assistência à criança com doença crónica. Na
Consulta Externa do Hospital de Dona Estefânia, onde apesar de Director não deixava de colaborar, não se limitava a
entregar a prescrição médica às mães mas complementava-a com diversos conselhos sobre a alimentação, repouso,
medidas preventivas, nomeadamente vacinação, e terminava com a informação clara sobre o prognóstico da situação clínica.
Preocupado com a criança normal, a grande ignorada da
assistência médica actual, estava atento à evolução da morbilidade pediátrica em que começavam a avultar os problemas
comportamentais, sociais e do desenvolvimento, trocava
impressões com os internos que dirigia sobre estas entidades
que começavam a ser prevalentes no ambulatório pediátrico.
Quando teve a seu cargo a Direcção do Serviço de Urgência
do Hospital de Dona Estefânia tentou minorar o problema das
falsas urgências ao criar o Serviço de Assistência Pediátrica
Permanente: beneficiou as crianças com doença aguda e aos
médicos, exigiu-lhes uma menor carga horária… mas a experiência foi abandonada quando cessou as suas funções de
Director da Urgência.
Mais tarde, o Serviço 1 do Hospital de Dona Estefânia, que já
então dirigia, teve a responsabilidade de apoiar a Maternidade
Magalhães Coutinho. São dessa altura os seus esforços para
adaptar a Sala 3 do Serviço 1 a enfermaria exclusivamente
dedicada ao recém-nascido.
Finalmente, é de referir a frontalidade das suas atitudes e a sua
coragem em assumir decisões, mesmo quando estas eram
impopulares.
Recordar a memória do Dr. Fernando Sabido e testemunhar o
seu empenhamento e a sua dedicação ao bem-estar da criança,
é recordar uma das referências do Hospital de Dona Estefânia.
A. Martins Roque
Correspondência:
Luis Pereira da Silva
Acta Pediátrica Portuguesa
Editor Associado
E-mail: [email protected]
XLII
Correspondência:
A. Martins Roque
XLIII
Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLIV-V
0873-9781/06/37-3/XLIV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
DIRECÇÃO DA SPP
Alargar a Intervenção da SPP
Discurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria
Gonçalo Cordeiro Ferreira
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
É com enorme alegria que a Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) está de regresso ao Funchal, agora para a realização
das XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria.
Diria que este contentamento reside em dois motivos: pelas
suas gentes e pelas suas belezas naturais.
O entusiasmo e a simpatia com que aqui somos sempre recebidos, a resposta pronta às nossas propostas de que é testemunho o sucesso, medido em termos de assistência, e da qualidade do programa científico e social, destas Jornadas, testemunham bem o acerto da escolha, quando decidimos voltar à
Madeira para organizar mais uma das nossas Jornadas
Nacionais.
E como as pessoas têm nomes, gostaria de destacar a alma
desta organização, a quem a SPP confiou sem reservas o labor
da realização da reunião e que pelo seu empenho e capacidade
mobilizadora e organizativa levantou do chão, num curtíssimo
tempo, o complexo edifício das Jornadas: a minha querida
amiga e colega de Direcção da SPP, a Directora do Serviço de
Pediatria do Hospital do Funchal, Dra. Amélia Cavaco, a
quem todos estamos em débito, bem como a toda a sua dedicada equipa de organização local.
Gostaria também de agradecer, pelos apoios recebidos, ao
Presidente do Governo Regional da Madeira, à Secretaria
Regional do Turismo, às diversas empresas da indústria farmacêutica, bem como aos palestrantes nacionais e estrangeiros e, obviamente, a todos os participantes para quem a
reunião se destina. E sem os quais não faria sentido.
A actual Direcção da SPP está a meio do seu mandato, e talvez
seja a hora de fazer um balanço provisório da sua actividade.
Uma das palavras-chave do nosso programa foi o investimento na formação no contexto da educação médica contínua.
Procurámos nomeadamente apoiar os internos, alargando para
dois os cursos anuais de formação a eles destinados, e, através
de uma parceria com a Wyeth, criámos uma bolsa para estágios no estrangeiro e um prémio anual para o melhor trabalho
científico cujo primeiro autor seja um interno.
Acabámos agora de assinar com a Pierre Fabre Dermocosmetique um protocolo para uma bolsa que apoia os sócios da SPP
que se desloquem a congressos estrangeiros para apresentar
trabalhos de investigação. Aliás, no apoio a esta vertente,
desenvolvemos um protocolo com a Milupa para que um
jovem sócio da SPP se integre pelo menos durante um ano
num projecto de investigação na área da Nutrição, realizado
no centro de investigação da empresa na Holanda. Também
nesta área concluimos uma parceria com a Reckitt Benckiser
que prevê o financiamento de uma bolsa anual de 5.000 euros
para investigação na área da infecciologia.
Mas a SPP quer ir mais além na sua reivindicação de ser a voz
dos pediatras portugueses, e, portanto, tomando como sua
uma postura interveniente de advocacia da criança. Para tal, e
à semelhança do que acontece com outras Sociedades
Pediátricas internacionais, estamos em fase adiantada de
garantir o financiamento para a constituição de comissões
permanentes de aconselhamento técnico da Direcção nas
áreas da Formação Médica, Nutrição, Vacinação e Risco
Socio-ambiental.
A SPP preocupa-se com as condições do atendimento à criança no todo nacional.
Houve progressos notáveis neste campo na última década,
mensuráveis através de índices como a taxa de vacinação ou
a redução da mortalidade infantil, que passou de 10,9 /mil em
1990 para 3,8/mil em 2004.
Ferreira GC – Discurso de Abertura XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria
trabalho, índices esses ainda insuficientemente quantificados.
Os recursos humanos e financeiros do sistema de saúde são
escassos e muitas vezes mal distribuídos, com uma demasiada porosidade entre os vários escalões de cuidados em que
hospitais ditos de referência prestam cuidados primários,
secundários e terciários.
A discussão pública destes aspectos atinge contornos inaceitáveis de emotividade e demagogia, alimentada pelos media e
por políticos e responsáveis locais que só olham para o seu
umbigo. Veja-se o caso presente da proposta do encerramento
de algumas maternidades, em que o nível demagógico da
argumentação ultrapassa os patamares da serenidade necessária para aceitar recomendações técnicas inquestionáveis.
Aliás, os princípios de segurança, eficácia e eficiência do sistema invocados para estas reformas deviam, por uma questão
de coerência, ser estendidos para outros níveis de organização
dos cuidados pediátricos, sem esquecer que estas considerações devem ser temperadas com princípios de equidade e
solidariedade no todo nacional.
Assim, deve ser bem definido o campo de intervenção público ou privado dos cuidados primários e dos hospitalares (e
estes em secundários e terciários) e da sua relação através de
redes de referenciação.
Apoiar a vertente ambulatória, criando estruturas de formação
para internos de Pediatria e Medicina Geral e Familiar através, da criação de Institutos de Pediatria Ambulatória, reunindo o melhor do saber de Pediatras e Médicos de Família com
muita experiência neste campo. Apoiar os Médicos de Família, com a presença de Pediatras consultores ou comunitários
em Centros de Saúde ou grupos de Centros de Saúde.
A nível dos hospitais, concentrar os recursos humanos, fechando serviços de reduzida expressão, desde que haja alternativas viáveis a curta distância, reorganizar esses colossais
monumentos de gastos e ineficiência de cuidados que são as
urgências, revalorizar o papel de charneira fundamental do
Pediatra Geral hospitalar, quer em hospitais para cuidados
secundários ou terciários (torná-lo o advogado do doente
complexo, orientando-o na malha dos recursos de saúde que
consome e em que tantas vezes se perde) e definir bem os centros que devem prestar cuidados muito diferenciados de
subespecialidade, limitando os recursos humanos nessas áreas
mas criando a possibilidade de apenas se dedicarem a esse
campo, aumentando os recursos técnicos e promovendo a
investigação. Mais do que nunca é necessária a definição rigorosa de competências e redes de referenciação.
Por último, como Pediatras não abdicaremos de proclamar e
exigir o direito das crianças serem atendidas em meio pediátrico, mas sem esquecer que esse meio varia com a idade e
que portanto é necessário proporcionar, por exemplo, aos adolescentes um meio e um método próprio para o seu atendimento e eventual internamento.
A natalidade está em baixa, a pirâmide etária inverte-se, mas
porque em menor número as crianças devem ser consideradas
um bem mais precioso pela sociedade, até em termos estritamente económicos, já que uma boa assistência perinatal e ao
longo da infância reduz o aparecimento de patologia no adulto (vide a relação entre o peso ao nascer e risco cardiovascular
ou a obesidade infantil e comorbilidades).
O que nos move na SPP não é a vontade de protagonimo ou
qualquer tropismo mediático. O que nos move na SPP não são
interesses corporativos ou politico-partidários.
O que nos move é que, em nome do bom senso, da equidade
social e da solidariedade para com os desprotegidos, possamos dar a todas as crianças portuguesas a possibilidade de
serem como aquelas cujas fotografias tão enternecedoramente
a organização colocou nas paredes desta sala: sorridentes e
confiantes porque se sentem cuidadas e amadas.
Aliás, este efeito também se fez sentir na Região Autónoma
da Madeira, com a redução nos últimos cico anos de 8,2 a
3,7 /mil nados vivos ou na taxa da mortalidade neonatal que,
desde 2000, passou de 3,3 a 2,6 mil nados vivos no total
nacional ou de 5,3 a 2,4 aqui na Madeira.
Estes resultados conseguiram-se com o empenho de todos os
que cuidam das crianças, mas também com o reforço das
medidas de organização e interacção dos cuidados.
Mas permanecem muitos pontos sombrios neste quadro. Entre
10-18% das crianças apresentam algum grau de doença crónica ou incapacidade. Os seus cuidados estão muitas vezes fragmentados entre vários níveis e instituições, criando nos pais
uma sensação de orfandade e reduzindo a qualidade de vida
dessas famílias e levando a consideráveis perdas em horas de
Correspondência:
Gonçalo Cordeiro Ferreira
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Presidente
E-mail: [email protected]
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XLV
Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLVI-VIII
0873-9781/06/37-3/XLVI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE OPINIÃO
Ciências metabólicas. Progresso e sucesso
(*)
João Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar
Clínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa Maria
Não existe melhor paradigma da evolução científica com a
projecção clínica inerente que o das Ciências Metabólicas
Pediátricas.
Associadamente, nesta multifactorialidade, existem os determinantes biológicos e os determinantes ambientais, que se
combinam numa permeabilidade quase infinita.
Em 2006 ousamos apelidar, assim, esta tão importante
Disciplina das Doenças Metabólicas, dado que não são só
hoje os bioquímicos e geneticistas, conjuntamente com os
clínicos, os profissionais envolvidos na infinita complexidade
das Doenças hereditárias de base metabólica ou molecular.
É expressão desta interacção a aterosclerose que, como sabemos, é responsável por 35% da mortalidade adulta.
Associam-se hoje àqueles os filósofos, os peritos da Ética, os
juristas, os sociólogos, os gestores dos seguros, os farmacêuticos, os educadores, entre outros.
A investigação em Ciências Metabólicas é hoje um imperativo, designadamente na convergência entre as Ciências Básicas e a Clínica.
É também paradigma do espectro adicional necessário para
uma boa Educação Médica Pediátrica a formação na área das
Ciências Metabólicas, numa abrangência que vai da Bioquímica à Genética e da Ética à educação de atitudes, de que é
expressão significativa a intervenção familiar.
O ensino-aprendizagem das Ciências Metabólicas tem evoluído extraordinariamente, a par da investigação.
A expressão numérica da galopante evolução científica é bem
patente.
As doenças genéticas com uma base molecular precisa não
passavam de 100 em 1970 enquanto hoje são cerca de 2000.
Enquanto em 1980 só 500 genes tinham localização conhecida nos vários cromossomas, vinte anos depois era anunciado
o primeiro mapa cromossómico, onde se contavam já 32000
genes.
A análise do ADN permite hoje identificar mais de 1500
doenças de transmissão mendeliana.
Num quarto de século, passámos da fórmula “Dá-me as tuas
células (fibroblastos, células do líquido amniótico ou do tecido coriónico) e dir-te-ei o que tens” para a de “Dá-me o teu
ADN e eu digo-te o que vais ter”.
A complexidade aumenta numa proporção incomensurável
quando a etiologia da doença é multifactorial.
Recebido:
Aceite:
XLVI
25.06.2006
27.06.2006
A patogénese biológica envolve a função endotelial, a coagulação, a trombólise, as citocinas, os radicais livres, as moléculas
de adesão, os factores de crescimento, a mioproliferação, etc.
Conhecemos, por outro lado, os factores ambientais ligados à
alimentação, ao estilo de vida, ao álcool e ao fumo.
Como gerir, em termos psicossociais, uma predição cada vez
melhor conhecida?
Como apoiar cada doente que pode conhecer as suas probabilidades de adoecer e de morrer na sua vida relacional, na sua
vida laboral, na sua resiliência?
Os oncogenes, tal como no cancro do cólon, podem fazer
subir as probabilidades de risco 90% ou mesmo mais.
Nesta situação, porém, a prevenção é possível realizando
colonoscospias sucessivamente atempadas.
O fenoma, afinal, representa o conjunto das diferentes
expressões fenotípicas antecipatórias do quem é quem, globalizado enquanto indivíduo depois de assumidas as sucessivas
cargas compartimentais desde a molécula à organela, da
organela à célula, da célula ao tecido, do tecido ao órgão, do
órgão ao sistema ou ao aparelho, do aparelho à pessoa.
Os denominados “erros inatos do metabolismo” foram o
grande desafio que nos proporcionou descobrir melhor a
ordem maravilhosa da natureza viva.
Sabemos hoje bem que o organismo humano é um produto de
uma longa história de consertos genómicos, de interacções
biológicas, de evoluções adaptativas, de expressões fenómicas.
De Mendel a Darwin, de Darwin a Garrod, de Garrod a
Scriver, de Scriver a cada um de nós, investigador ou clínico,
a evidência científica confronta, cada vez mais, a coerência no
desafio de explicar as fronteiras entre a ordem e o caos.
Tudo isto poderá explicar, afinal, onde pode residir, cada vez
mais, a sabedoria clínica representada pelo velho aforismo de
há pelo menos três séculos: “é muito mais importante saber
que espécie de doente tem uma certa doença do que saber que
espécie de doença tem um certo doente”.
O conhecimento bioclínico é o que permite hoje saber cumprir o velho ditado de que “se queres matar a fome a alguém
não lhe dês um peixe mas ensina-o a pescar”.
É este o desafio para todos nós que temos responsabilidades
docentes.
Situação distinta, porém, é a de quem é portador, por exemplo, de
um gene ApoE no cromossoma 19, determinante de uma doença
de Alzheimer, para a qual não existe prevenção remedial.
Estamos a celebrar, neste ano de 2006, os trinta anos da criação do “Centro de Metabolismos e Genética”, agora chamado
de “Centro de Patogénese Molecular”, sito na Faculdade de
Farmácia da Universidade de Lisboa.
O dogma central de patologia humana ou animal poderá ser
assim definido: o ADN gera o ARN, o ARN gera a proteína, a
proteína pode gerar o defeito, o defeito interage com o
ambiente e a disfunção pode surgir.
Deste aniversário faz necessariamente parte a justa homenagem a três grandes figuras nacionais que engrandeceram e
engrandecem a história das Ciências Metabólicas em
Portugal.
É neste contexto que Scriver, personalidade impar das
“Doenças Metabólicas”, intitula assim o seu artigo escrito em
2004 “Depois do genoma – o fenoma”?
Maria de Lourdes Levy, Carlos Silveira e Regina Portela representam, exemplarmente, esta história.
Esta questão envolve o grande mistério do Homo sapiens,
porventura ainda longe de estar desvendado pelas ciências
metabólicas que tanto têm contribuído para clarificar a cascata biológica que envolve o “metaboloma”, o “proteoma” e o
“transcriptoma”.
É esta cascata que transforma o Homo sapiens em Homo
modificans e lhe garante uma individualidade fenotípica.
Correspondência:
Clínica Universitária de Pediatria
Hospital de Santa Maria
Av. Prof. Egas Moniz
1649-035 Lisboa
E-mail: [email protected]
Descreveremos, sumariamente, os passos da História que tão
significativamente são, também, história de cerca de 40 anos
da Clínica Universitária de Pediatria do Hospital de Santa
Maria.
1965 – Primeira criança diagnosticada com fenilcetonúria.
Gomes-Pedro J et al – Ciências metabólicas
proporcionou o início do Diagnóstico Precoce – PKU
e hipotiroidismo.
1984 – A Unidade de Doenças Metabólicas da Clínica Universitária de Pediatria do Hospital de Santa Maria passou a ser referência para a Zona Sul e Ilhas, designadamente para o diagnóstico e tratamento da PKU e
hiperfenilalaninémias.
1990 – O Centro de Metabolismos e Genética passa a Centro
de Patogénese Molecular, Unidade Plurianual da FCT
com edifício próprio, graças ao programa Ciência e
Praxis XXI.
1997 – Criação na Clínica Universitária da Consulta de Prevenção de Doenças Cardiovasculares, com a participação da Unidade de Doenças Metabólicas.
2001 – Criada a Sociedade Portuguesa de Doenças Metabólicas (SPDM).
Em toda esta história é patente o papel do pediatra no diagnóstico das doenças hereditárias do metabolismo.
A suspeita clínica de uma doença metabólica é hoje uma das
maiores responsabilidades da Pediatria, representando esta
responsabilidade um desafio à formação pediátrica e, sobretudo, à política de saúde face ao quadro da assistência infantil
em Portugal em que, naturalmente, a prevenção é um imperativo, designadamente no quadro das Ciências Metabólicas.
Precisamos de mais pediatras que, naturalmente, estejam
vocacionados para esta competência, a ser exercida nos Centros de Excelência inseridos em Hospitais Centrais Universitários, inequivocamente fins de linha no Sistema de Saúde
(com o pressuposto de uma formação pediátrica continuada
que se sabe demorada e complexa).
A Unidade de Doenças Metabólicas da Clínica Universitária
de Pediatria do Hospital de Santa Maria é, de tudo isto, testemunho.
Já foram seguidas mais de 2600 crianças e entre elas mais de
seis centenas de crianças com diagnóstico expresso de
Doença Metabólica, abarcando todo o tipo de patologias
metabólicas, sendo de realçar a grande experiência no tratamento dietético e medicamentoso, designadamente nas
aminoacidopatias, acidúrias orgânicas, glicogenoses, dislipidémias e outras, e a experiência também na área das doenças
de sobrecarga.
1968 – Criação da Consulta de Encefalopatias.
Esta realidade é expressão do peso da história e da evidência
científica e é imparável.
1975 – Criação da Unidade de Doenças Metabólicas no Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria.
O desafio pediátrico tem sido por nós assumido, designadamente na formação tanto pré como pós graduada.
Primeiro curso intensivo para detecção de aminoacidopatias, realizado no Instituto Ricardo Jorge.
A formação contínua está hoje bem documentada na participação tão significativa de outros profissionais proporcionada
pela Sociedade Portuguesa de Doenças Metabólicas.
1976 – Criação do Centro de Metabolismos e Genética da
Universidade de Lisboa (iniciativa do Laboratório de
Bioquímica da Faculdade de Farmácia e da Unidade
de Doenças Metabólicas do Serviço de Pediatria).
1979 – Criação do Instituto de Genética Médica no Porto que
Iniciámos esta reflexão evocando, como paradigma científico,
as Ciências Metabólicas.
Pelo exposto, as Ciências Metabólicas são, também, em Portugal, um paradigma da criatividade, da devoção e do exemplo.
XLVII
Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLVI-VIII
Da cascata biológica à evolução das espécies, do genoma ao
fenoma, do erro metabólico à expressão patológica, ressalta o
doente, sobressai a Criança e em particular o bebé, enfim,
reassume-se a Pessoa no seu mistério e no seu destino.
O progresso e o sucesso entrecruzam-se na intenção.
Gomes-Pedro J et al – Ciências metabólicas
1994 (40 anos). Lisboa. Associação Para as Crianças de Santa Maria.
1994.
3. Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz–Echevarría L. 1. Generalidades. In:
Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz – Echevarría L, eds. Enfermedades
Congénitas del Metabolismo: Bases Diagnósticas para el Pediatra.
ERGON 2003; p 7-20.
4. Scriver CR. After de genome – the phenone? J Inherit Metab Dis
2004;27:305-17.
Febre reumática
Laudicéa Furtado Fiorito
Conferência proferida no XXX Aniversário do Centro de
Metabolismos e Genética da Faculdade de Farmácia de
Universidade de Lisboa, a 27 de Abril de 2006.
(*)
Falar sobre febre reumática é como repetir um sempre novo
tema. Dizemos isso porque mesmo sendo uma doença conhecida de longa data, antes até da elaboração do “critério de
Jones” em 1944 1, surgem novos casos a cada ano, e também
ocorre a recaída naqueles pacientes já diagnosticados e orientados corretamente. Fatores sócio-econômico-culturais influenciam sua prevalência e incidência, e neste aspecto destacam-se os países em desenvolvimento, muito embora a doença não seja exclusividade deles 2.
A febre reumática é uma complicação tardia, não supurativa,
de uma infecção do trato respiratório superior pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. É uma
doença multisistêmica, caracterizada pelo envolvimento do
coração, articulações, sistema nervoso central, tecido celular
subcutâneo e pele. O coração é o único órgão que não é atingido de forma transitória 3.
O conhecimento médico sobre a importância do tratamento
adequado da infecção estreptocócica de vias aéreas superiores
deveria bastar para impedir a instalação do quadro; no entanto, não é o que acontece. O processo infeccioso não é debelado e, aproximadamente três semanas depois surgem as manifestações de febre reumática 4. Aonde ocorreu a falha? Na
falta de segurança para o diagnóstico? Na ausência de tratamento adequado com penicilina? Na desobediência do
paciente à prescrição? Na dificuldade do paciente em chegar
aos serviços de atendimento médico? Na falta de condições
para adquirir o medicamento? Tantos elementos podem estar
aqui implicados e é tão simples evitar a doença!
Em nossa experiência, durante o acompanhamento ambulatorial de pacientes portadores de lesão reumática de válvula
cardíaca, observamos que a soma de vários fatores se torna
responsável pelo insucesso da profilaxia secundária, possibilitando a ocorrência de novos surtos e consequentemente a
piora da lesão existente ou o acometimento de nova válvula,
o que, nas duas situações, torna o prognóstico mais sombrio.
Entre esses fatores destaca-se a não aderência do paciente ao
tratamento, seja em decorrência da dor causada pela medicação injetável, seja pela negligência do responsável, ou do
próprio paciente que já vai desacompanhado à consulta (adolescentes e adultos jovens).
Recebido:
Aceite:
XLVIII
ARTIGO DE OPINIÃO
Pediatra da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil
Referências
1. Galjaard H. New names for old disciplines. J Inherit Metab Dis
2002;25:139-56.
