“ASSISTÊNCIA PERINATAL COMO DESAFIO PARA ATINGIR A QUARTA META DO MILÊNIO: REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL” Painel: Organização da Assistência à Gestante com Ênfase na Prevenção da Prematuridade Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP TAXAS DE MORTALIDADE Brasil: 2000 - 2007 SINASC/SIM – IDB 2009 COMPARAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) ENTRE RN DE TERMO E RNPT (34 A 36,6 SEMANAS) (EUA, 1995-2002) T ermo P ré-termo 10 9,5 8 7,9 6 4 2 3 2,4 0 1995 2002 TMI foi sempre > 3 vezes superior nos RNPT tardios do que nos RNT Tomashek et al, J Pediatr 2007; 151: 450-6 MORBIDADE EM PREMATUROS Síndrome da membrana hialina Hemorragia intra e periventricular Leucomalácia periventricular Enterocolite necrosante Persistência do canal arterial Broncodisplasia, retinopatia Infecções, sepse IMPACTO ECONÔMICO DO PARTO PREMATURO (EUA) $26,2 bilhões/ano x U$1000 • $ 51mil por prematuro Gastos no primeiro ano de vida: • Termo: $ 3 mil • Pré-termo: $ 31 mil IOM. 2006 semanas Gilbert al. BJOG 2006; 113(Suppl 3):4–9 PARTOS PRÉ-TERMO - Brasil 2009 (Nascidos vivos, dados preliminares) Região 22 – 27 sem 28 – 31 sem 32 – 36 sem TOTAL DE PARTOS NO PAÍS Norte 894 1550 13607 310.124 Nordeste 3037 5255 41231 864.994 Sudeste 5170 9726 75709 1.118.939 Sul 1552 2977 24104 366.268 Centro-oeste 841 1334 13369 220.154 11494 20842 168020 2.880.499 Total 6,95% 549/dia 23/hora Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC Dados preliminares Situação da base nacional em 04/05/2011. PARTOS PREMATUROS (EUA) 14 12,7 12 10,8 9,4 10 7,6 8 6 4 2 0 1981 35% de aumento desde 1981 1991 2005 Objetivo para 2010 Martin et al. National Vital Statistics Reports, 2006; 55:1-104 INCIDÊNCIA DE PARTOS PRÉ-TERMO* Irlanda 5,5 5,6 Grécia BRASIL/2004 6 6,3 6,3 6,3 6,6 6,8 6,8 6,8 6,9 7 7,1 7,4 7,5 7,6 Eslováquia Irlanda Norte Polônia Dinamarca Noruega Inglaterra Espanha 6,5% 8 8,6 8,9 Alemanha 11,4 EUA 12,4 0 * Dados referentes a 2004 2 4 6 8 10 12 14 MacDorman, Mathews. Behind international rankings of infant mortality: how the US compares with Europe. NCHS Data Brief, nº 23 – CDC – November 2009 PREVALÊNCIA DE PREMATURIDADE NO BRASIL Dados SINASC - MS SILVEIRA et al. Aumento da prematuridade no Brasil: revisão de estudos de base populacional. Rev. Saúde Pública 2008, 42(5): 957-64 PREVALÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO NO BRASIL ENTRE OS ANOS DE 2001 A 2007, SEGUNDO INFORMAÇÕES DO PNDS 2006 E SINASC Tedesco, Passini, Cecatti et al. Are preterm births more frequent? Severe maternal morbidity and other associated factors using data from a Demographic health survey in Brazil. Submetido a publicação. 2011. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 1. Reconhecer a real dimensão de nascimentos pré-termo no país 2. Esclarecimento à sociedade dos custos econômicos, sociais e consequências médicas RUPTURA PREMATURA PRÉ-TERMO DE MEMBRANAS PARTO PREMATURO TERAPÊUTICO/ IATROGÊNICO TRABALHO DE PARTO PREMATURO ESPONTÂNEO PARTO PRÉ-TERMO 50% dos partos pré-termo são de causa não conhecida Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008;371(9607):164-75. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84. Nicholas Eastman (1947): “Apenas quando os fatores causais da prematuridade forem entendidos, poderá ser feita uma tentativa adequada de prevenção e tratamento” PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 3. Utilizar estratégias de prevenção semelhantes às utilizadas nas ações para redução do câncer e doença cardiovascular (resultados após décadas!) ETAPAS DE PREVENÇÃO Primária: Direcionada a todas as mulheres antes e durante a gestação; Busca a identificação de risco Secundária: eliminar ou reduzir risco em quem já tem risco conhecido Terciária: tentativa de evitar o parto ou redução da morbimortalidade Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75 Há evidência disponível? É evidência que cause impacto? Requer baixa ou nenhuma tecnologia? Pode ser usada em populações de baixa/média renda? Aplicável a um grande grupo de gestantes? Viável economicamente? Aceito por profissionais e pacientes? BOLETIM INFORMATIVO DO SUS 153 X 180.000.000 = 27.540.000.000 INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS, SOCIODEMOGRÁFICAS E PSICOSSOCIAIS SOBRE A PREMATURIDADE AMBIENTAIS PSICOSSOCIAIS Tabagismo Stress agudo ou Uso de álcool Drogas ilícitas Nutrição (ganho de peso, composição da dieta) crônico Eventos de vida Respostas emocionais