REVISÃO / REVIEW PAPER / REVISIÓN
Nomenclatura de diagnóstico e intervenções de enfermagem pela
CIPE em consulta ambulatorial às puérperas
Diagnosis and classification of nursing interventions by ICNP outpatient visit in the postpartum
El diagnóstico y la clasificación de las intervenciones de enfermería por el CIPEambulatorio visita en el
postparto
Valessa de Lima Ximenes
Especialista em Saúde da Mulher e em Saúde da
Família, Enfermeira Obstetra. Teresina, Piauí, Brasil.
E-mail: [email protected].
Inez Sampaio Nery
Doutora em enfermagem, professora do Programa
de Pós-graduação em enfermagem, UFPI . Teresina,
Piauí, Brasil. E-mail: [email protected].
RESUMO
O cuidado humanizado do enfermeiro no ambulatório de pós-natal é de extrema importância, pois
visa uma assistência individual e holística, estabelecendo vínculo de confiança com a puérpera e
familiares. Com o intuito de socializar experiências bem-sucedidas na realização da consulta de enfermagem às puérperas, relatamos os principais diagnósticos pela Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem - CIPE versão 1. Este trabalho teve como objetivo a elaboração de um plano
de cuidados de enfermagem que abranja: investigações precoces para detectar desvios nas mudanças normais; medidas para o alívio da dor, desconforto; medidas de segurança para prevenir a lesão
ou a infecção; medidas de orientação e de aconselhamento relativas ao autocuidado; cuidados com
o recém-nascido. Para isto foi utilizada a experiência da prática profissional em um hospital de referência, em Recife – PE. Após várias consultas, foram identificados os diagnósticos de enfermagem
mais frequentes segundo a CIPE. Acredita-se que a inclusão desta nomenclatura na consulta de pós-natal de baixo risco, melhorará ao serviço acesso aos dados, gerando informações e conhecimento
para melhoria na qualidade da assistência, do ensino e da pesquisa.
Descritores: Assistência à saúde. Período pós-parto. Enfermagem.
ABSTRACT
The humanized nursing care in the postnatal clinic is of extreme importance since it refers to an
individual and holistic care, establishing a bond of trust with the postpartum and their families. In
order to socialize successful experiences in the consultation to nursing mothers, we reported the
main diagnoses by the ICNP version 1. This work aimed at developing a nursing care plan covering:
early investigations to detect deviations from normal changes, measures to relieve pain, discomfort,
security measures to prevent injury or infection, measures of guidance and advice on self-care, care
with the NB. For this we used the experience of professional practice in one hospital, in Recife – PE.
After several consultations have identified the most frequent nursing diagnoses according to the
ICNP. It is believed that the inclusion of this nomenclature in the consultation post-natal low-risk,
improve service access to data, creating information and knowledge to improve the quality of care,
teaching and research.
Descriptors: Delivery of health care. Postpartum period. Nursing.
RESUMEN
Submissão: 06.02.2012
Aprovação: 03.05.2012
El cuidado de enfermería humanizado en el ambulatorio posterior al parto es de suma importancia
ya que se refiere a una atención individual e integral, estableciendo un vínculo de confianza con las
madres de recién nacidos y sus familias. Con el fin de socializar experiencias exitosas en la consulta a
las madres lactantes, reportamos los principales diagnósticos por la CIPE versión 1. Este estudio tiene
como objetivo desarrollar un plan de cuidados de enfermería que incluya: las investigaciones para
detectar desviaciones de los primeros cambios normales, las medidas para aliviar el dolor, la incomodidad, las medidas de seguridad para prevenir una lesión o infección, las medidas de orientación
y asesoramiento en relación con el auto cuidado, el cuidado del recién nacido. Para ello se utilizó
Revista Interdisciplinar UNINOVAFAPI, Teresina. v.5, n.3, p.71-76, Jul-Ago-Set. 2012.