2. Levy ML, Portela R. História Breve do Serviço de Pediatria – 1954-
0873-9781/06/37-3/XLIX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
12.06.2006
20.06.2006
Optamos, naqueles casos com queixa freqüente de pouca tolerância à medicação injetável, pela prescrição de medicação
oral diária como medida alternativa (ampicilina ou eritromicina), o que implicará na necessidade de maior observância do
paciente ou seu responsável, já que um dia de esquecimento
poderá representar o risco de um novo surto. Lidamos, portanto, com poucas alternativas confortáveis para o paciente, e
que favoreçam uma adesão completa ao tratamento.
Um outro grave problema existente em nosso meio, relaciona-se aos contactantes de um paciente com infecção estreptocócica de vias aéreas superiores. Habitualmente não verificamos a adoção de medidas profiláticas para esses contactantes, e o risco de desenvolver-se a febre reumática depende,
entre outras coisas, de fatores genéticos que tornam um indivíduo mais susceptível do que outro. Torna-se imperioso quebrar o ciclo da doença, inclusive naqueles que não foram levados à consulta médica.
Um outro elemento de grande importância na incidência da
febre reumática entre nós é a falta de informação, tantos dos
responsáveis e pacientes, quanto do corpo clínico, que atua na
área de pediatria, sobre a forma de intervir para impedir que a
doença ocorra.
Muitas vezes nos deparamos com falhas diagnósticas decorrentes da não observância do “critério de Jones”, outras vezes
percebemos uma precipitação em admitir a existência de febre
reumática com base simplesmente na elevação dos títulos de
antiestreptolisina O, o que demonstra claramente o desconhecimento de alguns sobre as características do quadro. Se
dimensionarmos todos esses dados para um território extenso
como o do Brasil, poderemos entender o que eles significam
em termos estatísticos; temos, certamente, um número mais
elevado de crianças e adolescentes com a doença do quem
aquele que é informado.
As manifestações de febre reumática variam, em um primeiro
episódio, da forma articular que se resolve em pouco tempo
de tratamento sem deixar seqüelas, aos quadros de cardite
reumática com lesão valvular grave. Estes últimos implicam
em riscos ou deixam danos irreversíveis, diminuindo a qualidade de vida e tornando necessário o acompanhamento assíduo, a antibioticoterapia profilática de novos surtos e, em
Correspondência:
Laudicéa Furtado Fiorito
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica
do Hospital Universitário Antonio Pedro
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, Brasil
E-mail: [email protected]
XLIX
Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLIX-L
muitos casos , a intervenção cirúrgica para reparo ou troca da
válvula cardíaca comprometida. Essa evolução desencadeará
um desequilíbrio na economia familiar, pois implica em gastos extras com idas ao médico, o responsável falta ao trabalho
para acompanhar as consultas do paciente, a aquisição de
medicamentos poderá não ser gratuita, e, se ocorrer cirurgia,
a necessidade da permanência do responsável com o paciente
hospitalizado, ocasionando maior tempo de ausência ao serviço, poderá gerar a demissão com a perda do emprego.
Dados sobre febre reumática do Ministério da Saúde, coletados em diversos estados brasileiros durante 1998, referem que
ocorreram 10.691 internações cirúrgicas com gastos equivalentes a R$ 89.854.577,90 (quase 90 milhões de reais) e,
9.909 internações clínicas representaram o gasto de R$
19.625.753,10 (aproximadamente 20 milhões de reais),talvez
em cifras subestimadas em decorrência das dificuldades
diagnósticas e de notificação 5.
Os gastos dirigidos para as seqüelas de febre reumática não
atingem apenas os pacientes e seus responsáveis, mas toda a
sociedade de um país. A literatura nos informa, com dados
assustadores, a prevalência da cirurgia cardíaca para reparo ou
troca de válvulas com seqüela de febre reumática; só no Brasil
são realizadas 8.000 a 10.000 cirurgias em hospitais da rede
pública, anualmente, para esse fim 6.
Assim, a febre reumática ocorre em populações menos favorecidas e as torna ainda mais pobres! A atenção médica voltada para a importância da profilaxia primária, que significa
Fiorito LF– Febre reumática
tratar oportunamente a infecção de vias aéreas superiores,
poderia mudar o perfil da doença. Não se justifica, no século
XXI, a existência no mundo de um quadro que para ser evitado bastaria uma injeção de penicilina.
Referências
0873-9781/06/37-3/83
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Staphylococcus aureus adquirido na comunidade: importância da monitorização das resistências aos antibióticos
1. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126:481-4.
Fernanda Rodrigues1, Ana Florinda Alves2, Luís Lemos1
2. Kadir IS, Barker TA, Clarke B, Denley H, Grotte GJ. Recurrent Acute
Rheumatic Fever: A Forgotten Diagnosis? Ann Thorac Surg
2004;78:699-701.
1 - Serviço de Urgência, Hospital Pediátrico de Coimbra
2 - Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar de Coimbra
3. Hilário MO, Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal arthritis. Best Practice and Research Cli Rheumatology 2002;16:481-94.
Resumo
4. George C, Emmanouilides GC, Allen HD, Riemenschneider TA,
Gutgesell HP. Emmanouilides GC. Moss e Adams – Doenças do
Coração na Criança e no Adolescente. 5ª ed. Rio de Janeiro. Medsi
Ed. Médica e Científica, 2000. p 537-56.
5. Kiss MHB. Febre Reumática. In: Marcondes E (ed). Pediatria Básica.
9ª Ed. São Paulo: Sarvier, 2003. p791-8.
6. Gonçalves HAT. O programa de prevenção da febre reumática no
Brasil. In: Oliveira SK, Azevedo EC (ed). Reumatologia pediátrica. 2ª
Ed. Rio de Janeiro. Revinter, 2001. p 392-9.
Nota do Editor: A Acta Pediátrica Portuguesa aceita, por
razões óbvias, as normas ortográficas portuguesa e brasileira,
pelo que todos os manuscritos de autores brasileiros são publicados na sua grafia original.
Contexto. O Staphylococcus aureus é responsável por um
grande número de infecções hospitalares e não hospitalares. A
resistência das estirpes do ambulatório à meticilina tem-se
acentuado dramaticamente nalguns países.
Métodos. Análise retrospectiva das culturas positivas para S.
aureus. Análise dos dados clínicos referentes a 7 crianças em
que foram isolados S. aureus resistentes à meticilina, entre
1998 e 2004.
Resultados. No conjunto do Hospital, entre 1998 e 2004,
verificou-se uma tendência para o decréscimo das estirpes
resistentes à meticilina em relação ao total de S. aureus isolados (22% em 2002 e 9% em 2003 e em 2004). Não se registaram evoluções desfavoráveis.
Conclusões. Dos S. aureus adquiridos na comunidade, recolhidos no Serviço de Urgência entre 1998 e 2004, os números
absolutos de estirpes resistentes à meticilina têm sido baixos
e com tendência a diminuir, tendo sido de 0 em 2004.
Palavras-chave: S. aureus, S. aureus resistente à meticilina,
S. aureus adquirido na comunidade.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):83-6
Community-acquired Staphylococcus aureus:
importance of surveillance of resistance to
antibiotics
Abstract
Context. Staphylococcus aureus is responsible for a great
number of nosocomial and community-acquired infections.
Resistances of community-acquired strains to methicillin
have been dramatically increasing in some countries.
Methods. Retrospective analysis of S. aureus positive cultures. Clinical data from 7 children in which methicillinresistant S. aureus were isolated between 1998-2004, were
analysed.
Recebido:
Aceite:
L
ARTIGO ORIGINAL
21.02.2005
21.06.2006
Results. Overall in our Hospital, between 1998 and 2004
there was a decrease in the methicillin-resistant S. aureus isolates (22% in 2002 and 9% in 2003 and 2004). There were not
unfavourable outcomes.
Conclusions. Of the total strains of S. aureus isolates from the
Emergency Service, between 1998-2004, the absolute number
of methicillin-resistant S. aureus has progressively decreased.
Key-words: S. aureus, methicillin-resistant S. aureus, community-acquired S. aureus.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):83-6
Introdução
O S. aureus é responsável por grande número de infecções
contraídas quer em meio hospitalar quer no sector extra-hospitalar.
No ambulatório pediátrico, é o agente causal mais frequente
de infecções muito comuns dos tecidos moles – celulites,
adenites, abcessos, feridas infectadas, furúnculos - mas pode
também estar na origem de infecções graves e menos frequentes - sindroma da pele escaldada, sindroma de choque
tóxico, piomiosites, fasceítes necrosantes, pneumonias necrosantes, abcessos e empiemas pulmonares.
As primeiras estirpes de S. aureus resistentes à penicilina
foram isoladas pouco após a comercialização deste antibiótico1 e esta diminuição da susceptibilidade estendeu-se progressivamente a muitos outros países, entre os quais Portugal. A
penicilina tornou-se assim ineficaz, mesmo para as estirpes
adquiridas na comunidade. As novas penicilinas resistentes às
penicilinases, de que a meticilina é o padrão, permitiram
ultrapassar temporariamente estas resistências mas nos EUA
desenvolveram-se progressivamente estirpes hospitalares de
S. aureus resistentes à meticilina2. Também nos EUA, no
ambulatório, se verificou um aumento de resistências dos
S. aureus à meticilina e foram identificados alguns factores de
risco, que se associam a estas estirpes: hospitalizações recentes, procedimentos cirúrgicos, cateteres intravasculares ou
Correspondência:
Fernanda Rodrigues
Serviço de Urgência
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av. Bissaya Barreto
3000-075 Coimbra
E-mail: [email protected]
83
Acta Pediatr Port 2006:3(37):83-6
Rodrigues F et al – Staphylococcus aureus da comunidade
urinários, intubação endotraqueal, doença crónica subjacente,
utilização recente de antibióticos, contactos em casa com trabalhadores de instituições de saúde e consumidores de drogas
injectáveis3. Ainda nos EUA está bem documentado o aumento progressivo e preocupante, no ambulatório, de estirpes de
S. aureus resistentes à meticilina (SaMR) mesmo em crianças
sem factores de risco2-5.
Neste contexto estudou-se a susceptibilidade aos antibióticos
das estirpes de S. aureus isoladas ao longo dos últimos anos
no nosso Hospital e particularmente das adquiridas na comunidade.
Material e Métodos
Através do Serviço de Microbiologia, foram identificadas
retrospectivamente todas as culturas com isolamento de
S. aureus e respectivos antibiogramas, efectuadas no conjunto
dos Serviços de internamento e de ambulatório do Hospital, nos
anos de 1998, 1999 e desde 2002 a 2004 (5 anos). Por alterações nos programas informáticos não foi possível obter dados,
de todos os Serviços, referentes aos anos de 2000 e 2001.
Em relação ao Serviço de Urgência (SU) fizemos uma análise
mais detalhada de todas as estirpes adquiridas na comunidade,
isto é, em que o isolamento ocorreu em doentes não hospitalizados ou nas primeiras 72 h após a admissão hospitalar. Esta
análise incidiu sobre os anos de 1998 a 2004. Foram revistos
os processos clínicos ou fichas de admissão no SU de 7 crianças nas quais, neste período, foi isolado um SaMR. Avaliou-se informação sobre a idade, o tipo de infecção, a
existência de eventuais factores de risco, a terapêutica, os
dados microbiológicos e a evolução final.
Para a determinação das susceptibilidades foi utilizado um
aparelho automático MICROSCAN,® Dade-Behring, seguindo as normas do National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS).
Resultados
No período em estudo, no conjunto do Hospital, foram isoladas 486 estirpes de S. aureus. Verificamos que a percentagem máxima anual de SaMR foi de 22% em 2002, sendo de
9% em 2003 e 2004 (Quadro I).
Quadro I – Número total de S. aureus, S. aureus meticilina-susceptíveis (SaMS) e meticilina-resistentes (SaMR), isolados no Hospital
(1998-2004).
Ano
Nº total de estripes
SaMS
SaMR (%)
1998
115
94
21 (18)
1999
83
69
14 (17)
2002
97
76
21 (22)
2003
80
73
7 (9)
2004
111
101
10 (9)
Entre 1998 e 2004 foram isoladas 106 estirpes de S. aureus no
SU, tendo a relação total de estirpes SaMR/S. aureus mais ele84
vada ocorrido em 2000 (3/19). Em 2002 esta relação foi de
1/18, em 2003 de 1/21 e em 2004 não houve estirpes SaMR
(Quadro II).
Acta Pediatr Port 2006:3(37):83-6
Quadro III – Casos clínicos com isolamento de S. aureus resistentes à meticilina no Serviço de Urgência (1998-2004).
Idade
3 anos
Clínica
Lesões cutâneas Furúnculo
bolhosas/crostosas dispersas,
evolução de
15 dias.
Sem febre.
Irmão com
lesões semelhantes em cicatrização
Quadro II – Número admissões no Serviço de Urgência, número total
de S. aureus isolados e número de estirpes resistentes à meticilina
(SaMR) (1998 a 2004).
Ano
Nº total de estripes
Nº SaMR
Nº admissões S.U.
1998
10
1
51.777
1999
8
0
52.362
2000
19
3
48.181
2001
?
1
54.651
2002
18
1
57.104
2003
21
1
51.705
2004
30
0
46.958
Rodrigues F et al – Staphylococcus aureus da comunidade
Hemograma
e Proteína C
Reactiva
16 anos
-
-
Legenda: Nº - número; S.U. - Serviço de Urgência.
Os dados clínicos referentes aos sete casos em que foram
isolados SaMR são apresentados no Quadro III. As idades
variaram entre os 26 dias de vida e os 16 anos. Cinco casos
referem-se a infecções dos tecidos moles, um a infecção
respiratória em doente com fibrose quística e o outro isolamento foi numa amostra de urina. Em três casos havia factores de risco associados, confirmados ou suspeitos. Em
dois casos foi utilizada a teicoplanina, num a flucloxacilina, noutro a ofloxacina e em três não há registo da terapêutica prescrita. A evolução está descrita como favorável
em três casos e nos restantes as crianças não voltaram ao
SU, não tendo sido possível localizar os familiares para
obtenção de informações complementares. Em todos os
casos estava registada indicação para regressarem se a evolução não fosse boa.
Em relação às estirpes adquiridas na comunidade e isoladas
no nosso SU, verificamos que os números absolutos totais
anuais são reduzidos mas, também aqui, o número de SaMR
situa-se em valores muito baixos nos três últimos anos e em
2004 não houve nenhum isolamento.
A análise mais detalhada dos processos clínicos dos sete casos
de SaMR isolados no SU entre 1998 e 2004, revela, em alguns
casos, falta de registos de informação. Tratando-se de um
estudo retrospectivo não foi possível colmatar esta deficiência. Os casos referem-se maioritariamente a infecções dos
tecidos moles e sabe-se que a evolução foi registada como
favorável em três. A utilização da teicoplanina em dois casos
parece justificada: no primeiro pelo agravamento clínico sob
flucloxacilina numa criança com suspeita de deficiente função
dos neutrófilos e múltiplos tratamentos antibióticos anteriores
e no segundo por se tratar de doente com fibrose quística com
várias agudizações respiratórias nos meses anteriores. O facto
3 anos
1 mês
Vesícula com
pus na coxa
direita e nádega
direita. Tumefacção coxa
direita 2 pápulas antebraço
direito.
Sem febre.
Agudização de
infecção respiratória em
criança com
fibrose quística.
Sem referência Sem referência Sem referência
a dados clínicos. a dados clínicos. a dados clínicos.
Leucócitos
26.100/ml (50%
neutrófilos).
Proteína C reactiva: 1,8 mg/dl
-
-
-
-
?
?
?
Factores
de risco
Não
S. Drown.
Múltiplos tratamentos prévios
por furúnculos.
Défice imunitário em estudo
Défice imunitário Fibrose
em estudo.
quística
Local de
isolamento
Exsudado da
pele/tecidos
moles.
Exsudado da
pele/tecidos
moles.
Exsudado da
pele/tecidos
moles.
Secreções
respiratórias.
Terapêutica
flucloxacilina,
oral
ofloxacina +
teicoplanina
drenagem
cirúrgica
flucloxacilina
oral
teicoplanina
Antibiograma
R: eritromicina
S: CTX
R: eritromicina
R: eritromicina
S: vancomicina
teicoplanina
clindamicina
CTX
Evolução
Não regressou
ao SU.
Boa
Abcesso com
necessidade de
drenagem cirúrgica + Teicoplanina.
Boa evolução.
Discussão
Os dados colhidos no Hospital revelam um número absoluto
de estirpes de SaMR relativamente estável entre 1998 a 2002
e constata-se um número mais baixo em 2003 e 2004, embora o número anual de estirpes não seja elevado.
26 dias
1 ano
Exsudado da
pele/tecidos
moles.
7 anos
Urina
Exsudado da
pele/tecidos
moles.
?
?
?
R: gentamicina
ciprofloxacina
S: eritromicina
clindamicina
CTX
acido fusídico
R: gentamicina
eritromicina
rifampicina
acido fusídico
R: tobramicinae
eritromicina
R: eritromicina
Boa
Não regressou
ao SU.
Não regressou
ao SU.
Não regressou
ao SU.
Legenda: CTX - Cotrimoxazol; R - resistente; S - susceptível; S.U. - Serviço de Urgência
de não haver registo de regresso ao Serviço nas outras situações (sendo essa a indicação dada se a evolução não fosse
favorável), e de se tratar de situações aparentemente benignas,
leva-nos a supor que a evolução final deverá ter sido boa.
Sabe-se que os SaMR da comunidade, mesmo adquiridos por
crianças sem factores de risco, podem ocasionar situações
clínicas fatais (sob forma de pneumonias necrosantes ou
septicemias) ou graves, mas as manifestações mais frequentes
atingem a pele e os tecidos moles (celulites, abcessos, furúnculos) e têm uma evolução semelhante à das estirpes meticilina-susceptiveis, nalguns casos sem terapêutica ou com terapêutica antibiótica inadequada2-7.
A evolução da resistência do S. aureus aos antibióticos está a
ser preocupante noutros países. Após a crescente resistência à
penicilina, os primeiros casos de resistência à meticilina
(equiparada, para este efeito, à cloxacilina ou à flucloxacilina)
apareceram nos EUA e na Europa na década de 1960. Nos
EUA, em 1974, 2% das estirpes nosocomiais eram resistentes
à meticilina e esse valor passou para 50% em 19972.
No que diz respeito às estirpes resistentes à meticilina adquiridas na comunidade, a situação tem-se tornado progressivamente muito preocupante, sobretudo desde 1993. Assim, por
exemplo, num hospital pediátrico de Chicago, entre 1988-90,
estas estirpes correspondiam a 10:105 admissões, tendo este
85
Acta Pediatr Port 2006:3(37):83-6
número passado para 259:105 em 1993-953. Em dois outros
hospitais pediátricos dos EUA, os SaMR adquiridos na comunidade representam na actualidade, respectivamente 59% e
63% da totalidade dos SaMR isolados nessas instituições4.
As estirpes adquiridas na comunidade distinguem-se geneticamente e do ponto de vista das resistências aos antibióticos,
conforme sejam colhidas em pacientes anteriormente saudáveis ou naqueles em que tenha havido contactos anteriores
com estruturas hospitalares ou com pessoal de saúde. Neste
último caso – um grupo considerado de risco - as estirpes de
S. aureus isoladas têm um padrão de multirresistências
semelhantes ao das bactérias nosocomiais ao passo que as
estirpes de SaMR adquiridas na comunidade, sem factores
de risco, são resistentes aos beta-lactâmicos mas podem ser
susceptíveis a múltiplos outros anti-microbianos tais como
ao cotrimoxazol, gentamicina, clindamicina, eritromicina,
rifampicina3,5.
Na Europa não há dados tão aprofundados sobre as estirpes de
S. aureus do ambulatório. Estudos britânicos relativos aos
anos de 1990-2001 referem que as bacteriémias por S. aureus,
em idade pediátrica, se verificaram maioritariamente (53%)
em idade inferiores ao ano de idade, mas os dados não permitem distinguir entre infecções nosocomiais e do ambulatório. De qualquer modo a incidência de bacteriémias por
SaMR em relação ao total de hemoculturas positivas para esta
bactéria, passou de menos de 5% (1991) para 43% (2002)8.
Neste contexto, é particularmente importante conhecer a evolução da susceptibilidade dos S. aureus no nosso País. Os últimos
dados colhidos num estudo colaborativo inter-hospitalar, de
âmbito nacional, indicavam já uma resistência de 100% à penicilina e de cerca de 50% à meticilina, mas não foi possível separar as estirpes adquiridas nos hospitais e as da comunidade9.
Os dados do nosso Hospital dos últimos anos têm permitido
continuar a defender a utilização da flucloxacilina, sempre
que suspeitamos de uma infecção a S. aureus, não grave,
adquirida na comunidade.
Face ao conjunto dos dados atrás enunciados, parece-nos
muito importante iniciar uma monitorização, a nível da pedia-
Rodrigues F et al – Staphylococcus aureus da comunidade
0873-9781/06/37-3/87
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
tria nacional, dos dados clínicos e microbiológicos mais relevantes, referentes aos S. aureus adquiridos na comunidade.
Agradecimentos: Aos Técnicos do Serviço de Patologia
Clínica do Centro Hospitalar, Trindade Marques e Jorge
Marques, pela grande disponibilidade e colaboração na
pesquisa dos dados solicitados.
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1994;3:147-54.
Sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes de pielonefrite aguda
Susana Pissarra1, J Correia Fonseca2, Helena Jardim1
1 - Departamento de Pediatria, Hospital de São João, Porto
2 - Serviço de Microbiologia, Hospital de São João, Porto
Resumo
Introdução. O conhecimento do perfil de sensibilidade aos
antibióticos das estirpes responsáveis pelas infecções do tracto
urinário constitui uma preocupação crescente dos clínicos,
com o objectivo de racionalizar a sua utilização empírica.
Objectivos. Caracterizar o perfil de resistência aos antimicrobianos dos agentes infecciosos envolvidos na pielonefrite
aguda diagnosticada em crianças e testar a efectividade do
protocolo de terapêutica antibiótica empírica em curso no
Departamento.
Metodologia. Revisão retrospectiva dos antibiogramas dos
agentes responsáveis por pielonefrite aguda diagnosticada em
crianças internadas no Departamento de Pediatria de um
Hospital Universitário de Nível III, durante o ano de 2002.
Resultados e Conclusões. Os resultados encontrados são
sobreponíveis aos descritos 10 anos antes e sugerem que,
atendendo aos agentes identificados e sua sensibilidade aos
antimicrobianos testados, o esquema de antibioticoterapia
empírica em curso, com a associação amoxicilina e ácido
clavulânico como fármaco de primeira linha, se mantém efectivo e permite preservar o uso de antibióticos de mais amplo
espectro de acção.
