Termo de Alteração de Plano - Medial Saúde
Tipo de Solicitação
ALTERAÇÃO DE PADRÃO DE PLANO PARA GRUPO FAMILIAR
Empresa
Contrato
Subfatura/Sede
VRG LINHAS AÉREAS
1. DADOS DO TITULAR
Nome
Data de Admissão
Matrícula Especial/CIF
Data de Início de Vigência
CPF
Novo Cargo / Centro de Custo (obrigatório)
3. DADOS DO PLANO
Assinale com "X" o Plano
Abrangência
Valor individual para cada integrante do grupo familiar
(
)
Medial Gol (Enfermaria)
Nome do Plano
Regional
R$ 32,94
(
)
Medial Gol (Apartamento)
Regional
R$ 60,56
(
)
Class 620 (Enfermaria)
Nacional
R$ 102,10
(
)
Class 620 (Apartamento)
Nacional
R$ 127,09
(
)
Class 640 (Apartamento)
Nacional
R$ 145,04
(
)
Premium 840 (Apartamento)
Nacional
R$ 205,91
TERMO DE ALTERAÇÃO
Regras para contratação do Plano:
• Solicitar alteração de plano em até 30 dias da promoção conforme elegibilidade;
• Contratação de mesmo padrão de seguro para você e seus dependentes;
• Downgrade não será permitido
Carências para contratação do novo padrão de plano
Os segurados incluídos no período estabelecido para alteração terão carências de:
a. 15 (quinze) dias para consultas médicas e exames complementares;
b. 90 (noventa) dias para fisioterapia, exceto nos casos de acidente pessoal;
c. 180 (cento e oitenta) dias para exames e terapias;
d. 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internações clínicas,
e. 180 (cento e oitenta) dias para hemodiálise e diálise peritoneal, radioterapia e quimioterapias;
f. 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplásicas malignas e as seguintes doenças crônicas: diabetes,
insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática e doenças neurológicas;
g. 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardíacas, vasculares e neurológicas (inclusive hérnia de disco invertebral);
h. 180 (cento e oitenta) dias para doenças infecto-contagiosas (inclusive AIDS);
i. 300 (trezentos) dias para parto a termo.
Solicito minha alteração de plano de saúde Medial Saúde. Declaro que li e aceito as regras de contratação/alteração de plano. Autorizo o desconto destes valores (custo
plano e coparticipação) em folha de pagamento. Estou ciente da rede referenciada oferecida pelo plano.
Data
Nome Completo
Assinatura
Imprimir e assinar e enviar para email: [email protected]
Termo de Alteração - Medial Saúde