71
Ximenes, V. L., Nery, I. S.
la experiencia de la práctica profesional en un hospital de referencia en
Recife - PE. Después de varias consultas han identificado los diagnósticos
de enfermería más frecuentes de acuerdo a la CIPE. Se cree que la inclusión de esta nomenclatura en consulta con el post-parto de bajo riesgo,
mejorar el acceso a los servicios de datos, generación de información y
el conocimiento para mejorar la calidad de la atención, la docencia y la
investigación.
Descriptores: Prestación de Atención de Salud. Periodo de Posparto. Enfermería.
1
INTRODUÇÃO
Puerpério é o nome dado à fase pós-parto, em que a mulher experimenta modificações físicas e psíquicas, tendendo a voltar ao estado
que a caracterizava antes da gravidez. Estes ajustes e adaptações ocorrem
não apenas para a mãe, mas para todos os membros da unidade familiar
e se inicia no momento em que cessa a interação hormonal entre o ovo
e o organismo materno. Geralmente isto ocorre quando termina o descolamento da placenta, logo depois do nascimento do bebê (RICCI, 2008).
O puerpério imediato inicia-se após o término da dequitação e
estende-se até o 10º dia, que corresponde à chamada crise genital, que
prevalecem os fenômenos catabólicos e evolutivo das estruturas hiperatrofiadas ou hiperplasiadas pela prenhez, quando são mais frequentes e
graves as complicações hemorrágicas e suas consequências (REZENDE;
MONTENEGRO, 2006).
O cuidado humanizado do enfermeiro no ambulatório de pós-natal é de extrema importância, pois visa uma assistência individual e
holística, estabelecendo vínculo de confiança com a puérpera e familiares.
As necessidades educativas devem ser desenvolvidas individualmente e
em grupo, como: os cuidados com recém-nascido (RN) e o aleitamento
materno, cuidados com a ferida operatória (FO) nos casos de cesariana e
episiorrafia, verificação dos sinais vitais, orientações quanto ao sono, alimentação, ingesta hídrica, higienização íntima, eliminações, prescrições
de medicamentos e o planejamento familiar.
A falta de um vocabulário comum ainda é um dos grandes obstáculos no desenvolvimento de sistemas clínicos na área de saúde no que
diz respeito à documentação do cuidado prestado que possa servir de
base para análise do custo e benefício deste cuidado e representação desta informação para a saúde da população (LIMA; NÓBREGA, 2009).
Atualmente a Enfermagem conta com certo número de sistemas
de classificação cujos desenvolvimentos estão relacionados com alguma
das fases do processo de enfermagem, entre os quais os mais utilizados
e conhecidos são a Taxomonia II da NANDA Internacional; a Classificação
das Intervenções de Enfermagem - NIC; a Classificação dos Resultados de
Enfermagem - NOC; o Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos - CCC,
anteriormente denominado de Classificação dos Cuidados Domiciliares de
Saúde - HHCC; e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE (NÓBREGA Convite_Casamento_Monica_P, 2003).
A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem é um
sistema de linguagem de enfermagem unificado que contempla os fenômenos, intervenções e resultados de enfermagem como elementos
primários de sua construção. A necessidade do desenvolvimento desse
sistema de classificação internacional foi apresentada ao Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) durante a realização do Congresso Quadrienal, realizado em 1989, em Seul – Coreia do Sul, onde foi votada e aprova72
da a proposta para desenvolver um sistema de Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem - CIPE (NÓBREGA; GUIÉRREZ, 2000).
A primeira versão foi a CIPE versão Alfa, publicada em 1996, sobre
a qual o próprio CIE estimulou comentários, observações e críticas para o
melhoramento e a possibilidade da construção da Versão Beta publicada
em 1999. Em continuação ao desenvolvimento, publicou-se a Versão Beta
2 em 2001, Versão 1.0 em 2005. Em 2008, foi disponibilizada, eletronicamente, a Versão 1.1. Esta versão apresentou 389 novos termos e incluiu um
rol de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, com termos pré-combinados, sugerindo a composição de catálogos para facilitar
o uso da CIPE nas diferentes áreas de atuação da profissão. Existe a Versão
1.1 que está disponível na língua inglesa e a Versão 2.0 que foi lançada,
em julho de 2009, no Congresso Quadrienal do ICN (CUBAS Convite_Casamento_Monica_P, 2011).