Palavras-chave: pielonefrite aguda; sensibilidade; antimicrobianos.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):87-90
Antimicrobial susceptibility on a population of
children with acute pyelonephritis
Abstract
Background. The knowledge of the antibiotic susceptibility
profile of bacterial agents involved in urinary tract infection
in children has been a major concern of clinicians, as it allows
tailoring empirical antibiotic therapy to the specific characteristics of identified local strains.
Objectives. To characterize the antimicrobial susceptibility
profile of bacterial agents responsible for urinary tract infec-
Recebido:
Aceite:
86
ARTIGO ORIGINAL
22.07.2005
07.06.2006
tion in children and evaluate current empirical antimicrobial
therapy regimen.
Methods. Review of the antibiotic susceptibility patterns of
agents identified as responsible for urinary tract infection in
children admitted to the Paediatrics Department of a Level III
University Hospital, during the year of 2002.
Results and Conclusions. Results suggest that, given the preponderance of E. coli as the most frequent agent of upper urinary tract infection in this population and its antibiotic susceptibility pattern, the empirical antibiotic therapy instituted
in our Department seems adequate and allows the preservation of wider spectrum antibiotics.
Key words: acute pyelonephritis; antimicrobial susceptibility
Acta Pediatr Port 2006;3(37):87-90
Introdução
Ao longo dos últimos anos, tem-se assistido a uma preocupação crescente com a infecção do tracto urinário na idade
pediátrica, em particular no que respeita ao seu contributo
para a génese da lesão renal definitiva, isoladamente ou em
associação com refluxo vesico-ureteral. Esta preocupação justifica uma maior sensibilidade e índice de suspeição dos clínicos e o aumento do número de diagnósticos de pielonefrite
naquele grupo etário nas últimas décadas. As contingências de
tempo inerentes à dependência de estudos culturais para identificação e estabelecimento de perfil de sensibilidade aos
antimicrobianos dos agentes bacterianos etiologicamente
envolvidos tem implicado a necessidade da criação de regimes de antibioticoterapia empírica ajustada às susceptibilidades microbianas específicas, assunto que assume tanta mais
importância quanto se sabe que a instituição precoce de tratamento antibiótico adequado constitui o único meio documentadamente eficaz de prevenir o estabelecimento da lesão renal
definitiva.
É consensual que o regime antibiótico empírico deve basear-se no conhecimento detalhado do perfil de sensibilidades
específico dos agentes habitualmente isolados em cada instituição e, neste sentido, o conhecimento do perfil de suscepti-
Correspondência:
Susana Pissarra
Departamento de Pediatria
Hospital de São João
Alameda Prof Hernani Monteiro
4200 Porto
E-mail: [email protected]
87
Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90
Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU
bilidade aos antimicrobianos dos agentes bacterianos envolvidos na infecção do tracto urinário permite adequar a escolha
empírica da terapêutica às características locais específicas
das estirpes identificadas 1-6.
No Departamento de Pediatria de um Hospital Universitário de
Nível III, o protocolo de tratamento empírico de crianças com
diagnóstico de pielonefrite aguda depende da idade da criança.
Em crianças com idade superior a três meses, como primeira
escolha, é utilizada a associação amoxicilina e ácido clavulânico (A/AcC) ou cefalosporina de terceira geração, no caso de
existirem antecedentes conhecidos de infecção recidivante do
tracto urinário ou malformação nefro-urológica importante.
No período neonatal, e frequentemente até aos três meses de
idade, o regime antibiótico empírico inclui a utilização da
associação de aminoglicosídeo com ampicilina ou cefalosporina de terceira geração. Quando a evolução clínica o justifica o
regime antibiótico inicial é alterado de acordo com o perfil de
susceptibilidades antibióticas do agente isolado.
Pretende-se determinar a efectividade do protocolo de antibioticoterapia empírica em curso e avaliar a evolução do perfil de
sensibilidade aos antibióticos ao longo da última década.
Material e Métodos
Procedeu-se à avaliação retrospectiva dos registos clínicos de
doentes hospitalizados no Departamento de Pediatria de um
Hospital Universitário de Nível III, durante o período compreendido entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2002, com
o diagnóstico de pielonefrite aguda na admissão ou na alta.
Foi obtida informação referente a dados demográficos (sexo,
idade), clínicos (antecedentes de patologia nefro-urológica
conhecida ou infecção do tracto urinário, terapêutica antibiótica profiláctica em curso, terapêutica instituída e sua eficácia)
e microbiológicos (agente identificado e antibiograma).
O diagnóstico de pielonefrite aguda foi considerado perante
O Enterococcus faecalis foi identificado em 10 uroculturas,
sendo coinfectante em 9. Registou-se uma elevada sensibilidade deste agente à penicilina G e à ampicilina (89% dos
casos) e à gentamicina (87,5% dos casos), bem como à nitrofurantoína e à vancomicina (100% dos casos).
Foi considerada falência da terapêutica antibiótica instituída
em caso de persistência de febre ou cultura de urina positiva
às 48 a 72 horas de antibioticoterapia.
Na maioria das crianças com idade inferior a 3 meses (26/32;
81%), foi instituída antibioticoterapia empírica de acordo com
o protocolo em vigor, com a associação de ampicilina e gentamicina (11) ou com cefalosporinas de terceira geração (15)
associadas ou não a ampicilina. Não se registou nenhum caso
de falência terapêutica.
Para avaliar a evolução do perfil de sensibilidade aos antibióticos ao longo da última década, compararam-se os resultados com achados anteriores provenientes de estudo semelhante da mesma instituição abrangendo o período compreendido entre 1994 e 1999, período em que o actual protocolo
estava já em uso 7.
Resultados
Foram obtidos e analisados dados referentes a 131 crianças
(F/M: 75/56), com mediana de idade de 11,2 meses (17 dias 12,9 anos), nas quais ocorreram 140 episódios de pielonefrite
aguda. Trinta e dois doentes (23%) apresentavam idade inferior a 3 meses à data de diagnóstico da infecção. Em 23 dos
140 episódios não foi possível a identificação do agente
envolvido. Nos restantes 117, obtiveram-se 131 uroculturas
positivas, que permitiram a identificação de 146 estirpes bacterianas.
As bactérias Gram negativas foram os agentes mais frequentemente isolados, destacando-se a Escherichia coli como
principal microorganismo envolvido (104; 71,2%). Outros
agentes Gram negativos identificados foram Klebsiella pneumoniae (19), Enterococcus faecalis (10), Proteus mirabilis
(4), Enterobacter cloacae (3), Morganella morganii (2), Acinectobacter calcoaceticus (1), Proteus vulgaris (1) e Pseudomonas aeruginosa (1). No Quadro I resumem-se os perfis de
sensibilidade dos agentes mais frequentemente identificados.
88
Em 14 das 108 crianças com idade superior a 3 meses, não foi
possível obter registos acerca do antibiótico utilizado. Das 94
restantes, 79 (84%) cumpriram o protocolo vigente (terapêutica empírica com a associação A/AcC em 65 casos e com
cefalosporinas de terceira geração em 14 casos com antecedentes conhecidos de patologia malformativa nefro-urológica). As cefalosporinas de terceira geração foram o antibiótico
de primeira escolha em 14 outros casos, nos quais se desconheciam antecedentes de doença renal. Um doente foi medicado com cefalosporina de primeira geração. Registaram-se
três casos de falência terapêutica. Em dois doentes infectados
K. pneumoniae (n=19)
P. mirabilis (n=4)
Amoxicilina
+
ác. clavulânico
S
I
R
77 (74,7%)
17 (16,5%)
9 (8,7%)
10 (55,6%)
5 (27,8%)
3 (16,7%)
4
0
0
Cefalosporinas
1ª Geração
S
I
R
50 (48,5%)
38 (36,9%)
15 (14,6%)
11 (61,1%)
2 (11,1%)
5 (27,8%)
1
2
1
Cefalosporinas
2ª Geração
S
I
R
94 (91,3%)
3 (2,9%)
6 (5,8%)
13 (72,2%)
2 (11,1%)
3 (16,7%)
3
0
0
Cefalosporinas
3ª Geração
S
I
R
102 (99%)
1
0
19
0
0
4
0
0
Cotrimoxazol
S
I
R
80 (77,7%)
0
23 (22,3%)
11 (61,1%)
0
7 (31,9%)
2
0
2
Nitrofurantoína
S
I
R
103
0
0
18
0
0
0
0
4
por Proteus mirabilis sensível in vitro à associação A/AcC
registou-se falência terapêutica da antibioticoterapia empírica
com esta associação, pelo que se instituiu uma cefalosporina
de terceira geração. Um dos doentes medicados com a
associação A/AcC revelou-se infectado por estirpe de E. coli
resistente in vitro a esta associação (assim como às cefalosporinas de primeira e segunda gerações). Este doente veio a
responder a cefalosporina de terceira geração.
Vinte e dois doentes encontravam-se à data do presente episódio infeccioso, sob profilaxia antibiótica (16 com trimetroprim, cinco com cotrimoxazol e três com cefalosporinas). Foi
possível identificar o agente infectante em 16 destes doentes
(12 E. coli, quatro K. pneumoniae, um P. mirabilis e um
S. warneri) que em 12 casos se revelou resistente ao antibiótico profiláctico em curso.
No Quadro II apresenta-se a comparação entre as proporções
de sensibilidade a diferentes antimicrobianos das estirpes de
agentes mais frequentemente identificados nos períodos de
1994-1997 e 2002. Ressalta a diminuição significativa da sensibilidade da E. coli às cefalosporinas de primeira geração;
não verificamos alteração do padrão de sensibilidade do
agente mais prevalente, a E. coli.
Quadro II – Sensibilidade a antimicrobianos das estripes bacterianas mais frequentemente identificadas nos períodos 1994-97 e 2002.
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
Amoxicilina +
ác. clavulânico
Antibiótico
1994-97
2002
71%
74,7%
66,7%
55,6%
50%
100%
Cefalosporinas
1ª Geração
1994-97
2002
79,7%
48,5%
50%
61,1%
50%
25%
Cefalosporinas
3ª Geração
1994-97
2002
100%
99%
100%
100%
100%
100%
Cotrimoxazol
1994-97
2002
89,8%
77,7%
33,3%
61,1%
0
50%
Nitrofurantoína
1994-97
2002
98,6%
100%
100%
94,7%
50%
0
Discussão
E. coli (n=103)
Legenda: S - sensível; I - sensibilidade intermédia in vitro; R - resistente.
Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU
criança geralmente febril, sem foco reconhecido ao exame
objectivo, na qual foi possível pôr em evidência marcadores
analíticos de infecção (leucocitose com neutrofilia; elevação
da PCR), bem como leucocitúria ou crescimento de mais de
105 colónias no exame bacteriológico de urina.
Quadro I – Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais frequentes de pielonefrite.
Antibiótico
Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90
As infecções do tracto urinário na idade pediátrica permanecem um assunto controverso em relação ao qual, apesar
do interesse crescente verificado ao longo das últimas
décadas, não existem consensos, tanto no que respeita a
critérios diagnósticos como a metodologia de investigação e
a antibioticoterapia empírica. É conhecida a diversidade de
atitudes nas várias escolas, baseadas mais na experiência e
opinião do que na evidência.
No presente estudo verificou-se que a E. coli continua a ser
o agente predominante de pielonefrite, o que está de acordo
com resultados prévios nacionais 8 e internacionais. Cerca de
75% das estirpes de E. coli mostraram-se sensíveis in vitro à
associação A/AcC, sendo de registar menos de 50% de estirpes sensíveis às cefalosporinas de primeira geração. De
realçar que, de todos os casos de resistência ou sensibilidade
intermédia da in vitro da E. coli à associação A/AcC em que
aquela associação foi utilizada (11), apenas em um ocorreu
resistência in vivo com falência terapêutica. Não foi possível
obter dados quanto à sensibilidade das E. coli às cefalospo-
rinas de segunda geração (que não fazem parte do antibiograma testado para a E. coli na nossa instituição) mas verificamos sensibilidade universal às cefalosporinas de terceira
geração, o que sugere um uso criterioso e parcimonioso
daqueles fármacos. De assinalar a considerável prevalência
de estirpes de E. coli resistentes ao cotrimoxazol, possivelmente na dependência do seu uso frequente na quimioprofilaxia.
Das crianças sob profilaxia à data do episódio infeccioso
(16,8% da amostra), foi possível constatar uma elevada prevalência (12/16) de infecção por agentes resistentes à antibioticoterapia profiláctica em curso que, contudo, apenas se modificou em dois casos.
Verificamos um significativo cumprimento do protocolo de
antibioticoterapia empírica recomendado no departamento
(83% dos casos). Só em três casos do total de 140 episódios
infecciosos houve falência terapêutica, o que traduz uma considerável efectividade do protocolo em vigor.
Em 2002 foram publicados os resultados de estudo multicêntrico, envolvendo 18 instituições hospitalares do Norte do
89
Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90
País, que versou aspectos referentes à metodologia diagnóstica e de investigação das pielonefrites, bem como aos agentes bacterianos envolvidos e suas sensibilidades aos antimicrobianos que habitualmente fazem parte dos protocolos de
antibioticoterapia empírica 8. Este estudo multicêntrico constatou que, embora no primeiro mês de vida a atitude terapêutica perante o doente com quadro de pielonefrite aguda
é relativamente consensual, já nos escalões etários superiores
as práticas das diferentes instituições divergem entre as associações A/AcC, ampicilina e aminoglicosídeo, e as cefalosporinas de segunda e terceira geração. Este estudo mostrou
também que a taxa de resistências dos agentes mais frequentemente envolvidos varia de instituição para instituição,
com valores de resistência à associação A/AcC a variar entre
3 e 42%, às cefalosporinas de primeira geração entre 12 e
40% e às cefalosporinas de terceira geração entre 0 e 14%,
provavelmente traduzindo o reflexo de diferentes atitudes
terapêuticas empíricas 9. De particular importância é a observação de aumento das resistências às cefalosporinas (de
primeira e terceira geração) quando comparados os escalões
etários inferior e superior a três meses, possivelmente reflectindo o uso frequente destes antibióticos em ambulatório e o
seu impacto no perfil de sensibilidade bacteriana aos antimicrobianos 9. Esta constatação sublinha a importância de políticas antibióticas rigorosas e “poupadoras” dos agentes
antimicrobianos de mais largo espectro para as situações cuja
gravidade clínica o justifique sob pena de, pelo seu uso indiscriminado, induzir a ocorrência de resistências dos agentes
bacterianos envolvidos.
Da análise comparativa dos períodos 1994-97 e 2002 ressalta
a diminuição significativa da sensibilidade da E. coli às
cefalosporinas de primeira geração, reflectindo o possível
uso alargado e algo indiscriminado destes fármacos no ambulatório. De salientar também que, apesar do uso prolongado
da associação A/AcC como antibiótico de primeira escolha
no tratamento da pielonefrite em criança acima dos três
meses sem patologia nefro-urológica conhecida, não verificamos alteração, ao longo da última década, do padrão de
sensibilidade do agente mais prevalente, a E. coli, que se
Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU
0873-9781/06/37-3/91
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
mantém, também, universalmente sensível às cefalosporinas
de terceira geração.
Conclusão
O protocolo de antibioticoterapia empírica da infecção do
tracto urinário em vigor no Departamento de Pediatria revela
manter a efectividade e a capacidade de preservar fármacos de
mais largo espectro de acção, tais como as cefalosporinas de
terceira geração, para uso em situações clínicas cuja gravidade o justifique.
Referências
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Nascer e Crescer 2002;11:S192-3
9. C Mota, P Matos, L Soares, P Teixeira, C Tavares, A Trindade. XIV
Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia. Grupo de Estudos
Hospitalares. 2002. Porto, Portugal.
Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni
Fernanda Rodrigues1, Juan Calvino1, Ana Florinda Alves2, Luís Lemos1
1 - Serviço de Urgência, Hospital Pediátrico de Coimbra
2 - Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar de Coimbra
Resumo
Introdução. As diarreias agudas constituem ainda um motivo
muito frequente de atendimento nos Serviços de Urgência,
sendo em geral benignas e auto-limitadas.
Objectivo. Conhecer a frequência de isolamento de Campylobacter jejuni e as características clínicas desta infecção.
Material e métodos. Foi efectuada uma análise retrospectiva
dos dados clínicos e epidemiológicos contidos nos processos das
crianças com coproculturas positivas para este gérmen, admitidas no Serviço de Urgência (SU), nos anos de 2003 e 2004.
Resultados. No período do estudo foram admitidas no SU
7.183 crianças com diarreia aguda e foram feitas 503 coproculturas (7%). Destas, 181 (36%) foram positivas. As bactérias
mais frequentemente isoladas foram Salmonella enteritidis e
Salmonella typhimurium (54%) seguidas de Campylobacter
jejuni (23%). As infecções por Campylobacter jejuni ocorreram sobretudo em crianças no primeiro ano de vida (53%),
de meio rural (60%) e apenas 18% dos casos necessitaram de
admissão em Unidade de Internamento de Curta Duração. A
eritromicina foi utilizada em 3 casos. A evolução foi boa.
Conclusão. Também em Portugal o Campylobacter jejuni é
um agente etiológico importante de diarreia bacteriana aguda.
Está por fazer entre nós a investigação que permita esclarecer
as fontes de infecção. Embora a maior parte destas situações
tenham uma evolução espontânea favorável, a frequência
desta bactéria nas diarreias agudas do ambulatório, pode ter
implicações na escolha do antibiótico, nos casos seleccionados em que for decidida a sua prescrição.
Palavras-chave: Campylobacter jejuni, diarreia aguda, criança.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):91-4
Campylobacter Jejuni Acute Diarrhoea
Abstract
Background. Acute diarrhoea, although usually benign and
self-limited, is still a frequent reason for admission at Emergency Departments (ED).
Recebido:
Aceite:
90
ARTIGO ORIGINAL
25.07.2005
08.06.2006
Aim: To analyse the frequency of Campylobacter jejuni
infection and its clinical and epidemiological features.
Material and Methods: Retrospective review of the medical
records of children with positive stool cultures, from our ED,
during 2003 and 2004.
Results: During this period, 7.183 children with acute diarrhoea were admitted to our ED. Stool cultures were performed
in 503 (7%) and were positive in 181 (36%). The bacteria
most frequently isolated were Salmonella enteritidis and
Salmonella typhimurium (54%) followed by Campylobacter
jejuni (23%). Campylobacter jejuni infections occurred mainly during the first year of life (53%), in the rural area (60%).
Only 18% were admitted to the Short Stay Unit being the others discharged home immediately. Erythromycin was prescribed in 3 cases. The outcome was good.
Conclusion: In Portugal, Campylobacter jejuni is also an
important etiologic agent of acute diarrhoea. Investigation on
source of infection among us remains to be done. Despite the
outcome being good in most of the cases, the frequency of
these bacteria in ambulatory acute diarrhoeas may have implications in the antibiotic choice, for the selected cases in which
prescription is decided.
Key-Words: Campylobacter jejuni, acute diarrhoea, children.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):91-4
Introdução
O Campylobacter jejuni, isolado pela primeira vez em 1972
nas fezes de doentes com diarreia, é reconhecido actualmente
como um importante agente patogénico intestinal 1,2.
Nos EUA e nalguns países do norte da Europa é a causa mais
frequente de diarreia bacteriana e não tem sido identificado no
intestino de indivíduos saudáveis 2.
Estudos em diversos países revelaram isolamento frequente
desta bactéria nas fezes de gado bovino, porcos, frangos, aves
e alguns animais domésticos. Pode também estar presente em
fontes de água não tratada com cloro (minas, poços, lagos) ou
em leite não pasteurizado. Tem sido também frequentemente
Correspondência:
Fernanda Rodrigues
Serviço de Urgência
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av. Bissaya Barreto
3000-075 Coimbra
E-mail: [email protected]
91
Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4
isolado em carne crua ou mal cozinhada (churrascos) de frango, porco ou vaca. A transmissão aos humanos pode ainda
fazer-se por contacto com cães e gatos particularmente com os
animais jovens ou que apresentam diarreia 1-7.
Estão descritos surtos relacionados com a ingestão de água ou
leite contaminados e, maioritariamente, com a ingestão de
carne de frango inadequadamente cozinhada 1-8.
Os mecanismos patogénicos da infecção não são ainda bem
conhecidos mas pensa-se que o C. jejuni produz uma toxina
que pode provocar a diarreia, podendo também ser invasivo
da mucosa intestinal 2.
O C. jejuni causa diarreia aquosa ou, em cerca de metade dos
casos, com muco e/ou sangue e presença de leucócitos 1-3.
Outros sintomas relativamente frequentes são a febre, dor
abdominal, náusea ou vómito, cefaleias, mialgias. A doença
ocorre habitualmente 2-5 dias após a ingestão de alimentos ou
água contaminada e tem uma duração média de 7-10 dias mas
as recidivas não são raras (25% dos casos). É referido que os
grupos etários mais frequentemente atingidos são as crianças
nos primeiros anos de vida e os adultos jovens 1-3.
Muitas destas infecções são auto-limitadas mas alguns casos
necessitam de terapêutica antibiótica, sendo o C. jejuni habitualmente susceptível à eritromicina 1-3.
As complicações desta infecção são relativamente raras ou
excepcionais: artrite reactiva, sindroma hemolítico-urémico,
septicemia (em doentes imunodeprimidos), meningite, síndrome de Guillain-Barré ou colite recorrente 1-3.
Não conhecemos informação epidemiológica recente sobre
esta infecção em Portugal. Num estudo referente aos anos de
1984 a 1989, as salmonelas eram ainda as bactérias predominantes mas o C. jejuni era o segundo gérmen mais frequente 9.
O presente estudo foi concebido para melhor conhecer a frequência desta bactéria na etiologia dos casos de diarreia aguda
observados no nosso Serviço de Urgência (SU).
Material e Métodos
As bactérias isoladas em coproculturas, referentes a casos de
diarreia aguda diagnosticados no Serviço de Urgência e nas
Unidades de Internamento de Curta Duração (UICD) do
nosso Hospital, nos anos de 2003 e 2004, foram identificadas
através do Serviço de Microbiologia.
Foi efectuada uma análise retrospectiva dos processos das
crianças nas quais foi isolado C. jejuni.
A escolha deste período deve-se ao facto de ter sido a partir
desta data que a pesquisa de deste gérmen passou a ser feita
de modo sistemático, pois até então era apenas efectuada após
pedido específico.
As fezes foram colhidas por enfermeira para frasco esterilizado e enviadas rapidamente para o Serviço de Microbiologia.
Foram cultivadas em meio específico (Campylogel®) a 36ºC.
Embora os critérios de realização de coprocultura possam ter
alguma variabilidade individual, são orientações gerais do
SU, efectua-las nos casos em que estão presentes um ou mais
92
Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni
Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4
dos seguintes sinais/sintomas: diarreia prolongada, presença
de muco e/ou sangue, febre elevada ou cólicas abdominais
frequentes/intensas. A presença de dejecções com muco e/ou
sangue não é habitualmente considerada, só por si, razão para
a investigação microbiológica das fezes. No entanto, nalguns
casos em que a perda de sangue é mais significativa a coprocultura tem sido pedida mesmo sem outros dos critérios clínicos acima mencionados.