e estados afetivos: • Ansiedade • Depressão SOCIODEMOGRÁFICAS Idade materna Estado marital e cohabitação Condição socioeconômica Trabalho Atividade física Atividade sexual Falta de suporte social Condições adversas de moradia e vizinhança PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO Componente pré-concepcional: políticas públicas, educação populacional, prevenção da gestação múltipla, correção ou controle de distúrbios nutricionais e de saúde (doenças). Componente gestacional: • Atenção pré-natal (foco na prevenção da prematuridade) • Parar de fumar • Suplementos nutricionais (Fe, Ca, vit C, E) • Rastreamento de fatores de risco Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75 RASTREAMENTO DE GESTANTES DE RISCO PARA PARTO PREMATURO Avaliação de antecedentes obstétricos e estilo e vida Avaliação de achados clínicos gestacionais Prevenção, triagem e tratamento de infecções Utilização de marcadores bioquímicos Avaliação ultrassonográfica de colo uterino INFECÇÃO E PARTO PRÉ-TERMO Possivelmente é a única causa de parto prematuro cujo nexo causal foi estabelecido, inclusive com fisiopatologia molecular reconhecida, nos últimos 20 anos Presente em pelo menos 40-50% dos partos prematuros (cultura de LA e tecidos placentários)* Prevalência inversamente proporcional a idade gestacional * Romero et al., 2003 INFECÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO PRÉ-TERMO Corioamnionite Vaginose Bacteriana Doença Periodontal Infecção do Trato Urinário RISCO DE PARTO PREMATURO SEGUNDO O COMPRIMENTO CERVICAL AO US 90 80 80 70 60 50 50 % 40 30 20 10 0 1 30mm 15mm 5mm Heath VC, Southall TR, Sovka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312–7 PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 4. Qualificação da atenção pré-natal, buscando ampliar o enfoque, que deve se estender além da gravidez, atingindo o ambiente e o estilo de vida da gestante. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO Componente pré-concepcional Tabagismo Condutas para reduzir a ocorrência de complicações maternas e fetais, com indicação de parto prematuro terapêutico Insuficiência cervical Anomalias uterinas Modificação de atividade materna Tratamento de infecções Acompanhamento da gestação múltipla Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75 FIBRONECTINA FETAL Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional MEMBRANAS MATERNAS FIBRONECTINA FETAL Fibronectina Fetal (ng/mL) MEMBRANAS FETAIS Intervalo livre Idade Gestacional (semanas) Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996 • Glicoproteína produzida em mais de 20 formas moleculares diferentes, por várias células, inclusive de membranas • Importante na manutenção da adesão placentária à decídua RISCO DE OCORRÊNCIA DE PARTO PREMATURO NA GESTAÇÃO SEGUNDO A DOSAGEM DE FIBRONECTINA E A MEDIDA DO COMPRIMENTO CERVICAL ÀS 24 SEMANAS 70 60 50 40 30 20 10 0 Fibronectina < 25 mm Fibronectina — 25 - 35mm > 35mm Iams e cols., 1998 PROFILAXIA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO USO DE PROGESTERONA ANTECEDENTE DE PARTO PRÉ-TERMO COLO CURTO INTERVENÇÕES PARA REDUÇÃO DE PARTOS PRÉ-TERMO 2.000 estudos de intervenção avaliados em países e baixa e média renda (até 31/12/2008) Intervenções direcionadas para redução de parto pré-termo, PIG, natimorto e mortalidade perinatal 82 intervenções identificadas, sendo 49 relevantes para tais países, com razoável grau de evidência Duas intervenções comprovadas para prevenção de PP: cessação de tabagismo e uso de progesterona Barros et al. GAPPS Review Group. Global Report on preterm birth and stilbirth: evidence for effectiveness of interventions BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10(Suppl 1): S3 RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Evidência moderada: 37 38 39 40 41 8000 • ↑ morbidade respiratória em idades gestacionais 7000 6000 5000 4000 3000 < 39 sem (taquipnéia 2000 1000 transitória e SDR) 0 Cesárea eletiva NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006 Parto vaginal INCIDÊNCIA DE MORBIDADE RESPIRATÓRIA NEONATAL POR 100.000 PARTOS POR TIPO DE PARTO E IDADE DA GESTAÇÃO PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 5. Existência de serviços de referência regional para acompanhamento prénatal de gestantes de risco, com qualificação profissional e tecnológica adequada. PREVENÇÃO TERCIÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO Diagnóstico precoce de TPP e ruptura prematura de membranas