As justificativas para sua elaboração foram inicialmente vinculadas
à falta de um sistema de classificação da linguagem da profissão, necessário para que a enfermagem pudesse contar com dados confiáveis na
formulação de políticas de saúde, no gerenciamento de custos, na informatização dos serviços de saúde e no controle de seu próprio trabalho
(INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES, 2008).
Têm sido apresentadas as seguintes vantagens da CIPE: estabelece uma linguagem comum para a prática de enfermagem, melhorando
a comunicação profissional; representa os conceitos usados nas práticas
locais, em todos os idiomas e áreas de especialidade; descreve os cuidados de enfermagem prestados às pessoas no âmbito mundial; possibilita
a comparação de dados de enfermagem entre populações de clientes,
contextos, áreas geográficas e tempos diversos; estimula a pesquisa por
meio da vinculação de dados disponíveis em sistemas de informação de
enfermagem e de saúde; fornece dados sobre a prática, de modo a influenciar a educação em enfermagem e a política de saúde (CONSELHO
INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM, 2003).
Com o intuito de socializar experiências bem-sucedidas na realização da consulta de enfermagem às puérperas, relatamos os principais
objetivos da consulta, o protocolo de atendimento, os diagnósticos pela
CIPE e o plano de cuidado.
O principal objetivo da consulta de pós-natal de baixo risco é identificar possíveis alterações no período pós-parto, a fim de agir precocemente, prevenindo as complicações puerperais. Após a detecção de complicações, as pacientes deverão ser encaminhadas com a maior brevidade
para os profissionais especializados. Dependendo do grau de gravidade e
complicações, a paciente deverá ser encaminhada à emergência obstétrica para avaliação.
Dessa forma, o enfermeiro deve oportunizar a consulta do pós-natal para sistematização de ações educativas e assistenciais. O período
ideal para consulta pós-natal preconizado e normatizado pelo Programa
de Assistência Integral a Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC) deverá
ocorrer do 7º ao 10º dia pós-parto e tem como objetivo atender as necessidades do binômio mãe-filho, contemplando os aspectos preventivos,
educativos e terapêuticos de acordo com as necessidades identificadas na
consulta (BRASIL, 2001).
Para a elaboração da assistência de enfermagem é primordial a garantia da individualidade da puérpera. O enfermeiro deve considerar que a
paciente é uma pessoa única, com problemas distintos e necessidades específicas. Outro fator importante é garantir o uso de uma linguagem de fácil
compreensão, bem como orientações práticas e definidas através da proposta de assistência implementada pelo serviço de enfermagem da instituiRevista Interdisciplinar UNINOVAFAPI, Teresina. v.5, n.3, p.71-76, Jul-Ago-Set. 2012.
Nomenclatura de diagnóstico e intervenções de enfermagem pela CIPE em consulta ambulatorial às puérperas
Foi utilizada a experiência da prática profissional no período de novembro de 2009 até janeiro de 2011, em um ambulatório de pós-natal
de baixo risco de um hospital escola de referência na cidade do Recife
- PE, o qual é um hospital escola, atuando nas esferas de ensino, pesquisa,
extensão e referência terciária em ginecologia e obstetrícia no Estado de
Pernambuco, atendendo gestantes, parturientes e puérperas de baixo e
alto risco, com residência em enfermagem, e é campo de estágio para
graduandos, onde as consultas eram realizadas por enfermeiros, onde foram elaborados, testados e implantados os diagnósticos de enfermagem
pela CIPE.
A implantação desses diagnósticos e intervenções de enfermagem
se faz necessária, pela tentativa de motivar enfermeiros assistenciais e
docentes para a prática nessa área, capacitando-os para uma assistência
técnico-científica, visando contribuir para o aprendizado dos alunos, oferecendo assim, um atendimento humanizado de melhor qualidade a cada
mulher.