Outubro e Novembro mas em todos os meses do ano foram
feitos diagnósticos.
A maioria das crianças provinha de meio rural mas não há
dados que permitam atribuir alguma relação causal a esta
constatação. Sendo um estudo retrospectivo, não foi possível
averiguar, por falta de registos, qual a possível fonte de
infecção. Só excepcionalmente, com efeito, há referência a
contactos com animais domésticos ou à proveniência da água
ou leite ingeridos ou a hábitos de confecção de alimentos.
Não foi efectuada hemocultura em nenhuma destas crianças.
Em cada caso foi registado: idade, sexo, data da vinda ao SU,
proveniência de ambiente rural ou urbano (foi considerado
ambiente urbano a sede de concelho), existência de outros
casos na família, presença de muco e sangue, existência de
febre, ocorrência de convulsão febril, tratamento efectuado,
necessidade de internamento e evolução.
Não foi programado, de modo sistemático, um controlo clínico. No entanto, não havendo outro SU hospitalar com atendimento pediátrico urgente em Coimbra (o mais próximo fica a
cerca de 50 km), tendo ficado uma coprocultura em curso
após a alta e sendo dada indicação para regressar se persistência da clínica, nos casos em que não houve nova vinda ao
serviço nos oito dias seguintes, presume-se evolução favorável. Não foi possível analisar a ocorrência de complicações
tardias destas diarreias agudas por C. jejuni.
Resultados
Nos anos de 2003 e 2004 foram observadas no SU 7.183
crianças com diarreia aguda e internadas em UICD 720
(10%), tendo sido efectuadas 503 coproculturas (7%). Foram
positivas 181 (36%) e destas crianças, 140 não necessitaram
de hospitalização. Foi isolada Salmonella enteritidis em 44
casos (31%), Salmonella typhimurium em 21 (15%), Campylobacter jejuni em 34 (24%), Yersinia eneterocolitica em onze
(8%) e outras salmonelas em seis casos.
Dos internados em UICD (41) isolou-se Salmonella enteritidis em 29 casos (70%), Salmonella typhimurium em quatro
(10%), Campylobacter jejuni em sete (17%) e Yersinia enterocolitica em dois casos. Embora pesquisada sistematicamente, em nenhum caso foi isolada Escherichia coli O157.
Foi possível consultar os processos clínicos de 38 das 41
crianças com culturas positivas para C. jejuni. Vinte tinham
até 12 meses, 11 tinham entre 13 e 24 meses e 7 tinham 3 anos
ou mais. A clínica das crianças até 12 meses não se distinguia
das crianças mais velhas no que diz respeito à presença de
sangue nas fezes, vómitos e febre. Nenhuma criança teve convulsões febris. A distribuição sazonal está representada na
Figura, revelando um número maior de casos em Outubro e
Novembro. Vinte e cinco crianças (66%) eram provenientes
de ambiente rural. Nos processos de duas crianças havia registo de outros casos concomitantes de diarreia aguda na
família. Em 30 casos (79%) havia referência a presença de
muco e em 34 (89%) de sangue, nas fezes. A diarreia acompanhava-se de febre (≤39.5ºC) em 24 casos (63%). Foi prescrito antibiótico em dez casos (26%): eritromicina em três;
cotrimoxazol em sete. Em treze crianças a evolução foi
Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni
Figura 1 – Distribuição sazonal das coproculturas positivas para
Campylobacter jejuni (2003-2004).
conhecida e boa. Nas restantes não há registo de nova vinda
ao SU-HPC nos oito dias seguintes.
Dos sete casos internados com C. jejuni, seis tinham menos de
um ano, todos tinham sangue, muco e vómitos e 6 tinham
febre.
Discussão
As diarreias agudas constituem ainda um motivo muito frequente de inscrição no nosso SU, pelo que esta patologia continua a ter, do ponto de vista epidemiológico, económico e
social, um impacto muito importante em Pediatria.
Estas diarreias agudas são de um modo geral benignas e isto
é bem ilustrado pelo reduzido número que necessitou de hospitalização em UICD.
A proporção de casos em que foram realizadas coproculturas
(7%) revela uma grande selectividade na solicitação deste
exame, embora os critérios de pedido do mesmo não sejam
rígidos e tenham muito em conta a análise de cada caso.
Verificamos que apenas 23 % das crianças com coproculturas
positivas estiveram internadas em UICD. A maioria tinha
situações clínicas benignas que permitiram o regresso ao
domicílio após a observação médica.
Actualmente, no nosso SU, as S. enteritidis e S. typhimurium
constituem as bactérias mais frequentemente isoladas (54%),
seguindo-se o C. jejuni (23%). Estes dados não diferem,
genericamente, dos referidos no último estudo epidemiológico nacional publicado no início dos anos 90, embora os estudos sejam metodologicamente diferentes 9.
Desconhecemos, por falta de dados anteriores, a evolução da
frequência da infecção intestinal por C. jejuni em Pediatria, na
nossa região e em Portugal.
No nosso estudo, tal como no outro publicado em Portugal,
em que os autores investigam a etiologia de diarreias agudas 9, a maioria (53%) das crianças com infecção intestinal
por C. jejuni estava no primeiro ano de vida. No entanto,
dados de países desenvolvidos revelam que a infecção tende a
atingir crianças mais velhas 2. A clínica de apresentação não se
distinguia dos outros grupos etários.
A distribuição sazonal revelou um maior número de casos em
Em apenas dois processos clínicos havia registo de outros
casos concomitantes de diarreia aguda em membros da
família, o que poderia configurar uma fonte de infecção
comum. Não temos registo de nenhum surto em que o C. jejuni tivesse sido identificado.
A presença de sangue ou muco num número relativamente elevado de casos (89% e 79% respectivamente) constitui certamente um enviesamento de dados, já que as coproculturas são
pedidas com muito mais frequência na presença deste tipo de
dejecções. A este propósito é bom relembrar que, segundo a
literatura, cerca de 50% das infecções intestinais agudas por C.
jejuni cursam com diarreia aquosa 1-3, pelo que podemos concluir que, entre nós e também por esta razão, está ainda por
quantificar a verdadeira incidência desta infecção em Pediatria.
Apenas sete dos 38 casos (18%) de infecção por C. jejuni
necessitaram de internamento em UICD.
Sendo a clínica desta enterite inespecífica e a evolução das
diarreias bacterianas em geral autolimitada, compreende-se
que a prescrição de antibióticos seja muito reduzida. A escolha do fármaco foi feita de modo empírico, tendo em conta os
germens mais frequentemente isolados e respectivas susceptibilidades 10. Compreende-se que entre nós, na suspeita de uma
diarreia de origem bacteriana, seja prescrito inicialmente o
cotrimoxazol, ao qual uma grande proporção de Salmonelas,
na nossa experiência, é susceptível 10. A utilização inicial da
eritromicina, em três casos, foi justificada em dois pelo
conhecimento prévio da coprocultura.
Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo, temos bons
motivos para presumir, pelas razões já referidas, que, tal como
a literatura aponta, a evolução final dos 28 casos que não
regressaram ao SU-HP foi, no conjunto, favorável.
Conclusão
Tal como já era referido nos EUA e alguns países da Europa,
também em Portugal o C. jejuni é um agente etiológico
importante de diarreia bacteriana aguda. Está por fazer entre
nós a investigação de saúde pública que permita esclarecer as
fontes de infecção. Embora a maior parte destas situações
tenha uma evolução espontânea favorável, a frequência desta
bactéria nas diarreias agudas do ambulatório, pode ter implicações na escolha empírica do antibiótico, se este for indicado, pelas razões acima explicitadas.
Agradecimento: Aos técnicos do Serviço de Patologia
Clínica do Centro Hospitalar de Coimbra, Trindade Marques
93
Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4
e Jorge Marques, pela grande disponibilidade e colaboração
na informação microbiológica solicitada.
Referências
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Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni
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Sociedade Portuguesa de Pediatria
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Infantil 2003;25(3):5-14.
Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Contexto. Nos Serviços de Urgência Pediátricos, os doentes
referenciados por outros profissionais de saúde representam
uma proporção importante dos atendimentos diários. A actuação
coordenada entre os cuidados de saúde primários e secundários
permitiria uma melhor assistência à população e racionalização
dos recursos de saúde.
Objectivos. Identificar os motivos e a adequação da referenciação de crianças ao Serviço de Urgência, quais as atitudes em
meio hospitalar após a sua observação clínica.
Metodologia. Estudo descritivo transversal, com componente
analítico, das crianças referenciadas à Urgência de Pediatria, nos
dias úteis das 08:00 às 24:00, no período de Fevereiro a Julho de
2003. A referenciação foi considerada adequada caso se verificasse algum dos seguintes critérios: necessidade de realização de
exames, necessidade de observação por outra especialidade, terapêutica no Serviço de Urgência ou necessidade de internamento.
Resultados. A amostra obtida foi de 132 crianças, das quais 25%
foram referenciadas por falta de capacidade de atendimento no
Centro de Saúde. A referenciação pelos Centros de Saúde (65%)
ocorreu principalmente no período das 12:00 às 20:00 (60%). O
principal motivo de envio foi a sintomatologia respiratória
(28,3%). No Serviço de Urgência, em 58,6% dos doentes foram
realizados exames complementares de diagnóstico e foi necessária a observação por outra especialidade em 18,2% dos casos.
Em 53,5% das crianças o diagnóstico definitivo foi infecção respiratória. A maioria (53%) necessitou de terapêutica no Serviço
de Urgência e a necessidade de internamento verificou-se em
15% dos casos. A referenciação foi considerada adequada em
82% da amostra.
Conclusões. É fundamental o reforço de médicos nos Centros
de Saúde, nomeadamente a existência do Pediatra Comunitário,
a realização de alguns exames complementares, bem como
alguns tipos de terapêutica. A melhoria da ligação comunidade/serviços de saúde e a adequação do recurso às urgências hospitalares reduziria o número de crianças observadas no Serviço
de Urgência Pediátrico.
Palavras-chave: Urgência pediátrica, referenciação, adequação.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):95-100
Recebido:
Aceite:
94
ARTIGO ORIGINAL
20.12.2005
07.06.2006
Analysis of Pediatric emergency department’s
referral
Abstract
Background. In Paediatric Emergency Departments, the
patient’s referral by other health professionals represents an
important proportion of the daily attendance. Coordinated action
between primary and secondary health care systems would
allow a better assistance to the population and the rationalization
of health resources.
Objective. To identify the causes and adequacy of referral of
children to the Paediatric Emergency Department and the attitudes taken at the hospital after their clinical observation.
Methods. A cross-sectional study with analytic component was
performed during workdays from 08:00 to 24:00, from February
to July 2003, focussing infants referred to the Paediatric
Emergency Department by other health care units. The referral
was considered as adequate if some of the following was verified: need for complementary exams, observation by another
specialty, therapy in the Emergency Department or admission
required.
Results. A sample of 132 children was obtained. 25% were
referred due to the absence of attending capacity at Primary Care
Centres. The majority was referred by Primary Care Centres
(65%), in the period of 12:00 to 20:00 (60%). The main motive
for referral was related to respiratory symptoms (28.3%). In the
Emergency Department, complementary exams were carried
out in 58.6% of the patients and the observation by another specialty was necessary in 18.2% of the cases. The majority (53%)
needed therapy in the Emergency Department. Respiratory
infection was the definite diagnosis in 53,5% of the children.
Admission was required in 15% of the cases. Referral was considered as adequate in 82% of the sample.
Conclusions. Increasing the number of Primary Care Health
physicians and the existence of Community Paediatricians, as
well as the possibility of performing some complementary
exams and therapies, should contribute for the reduction of the
number of infants referred to Emergency’s departments and to a
better adequacy of referral, resulting in an improvement in
health care services.
Correspondência:
Isabel Carvalho
Serviço de Pediatria
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia – Unidade 2
Rua Dr. Francisco Sá Carneiro
4400 Vila Nova de Gaia
E-mail: [email protected]
95
Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100
Key-words: Paediatric emergency, referral, adequacy.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):95-100
Introdução
A população residente na Região Norte era em 2001 de
3.727.300 residentes, dos quais 255.680 com idades compreendidas entre os 0-14 anos. Vila Nova de Gaia (VNG) é o
Concelho mais populoso da Região Norte, com 287.749 indivíduos (Censos 2001), sendo aquele com maior ganho na população residente entre 1991 e 2001 (mais 39.000 habitantes)1.
Em VNG existem seis Centros de Saúde (CS): Arcozelo,
Barão do Corvo, Boa Nova, Oliveira do Douro, Carvalhos e
Soares dos Reis, e dois Serviços de Atendimento de Situações
Urgentes (SASU): Soares dos Reis e Carvalhos. O Centro
Hospitalar de Vila Nova de Gaia é a única entidade prestadora de cuidados de saúde secundários.
De acordo com um protocolo de actuação estabelecido com os
vários centros de saúde em Julho de 1998, as crianças devem,
em situação de doença aguda, dirigir-se ao centro de saúde em
que estão inscritos. Caso este não disponha de capacidade de
atendimento, devem ser encaminhados para o SASU, que funciona nos dias úteis das 20:00 às 24:00 e aos fins-de-semana
e feriados das 08:00 às 24:00. Nos dias úteis, no período das
08:00 às 20:00, o doente é referenciado ao Serviço de Urgência de Pediatria (SU) sempre que o profissional do centro de
saúde considere necessário. Outros locais que referenciam
crianças para o SU de Pediatria são as clínicas, consultórios
privados e hospitais.
Os objectivos deste estudo foram identificar os motivos de
referenciação ao SU de Pediatria, quais as atitudes seguidas
em meio hospitalar e determinar qual a proporção de adequação da referida referenciação.
Metodologia
Realizou-se um estudo transversal com componente analítico
no período de Fevereiro a Julho de 2003. Seleccionou-se uma
amostra por etapas sucessivas. Do total de dias de urgência
foram aleatoriamente seleccionados quinze dias úteis (segunda e terça feiras) das 08:00 às 24:00, nos quais se recolheram
os dados das crianças referenciadas ao SU.
Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica
As respostas obtidas foram codificadas e registadas em
suporte informático (Microsoft Excel®). Para a análise dos
dados utilizou-se o programa informático SPSS for Windows
13.0‚. Na análise estatística utilizaram-se os testes de quiquadrado e exacto de Fisher. Considerou-se estatisticamente
significativo um p<0,05.
Resultados
A amostra obtida foi de 132 crianças. Destas, 25% foram
enviadas pelo administrativo do CS referindo incapacidade
de atendimento do mesmo, reduzindo a amostra total para
99 crianças. A proporção de crianças referenciadas variou
entre 7-16% do total de crianças observadas no SU nos dias
analisados.
A mediana da idade foi de 2,5 anos, com uma idade mínima
de 5 dias e máxima de 14 anos. Quarenta e um por cento
tinham idades compreendidas entre 1 e 5 anos.
O período de tempo de maior referenciação ao SU de Pediatria foi entre as 12:00 e as 20:00 (60%), sendo apenas 17% da
amostra referenciada no período da manhã (08:00 às 12:00).
Os locais de referenciação foram: CS (65%), SASU (12%),
hospitais (9%), pediatra assistente (2%) e outros (12%). A
referenciação pelo CS ocorreu maioritariamente no período
da tarde (72%) e pela consulta de reforço (53%). Apenas 30%
foram observadas pelo seu próprio médico assistente. A
referenciação por hospitais correspondeu na maioria (66%) a
crianças observadas no nosso próprio hospital e que
necessitaram de reavaliação 24 a 48 horas após o primeiro
recurso ao SU.
Analisando as crianças referenciadas por um médico no centro de saúde, num hospital, no SASU ou clínica privada, verificamos que o principal motivo de envio foi a sintomatologia
respiratória (28,3%). Doze por cento foram enviadas unicamente pela necessidade de realização de exames complementares de diagnóstico (EAD) e 12% pela necessidade de
observação por outra especialidade que não a Pediatria
(Figura1). Relacionando o motivo com o local de envio verificou-se que o principal motivo de envio de todos eles foi a
sintomatologia respiratória. O CS referenciou também crianças com sintomatologia gastrointestinal (19%) e pela necessidade de realização de EAD (17%), enquanto que do SASU,
Consideraram-se como critérios de inclusão: crianças
enviadas pelos centros de saúde, pediatra assistente, clínicas privadas e outros hospitais e crianças enviadas do seu
centro de saúde pela incapacidade de capacidade de atendimento do mesmo.
96
Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica
exame de eleição, efectuada em 94% das crianças enviadas
por sintomatologia respiratória. Em 18 referenciações (31%)
efectuou-se mais do que um tipo de exame complementar. O
“rastreio séptico” foi realizado em 22% das crianças, sendo
mais frequente em crianças com menos de um ano de idade
(41%) e nas referenciadas pela necessidade de EAD (27%).
Menos de metade das crianças com febre sem foco (40%)
realizaram “rastreio séptico”.
outros motivos importantes de referenciação foram a febre
sem foco (17%) e sintomatologia neurológica (17%), nomeadamente convulsões e meningismo.
No grupo etário de um a cinco anos a referenciação ocorreu
principalmente por sintomas respiratórios (34%) e febre sem
foco (19,5%). A maior proporção de referenciação pela necessidade de realização de EAD ocorreu nas crianças com menos
de 1 ano de idade (Quadro I).
No SU, a maioria das crianças referenciadas foi observada
apenas pelo pediatra (80,8%). As outras especialidades mais
solicitadas foram otorrinolaringologia (61%) e cirurgia pediátrica (33%). Cinquenta e oito por cento das referenciações
pela “necessidade de observação por outra especialidade”
necessitaram de facto dessa observação, sendo também esta
relação estatisticamente significativa (p = 0,02).
A atitude no SU dividiu-se em simples observação clínica
(40,4%) e observação com realização de exames complementares (58,6%). Em todas as referenciações ocorridas unicamente pela necessidade de realização de algum exame complementar, este foi necessário, sendo esta relação estatisticamente significativa (p = 0,03). Cerca de metade (54,5%) das
referenciações por febre sem foco não necessitaram de exames complementares (Quadro II).
Em 53% das crianças referenciadas foi necessária a realização
de alguma terapêutica no SU. A aerossolterapia foi a mais frequente (27%), tendo sido prescrita em 78,6% das referenciações por sintomatologia respiratória.
Os exames complementares foram agrupados em cinco categorias: analíticos (hemograma, bioquímica, PCR), fita teste
urinária, microbiológicos (hemocultura, Uricult‚, coprocultura, cultura de liquor), imagiológicos (radiografia, tomografia
computorizada, ecografia, ressonância nuclear) e outros (serologias e estudo imunológico).
O diagnóstico de saída foi patologia respiratória em 53,5%
dos casos, sendo este o principal diagnóstico entre as referenciações por febre sem foco (73%).
Analisando o total de crianças enviadas nas quais foi diagnosticada patologia respiratória verificamos que a maioria (55%)
Os exames complementares realizados corresponderam em
72% a exames imagiológicos, sendo a radiografia pulmonar o
Quadro I – Distribuição do motivo de referenciação por idade.
Idade (anos)
Motivo de Referenciação
<1
≥1<5
≥ 5 < 10
≥ 10 < 14
Total
Patologia respiratória
6
14
8
0
28
Patologia gastrointestinal
5
6
3
1
15
Febre sem foco
3
8
0
0
11
Patologia neurológica
0
3
4
1
8
Doença dermatológica
1
3
3
0
7
Traumatismos
2
3
0
0
5
Realização de exames complementares
6
2
2
2
12
Observação por outra especialidade
1
2
6
3
12
Outros
0
0
0
1
1
Total
24
41
26
8
99
Quadro II – Distribuição do motivo de referenciação por atitude no Serviço de Urgência.
Atitude no SU
Observação
clínica
Realização de exames
complementares
Desconhecida
Total
Patologia respiratória
12
16
0
28
Patologia gastrointestinal
9
6
0
15
Febre sem foco
6
5
0
11
Patologia neurológica
4
3
1
8
Doença dermatológica
3
4
0
7
Motivo de Referenciação
A recolha de dados foi efectuada através do preenchimento de
um formulário pelo médico do SU após a observação da
criança (Anexo).
A referenciação foi considerada adequada quando cumpria
algum dos seguintes critérios: realização de exames complementares de diagnóstico, necessidade de internamento, necessidade de observação por outra especialidade (que não a
Pediatria), necessidade de tratamento em meio hospitalar.
Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100
Figura 1 – Motivo de referenciação ao Serviço de Urgência de Pediatria. (alt. – alterações; obs. – observação; sint. – sintomas).
Traumatismos
0
5
0
5
Realização de exames complementares
0
12
0
12
Observação por outra especialidade
6
6
0
12
Outros
0
1
0
1
Total
48
58
1
99
97
Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100
Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica
correspondeu a bronquiolite / infecção das vias aéreas inferiores. Outras patologias respiratórias foram a otite média aguda
(17%), infecção das vias aéreas superiores (amigdalite, laringite aguda, rinofaringite aguda) (23%), crise de asma (9%) e
suspeita de aspiração de corpo estranho (2%).
As restantes tiveram como diagnósticos de saída: doença
gastrointestinal (gastroenterite aguda, vómitos) (16%),
infecção urinária (1%), patologia cirúrgica (6%), exantemas
(6%), síndrome virusal (2%), traumatismos (5%) e doença
neurológica (4%).
Sessenta e oito por cento das crianças referenciadas foram
orientadas para o seu médico assistente e 16% para a consulta externa. O internamento verificou-se em 15% e predominou nos casos de patologia respiratória (26,7%) e gastrointestinal (20%).
Das crianças com necessidade de terapêutica para o domicílio
(84%), 36% foram medicadas com antibiótico e destas, 97%
corresponderam a patologia respiratória (p = 0,00). Outras
terapêuticas prescritas foram: hidratação oral fraccionada
(11%) e broncodilatadores / desobstrução nasal com soro
fisiológico (19%).
A maioria (41%) das crianças referenciadas permaneceu no
SU 1 a 3 horas. O período de tempo relacionou-se principalmente com a necessidade de realização de EAD, uma vez que
a maioria das crianças que não os necessitaram (51%) permaneceu no SU menos de 1 horas e que as que necessitaram permaneceram 1 a 3 horas (54,5%).
De acordo com os critérios estabelecidos, a referenciação
foi considerada inadequada em 18% dos casos, correspondendo em 28% a crianças enviadas por febre sem foco
(Quadro III). A referenciação foi adequada em 100% dos
casos referenciados pela necessidade de realização de EAD
e por traumatismos. Não foram encontradas associações
estatisticamente significativas entre a adequação da referenciação e a idade da criança, a proximidade do Centro de
Saúde e a hora de envio.
Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100
(18% vs. 65%-69%)5,7,8. No entanto, a variabilidade percentual
relaciona-se com os critérios de adequação utilizados, muitas
vezes subjectivos, e com o tipo de amostra estudada. Em
Portugal existem poucos estudos publicados relativamente a
este tema. Num estudo realizado na área de Lisboa, em que se
pretendeu determinar os principais motivos de recurso à
urgência de Pediatria, verificou-se que 48% das crianças referenciadas necessitaram de cuidados hospitalares, o que se
aproxima da proporção obtida no nosso estudo 9.
Motivo de Referenciação
Adequada
Total
Patologia respiratória
25
3
28
Patologia gastrointestinal
13
2
15
Febre sem foco
6
5
11
Patologia neurológica
5
3
8
Doença dermatológica
5
2
7
Traumatismos
5
0
5
Realização de exames complementares
12
0
12
Observação por outra especialidade
9
3
12
Outros
1
0
1
Total
81
18
99
Discussão
O recurso a um Serviço de Urgência Pediátrico relaciona-se
com vários factores: a falha na capacidade de resposta dos
cuidados de saúde primários, a residência a menos de 10
quilómetros do hospital da área, idade da criança inferior a 7
anos e o tempo de evolução doença (1 a 4 dias) 2-5. Estes factores conduzem à designação de “hiperfrequentadores” de
urgências: crianças trazidas repetidamente ao SU, na sua
maioria por situações clínicas não urgentes 3. Verifica-se que
os pais destas crianças correspondem também a “hiperfrequentadores” 6.
Este conceito justifica provavelmente o facto das crianças
analisadas neste estudo corresponderem a uma proporção
pequena do número total de crianças observadas no SU. Ou
seja, as crianças que recorrem repetidamente ao SU sem
serem observadas inicialmente por outro médico, logo, sem
serem referenciadas, são as que contribuem para o elevado
número de atendimentos diários nos serviços de Urgência
Pediátricos.
No estudo apresentado, e de acordo com a época em que foi
realizado (Fevereiro a Julho), a maior percentagem de refe98
Inadequada
mentares de diagnóstico (radiografia de tórax, análises),
poderá também ser relevante para a melhoria da ligação
comunidade/hospital e adequação do recurso às urgências
hospitalares.
Referências
1. Censos 2001 – Instituto Nacional de Estatística. Acessível em
http://www.ine.pt
A elevada proporção de adequação na referenciação de crianças ao SU resulta dos critérios estabelecidos na metodologia
deste estudo e, consequentemente, do facto de uma proporção
significativa da amostra ter necessitado de algum tipo de terapêutica em meio hospitalar. Ou seja, os doentes são, na sua
maioria, correctamente referenciados uma vez que os CS não
dispõem de EAD, alguns tipos de terapêutica, nomeadamente
aerossolterapia, e de pediatra.
2. Armentina SLL, Celada SR, Rabanal MG, Fernández MG, Abdallah I,
Aparício HG. Estudio epidemiológico de las urgências en un hospital
general. Factores implicados en una demanda inadecuada. An Esp
Pediatr 1996;44:121-5.
Conclusões
5. Antón MD, Pena JC, Santos R, Sempere E, Martínez J, Perula LA.
Demanda inadecuada a un servicio de urgências pediátrico hospitalario: factores implicados. Med Clin (Barc) 1992;99:743-6.
Quadro III – Distribuição do motivo de envio e adequação da referenciação.
Referenciação
Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica
O reforço dos Cuidados de Saúde Primários é prioritário, uma
vez que 25% dos doentes desta amostra foram referenciados
sem observação médica. Deste modo, a existência de mais
médicos nos CS, assim como a criação do Pediatra Comunitário, permitirá aumentar a sua capacidade de resposta, assim
como o grau de confiança da população nos Cuidados de
Saúde Primários. Tal reduziria o afluxo de crianças ao SU de
Pediatria e contribuiria para a criação de normas de articulação entre os Cuidados de Saúde Primários e as urgências hospitalares de Pediatria.
A possibilidade de realizar algumas terapêuticas nestas
unidades, em particular aerossolterapia e exames comple-
3. Fuente DO, Moreno SP. Utilización de los servicios de urgências
hospitalarios por niños menores de dos años. An Pediatr
2003;58:23-8.
4. Marco GMT, Rodriguez FM, Gobierno HJ, Gonzalez GT, Cabrera LA,
Perez ML. Accesibilidad a las urgências pediátricas hospitalarias: distancia y médios diagnósticos. Aten Primaria 1994;14:873-6.
6. Mistry RD, Hoffmann RG, Yauck JS, Brousseau DC. Association
between parentral and childhood emergency department utilization.
Pediatrics 2005;115:147-51.
7. Lapeña S, Reguero S, García M, Gutiérrez M, Abdallah I, González H.
Estudio epidemiológico de las urgencias en un hospital general.
Factores implicados en una demanda inadecuada. An Esp Pediatr
1996;44:121-5.
8. Marco MT, Rodríguez M, Gobierno J, González T, Cabrera A, Pérez
L. Accesibilidad a las urgencias pediátricas hospitalarias: distancia y
medios diagnósticos. Aten Primaria 1994;7:873-6.
9. Barroso MJ, Ferreira GC, Machado MC, Lemos PS. Referenciação
Pediátrica – Que relidade? Acta Pediatr Port 2003;34(2):89-93
renciações ocorreu por patologia respiratória, nomeadamente
por bronquiolites / infecções respiratórias. No entanto, questionamo-nos acerca da elevada percentagem de crianças que
realizaram exames radiológicos e que foram medicadas com
antibiótico. Tal poderá ser justificado pela incapacidade em
reavaliar a grande maioria das crianças observadas no SU,
quer pela ausência de pediatras nos centros de saúde, quer
pelo número insuficiente de clínicos gerais, uma vez que a
reavaliação clínica da criança às 24 a 48h permitiria uma melhor adequação da terapêutica prescrita.
É de salientar a existência de uma proporção significativa de
crianças (25%) referenciada pelo administrativo do CS, não
sendo correctamente avaliados o tipo de patologia e a sua
gravidade. A diminuição do número de médicos no período da
tarde, assim como o número insuficiente dos mesmos impedindo o funcionamento regular da consulta de reforço, poderá
justificar a maior proporção de referenciação no período das
12:00 às 20:00 horas.
Quando comparamos os resultados obtidos com outros estudos, nomeadamente em Espanha, verificamos que a proporção de inadequação do nosso estudo é bastante inferior
99
Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100
Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica
0873-9781/06/37-3/101
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Anexo – Questionário utilizado.
1. Sexo:
1) Masculino / 2) Feminino
2. Idade:
1) ≤ 1 ano / 2) > 1 ≤ 5 anos / 3) > 5 ≤ 10 anos / 4) > 10 ≤ 14 anos
Megacalicose Congénita. Um raro caso clínico
3. Período de chegada ao SU:
1) 8 - 11.59 H / 2) 12 - 19.59 H / 3) 20 - 24 H
Carla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues
4. Local de envio:
1) Centro de Saúde / 2) SASU / 3) Hospital / 4) Pediatra assistente / 5) Outros
Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais
5. CS de envio:
1) Soares do Reis / 2) Carvalhos / 3) Boa Nova / 4) Arcozelo / 5) Barão do Corvo / 6)
Oliveira do Douro / 7) Outros
6. Profissional do CS:
1) Médico assistente / 2) Consulta de reforço
7. Qual o SASU:
1) Soares do Reis / 2) Carvalhos
8. Qual o Hospital:
_________________________________
9. Motivo de envio:
1) Sem capacidade de atendimento / 2) Necessidade de realização de exames
complementares de diagnóstico / 3) Necessidade de observação por outra
especialidade (que não a Pediatria) / 4) Febre sem foco / 5) Sintomas respiratórios / 6)
Sintomas gastrointestinais / 7) Alterações cutâneas / 8) Sintomas neurológicos / 9)
Traumatismos / 10) Outros
10. Atitude no SU:
1) Apenas observação clínica / 2) Observação clínica e realização de exames
complementares
11. Qual ou quais os exames realizados?
1) Estudo analítico (Hemograma, Bioquímica, PCR) / 2) Fita teste urinária / 3) Estudos
microbiológicos (Uricult, Hemocultura,…) / 4) Imagiológicos (Radiografia, TAC,
Ecografia, RMN) / 5) Outros (serologias, imunologia,…)
12. Qual ou quais as especialidades?
1) ORL / 2) Cirurgia / 3) Ortopedia / 4) Outras
13. Terapêutica no SU:
1) Nenhuma / 2) Aerossoloterapia / 3) Antipirético, analgésico / 4) Hidratação oral
fraccionada / 5) Outra
14. Diagnóstico definitivo:
1) Doença respiratória (passa a 16) / 2) Doença gastrointestinal / 3) Patologia
genitourinária / 4) Patologia cirúrgica / 5) Doença dermatológica / 6) Febre de provável
etiologia vírica / 7) Traumatismos / 8) Doença neurológica / 9) Outros
15. Qual a doença respiratória?
1) Otite / 2) Bronquiolite / Infecção das Vias Aéreas Inferiores / 3) Infecção das Vias
Aéreas Superiores / 4) Crise de asma / 5) Outra
16. Orientação:
1) Médico Assistente / 2) Consulta externa / 3) Internamento
17. Terapêutica para o domicílio:
1) Nenhuma / 2) Antipirético / 3) Broncodilatador / 4) Antibiótico / 5) Reforço hídrico oral
/ 6) Outra
18. Tempo de permanência no SU:
1) ≤ 1 H / 2) > 1 ≤ 3 H / 3) > 3 ≥ 6 H / 4) > 6 H
Resumo
A megacalicose é uma malformação renal congénita rara,
caracterizada pela dilatação homogénea dos cálices renais, de
natureza não obstrutiva e não evolutiva. Esta entidade é frequentemente um achado ocasional em exames imagiológicos
efectuados, no contexto de infecção urinária ou de litíase
renal, podendo também ser diagnosticada no estudo pós-natal
de hidronefrose detectada numa ecografia fetal.
Apresenta-se o caso clínico de uma criança do sexo feminino,
com o diagnóstico pré-natal de hidronefrose, internada na
primeira semana de vida com o diagnóstico de pielonefrite
aguda por Escherichia coli. No estudo ecográfico subsequente, com um mês de vida, detectou-se ectasia de múltiplos
cálices no rim direito, sem dilatação do bacinete ou uréter
homolaterais, sugerindo o diagnóstico de megacalicose.
Palavras-Chave: megacalicose, malformação renal, hidronefrose, ecografia fetal.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):100-3
Congenital Megacalycosis
Abstract
Megacalycosis is a rare renal congenital malformation, characterized by homogenous dilatation of the renal calyces, with a nonobstructive and non-evolutionary nature. This entity is usually an
occasional finding in imagiologic studies, in the context of urinary infection or renal lithiasis, and may also be diagnosed during
a post-natal study of hydronephrosis detected in fetal ultrasound.
A female child, with prenatal diagnosis of hydronephrosis, was
admitted during the first week of life with the diagnosis of
acute pyelonephritis caused by Escherichia coli. The sonography performed at one month of life, detected dilatation of multiple calyces on the right with no distension of the renal pelvis
or ureter, suggesting the diagnosis of megacalycosis.
Key Words: megacalycosis, renal malformation, hydronephrosis, fetal ultrasound.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):100-3
Recebido:
Aceite:
100
CASO CLÍNICO
28.06.2005
11.05.2006
Introdução
A megacalicose congénita é uma entidade clínica caracterizada pela dilatação homogénea e frequente aumento do
número de cálices renais, de natureza não obstrutiva nem evolutiva. O uretero, o bacinete e o parênquima renal são normais
e apenas a medula renal se encontra reduzida 1. Trata-se de
uma malformação congénita renal, rara, descrita pela primeira
vez em 1963 por Puigvert 1-3.
A etiopatogenia da megacalicose não está ainda claramente
definida, sendo a teoria mais consensual a de que se trate de
uma alteração da embriogénese com ausência do desenvolvimento das últimas dicotomizações tubulares que deveriam
formar a pirâmide de Malpighi, o que condiciona a hipoplasia
medular e dilatação calicial subsequente 4.
Alguns autores descrevem casos de transmissão autossómica
recessiva 5, mas na generalidade não existe hereditariedade.
Pode ainda surgir associada a síndromes polimalformativos 6,7.
Em 80% dos casos, esta patologia é unilateral e tem uma
maior prevalência no sexo masculino (10:1) 1.
Esta entidade carece de sintomas específicos, sendo frequentemente um achado ocasional em exames imagiológicos efectuados em crianças com infecção urinária ou litíase renal 1,8,
assim como em estudos pós-natais de hidronefrose fetal 2. Por
se tratar de uma situação clínica não evolutiva, existe consenso quanto ao tratamento conservador da megacalicose 8.
Apresenta-se este caso, dada a raridade da patologia, salientando
a importância da suspeição clínica na abordagem diagnóstica.
Caso Clínico
Lactente de 10 meses, sexo feminino, caucasiana. Primeira
filha de pais jovens, não consanguíneos, sem doenças de
carácter heredo-familiar.
Na ecografia pré-natal realizada às 21 semanas, observou-se o
bacinete direito com 6 mm, medindo às 28 semanas 4,8 mm.
O parto, às 38 semanas, foi eutócico. O recém-nascido teve
um índice de Apgar: 9 (1º minuto), 10 (5º minuto) e parâmetros somatométricos no percentil 25 para a idade gestacional.
Correspondência:
Lígia Domingues
Serviço de Pediatia
Centro Hospitalar de Cascais
Rua Dr. Francisco Avilez
2750-349 Cascais
101
Acta Pediatr Port 2006:3(37):100-3
Cifuentes CP et al – Megacalicose Congénita
Ao segundo dia de vida foi efectuada ecografia renal que
mostrou rim direito com 51 mm de diâmetro bipolar, com
discreta redução da espessura do parênquima, dilatação do
grupo calicial superior e inferior e do uréter proximal; rim
esquerdo de 47 mm, sem ectasia da árvore excretora.
sem intercorrências, mantendo quimioprofilaxia com trimetoprim.
Com uma semana de vida foi realizada cistografia retrógrada,
que não revelou refluxo vesico-ureteral.
No presente caso, o diagnóstico de megacalicose foi sugerido
pelo estudo ecográfico pós-natal de hidronefrose detectada
numa ecografia fetal.
Ao nono dia de vida, foi internada na Unidade de Neonatologia, com o diagnóstico de pielonefrite aguda por
Escherichia coli, tendo sido medicada com ampicilina e gentamicina endovenosas durante dez dias. A função renal e o
ionograma não apresentavam alterações. Teve alta medicada
com trimetoprim em dose profiláctica e indicação para acompanhamento numa consulta de apoio uro-nefrológico.
No estudo ecográfico subsequente, com um mês de vida,
detectou-se ectasia de múltiplos cálices do rim direito, sem
dilatação do bacinete ou uretero homolaterais, sugerindo o
diagnóstico de megacalicose (Figura 1). Nesta altura foi realizado renograma com DTPA, com prova de furosemida, cujas
curvas funcionais tinham um perfil de acumulação contínua,
de forma simétrica e resposta eficaz bilateralmente após o
estímulo diurético, apesar de mais lenta à direita; comportamento renográfico a favor de dilatação, mais acentuada à direita, sem evidência de obstáculo significativo à drenagem.
Acta Pediatr Port 2006:3(37):100-3
3. Puigvert A. Megacaliosis: Diagnóstico diferencial con la hidrocaliectasia. Med Clin 1963;41:294-302.
4. Arias JGP, Arrieta IG, Tamayo VE, Gonzalez JGI, Catalina AJ, Malfaz
CB. Megacalycosis and lithiasis. Arch Esp Urol 1995; 48:310-4.
Discussão
5. Lam AH. Familial megacalyces with autossomal recessive inheritance. Report of 3 affected siblings. Pediatr Radiol 1988;19:28-30.
Cifuentes CP et al – Megacalicose Congénita
6. Herman TE, Sweetser DA, McAlister WH, Dowton SB. SchinzelGiedion syndrome and congenital megacalyces. Pediatr
Radiol.1993;23:111-2.
7. Briner V, Thiel G. Hereditary Poland syndrome with Megacalycosis of
the right kidney. Schweiz med Wochenschr 1988;118:898-903.
8. Arambasic J, Puseljic S, Angebrandt S, Puseljic I. Rare renal anomalies in childhood. Acta Med Croatica 2003;57:83-5.
As imagens ecográficas estabelecem um diagnóstico de
forte presunção ao revelar uma marcada ectasia calicial
sem dilatação do bacinete, contrariamente ao que se observa na hidronefrose obstrutiva onde o bacinete está muito
dilatado e adopta uma forma esférica. A ecografia também
permite identificar hipoplasia medular com córtex renal
normal, característica da megacalicose, com alteração da
razão córtex/medula para valores próximo a 1:1 (sendo o
normal 1:3) 1.
O diagnóstico definitivo é feito pela urografia de eliminação,
onde se observa um rim ligeiramente aumentado, com boa
captação e sem sinais de obstrução. Há uma dilatação de todos
os cálices cujo número pode estar aumentado.
Tendo em conta esta forte presunção diagnóstica dada pela
ecografia, optou-se pela não realização da urografia da
eliminação, dados os potenciais riscos deste exame para a
criança.
Tal como descrito na literatura, no caso relatado a malformação é unilateral e não se verificou até à data alteração da
função renal.
O renograma dos doentes com megacalicose normalmente
não mostra alterações. A curva renográfica de drenagem na
criança apresentada era mais lenta no rim com malformação,
no entanto, tal como suposto, a função renal é normal e
simétrica.
Embora raras, estão descritas complicações em doentes com
formas bilaterais de megacalicose, nomeadamente deterioração da função renal secundária a defeitos de concentração e acidificação da urina 1.
Figura 1 – Ectasia de múltiplos cálices à direita sem dilatação do
bacinete ou uréter homolaterais.
Repetiu-se a ecografia renal aos dois e aos seis meses de vida,
mantendo ectasia de múltiplos cálices do rim direito, sem
dilatação do bacinete ou do uréter homolaterais, com crescimento harmonioso de ambos os rins, diferenciação corti
co-medular e espessura cortical normais, sugerindo estabilização ecográfica.
As uroculturas mensais foram negativas e a função renal e
ionograma efectuados com um, dois e seis meses de vida não
mostraram alterações.
Aos dez meses, foi efectuada cintigrafia renal com DMSA,
que evidenciou rins sem assimetrias de dimensões, com contornos regulares e sem evidência de lesões focais; função
renal relativa sem assimetrias significativas.
Esta criança continua a ser acompanhada na Consulta de
Apoio Uro-Nefrológico, encontrando-se clinicamente bem,
102
Por haver uma maior incidência de infecção urinária, urolitíase e hematúria 8, a criança apresentada mantém seguimento periódico em consulta de apoio uro-nefrológico, sendo
preconizada a avaliação analítica e gamagráfica periódicas da
função renal. A quimioprofilaxia com trimetoprim nesta
patologia não é consensual.
A apresentação deste caso, apesar da sua raridade, pretende
salientar que a megacalicose deve fazer parte do diagnóstico
diferencial da hidronefrose diagnosticada numa ecografia
pré-natal.
Referências
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Megacaliosis diagnosticada en el estudio de una hidronefrosis prenatal. An Esp Pediatr 2001;54:74-7.
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103
Acta Pediatr Port 2006:3(37):104-6
0873-9781/06/37-3/104
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Infección por Neisseria meningitidis: Presentación clínica atípica
Miguel Fajardo Olivares1, Yolanda Marañon Prat2, María Teresa Muñoz Lozano1, Luis Zarallo Cortés3, María José Fernández Reyes3
1 - Sección de Microbiología. Hospital Universitario Maternal e Infantil. Badajoz. Spain
2 - Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Spain
3 - Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Maternal e Infantil. Badajoz. Spain
Resumen
Neisseria meningitidis es el principal agente productor de
meningitis y septicemia en la infancia. Desde la aparición de
la vacuna conjugada antimeningocócica frente a los serogrupos A y C, el meningococo B es el más frecuentemente
aislado en muestras clínicas. Todas las especies de Neisseria
presentan antígenos comunes no capsulados de superficie,
que podrían dar lugar a reacciones inmunes cruzadas entre
ellas. Este hecho es bien conocido entre Neisseria lactamica
y Neisseria meningitidis. Aunque la clínica de la infección es
generalmente grave, con alta morbi-mortalidad, la formación
de anticuerpos anti Neisseria lactamica en pacientes
colonizados tendría un efecto protector frente a la infección
por meningococo, y sería responsables de la variabilidad de
los síntomas. Presentamos el caso de una bacteriemia por
meningococo B, cuya clínica fue de trombopenia transitoria,
en un paciente sano y correctamente vacunado según el
calendario vacunal de su Comunidad Autónoma. Era portador
faríngeo de Neisseria lactamica pero no de Neisseria
meningitidis.
Palabras clave: Neisseria meningitidis, serogrupo B, bacteriemia, trombopenia, Neisseria lactamica.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):104-6
Infection due to Neisseria meningitidis
Abstract
Neisseria meningitidis is the main agent causing meningitis
and septicaemia in childhood. From the appearance of the
conjugate vaccine against A and C serogroups, B meningococcus is the most frequently serogroup causing invasive
disease. All Neisseria species present a common non capsular
surface antigen that could create some crossed immunity
reaction among them. This fact is well known between
Neisseria lactamica and Neisseria meningitidis. Although the
clinic of the infection is usually serious, with high morbidity
and mortality, the production of antibodies against Neisseria
lactamica in colonized patients should give them some
Recebido:
Aceite:
104
27.10.2005
03.05.2006
protection against meningococcus infection, that could
explain the variability of symptoms. We present a case of
transitory thrombopenia with B meningococcal bacteremia in
a healthy and correctly vaccinated patient. He carries
Neisseria lactamica but not Neisseria meningitidis in his
pharynx.
Key words: Neisseria meningitidis, B serogroup, bacteremia,
thrombopenia, Neisseria lactamica.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):104-6
Introdução
Neisseria meningitidis es el principal agente etiológico de la
meningitis bacteriana en la infancia y un importante patógeno
productor de septicemia 1. Desde la implantación de la vacuna
conjugada de forma sistemática a partir del año 2000 frente al
serogrupo C, es el serogrupo B el más frecuentemente implicado en la producción de infecciones 2. Desde entonces, no se
ha descrito ningún caso de infección meningocócica por
serotipo C en niños vacunados, siendo además, la incidencia
mucho menor que frente al serotipo B en pacientes no vacunados. La septicemia puede cursar con un grado variable de
morbilidad, aunque generalmente presenta gran afectación
general, y además, una elevada mortalidad 3.
Otoscopia, auscultación cardiopulmonar y abdomen sin
alteraciones. No presentaba vómitos ni signos de hipertensión intracraneal, petequias ni rash cutáneo, por lo que no se
realizó punción lumbar.
En las pruebas complementarias destacaron 12300 leucocitos/ml con 72% de polimorfonucleares, 43000 plaquetas/ml
y proteína C reactiva de 36 mg/dl. El estudio de la coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina parcial activado, fibrinógeno y degradación de la fibrina) fueron normales.
Ac anti antiplaquetarios y antinucleares negativos. No se
detectaron alteraciones en IgG: 348 mg/ dl, IgA: 53 mg/dl y
IgM: 80 mg/dl. No se detectaron anticuerpos IgG mediante
ELISA frente a citomegalovirus ni virus de Epstein-Barr.
Anticuerpos anti antígeno Australia: 438 mUI/ml.
Se extrajo sangre para hemocultivo y se instauró tratamiento
con suero glucohiposalino, acetato potásico, gluconato cálcico, paracetamol y dieta absoluta. A las 24 horas de incubación
del hemocultivo crecieron colonias que, mediante tinción de
Gram, aparecieron como diplococos Gram negativos, y
fueron identificadas mediante el sistema Api NH
(bioMèrieux) como Neisseria meningitidis con un 99.9% de
fiabilidad. Se realizó aglutinación mediante partículas de
látex (bioMèrieux), perteneciendo al serogrupo B.
Se instauró terapia antibiótica con ceftriaxona 100 mg por kg
de peso y día durante diez días. A las 48 horas, el niño se
encontraba afebril y se inició tolerancia líquida. Presentaba
10500 leucocitos/ml con 60% de polimorfonucleares y 82000
plaquetas/ml. Cuatro días después de finalizado el tratamiento antibiótico, presentó 8920 leucocitos/ml con 57% de
polimorfonucleares, 481000 plaquetas/ml, proteína C reactiva
de 7 y hemocultivo negativo, siendo dado de alta.
Tres meses después, se tomaron muestras faringeas del
paciente y sus padres. En el niño y su padre se aisló Neisseria
lactamica. Ninguno de los tres fue portador de Neisseria
meningitidis.
Relato
Presentamos un caso de trombopenia transitoria como síntoma principal de una infección por meningococo B, en un
paciente sano que había recibido tres dosis de vacuna a los
dos, cuatro y seis meses de vida.
Se trataba de un lactante de nueve meses de edad, que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital, por presentar
fiebre de 38.5ºC que cedía parcialmente con antitérmicos,
vómitos y diarrea de 24 horas de evolución. No presentaba
enfermedades previas de interés y se encontraba correctamente vacunado. En la exploración física se apreció buen
estado general, con ligera hiperemia faringoamigdalar.
Correspondência:
Miguel Fajardo Olivares
Sección de Microbiología
Hospital Universitario Maternal e Infantil
C/ Damián Téllez Lafuente s/n
06010 Badajoz. España
E-mail: [email protected]
Discusión
Diversas especies de Neisseria colonizan la mucosa nasofaríngea en las primeras semanas de vida, sobre todo
Neisseria lactamica, que alcanza una prevalencia del 59% a
los cuatro años de edad 4. Neisseria meningitidis alcanza el
25% en la infancia y adolescencia y el 10% en los adultos,
pudiendo llegar al 100% durante épocas de epidemias en
comunidades cerradas. En los niños menores de cinco años la
prevalencia es del 2% aproximadamente 1,5. Es un diplococo
Gram negativo productor de dos importantes procesos infecciosos: meningeo y sanguíneo, este último en forma de bacteriemia oculta o de septicemia. La presentación clínica de la
infección sanguínea es variable. Generalmente, se caracteriza
por la aparición súbita de fiebre, exantema purpúrico o petequial, a veces maculopapular, no pruriginoso, y de aproximadamente 48 horas de duración. Además, puede producir
sepsis fulminante, con hipotensión, hemorragia adrenal aguda
y fallo multiorgánico 6. El hombre es el único huésped natural
del microorganismo y adquiere inmunización frente al
meningococo desde la infancia.
Olivares MF et al – Trombopenia por Neisseria meningitidis
Numerosos investigadores aceptan hoy día que la colonización nasofaríngea y entérica por diferentes especies de
Neisseria estimulan la producción de anticuerpos frente a
antígenos no capsulares de la superficie bacteriana, que son
compartidos entre todas las especies de Neisseria. Especialmente los niños portadores de Neisseria lactamica desarrollan anticuerpos con actividad bactericida que se unen a los
serogrupos A, B y C de Neisseria meningitidis. Esto podría
explicar la adquisición de inmunidad cruzada entre las diferentes especies de Neisseria, al estar colonizado por alguna de
ellas, y que daría cierto grado de inmunidad frente al
meningococo 4,7,8. De hecho, tanto la población colonizada
como la no colonizada presentan anticuerpos homólogos y
heterólogos frente a Neisseria meningitidis 10.
En este caso, Neisseria meningitidis produjo una clínica con
poca afectación general, siendo lo más llamativo el bajo
número de plaquetas. No se encontraron otros procesos infecciosos ni enfermedades que pudieran dar lugar a la trombopenia. Además, el niño mejoró de su sintomatología con el
tratamiento antibiótico específico.
La identificación del microorganismo se realizó mediante
pruebas bioquímicas estandarizadas, de uso común en los
laboratorios de microbiología clínica hospitalarios. Alrededor
de un 20% de las cepas de Neisseria lactamica aglutinan con
algún serogrupo del meningococo, siendo aquellas de tipo
autoaglutinables o poliaglutinables 9. Esta cepa aglutinó únicamente al serogrupo B. La sensibilidad de la prueba es superior al 80% cuando se realiza directamente sobre muestra,
aumentando al ser sobre colonias bacterianas, y además presenta una especificidad superior al 99% en todos los casos,
por lo que al resultar también negativa las aglutinaciones con
sueros anti A y C, no está indicado en el protocolo de nuestro
hospital realizar pruebas diagnósticas mediante técnicas de
biología molecular, para confirmar que se trataba de un
meningococo 11.
Dado que existe un alto porcentaje de personas colonizadas
por Neisseria meningitidis a nivel nasofaríngeo 4, para descartar un posible efecto inmune protector frente al meningococo
en este paciente, se realizaron tomas de muestras nasofaríngeas a los padres y al niño, tres meses después de la suspensión del antibiótico. Tanto el paciente como su padre eran
portadores de Neisseria lactamica, pero no de Neisseria
meningitidis.
Finalmente, presentamos un caso de septicemia por Neisseria
meningitidis serogrupo B con poca afectación general del
paciente, y donde lo más llamativo es la trombopenia aislada
producida, sin que hallamos encontrado en la literatura médica (hasta Junio de 2005) otros casos similares.
Serán necesarios futuros estudios que pongan de manifiesto
cuáles son los antígenos que comparten estas dos especies de
Neisseria, tanto para poder correlacionar el efecto protector
que puedan tener los pacientes colonizadas por Neisseria lactamica, frente a la intensidad de las manifestaciones clínicas
producidas por Neisseria meningitidis, como para desarrollar
vacunas frente al serotipo B a partir de cepas de Neisseria lactamica.
105
Acta Pediatr Port 2006:3(37):104-6
Referências
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Olivares MF et al – Trombopenia por Neisseria meningitidis
0873-9781/06/37-3/107
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
7. Gorringe AR. Can Neisseria lactamica antigens provide an effective
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8. Gorringe AR, Halliwell D, Matheson M, Reddik K, Finney M, Hudson
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Neisseria lactamica outer membrane vesicles. Vaccine 2005;18:22103.
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bacterial infections with special references to patient with meningitis
and septicaemia. Ann J Clin Pathol 1977;68:284-9.
Estágio de Oncologia Pediátrica: pilar fundamental para a formação do
Pediatra
Nuno Farinha
Unidade de Hematologia e Oncologia Pediátrica do Hospital de S. João, Porto
Resumo
A importância da formação em Oncologia Pediátrica durante o
Internato Complementar é indiscutível. O cancro é actualmente
a segunda causa de morte após os dois anos de vida. A referenciação atempada permite a melhoria do prognóstico, tanto vital
como funcional. No entanto, numerosos doentes são ainda referenciados tardiamente em muitas áreas oncológicas.
A formação em Oncologia Pediátrica, por razões estruturais e
organizativas, é dificilmente realizada em Portugal durante a
frequência de outros estágios, tais como de Pediatria Geral.
È igualmente de referir que a Oncologia Pediátrica tem áreas
específicas que contribuem para melhorar a abordagem global
do Pediatra Geral tais como o contacto com doentes terminais,
a pesquisa incessante de medicina baseada na evidência, a
polifarmacologia, a infecção no doente imunocomprometido,
a nutrição, os distúrbios electrolíticos, a abordagem da dor, a
gestão do doente complexo fora do contexto de cuidados
intensivos, os efeitos a longo prazo da terapêutica e a qualidade de vida da criança.
Se no Internato for dada prioridade absoluta à vertente de formação tendo os estágios objectivos claros e a serem respeitados, é indiscutível que a Oncologia Pediátrica é um estágio fundamental para a formação no Interno Complementar, não só
para evitar um retrocesso na Saúde Pública mas também para
complementar e aprofundar a formação de Pediatria Geral.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):107-8
Paediatric Oncology: a cornerstone for the
training of the Paediatrician
Summary
A training period in Paediatric Oncology is fundamental in the
paediatric residency. After the age of two years, cancer is currently the second cause of death. An early referral improves
the vital and functional prognosis of cancer. However,
delayed referrals are still frequent in many areas of Paediatric
Oncology.
Recebido:
Aceite:
106
EDUCAÇÃO MÉDICA
03.05.2006
13.05.2006
In Portugal, because of the structure and organization of the
health system and residency programs, training in Paediatric
Oncology is not usually feasible during other periods of training like the rotations in the general paediatric wards.
It must also be stressed that Paediatric Oncology has specific
areas that contribute to improve the holistic knowledge and
child assessment of the General Paediatrician such as the contact with dying patients, permanent search of evidence based
medicine, polypharmacology, infection, nutrition, electrolytic
disorders, pain control, management of complex patients outside the intensive care setting, long term effects of chemotherapy and quality of life of the child.
If during the residency in Paediatrics we can assure that training is the priority, and the objectives of each training period
are respected the specificity of Paediatric Oncology makes it
clear that a training period in this subspeciality during the residency is fundamental not only to prevent a retrogression in
Public Health but also to improve the training in General
Paediatrics of the Resident.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):107-8
A Oncologia Pediátrica foi das áreas que mais se desenvolveu
nos últimos 50 anos graças, entre outros, à existência de grupos
cooperativos e à melhoria dos cuidados de suporte, que permitiram terapêuticas cada vez mais complexas e agressivas.
A importância da formação em Oncologia Pediátrica é indiscutível. O cancro é actualmente a segunda causa de mortalidade após os dois anos de idade, e em países que melhoraram a prevenção dos acidentes, tal como em Inglaterra,
tornou-se na primeira causa de mortalidade após os quatro
anos de vida, o que deve tornar esta patologia uma prioridade
em Saúde Pública.
A referenciação atempada permite a melhoria do prognóstico,
tanto vital como funcional. A passagem dos internos pelo
Serviço de Hematologia e Oncologia Pediátrica foi acompanhada de uma melhoria na precocidade e qualidade da transferência destes doentes para os centros diferenciados. No
Correspondência:
Nuno Farinha
Unidade de Hematologia e Oncologia Pediátrica
Hospital de S. João, Porto
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4200-319 Porto
E-mail: [email protected]
107
Acta Pediatr Port 2006:3(37):107-8
Farinha N – Estágio de Oncologia Pediátrica
entanto, não só tal deveria continuar como também melhorar.
Numerosos doentes são ainda hoje referenciados tardiamente
em muitas áreas oncológicas. Como exemplo paradigmático
refiro os doentes com retinoblastoma, cuja sintomatologia não
é valorizada em consultas de pediatria, o que leva a terapêuticas mais agressivas, incluindo a enucleação, e a um prognóstico mais reservado. Tal poderia ser evitado se o doente
tivesse sido enviado antes.
sivos, trata-se da área onde os distúrbios electrolíticos são
mais complexos.
A formação em Oncologia Pediátrica, quer por razões estruturais quer organizativas, é dificilmente realizada durante a
frequência de outros estágios, ao contrário do que se pode
passar noutras valências. Na maioria das subespecialidades,
aquando da abordagem global da criança, o Interno adquire
conhecimentos em áreas fora da subespecialidade em questão,
como conhecimentos de Desenvolvimento, Neurologia, Pneumologia ou Gastrenterologia, mas só excepcionalmente de
Oncologia Pediátrica.
10 - A Oncologia Pediátrica permite aprofundar a gestão do
doente complexo fora do contexto de cuidados intensivos,
com grandes implicações psicossociais e necessidade imperiosa de uma abordagem holística continua.
Para além da formação oncológica em si, considero que um
estágio de Oncologia Pediátrica melhora significativamente a
formação do Interno em Pediatria. A Oncologia Pediátrica
tem áreas específicas que vêm melhorar a abordagem global
do Pediatra Geral:
b. Integração funcional no Serviço. O Interno, como médico,
integra a equipa assistencial, oferecendo ao Serviço os seus
conhecimentos anteriores na observação dos doentes,
tomando assim contacto com as patologias existentes e participando nas discussões.
1 – O contacto com doentes terminais após doença prolongada, com a presença do espectro da morte, muitas vezes
desde o início da doença, permite uma maior sensibilização
do interno para o conceito de humanização.
c. Formação Individualizada. Para além da vertente anterior, é
oferecido quase diariamente um programa de ensino individualizado, permitindo ao Interno beneficiar profunda e
plenamente do estágio e cumprir os objectivos de formação. Esta formação individualizada é condição sine qua
non para que o interno se torne autónomo.
2 - Os efeitos a longo prazo. Mais do que em qualquer outra
área, a Oncologia Pediátrica permita ao Interno aperceber-se das
consequências de terapêuticas que podem comprometer a vida
adulta e estar atento a tais problemas, que também existem,
embora com menor intensidade, noutras subespecialidades.
3 - Estudos multicêntricos. Os progressos da Oncologia
Pediátrica devem-se a ensaios de grupos cooperativos e
pesquisa incessante de medicina baseada na evidência. Hoje é
impensável trabalhar em Oncologia sem uma integração em
grupos cooperativos internacionais. Os esquemas terapêuticos
em Oncologia Pediátrica são pensados ao abrigo de medicina
baseada na evidência ou inseridos em ensaios que posteriormente nos permitam obter tal evidência. Tal abordagem é igualmente fundamental para toda a patologia pediátrica sobretudo
no que diz respeito a entidades nosológicas mais raras.
4 - Farmacologia. Dada a grande toxicidade dos esquemas
terapêuticos utilizados nesta subespecialidade, a discussão
sobre polifarmacologia atinge níveis excepcionais em
Pediatria.
5 - Infecciologia: a Infecciologia Oncológica Pediátrica é
considerada a caixa de ressonância da Pediatria. Para além das
entidades específicas, também na Oncologia existem
infecções da comunidade, que tomam aqui outras proporções
devido ao estado imunológico da criança. A reflexão sobre a
infecção e sobre a gestão de antibióticos tem uma importância
primordial nesta área, com relevante interesse formativo.
6 - A Nutrição. É uma preocupação constante e com impacto
particular nessa área.
7 - Distúrbios electrolíticos. Para além dos cuidados inten108
8 – A abordagem da dor é uma preocupação constante, tanto
no que diz respeito à dor provocada pela doença e tratamento
como na dor provocada por exames complementares.
9 - A noção de Qualidade de Vida da criança nesta subespecialidade atinge uma importância única.
0873-9781/06/37-3/109
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
As novas curvas da OMS para a avaliação do crescimento do lactente e
da criança
António Guerra
Departamento de Pediatria, Hospital de São João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
se construírem novas curvas preferencialmente prescritivas,
ou seja, que traduzissem o perfil de crescimento de crianças
em ambiente favorável.
Estou, no entanto, consciente de algumas limitações formativas. Considero poder haver quatro vertentes nos estágios:
As principais preocupações com as curvas do NCHS centravam-se na utilização de dados do Fels Research Institute 3.
O criticismo suscitado pelas curvas do NCHS incidia particularmente em quatro aspectos. O primeiro relacionava-se
com o facto de a amostra utilizada não ser representativa do
país. Na realidade, os dados do Fels Institute (1929 a 1975)
reportavam-se apenas a indivíduos caucasianos, da classe
média e oriundos da mesma região (sudoeste de Ohio). Em
segundo lugar, a maioria dos lactentes incluídos foi alimentada com fórmulas lácteas. Em terceiro lugar, o peso ao nascer
dos indivíduos incluídos divergia dos observados a nível
nacional. Finalmente, era muito marcada a disjunção registada entre a faixa etária dos 24 aos 36 meses no que se refere ao
comprimento/estatura 4,5.
a. Estágio de Observação. O Interno observa e discute o que
se passe, sem grande envolvimento.
d. Autonomia. Com supervisão mais à distância.
As vertentes b e d podem ser mal interpretadas e rapidamente
subvertidas, transformando-se em trabalho para colmatar as
carências do Serviço. A formação individualizada necessita da
disponibilidade de numerosas horas diárias de especialistas
para formar e acompanhar o Interno. Infelizmente, penso que
na maioria dos casos, dada a sobrecarga assistencial, a formação da Oncologia Pediátrica se faz mais na vertente b, o
que não permite um benefício pleno do estágio.
No entanto, o essencial num programa formativo é assegurar
que seja exactamente isso: formativo. Se a prioridade da vertente de formação for assegurada, tendo em conta as especificidades desta valência, não tenho qualquer dúvida de que a
Oncologia Pediátrica é um estágio fundamental para a formação da Pediatria Geral, sobretudo em Pediatria Hospitalar.
Metaforicamente, diria que a Oncologia Pediátrica pode ser
vista como um modelo quase experimental, onde a gravidade
da patologia e a intensidade do tratamento levam a situações
paradigmáticas para a formação em Pediatria Geral. Num
espaço de tempo curto pode ser oferecida ao interno formação
sobre problemas complexos que se aplicam em Pediatria
Geral e são extremamente úteis na prática diária.
Em conclusão, como Pediatra considero fundamental que haja
um estágio obrigatório de Oncologia Pediátrica no Internato
Complementar, com objectivos claros e a serem respeitados,
não só para evitar aquilo que se poderia chamar um retrocesso na Saúde Pública mas também para complementar e aprofundar a formação de Pediatria Geral do Interno.
COMENTÁRIO
A avaliação antropométrica permite avaliar o crescimento e o
estado de nutrição individual e populacional, e assim identificar os desvios da normalidade. Os parâmetros antropométricos sistematicamente avaliados incluem o peso, o comprimento/estatura e o perímetro cefálico. Outros parâmetros com
utilidade na caracterização nutricional são os perímetros do
braço, coxa e perna, bem como diferentes pregas cutâneas
(tricipital, bicipital, subescapular e supra-ilíaca).
Os dados da avaliação individual ou populacional devem ser
apresentados sob a forma de percentis ou serem expressos em
percentagens para o percentil 50 ou ainda, preferencialmente,
em Z-scores. Isto significa que os valores resultantes das
avaliações antropométricas devem ser confrontados com
valores relativos a curvas de referência.
A OMS adoptou na década de 1970 as curvas de crescimento
de 1977 do National Center for Health Statistics (NCHS) 1,
que foram até recentemente amplamente utilizadas na prática
clínica pediátrica com o objectivo de avaliar o estado de
nutrição e de monitorizar o crescimento individual 2.
Desde o final da década de 1980 que a OMS vinha reconhecendo a inadequação das curvas, particularmente as referentes aos primeiros anos de vida, apelando à necessidade de
Recebido:
Aceite:
06.05.2006
99.99.9999
Em 2000, o Center for Disease Control and Prevention
(CDC) concluiu a construção de novas curvas de crescimento 6.
Para tal foram revistas as curvas de 1977 do NCHS quer para
os lactentes (0 a 36 meses) quer para as crianças mais velhas
(2 aos 20 anos) e foram criadas as curvas respeitantes ao
índice de massa corporal para a idade. Estas curvas constituem um instrumento de avaliação do crescimento e do
estado de nutrição mais representativo da diversidade rácicoétnica e do perfil de aleitamento registados nos Estados
Unidos 6. Estas novas curvas, com resultados expressos quer
em percentis, quer em Z-scores, vieram substituir as curvas do
NCHS de 1977 7. Foram estas as curvas que recentemente a
Direcção Geral de Saúde adoptou, e bem, para o nosso país,
depois de há cerca de três décadas ter adoptado as curvas do
NCHS de 1977, seguindo aliás as recomendações da OMS.
Uma das principais limitações das curvas de 1977 relacionava-se com a reduzida expressão de lactentes alimentados ao
peito, ao contrário do que ocorre com os lactentes das
amostras incluídas nas curvas de 2000 do CDC. Não será
demais relembrar as recomendações no sentido da prática do
aleitamento materno exclusivo no primeiro semestre de vida e
sua manutenção durante todo o período de diversificação ali-
Correspondência:
António Guerra
E-mail: [email protected]
109
Acta Pediatr Port 2006:3(37):109-12
mentar até pelo menos ao ano de vida 8-10. Esta atitude reflectese no perfil de crescimento, que é diferente nos lactentes
exclusivamente amamentados nos primeiros meses de vida,
como é consensualmente registado em múltiplos estudos que
registam, particularmente para o peso, valores superiores nos
primeiros meses de vida nos alimentados exclusivamente com
leite materno 11-17.
Alguns investigadores verificaram que, apesar de uma prevalência e duração de aleitamento materno claramente superior nos indivíduos incluídos no trabalho do CDC relativamente aos englobados no estudo do NCHS, as curvas de 2000
do CDC referentes ao peso ainda não correspondiam exactamente ao peso de lactentes alimentados ao peito pelo menos
até aos 12 meses 18,19. Na realidade, o peso médio dos amamentados é superior ao valor correspondente ao percentil 50
das curvas do CDC em lactentes abaixo dos 6 meses e inferior
ao percentil 50 acima dos 6 meses 18,19.
Na sequência das preocupações então expressas pela OMS
relativamente à inadequação das curvas de 1977, novas curvas
têm vindo a ser construídas desde o início da década de 1990,
utilizando dados de lactentes e crianças saudáveis 11, 20, 21.
Foi também perseguindo o mesmo objectivo que, desde meados da década de 1990, a OMS, em colaboração com a United
Nations University’s Food and Nutrition Program, United
Nations Children’s Fund, CDC e vários governos, deu início
ao processo tendente à construção de novas curvas de crescimento. Estas curvas seriam elaboradas com base num estudo
misto multi-continental incidindo em lactentes e crianças dos
0 aos 71 meses, com amostras altamente selectivas de indivíduos oriundos das cidades de Davis (Estados Unidos), Muscat
(Oman), Oslo (Noruega), Pelotas (Brasil), Accra (Gana) e da
região sul de Deli (Índia), e de acordo com critérios de
inclusão que garantissem o crescimento em ambiente favorável e por isso de acordo com o seu potencial genético 22.