Todas as puérperas, após o parto são previamente marcadas com o
retorno com 7 a 10 dias para a consulta de pós-natal, onde a intervenção
médica só é efetuada quando solicitada pela enfermeira.
A partir dessas considerações, este trabalho se justifica a medida
que proporciona reflexão que pode contribuir e despertar o interesse e a
atenção dos enfermeiros para a autonomia da sua consulta de pós-natal,
oportunizando, ainda, a implementação desse novo modelo de assistência em outras maternidades.
de enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2002).
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a
Resolução 272/2002 considera a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), como sendo atividade privativa do enfermeiro. Esta Sistematização utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência
de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2002).
A Classificação de Fenômenos de Enfermagem é utilizada para criar
diagnóstico de enfermagem, intervenções, para facilitar o uso na prática,
constituída por sete eixos: foco da prática de enfermagem, Julgamento,
meios, ação, tempo, localização e cliente. Nesta classificação, fenômeno
de enfermagem é definido como aspecto de saúde de relevância para a
prática de enfermagem; e diagnóstico de enfermagem, como um título
dado pela enfermeira para uma decisão sobre um fenômeno, que é foco
das intervenções de enfermagem (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM, 2007).
Para a etapa de construção da Nomenclatura de Intervenções de
Enfermagem para a consulta de pós-natal das puérperas, inicialmente
foram observadas as queixas mais frequentes relatadas pelas pacientes
na hora das consultas, com isso foram elaborados os diagnósticos de
enfermagem pela CIPE versão 1.0, utilizando os eixos, incluindo obrigatoriamente um termo do eixo Foco e um do eixo Julgamento e incluindo,
também, outros eixos conforme a necessidade.
Para cada diagnóstico de enfermagem, elegeram-se intervenções
de enfermagem, resultando de uma lista de 40 intervenções de enfermagem, que, nesta pesquisa, foi denominada de Nomenclatura de Intervenções de Enfermagem para a consulta de pós- natal. Para compor as
intervenções de enfermagem foi utilizado obrigatoriamente um termo do
eixo Ação e um termo Alvo, que pode ser um termo de qualquer um dos
eixos, exceto do eixo Julgamento (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM, 2007).
3
3.1 Protocolos de Atendimento
ção – Procedimento Operacional Padrão – POP (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2007).
O plano de cuidados de enfermagem abrangerá investigações
precoces para detectar desvios nas mudanças normais; medidas para o
alívio da dor, desconforto; medidas de segurança para prevenir a lesão ou
a infecção; medidas de orientação e de aconselhamento relativas ao autocuidado; cuidados com o RN.
2
METODOLOGIA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PÓS-NATAL E A SAE
De acordo com a Lei no 7.498/86, que regulamenta o exercício
profissional da enfermagem, compete ao enfermeiro, como membro da
equipe de saúde, prestar assistência à gestante, à parturiente e à puérpera;
acompanhar a evolução do trabalho de parto e execução do parto sem
distócia (SANTOS; BURNI, 2006).
A elaboração da assistência de enfermagem é um dos meios que
o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e
humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional,
colaborando na definição do seu papel (SILVA, 2008).
Para que as ações dos enfermeiros, desempenhadas em qualquer
área, tenham um maior grau de resolutividade, estes necessitam atuar de
forma sistematizada. Uma destas formas é através da elaboração do Processo de Enfermagem (NEEL, 2004).
O enfermeiro tem a importante responsabilidade de tomar decisões exatas e apropriadas. A tomada de decisão é uma competência que
distingue os enfermeiros dos profissionais técnicos e auxiliares, vistos que
o processo de enfermagem capacita o enfermeiro a implementar e organizar o cuidado de enfermagem. O referido processo é utilizado para
identificar, diagnosticar e tratar as respostas humanas à saúde e à doença,
através do histórico, diagnóstico, prescrição, implementação e evolução
Revista Interdisciplinar UNINOVAFAPI, Teresina. v.5, n.3, p.71-76, Jul-Ago-Set. 2012.
Para operacionalização da consulta de enfermagem é necessário
estabelecer protocolos, objetivando eficiência e eficácia no atendimento
como: números de consultas realizadas por enfermeira(o), padronização e
prescrição de medicamentos, solicitação de exames e encaminhamentos.
3.1.1 Consulta de pós-natal
O manual de pré-natal e puerpério do Ministério da Saúde propõe
ao enfermeiro os seguintes tópicos: Acolhimento da mulher na consulta
do pós-natal, Entrevista, Exame físico no pós-natal (BRASIL, 2006)
a) Acolhimento da mulher na consulta do pós-natal:
É o momento em que o enfermeiro identifica-se, recebe a paciente
com respeito e gentileza, informa sobre os passos da consulta, acolhendo
dentro dos princípios de humanização.
b) Entrevista:
Compreende uma técnica comum às atividades profissionais, onde
o profissional interage com a paciente, fazendo um questionamento sobre
a história obstétrica pregressa da puérpera e suas queixas. As principais
73
Ximenes, V. L., Nery, I. S.
queixas apresentadas pelas puérperas na consulta de pós-natal são:
• Cefaleia – queixa comum entre mulheres submetidas à cesárea
com precoce deambulação ou a elevação da cabeça. Outra causa da cefaleia pós-raqui se relaciona com a técnica na punção da dura-máter. Pode
também estar relacionada ao aumento da pressão arterial na gestação,
insônia, fadiga e cansaço característicos do período pós-parto (BARROS;
MARIM; ABRÃO, 2002).
. Dor - a dor segundo a CIPE é um tipo de percepção sensorial de
partes do corpo, normalmente acompanhado por experiência subjetiva
de intenso sofrimento, alterações do tônus muscular e associada à dificuldade de dormir (NEEL, 2004).
As puérperas queixam-se frequentemente de dores nas mamas,
em ferida operatória (FO), episiotomia, perineais e cólicas abdominais.
A contração uterina que ocorre fisiologicamente após o parto pode ser
bastante dolorosa. Em alguns casos pode ser necessária a administração
de analgésicos (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM, 2003). É
importante destacar que a dor pode causar ansiedade, depressão, irritabilidade, alteração no sono e apetite.
• Alterações no sistema urinário. Os principais distúrbios encontrados na consulta do trato urinário são: disúria, dor lombar, polaciúria e
urgência miccional. Estas podem estar relacionadas a distúrbios inflamatórios da bexiga.
A dor no canal uretral pode ser devido à retenção da urina vesical, à
cateterização ou ao traumatismo vesical durante o parto. A incontinência
urinária no pós-parto geralmente é devida à distensão da bexiga com fluxo excessivo ou ao relaxamento dos músculos do assoalho pélvico (BRANDEN, 2000; CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM, 2003).
c) Exame físico no pós-natal
O exame físico segue as diretrizes padrão com avaliação no sentido
craniocaudal, que possibilita a identificação do aspecto geral, as condições
de higiene, a integridade da pele e mucosas, além da presença de anormalidades geral e específicas.
3.2 Diagnósticos e intervenções de enfermagem pela CIPE
Após várias consultas, foram identificados os diagnósticos de enfermagem mais frequentes segundo a CIPE versão 1: Dor leve, dor moderada, dor severa em locais diversos, cólica nível alto ou baixo, cefaleia nível
alto ou baixo, Padrão alimentar prejudicado, amamentação prejudicada,
padrão de eliminação urinária prejudicado, edema, sono prejudicado, ansiedade, autocuidado prejudicado, suporte familiar prejudicado, risco para
infecção de ferida cirúrgica.
Em seguida foi elaborado um plano de cuidado às puérperas para
atendimento na consulta pós-natal.
Diagnóstico de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem para a consulta de pós-natal.
Dor ( )
Local:____________
Intensidade:
( )Leve ( ) Moderada
( ) Severa
( ) Registrar faces da dor;
( ) Registrar características e intensidade da dor;
( ) Outros.
Cólica ( )
Nível: Alto ( )
Baixo ( )
( ) Orientar sobre involução uterina;
( ) Registrar características dos lóquios;
( ) Outros.