Este estudo, denominado de Multicenter Group Reference
Study (MGRS), foi planeado e concretizado, sendo para tal
seleccionados lactentes e crianças saudáveis de famílias privilegiadas, reduzindo-se o impacto negativo de factores ambientais adversos. Pretendeu-se assim reunir amostras populacionais de diferentes regiões e continentes, tendo em conta o
reconhecimento de que as crianças têm um perfil de crescimento semelhante em todas as regiões do Mundo, desde que
crescendo em ambiente favorável e com adequados cuidados
de saúde. A recolha de dados decorreu entre 1997 e 2003,
tendo o estudo incluído uma vertente longitudinal (lactentes
dos 0 aos 24 meses) e uma vertente transversal, englobando
amostras de crianças dos 18 aos 71 meses.
Para a componente longitudinal do estudo foram seleccionados apenas recém-nascidos (RN) de termo de famílias com
uma situação ambiental e económica favorável e com uma
postura positiva relativamente às recomendações alimentares
dos lactentes (leite materno exclusivo ou predominante nos
primeiros 4 meses, início de diversificação alimentar entre os
4 e os 6 meses e manutenção do aleitamento materno até pelo
menos aos 12 meses). A atitude relativa a estes critérios de
inclusão foi reconfirmada aos 15 dias de vida. Foram incluídos nesta componente do estudo 1743 lactentes dos quais 903
110
Guerra A – Novas curvas da OMS
(51,8%) cumpriram integralmente as três recomendações alimentares referidas nos critérios de inclusão.
Os critérios de exclusão incluíram os nados de pretermo ou de
partos múltiplos, bem como os RN com problemas de saúde
ao nascer. Foram ainda seleccionados alguns RN de termo,
mas leves para a idade gestacional (peso ao nascer < 2.500 g)
correspondentes a 2,3 % do total da amostra global.
Para a componente transversal do estudo, a selecção das crianças seguiu os mesmos critérios de inclusão/exclusão do
estudo longitudinal, com a excepção do regime de aleitamento, tendo sido aceites lactentes com um mínimo de duração de
3 meses de aleitamento materno (exclusivo ou não). A
amostra total avaliada nesta componente do estudo foi de
6697 crianças. Refira-se que a duração do aleitamento materno foi para a globalidade da amostra de 14,3 ± 7,9 meses.
A totalidade das crianças estudadas correspondentes aos seis
centros foi assim de 8440.
Os parâmetros antropométricos avaliados foram o peso, o
comprimento/estatura, os perímetros cefálico e do braço e
ainda as pregas cutâneas tricipital e subescapular. Foram
agora publicados apenas os resultados referentes aos primeiros dois parâmetros 23.
Refira-se que o estudo incluíu na sua componente longitudinal uma avaliação do desenvolvimento motor (seis pontoschave) cujos resultados foram também agora publicados 23.
Os autores justificam a análise conjunta dos dados obtidos nos
seis países pela grande similaridade, relativamente aos valores antropométricos, observada nas crianças dos seis países, o
que permitiu assim a construção de curvas padrão internacionais para os primeiros cinco anos de vida. Estes resultados
vêm confirmar os obtidos por outros investigadores, que
observaram idênticos resultados em populações de diferentes
continentes, confirmando-se assim que factores ambientais
favoráveis permitem um adequado crescimento de acordo
com o potencial genético, independentemente da região
geográfica e da raça 12.
Na realidade, o WHO Multinational Study of Breastfeeding
and Lactational Amenorrhoea publicou em 2000 dados de
sete países de diferentes continentes referentes a lactentes alimentados com leite materno e de famílias de boa condição
socio-económica, concluindo que o crescimento é muito similar independentemente do país de origem 12.
As curvas de crescimento da OMS traduzem assim o crescimento de crianças em óptimas condições ambientais e podem
ser usadas como referência em qualquer parte, independentemente de diferenças étnicas, sócio-económicas e de diferentes tipos de alimentação. São assim curvas padrão que nos
indicam como devem as crianças desejavelmente crescer e
não como crescem as crianças de uma determinada região ou
país 22.
Também em 2000, o Multicenter European Longitudinal
Study (Euro-Growth Study) publicou resultados relativos aos
parâmetros antropométricos avaliados no MGRS e ainda outros parâmetros como os perímetros da coxa e da perna 21. O
objectivo principal deste estudo, realizado em 22 centros dis-
Acta Pediatr Port 2006:3(37):109-12
tribuídos por 11 países europeus, foi o de construir curvas de
crescimento da criança europeia no tocante a todos os
parâmetros antropométricos e ainda a curva referente ao
índice de massa corporal, bem como conhecer os hábitos alimentares do lactente e criança, em estudo longitudinal dos 0
aos 5 anos.
A análise dos resultados da OMS agora publicados referentes
aos principais parâmetros antropométricos (peso e comprimento) nos primeiros 36 meses de vida permite verificar uma
curva referente ao peso, nos dois sexos, ligeiramente superior
nos primeiros 3-4 meses de vida e posteriormente inferior até
ao terceiro ano de vida, comparativamente às curvas do CDC.
Relativamente ao comprimento, observa-se uma grande
sobreposição dos resultados obtidos ao longo dos primeiros
três anos de vida.
Os resultados do Euro-Growth Study, que preenche genericamente os critérios definidos pela OMS, mostram valores referentes ao peso ligeiramente inferiores nos primeiros meses e
superiores a partir do primeiro ano de vida, sendo os valores
referentes ao comprimento muito semelhantes nos dois sexos
relativamente aos valores da OMS.
Em resumo, dispomos agora de curvas padrão construídas
com base na avaliação de crianças que cresceram em ambiente favorável e portanto de acordo com o seu potencial
genético. Irão seguramente surgir a curto prazo estudos visando particularmente a comparação dos resultados da OMS com
os do CDC. Os resultados da OMS aplicam-se apenas até aos
cinco anos, devendo o crescimento ser monitorizado pelas
curvas do CDC a partir desta idade e até à idade adulta. Será
então neste caso necessário examinar a potencial disjunção
entre as curvas da OMS e do CDC (que aliás também ocorria
com as curvas do NCHS entre os grupos dos 0 aos 36 meses
e dos 2 aos 20 anos).
As curvas do CDC em vigor no nosso país podem e devem
continuar a ser utilizadas, importando no entanto lembrar
que a principal diferença, relativa às novas curvas da OMS,
se centra na evolução ponderal nos primeiros meses de vida,
com valores superiores nos lactentes exclusivamente alimentados ao peito, seguida de uma ligeira desaceleração
relativamente às curvas do CDC, que por isso deve ser
entendida como fisiológica e que não deve, por si só, levar à
suplementação ou ao início da diversificação alimentar, que
se deseja não ocorra antes dos 5-6 meses de vida. Aliás, o
mesmo raciocínio podia já ser seguido tendo por base as curvas do Euro-Growth Study, disponíveis desde 2000 para a
monitorização do crescimento e do estado de nutrição de
lactentes e crianças desde o nascimento e até aos cinco anos
de vida.
Referências
Guerra A – Novas curvas da OMS
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Acta Pediatr Port 2006:3(37):109-12
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Guerra A – Novas curvas da OMS
0873-9781/06/37-3/113
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nota do Editor: As curvas às que se refere este comentário e
a metodologia que levou à sua elaboração podem ser consultadas nas páginas electrónicas da OMS/WHO em
http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/
e
em
http://www.who.int/childgrowth/en/.
CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES
DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
Policitemia e hiperviscosidade no recém-nascido
Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Resumo
A policitemia é relativamente comum no período neonatal. A
avaliação hematológica ao nascimento ou no primeiro dia de
vida revela muitos casos, mas apenas uma fracção dos que
desenvolvem sinais clínicos associados a hiperviscosidade
sanguínea. Existe controvérsia em relação à necessidade de
rastrear todos os recém-nascidos nas primeiras horas de vida
e se medidas profilácticas em recém-nascidos de risco assintomáticos têm algum efeito na incidência de manifestações
tardias, como alterações motoras e intelectuais.
É feita uma revisão teórica de policitemia e hiperviscosidade
no recém-nascido e relembram-se alguns aspectos importantes no diagnóstico e tratamento desta síndrome.
Introdução
A síndrome policitemia e hiperviscosidade (SPH) apesar de
muito estudada e referida na literatura nas últimas décadas,
permanece um “velho problema”, colocando frequentemente
incertezas no diagnóstico e atitude terapêutica. Geralmente
cursa com sintomatologia heterogénea e não específica, no
entanto, nalguns casos, podem ocorrer consequências clínicas
graves quer imediatas quer a longo prazo.
O feto adapta-se ao ambiente intra-uterino relativamente hipóxico aumentando a eritropoiese 1,2. Define-se policitemia (ou
eritrocitose) como um aumento da massa eritrocitária superior
a dois desvios padrão acima do valor normal para a idade 2.
Assim, para o recém-nascido de termo, os limites superiores do
normal são hemoglobina de 20 g/dl e hematócrito de 65% 3.
Palavras-chave: hiperviscosidade, policitemia, recém-nascido.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):113-7
Polycythaemia and hyperviscosity in the newborn
Abstract
Polycythaemia in the neonatal period is a relatively common
occurrence. Blood counts at birth or on the first day of life
reveal many cases, only a fraction of whom develops overt
clinical signs attributed to hyperviscosity. Controversy centres on the need to screen all neonates within hours after birth
and whether or not prophylaxis of symptomless babies considered as to be at risk has any effect on the incidence of late
manifestations, such as cerebral defects affecting motor coordination and intellectual performance.
A theoretical review of polycythaemia and hyperviscosity in
the newborn is presented and some important aspects for the
diagnosis and treatment of this syndrome are also reminded.
Key-words: hyperviscosity; polycythaemia; newborn.
Acta Pediatr Port 2006;3(37):113-7
Recebido:
Aceite:
112
24.06.2006
99.99.9999
Policitemia e hiperviscosidade
Policitemia e hiperviscosidade não são sinónimos, mas existe
relação entre o valor do hematócrito e a viscosidade sanguínea.
Nem todos os recém-nascidos com policitemia apresentam
cinética anormal do fluxo sanguíneo, isto é, hiperviscosidade.
Por outro lado, cerca de 23% dos RN com hematócrito venoso
entre os 60% e os 64% mostraram hiperviscosidade in vitro,
devido a outros factores 4.
Devido à forte associação entre policitemia e hiperviscosidade, o diagnóstico da SPH é feito quando se combinam
sinais clínicos com hematócrito venoso superior a 65%. 3
Hiperviscosidade – Três factores principais determinam a viscosidade do sangue: hematócrito; deformabilidade dos glóbulos rubros e viscosidade plasmática (este último determinado
por factores endoteliais, plaquetas, lipídeos e proteínas plasmáticas, das quais, o fibrinogénio e os principais dímeros resultantes do seu metabolismo são de maior importância) 5. A policitemia é a principal causa de hiperviscosidade. A viscosidade
sanguínea aumenta com o valor do hematócrito, registando-se
uma relação quase linear até ao valor de 65%, e, exponencial
acima desse valor 6. A viscosidade do sangue traduz uma relação entre as forças de atrito existentes entre as partículas circulantes e a velocidade do fluxo sanguíneo num determinado raio.
Correspondência:
Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Serviço de Neonatologia / Unidade Autónoma de Gestão
da Mulher e da Criança
Hospital de São João, Piso 2
Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4202-451 Porto
E-mail: [email protected]
113
Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7
Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade
A viscosidade aumenta à medida que diminui o raio. Na microcirculação, o fluxo pode mesmo cessar quando o hematócrito
ultrapassa os 65%. Quando a circulação diminui a ponto de
originar disfunção orgânica com sinais clínicos, surge a SPH 4.
Policitemia – Define-se pelo hematócrito venoso periférico
superior a 65%, apesar de sinais raramente ocorrerem com
valores de hematócrito inferior a 70% 4. Pode ocorrer como
resultado de um aumento do número de eritrócitos,
diminuição do volume plasmático, ou ambos.
Nas primeiras horas e dias de vida ocorrem alterações significativas no hematócrito, bem como na concentração de hemoglobina e número de eritrócitos (Quadro I) 7. O hematócrito
atinge o pico pelas duas horas de vida (com limite superior
normal de 65%), por transudação de líquido para fora do
espaço intravascular, diminuindo depois progressivamente 8, 9.
Quadro I – Valores hematológicos médios no recém-nascido de
termo 7.
Sangue do cordão
D1
D3
D7
D14
53
58
55
54
52
Htc (%)
GR (106/µl)
5,2
5,8
5,6
5,2
5,1
Hemoglobina (g/dl)
16,8
18,4
17,8
17,0
16,8
MCV (fl)
108
108
99
98
96
MCH (pg)
34
35
33
33
32
31,7
32,5
33,0
33,0
33,0
MCHC (g/dl)
Legenda: D - dia de vida; GR - glóbulos rubros; Htc – hematócrito; MCV –
volume globular médio; MCH – hemoglobina globular média; MCHC –
concentração de hemoglobina globular média; RN — recém-nascido.
Não dispondo as unidades de Neonatologia de instrumentos
destinados à medição da viscosidade sanguínea (viscosímetro), o diagnóstico de hiperviscosidade é efectuado pela
combinação de sinais clínicos sugestivos e um valor de hematócrito anormalmente elevado 4. O hematócrito capilar obtido
por microcentrifugação, habitualmente efectuado nas enfermarias ou unidades de Neonatologia, não permite fazer o
diagnóstico de policitemia. O seu valor varia com a espessura
do tecido subcutâneo, com alterações do fluxo sanguíneo
periférico (no RN doente e/ou com vasoconstrição periférica
o valor do hematócrito capilar diminui) e com a retenção de
plasma no centrifugado. No entanto, a sua determinação utiliza pequenas amostras de sangue e é de fácil execução, constituindo um bom método de rastreio de policitemia 10, 11.
Existe correlação entre o hematócrito venoso periférico e o hematócrito capilar. O valor do hematócrito venoso periférico é inferior ao capilar 7, 10, 11 com diferenças que oscilam entre 5% e 15%
12
. Quando o valor do hematócrito capilar é igual ou superior a
70%, deve ser efectuado um hematócrito venoso periférico.
O hematócrito venoso periférico determinado em analisador
hematológico automatizado (método de Coulter), habitualmente existente no laboratório hospitalar, apresenta valores significativamente inferiores aos encontrados por microcentrifugação.
Este método calcula electronicamente o volume da massa
eritrocitária a partir do volume globular médio e número de eritrócitos por microlitro 7. Devido à menor deformabilidade do
eritrócito fetal, o cálculo do volume globular médio torna-se
incorrecto 13. No entanto, a evolução dos autoanalisadores,
114
desde 1987, permitiu a melhoria do diagnóstico de policitemia,
sendo este o método mais utilizado na prática.
Segundo os estudos de Villalta e colaboradores, verificou-se
uma melhor correlação entre o hematócrito venoso periférico
superior a 65% determinado por microcentrifugação e hiperviscosidade sanguínea, do que quando determinado em analisador
hematológico automatizado 10,14. Nas Unidades equipadas com
aparelho de centrifugação, o diagnóstico de policitemia deve
ser feito por avaliação do hematócrito venoso periférico por
microcentrifugação.
Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7
Há um aumento do hematócrito de cerca de 30% na laqueação
tardia do cordão umbilical (entre 30 segundos e os três minutos, sendo recomendada aos 30-40 segundos colocando o
recém-nascido ao nível do canal do parto) 4. Na transfusão
feto-fetal existe diferença de mais de 5g/dl no valor da hemoglobina entre os dois recém-nascidos. Existe SPH em cerca de
75% dos receptores 12. A desidratação é, na maioria das vezes,
iatrogénica, por baixo suprimento hídrico e/ou perda excessiva de líquidos, geralmente após as primeiras 48 horas de vida,
em crianças com perda de peso superior a 10% do peso à
nascença, diminuição do débito urinário, densidade urinária
elevada (>1015) e frequentemente com hipernatremia.
Incidência
A policitemia é rara antes das 34 semanas de gestação e não se
encontra hiperviscosidade sanguínea (existem diferenças nas proteínas plasmáticas, nomeadamente no fibrinogénio), pelo que não
tem indicação o tratamento, mesmo com hematócritos superiores
a 65% 15. A policitemia tem uma incidência que varia de 0,4% (no
recém-nascido de termo) a 12% (no recém-nascido de risco) 16.
Crianças com atraso de crescimento intra-uterino, macrossomáticas, que sofreram hipóxia intra-uterina ou asfixia perinatal e filhos de mães com diabetes gestacional são mais efectados, provavelmente porque a hipóxia intra-uterina estimula a produção de
eritropoietina. As crianças com crescimento adequado e sem
hipoxia perinatal apresentam policitemia provavelmente secundária a excessiva transfusão placentária durante o trabalho de parto, habitualmente por atraso na laqueação do cordão umbilical 16.
Etiologia
A eritropoietina não atravessa a placenta humana 4. A policitemia primária é causada pela produção aumentada de eritropoietina e glóbulos rubros. A policitemia secundária indica
transferência de glóbulos rubros para o feto (in utero ou durante o nascimento), ou diminuição do volume de plasma. No
Quadro II são apresentadas as principais causas de policitemia
primária e secundária.
Quadro II – Principais causas de policitemia neonatal 4.
CAUSAS DE POLICITEMIA PRIMÁRIA
1. hipoxia intra-uterina; insuficiência placentária; atraso de
crescimento intra-uterino; pré-eclampsia; hipertensão arterial
materna; cardiopatia materna; tabagismo materno; diabetes
materna insulinodependente
2. tireotoxicose neonatal
3. hipotiróidismo congénito
4. hiperplasia suprarrenal congénita
5. elevada altitude
6. anomalias cromossómicas (ex: trissomias 21, 18 e 13)
7. hiperplasia visceral (S. Beckwith Wiedemann)
CAUSAS DE POLICITEMIA SECUNDÁRIA
Clínica
A policitemia pode ser assintomática ou cursar com sinais
agudos e/ou sequelas tardias.
Os sinais clínicos surgem habitualmente pelas seis horas de
vida. Correlacionam-se mais com a hiperviscosidade que com
o valor do hematócrito e por vezes são secundários a alterações metabólicas como a hipoglicemia e hipocalcemia 17. Os
sinais clínicos mais frequentes são os cardio-respiratórios e os
neurológicos. Sinais clínicos subtis (como letargia e ligeira
taquipneia) ocorrem em mais de 50% dos doentes 18.
5. desidratação
A policitemia assintomática no período neonatal parece não
estar associada a sequelas neurológicas. Por esse motivo, a
maioria dos autores não considera indicada a exsanguíneotransfusão parcial preventiva, reservando-a para os casos sintomáticos. É de salientar também o facto de a execução de
exsanguíneo-transfusão parcial por catéter venoso umbilical
não ser isenta de riscos, nomeadamente a ocorrência de enterocolite necrosante 3.
Quadro IV – Complicações e sequelas descritas na síndrome
policitemia hiperviscosidade 4.
Sequelas neurológicas.
–
Insuficiência cardíaca congestiva.
–
Enfarte testicular.
Mais de 20% dos recém-nascidos apresentam alterações laboratoriais como hiperbilirrubinemia (por aumento da destruição eritrocitária), hipoglicemia (por maior consumo no metabolismo eritrocitário) e hipocalcemia (por maior consumo no
processo de coagulação na microcirculação) 19.
–
Priapismo.
–
Retinopatia.
–
Enterocolite necrosante.
–
Íleus.
–
Insuficiência renal aguda.
Nos casos graves (hematócrito ≥ 75%), a criança apresenta
rubeose (vermelha e não cianótica). Nos recém-nascidos de
mãe diabética coexistem policitemia e diminuição dos factores antagonistas da coagulação, aumentando o risco de trombose nos grandes vasos.
–
Trombose da veia renal.
Quadro III – Sinais clínicos e alterações laboratoriais associados à
síndrome policitemia hiperviscosidade 4.
Sistema Nervoso Central: letargia, hipotonia, alterações da sucção,
irritabilidade, trémulo, convulsões, hemorragia intracraniana,
alterações neurológicas permanentes e tardias.
Cardio-respiratórios: taquipneia, acrocianose, taquicardia,
hipertensão arterial, cardiomegalia (50% dos casos), congestão
vascular pulmonar, derrame pleural.
Renais: alterações da taxa de filtração glomerular, alterações do
sedimento urinário (hematúria, proteinúria).
Gastrintestinais: intolerância alimentar (61% dos casos),
enterocolite necrosante.
Hematológicos e coagulação: trombocitopenia (20 a 30% dos
casos), aumento do consumo de fibrinogénio, alteração da síntese
de prostaglandinas, trombose.
Alterações metabólicas: hiperbilirrubinemia, hipoglicemia (12 a
40%), hipocalcemia (1 a 11%), hipomagnesemia.
2. transfusão feto-fetal
4. asfixia perinatal
espástica, hemiparésia e atraso no desenvolvimento psicomotor ocorreram em 38% dos afectados, contra 11% no grupo
controlo 20. Outros factores perinatais poderão contribuir para
o aparecimento de sequelas neurológicas. É importante ter em
atenção que em grande número de casos de recém-nascidos
com SPH existem outros factores de risco, como os associados a atraso de crescimento intra-uterino, macrossomia, hipoxia perinatal, entre outros, que podem ser os responsáveis pelas consequências observadas a longo prazo nalgumas crianças, tornando-se difícil saber qual o contributo da SPH.
–
1. atraso na laqueação do cordão umbilical
3. transfusão materno-fetal
Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade
Complicações e sequelas
O aspecto mais importante é a possibilidade de ocorrerem
lesões irreversíveis do sistema nervoso central. Diplegia
Abordagem do doente
– Exame clínico
É importante excluir a existência de sinais de desidratação,
que surge habitualmente após as primeiras 48 horas de vida,
enquanto a SPH surge no primeiro dia de vida. É importante
detectar os sinais de “verdadeira” policitemia, como plétora,
sinais cardiopulmonares e neurológicos. Torna-se difícil
poder atribuir com certeza os sinais clínicos encontrados à
SPH, uma vez que a maioria dos recém-nascidos apresenta
frequentemente outros factores de risco, como atraso de
crescimento intra-uterino, macrossomia, hipóxia perinatal,
hipoglicemia, hipocalcemia ou outros factores perinatais
aparentemente não relacionados, como prematuridade,
taquipneia transitória, parto traumático, entre outros.
– Avaliação laboratorial
Deve ser feita uma avaliação do hematócrito capilar no
recém-nascido de risco (Quadro II) nas primeiras seis a oito
horas de vida, se não houver hemograma prévio, e em qualquer recém-nascido com sinais clínicos sugestivos de
policitemia.
Se o hematócrito capilar for ≥ 70%, deve ser efectuado um
hematócrito venoso periférico (se possível, por microcentrifugação).