Cefaleia ( )
Nível: Alto ( )
Baixo ( )
( ) Orientar repouso em decúbito dorsal;
( ) Estimular ingesta hídrica;
( ) Outros.
Padrão alimentar prejudicado ( )
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
( ) Registrar aceitação da dieta;
( ) Instruir quanto à dieta correta;
( ) Outros.
Amamentação Prejudicada ( )
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
( ) Registrar características e as anormalidades
mas_____________________________________;
( ) Orientar amamentação , pega correta, massagem...
( ) Solicitar orientação do BHL (Banco de Leite Humano);
( ) Outros.
das
ma-
Fonte: Pesquisa Direta
74
Revista Interdisciplinar UNINOVAFAPI, Teresina. v.5, n.3, p.71-76, Jul-Ago-Set. 2012.
Nomenclatura de diagnóstico e intervenções de enfermagem pela CIPE em consulta ambulatorial às puérperas
( ) Descrever características da diurese;
( ) Registrar distúrbios de eliminação urinária:
Disúria( ) Bexigoma( ) Incontinência ( ) Oligúria( )
( ) Estimular quanto à ingesta hídrica;
( ) Outros.
Padrão de eliminação urinária prejudicado ( )
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
( )Registrar frequência e características da eliminação intestinal;
( ) Estimular quanto à ingesta hídrica;
( ) Outros.
Padrão de eliminação intestinal prejudicado ( )
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
( ) Descrever as características do edema;
( ) Manter MMII ( Membros Inferiores) elevados;
( ) Outros.
Edema ( ) Local:_________
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
Sono prejudicado ( )
Nível:
( ) Aumentado
( ) Diminuído
( ) Orientar quanto ao melhor horário do sono e a importância do ambiente
adequada;
( ) Outros.
Ansiedade ( )
Nível: Alto ( )
Baixo ( )
( ) Escutar quais as angústias e medos;
( ) Orientar e tirar as dúvidas;
( ) Encaminhar à psicologia s/n;
( ) Outros.
Autocuidado Prejudicado ( )
( ) Orientar quanto à higiene íntima;
( ) Orientar quanto à troca de absorvente a cada 4h;
( ) Orientar a importância do asseio após ir ao banheiro;
( ) Outros.
Suporte familiar Prejudicado ( )
( ) Reforçar / Estimular a importância do apoio familiar a puérpera;
( ) Estimular a participação do pai no cuidado ao RN ( Recém-Nascido):
( ) Outros.
Risco para infecção de ferida cirúrgica ( )
( ) Registrar características da F.O (Ferida Operatória).
( ) Registrar características da episorrafia;
( ) Outros
Fonte: Pesquisa Direta
Tabela 1 – Principais diagnósticos e intervenções de enfermagem
às puérperas na consulta de pós-natal, segundo a CIPE versão 1.
O esforço despendido na elaboração de sistemas de classificação
dos termos da linguagem profissional pode contribuir para promover a
autonomia dos enfermeiros no julgamento sobre as necessidades humanas da clientela, para facilitar o uso de conhecimentos específicos e para
a realização de estudos sobre a qualidade do cuidado de enfermagem.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acredita-se que a inclusão desta nomenclatura na consulta de
pós-natal de baixo risco, melhorará ao serviço acesso aos dados, gerando
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informações e conhecimento para melhoria na qualidade da assistência,
do ensino e da pesquisa. A utilização deste diagnóstico de intervenções de
enfermagem na consulta pós-natal tornou o atendimento mais completo,
ágil e dinâmico.
Reconhece-se que os diagnósticos e as intervenções de enfermagem podem ser passíveis de inclusão, revisão, modificação ou exclusão,
pelo fato de um sistema de classificação ser considerado um processo em
contínuo desenvolvimento.
Diante disto, esta proposta pode oferecer subsídios tanto para a
otimização do atendimento às puérperas bem como para a geração de
conhecimento dentro da assistência em enfermagem.
75
Ximenes, V. L., Nery, I. S.
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