115
Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7
No recém-nascido com policitemia, deve ser feita uma avaliação laboratorial, incluindo: glicose, bilirrubina total, cálcio,
ureia e sódio séricos (aumentam na desidratação), gases do
sangue, contagem de plaquetas e densidade urinária. Na presença de alterações neurológicas, deve ser efectuada uma
ecografia transfontanelar. Na presença de sinais cardio-respiratórios, deve ser efectuada uma radiografia de tórax.
Tratamento
1. Medidas gerais de suporte
- hidratação adequada, aumentando o suprimento hídrico, oral
ou endovenoso, em 20 a 40 ml/Kg/dia (mais importante no
recém-nascido com atraso de crescimento intra-uterino e
desidratação). Controlar o hematócrito após 6 horas.
- correcção de alterações metabólicas.
Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade
intersticial e pulmonar (devem ser evitados nos recém-nascidos com asfixia, que apresentam maior permeabilidade capilar). A albumina a 5% é considerada um derivado seguro,
sendo o preço o seu principal inconveniente. Por outro lado, o
plasma fresco congelado, devido ao seu alto conteúdo em
fibrinogénio, não apresenta vantagens quando se pretende
diminuir a viscosidade sanguínea (sendo contra-indicado por
alguns autores) 21.
Por estes motivos, actualmente, a maioria dos autores prefere
os solutos cristalóides 21, nomeadamente o soro fisiológico,
que é também o mais barato. A albumina a 5%, por apresentar efeito hemodiluidor mais sustentado, é também uma boa
opção.
O recém-nascido sintomático devido ao risco de sequelas neurológicas deve ter seguimento e avaliação seriada do desenvolvimento psicomotor.
- correcção de hipoxia.
- fototerapia “precoce”.
Consenso aprovado nas XXXI Jornadas de Neonatologia da
Secção de Neonatologia da SPP - Consensos Nacionais de
Neonatologia - Guimarães, 27 a 29 de Novembro de 2003.
2. Exsanguíneo-transfusão parcial
Relatores:
a) Efectuar se:
Gustavo Rocha - Serviço de Neonatologia, Unidade
Autónoma de Gestão da Mulher e da Criança, Hospital de São
João, Porto.
- hematócrito venoso > 75% em RN assintomático.
Se o recém-nascido está assintomático, mas apresenta um
hematócrito venoso entre 70% e 75%, ponderar caso a caso,
valorizando também outros factores de risco para complicações, sobretudo neurológicas.
b) Objectivos:
- diminuir o valor do hematócrito para cerca de 55% - 60%.
- diminuir a congestão pulmonar.
- normalizar a taxa de filtração glomerular.
7. Christensen RD. Expected Hematologic Values for Term and Preterm
Neonates. In: Christensen RD, editor. Hematologic Problems of the
Neonate. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. p117-35.
8. Shoart M, Merlob P, Reisner SH. Neonatal polycythemia. I. Early
diagnosis and incidence relating to time of sampling. Pediatrics
1984;73:7-12.
9. Shoart M, Reisner SH, Mimouni F. Neonatal polycythemia. II.
Definition related to time of sampling. Pediatrics 1984;73:11-5.
10. Villalta IA, Pramanik AK, Blanco JD, Herbst JJ. Clinical and laboratory observations. Diagnostic errors in neonatal polycythemia based
on method of hematocrit determination. J Pediatr 1989;115:460-2.
11. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Polycythemia.
In: Neonatology, a Lange clinical manual. 4th ed. Stamford
Connecticut: Appleton and Lange; 1999; pp277-9.
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Bithell TC, Foerster J, editors; Wintrobe´s Clinical Hematology. 9th
ed. Philadelphia: Lea & Febrigen; 1993; pp8-40.
13. Gross GP, Hathaway WE. Fetal erythrocyte deformability. Pediatric
Research 1972;6:593–9.
- pausa alimentar em caso de sinais gastrintestinais (reiniciar
com leite materno).
- hematócrito venoso > 65% em RN sintomático.
Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7
14. Letsky EA. Polycythaemia in the newborn. In: Rennie JM, Roberton
Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade
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15. Wirth FH, Goldberg KE, Lubchenco LO: Neonatal hyperviscosity.I.
Incidence. Pediatrics 1979;63:833-6.
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Diagnosis and Treatment. Pediatrics 1981;68:168-74.
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with minor or no symptoms. Acta Ped Scand 1982;71:629-33.
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of colloid or crystalloid for partial exchange transfusion for treatment
of neonatal polycythemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal ed
1997;77:F115-8.
Paula Cristina Fernandes - Serviço de Cuidados Intensivos
Neonatais e Pediátricos, Hospital Geral de Santo António,
Porto.
Ana Margarida Alexandrino - Serviço de Neonatologia,
Maternidade Júlio Dinis, Porto.
Teresa Tomé - Serviço de Neonatologia, Maternidade
Dr. Alfredo da Costa, Lisboa.
Maria Felisberta Barrocas - Serviço de Pediatria 2, Hospital
de Dona Estefânia, Lisboa.
- diminuir a taxa de utilização da glicose.
- normalizar a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral.
c) Método:
O volume reposto na exsanguíneo-transfusão parcial calcula-se
pela seguinte fórmula:
Volume (ml) = (hematócrito observado – hematócrito desejado) x volume de sangue
hematócrito observado
O volume de sangue no recém-nascido é de 80 a 100 ml/Kg.
Os fluidos utilizados na exsanguíneo-transfusão parcial têm
sido solutos colóides, como o plasma fresco congelado ou a
albumina a 5%, e produtos cristalóides, como o soro fisiológico e o Lactato de Ringer, com resultados sobreponíveis 4.
As soluções colóides apresentam um efeito de hemodiluição
mais sustentado do que os cristalóides, por se manterem mais
tempo no espaço intravascular, uma vez que possuem maior
pressão oncótica. No entanto, apresentam risco potencial de
transmissão de infecções e, na criança doente, a sua extravasão para o espaço extravascular pode resultar em edema
116
Referências
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Hematologic Problems of the Neonate. Philadelphia: WB Saunders
Company; 2000; p3-19.
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neonatal erythrocyte. In: Nathan DG, Oski FA, editors. Nathan and
Oski`s Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 1998; p19-41.
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in the fetus and neonate. In: Fanaroff AA, Martin RJ, editors.
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Louis: Mosby; 2002; p1183-249.
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the Neonate. In: Christensen RD, editor. Hematologic Problems of the
Neonate. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000; p171-83.
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and adults. Pediatrics 1984;74:45-51.
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Dis Child 1973;48:537-41.
117
0873-9781/06/37-3/LI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
MAIO 2006
• VII Reunião Pediátrica do Hospital de S. Francisco Xavier.
Reunião de Epileptologia Pediátrica e Curso Satélite “O recém-nascido doente”. Oeiras, 3-6/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial
SA, tel. 214246880, fax 214188955.
• Reunião da Secção de Pneumologia da SPP: Novas Terapêuticas
em Pneumologia Pediátrica. Porto, 4-5/5/06 (Secretariado: tel.
934892105, e-mail: [email protected])
• Perturbações do Desenvolvimento Sensorial “Vozes, Luzes, …
Sensações”. Albufeira, 12/5/06 (Secretariado: Cristina Adanjo - Secção
de Pediatria do Desenvolvimento da SPP, tel. 289891160, fax:
289891161)
• VI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de S. Pedro e
VIII Jornadas da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Vila
Real, 12-13/5/06
• O brincar - Sua Importância no Desenvolvimento da Criança 2ª Jornada. Lisboa, 13/5/06 (Secretariado: Oficina Didáctica,
tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:
http://www.oficinadidactica.pt)
• 3ª Conferência Meninos de Oiro “Mais Tempo para o Futuro”.
Lisboa, 15/5/06 (Secretariado: Associação Meninos de Oiro,
tel. 212180703 ou 965671738, endereço na internet:
http://www.meninosdeoiro.org)
• XIII Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa, 17/5/06
(Secretariado – anuá[email protected])
• XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria. Funchal, 18-20/5/06
(Secretariado – Muris Design - tel. 229476845/8, fax 229476846,
e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
http://spp-funchal.muris.pt)
• VII Jornadas Internacionais de Diagnóstico Pré-Natal. Coimbra,
19-29/5/06 (Secretariado – Marta Diniz e Vitória Diniz, tel./fax
239482525, e-mail: [email protected], endereço na
internet: http://www.apdpn.org.pt)
• II Seminário de Neonatologia: Nefro-urologia do Recém-Nascido.
Viana do Castelo, 25-26/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial SA,
tel. 214246880, fax 214188955, endereço na internet:
www.lusoneonatologia.net)
• Curso de Displasias Ósseas. Lisboa, 24-27/5/06 (Secretariado –
Serviço de Genética Médica do Hospital de Santa Maria)
707200747, e-mail: [email protected], endereço na internet:
http://www.apsi.org.pt)
• Reunião Anual da Secção de Hematologia e Oncologia da SPP.
Coimbra, 23/6/06 (Secretariado: Nuno Farinha, tel. 968707616, fax
225096093, e-mail: [email protected])
• XXIII Curso de Pediatria Ambulatória e 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 23-24/6/06
(Acrópole – tel. 226199680, fax 226199689, e-mail:
[email protected])
JULHO 2006
• XXVIII Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.
Esposende, 1/7/06 (Secretariado: Paula Coelho, tel. 253209069, e-mail:
[email protected])
• Curso de Pós-Graduação Mental Retardation: from clinic to gene
and back. Braga, 3-7/7/06 (Secretariado: Sónia Cruz, tel. 253604859,
fax 253604841, e-mail: [email protected], endereço na internet: http://www.ecsaude.uminho.pt/postgrad)
• CIPP VII - 7th International Congress on Pediatric Pulmonology.
Montreal, Canadá, 8-11/7/06 (Secretariado - endereço na internet:
http://www.cipp-meeting.com)
SETEMBRO 2006
• 12º Congresso Europeu de Adolescência “Obesity and eating
disorders in young people: bio-psycho-social approaches”.
Atenas, Grécia 21-23/9/06 (Secretariado: PRC Congress & Travel,
tel.
+302107711673,
fax
+302107711289,
e-mail:
[email protected])
• Curso de Verão para Internos de Pediatria: Patologia nefrourológica. Peniche, 22-24/9/06 (Secretariado: SPP, tel./fax:
217574680; e-mail: [email protected])
• 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória e
9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Coimbra,
29-30/9/06 (Secretariado: Acrópole, tel. 226199680, fax 226199689)
OUTUBRO 2006
JUNHO 2006
• 4º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 2/6/06
• Workshop: Dislexia - teoria, diagnóstico e intervenção. Lisboa,
3/6/06 (Secretariado: Oficina Didáctica - tel. 213872458, e-mail:
[email protected], endereço na internet: http://www.oficinadidactica.pt)
• Jornadas de Estudo da Ortopedia Infantil. Caminha, 7-9/6/06
(Secretariado: http://www.spot.pt/...)
• 3º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Braga, 8-9/6/06
(Secretariado – MURIS, tel. 229476845, fax 229476846, e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
http://medicina-do-adolescente.muris.pt)
• 3º Congresso sobre Espaços de Jogo e Recreio: Lei, Inovação e
Boas Práticas. Lisboa, 22-24/6/06 (Secretariado: SGS – tel.
• Europaediatrics. Barcelona, 7-10/10/06 (Secretariado – e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
www.kenes.com/europaediatrics)
• XIII Jornadas de Pediatria de Évora “Neuropediatria”. Évora,
12-13/10/06 (Secretariado – Serviço de Pediatria do Hospital
Espírito Santo de Évora, tel. 266740100, fax 266707912, e-mail:
[email protected])
• Workshop “Dislexia: teoria, diagnóstico e intervenção”. Lisboa,
14/10/06 (Secretariado – Oficina Didáctica, tel. 213872458,
e-mail:[email protected],
endereço
na
internet:
http://www.oficinadidactica.pt)
• Jornadas de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Dona
Estefânia: Criança e Adolescente com Diabetes. Lisboa, 19-20/10/06
(Secretariado – Carla Pereira, Rosa Pina, Unidade de Endocrinologia
LI
Acta Pediatr Port 2006:3(37):LI-II
do Hospital Dona Estefânia)
• XXXIV Jornadas Nacionais de Pediatria. Aveiro, 19-21/10/06
(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])
Notícias
Prémio Milte
de Pediatria Ambulatória
Dr. Nicolau da Fonseca
e Bolsas de Participação
NOVEMBRO 2006
• II Simpósio sobre Obesidade Pediátrica Prevenção e Tratamento
Multidisciplinar. Porto, 2-4/11/06.
• XIII Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria “Caminhar
para o Futuro sem esqueçer o Passado – Da Pediatria básica à
Pediatria avançada”. Lisboa, 8-11/11/06 (Secretariado – Margarida
Vales, tel. 217805202)
• XXI Jornadas da Secção de Nefrologia da SPP e XII Reunião do
Serviço de Pediatria do Hospital de São Teotónio. Viseu,
16-17/11/06 (Secretariado: Secção de Nefrologia da SPP)
• XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia: “Desafios e
Controvérsias em Pediatria”. Porto, 16-17/11/06 (Secretariado –
Hospital de Crianças Maria Pia,tel. 226089988, fax 226089910, e-mail:
[email protected])
• II International Meeting on Neonatology: “The Better Practices in
Neonatology - 20 years of the Neonatal Branch of the Portuguese
Society of Paediatrics”. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: Skyros
Congressos, e-mail: [email protected], endereço
na internet: http://www.lusoneonatologia.net)
• 14ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria,
24-25/11/05 (Secretariado: Serviço de Pediatria do Hospital St.º André,
tel. 244817053, e-mail: [email protected])
DEZEMBRO 2006
• 5º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 15/12/06 (Secretariado:
Secção de Infecciologia da SPP)
• Reunião Temática da SPP “A Criança e o Dia”. Lisboa, 16/12/06
(Secretariado: SPP, tel./fax 217574680; e-mail: [email protected])
Na 9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade
Portuguesa de Pediatria, reunião conjunta com o 17º Congresso da
Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória (SEPA) que se realizará
em Coimbra a 29 e 30 de Setembro de 2006, será entregue um Primeiro
Prémio de 1250 € e 2 Menções Honrosas. O Primeiro Prémio, patrocinado pela Milte, será atribuído ao melhor trabalho apresentado na
Reunião sobre um tema de pediatria ambulatória ou com projecção na
actividade pediátrica ambulatória. Os resumos dos trabalhos deverão ser
enviados até 20 de Julho, preferencialmente por e-mail ([email protected]), para o Secretariado do Congresso:
Acrópole – R. de Gondarém, 956, r/c, 4150-375 Porto, tel. 226199680,
fax 226199689.
A Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria
também atribui 20 bolsas a Médicos do Internato de Pediatria, para assistirem ao 17º Congresso da SEPA.
Mais informações em http://www.spp.pt/conteu/spp_cont/age_eventos/ev_set_06_29c.html
0873-9781/06/37-3/LIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
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humana.
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artigos.
5) Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes.
Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia.
O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,
incluir um máximo de cinco tabelas e/ou figuras (total) e até 40 referências.
As revisões quantitativas (metanálises) devem ser organizadas em introdução,
métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem
incluir resumos em português e em inglês, com um limite de 250 palavras
cada um, devendo ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
II - Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
1) Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O
texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventualmente conclusão), deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e
tabelas, com um máximo de seis tabelas e/ou figuras (total) e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com um
limite de 300 palavras cada um.
2) Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em
introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, deve ser limitado a
1500 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duas
tabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. Devem incluir resumos
estruturados em português e em inglês, respectivamente com um limite de
250 palavras cada um.
3) Casos clínicos.
Casos clínicos de facto exemplares, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. O texto deve limitar-se
LII
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
4) Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre
uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo
referências e tabelas. O texto deve estar organizado em introdução, métodos,
resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de duas
tabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. As séries de casos devem
apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de
250 palavras cada um.
6) Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral ou
pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada.
Estes tipos de artigos são submetidos sem solicitação prévia.
O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,
incluir um máximo de três tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências. Os
artigos devem incluir resumos em português e em inglês, com um limite de
250 palavras cada um, devendo ser estruturados no caso de serem estudos
originais.
7) Críticas de livros ou software.
Críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a
600 palavras, excluindo tabelas e figuras, e incluir no máximo uma tabela ou
figura e até quatro referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não
devem conter resumos.
8) Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios, análises críticas ou enunciados de posição
acerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras,
excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e
até cinco referências. Os comentários e enunciados de posição não devem
conter resumos.
9) Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de forma
muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigação
original que não justifiquem publicação mais extensa. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma
tabela ou figura e até seis referências. As cartas ao director não devem apresentar resumos.
III – Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com as
recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresentação.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
LIII
Acta Pediatr Port 2006:3(37):LIII-VI
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o
manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se tal
ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em
parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra
revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que
está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada
por correio, com o envio do suporte digital (CD ou disquete), para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
IV – Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve
ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 11, e
tabelado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
Courier, Helvetica e Arial; Symbol, para caracteres especiais.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página do título.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não conter cabeçalhos nem rodapés.
Apenas serão publicadas citações, tabelas ou ilustrações cuja origem esteja
sujeita a direitos de autor, com citação completa da fonte e/ou com autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de
outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente
no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser
definidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado
deve também ficar explícito no resumo, nas tabelas e figuras, excepto no caso
das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou
abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos
mesmos.
Nomes de medicamentos - Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos.
Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo anonimato da revisão. Se essa referência for necessária, deve ser feita em termos
de caracterização genérica do nível de diferenciação e local geográfico da
instituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em
área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 – Título (em português e inglês), autores, instituições, agradecimentos,
autor e endereço para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;
6 - Figuras;
7 - Tabelas.
LIV
Normas de Publicação
1 - PÁGINA DO TÍTULO.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
1) O título (conciso e descritivo, em português e inglês);
2) Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo
espaços);
3) Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus
académicos ou títulos honoríficos);
4) A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi
realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionais
devem ser justificados);
5) A contribuição de cada autor para o trabalho;
6) O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,
incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
7) Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e
colaboradores que não cumpram critérios para autoria;
8) Contagem de palavras, respectivamente para cada resumo e para o texto
principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)
Autoria - Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para:
1) Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
2) Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;
3) Aprovação final da versão submetida para publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do
grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso das
cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.
É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
Agradecimentos - Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os
colaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas que
não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem
como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
2 - RESUMO E PALAVRAS-CHAVE.
Resumo - Deverá ser redigido em português e inglês, não ultrapassando as
300 palavras para os trabalhos originais e 120 para os casos clínicos, mas
suficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
a) Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e
revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do
manuscrito.
b) Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em introdução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie de
casos.
c) Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigos
de opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alínea
anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem
limitar-se ao mínimo.
Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seis
palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem ser
apresentadas no final do manuscrito.
3 - TEXTO.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
Acta Pediatr Port 2006:3(37):LIII-VI
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quando
têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a
quinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase.
Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fundamentam o objectivo. Deve por fim explicitar os objectivos do trabalho e a
justificação para a sua realização. Esta secção deve apenas conter as referências bibliográficas indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.
Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,
como “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População e
Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
1) A amostra ou a população em estudo;
2) A localização do estudo no tempo e no espaço;
3) Os métodos de recolha de dados;
4) Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser
descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a
imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem
informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.
As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autores
devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foi
realizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial (www.wma.net). Nesta secção deve ser mencionada esta aprovação
e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, assim como em
tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida
informação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas tabelas ou
figuras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas ou
figuras. (vide infra as recomendações sobre tabelas e figuras).
Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação
fornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações do
estudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.
Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída no
final da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com os
objectivos do estudo, mas devem evitar-se afirmações e conclusões que não
sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4 - ILUSTRAÇÕES.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As
Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração
romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com a
ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui uma
tabela ou gráfico que inclúa o resultado da análise estatística, devem ser
referidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso do
cálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, o
título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os
seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritas
paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades
de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Os
símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de
fotografias ou ilustrações.
Normas de Publicação
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadas
pela autorização do doente, ou seu responsável legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo a
impedir a sua identificação.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmente
legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e
a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da Acta é maioritariamente a preto e branco
ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de
imagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o número
limitado de páginas a cores possível em cada número da Acta. O excesso de
imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade
editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de
fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. As
figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após
digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
5 - REFERÊNCIAS.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letra
com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente,
antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7, (...)”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas
serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os
documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o
adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em
http://www.nlm.nih.gov.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências,
“ICMJE - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals”, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em http://www.icmje.org.
Citamos apenas alguns tipos de referenciação:
a) Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes (se mais de seis, constarão os seis primeiros seguidos de “et al”). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), ano
de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois
pontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigos
que não têm estricta natureza científica têm numeração romana (exemplo 2).
Se a paginação se inicia em cada número dentro do mesmo volume, o número
deve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioria
das revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento se
este for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).
Exemplos:
1. Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port. 1995;5:255-8.
2. Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.
Bioethics. 2002;16:iii-v.
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and
proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.
2002;40:679-86.
4. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
5. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term
oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20:242.
Artigo em publicação electrónica:
1. Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
LV
Acta Pediatr Port 2006:3(37):LIII-VI
2. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts
in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
b) Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)
autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:
nome da casa editora; ano de publicação.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
c) Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es) médico(s), eds.
Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:
nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última
páginas.
Arvin AN. Infection control. In: Beharman RE, Kliegman RM, Arvin AM,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1996. p1027-8.
d) Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.
Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the
5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale,
Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
e) Página web:
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of
Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002
Normas de Publicação
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.
V – Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posse
os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante;
- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em
fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
- autorizações para utilização de material previamente publicado;
- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
VI – Revisão de Manuscritos Aceites.
No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadas
pelos autores no prazo indicado pela APP.
No momento da aceitação, os autores serão informados acerca do formato em
que devem ser enviadas as figuras.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação do
prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisão
deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modificações que decorram da correcção de gralhas. A correcção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na
qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga aceitar a revisão pelos autores, podendo a
mesma ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada uma
declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todos
os autores (documento fornecido pela APP).
Nome:
Morada:
Cód. Postal
VII – Separatas.
Após publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor. Poderá ser
solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:
@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
LVI
✄
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:
@
Enviar para:
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]
✄
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
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Começar bem …
… Continuar melhor!
“As mulheres grávidas ou mães de recém-nascidos devem ser informadas das vantagens do aleitamento materno.
As mães devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem que
a decisão de evitar ou interromper a amamentação pode ser irreversível. A introdução parcial de um leite dietético por biberão pode ter
efeitos negativos sobre o aleitamento materno.”
Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno
Edifício Fernão de Magalhães • Quinta da Fonte • 2780-730 Paço de Arcos
Tel: 21 440 70 89 • Fax: 21 440 70 97 • www.meadjohnson.com
1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine
& Child Neurology 2000, 42: 174-81.
2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.