pré-termo (RPM-Pt) Tratamento de gestantes com risco agudo de parto pré-termo: • Tocólise, corticosteróides***, antibióticos Condutas em gestantes com RPM-Pt Cuidados após tratamento agudo de TPP Assistência ao parto e regionalização do nascimento Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75 OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO DE UTEROLÍTICOS Objetivo Primário: retardar o nascimento, sem efeitos adversos importantes, a fim de permitir a administração de corticóides e/ou transferência intra-útero Objetivo Secundário: permitir o crescimento e a maturação fetal com a continuidade da gestação, reduzindo a morbimortalidade neonatal O surgimento de um trabalho de parto em gestação pré-termo reflete alguma adversidade no ambiente intrauterino? Se isto for verdadeiro, até onde é melhor tentar manter o feto neste ambiente? AGENTES UTEROLÍTICOS Eficácia Efetividade Semelhante Tolerabilidade Muito Diferente Custo Disponibilidade Muito Diferente COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO E/OU RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMO TPP 25,4% RPPTM 30,6% Nomura, Passini, Oliveira, Braz J Infect Dis 2006; 10(4):247 PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 6. Referências regionalizadas disponíveis em quantidade e qualidade para o atendimento da gestante com condição causal de parto pré-termo (TPP, RPM-PT, doenças maternas/fetais). PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 7. Estimular, de forma prioritária, pesquisas que inovem, implementem e analisem estratégias de prevenção. REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM SAÚDE REPRODUTIVA E PERINATAL ESTUDO MULTICÊNTRICO DE INVESTIGAÇÃO DE PREMATURIDADE NO BRASIL EMIP EMIP Metas 1. Estimar a taxa real de prematuridade no país, aferindo suas principais condições causais e condutas de atendimento 2. Aumentar o conhecimento, interesse e preocupação da sociedade e dos setores público e privado com a prematuridade 3. Desenvolver Protocolos e Guias Específicos de conduta para suas principais causas, dirigido a obstetras 4. Desenvolver Protocolos e Guias de rastreamento de risco e atuação profilática, dirigido a obstetras e outros profissionais 5. Capacitação Profissional e de Instituições EMIP • • • • • • • • • • • • • Maternidade Climério de Oliveira – Salvador (BA) Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Fortaleza (CE) Hospital Dr. César Calls – Fortaleza (CE) Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE) Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte (MG) Hosp Materno Infantil de Goiânia (GO) Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros - Recife (PE) IMIP Inst Materno Infantil de Pernambuco – Recife (PE) Hospital das Clínicas da UFPE – Recife (PE) Instituto de Saúde Elídio de Almeida (ISEA) – Campina Grande (PB) Hospital Universitário da UFMA – São Luis (MA) Hospital Univ Lauro Wanderley da UFPB – João Pessoa (PB) Hospital das Clínicas da Univ Fed do Paraná – Curitiba (PR) • • • • • • • • • • • • • Hospital das Clinicas de UFRGS – Porto Alegre (RS) CAISM – UNICAMP – Campinas (SP) Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC Campinas (SP) FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira – Rio de Janeiro (RJ) Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – Botucatu (SP) Faculdade de Medicina de Jundiaí – Jundiaí (SP) Hospital das Clinicas da FMRPUSP – Ribeirão Preto (SP) Santa Casa de Limeira – Limeira (SP) Santa Casa de São Carlos – São Carlos (SP) Casa Maternal Leonor Mendes de Barros (SP) Hospital São Paulo – UNIFESP – (SP) Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva (Maternidade de Vila Nova Cachoeirinha) (SP) Hospital Estadual Sumaré – Sumaré (SP) REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM SAÚDE REPRODUTIVA E PERINATAL Obrigado pela atenção! DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DO ESCORE DE ATIVIDADE FÍSICA DE GESTANTES NO TRABALHO REMUNERADO, SEGUNDO A PRESENÇA DE INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ E RESULTADOS NEONATAIS CONDIÇÃO ESCORE DE TRABALHO REMUNERADO ESTATÍSTICA ≤4 5-7 8-9 Χ2 HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ 11,3 14,2 13,4 1,28 NS AMNIORREXE PREMATURA 8,2 12,4 9,8 3,48 NS 14,1 21,5 20,5 6,57 0,04 PREMATURIDADE 6,5 9,2 9,0 1,87 NS PIG 3,6 6,5 15,3 15,1 0,0006 T.P.P. p Passini, 1996 EUROPOP (Programa Europeu de Riscos Profissionais e Resultados Gestacionais) • O risco de partos prematuros não foi relacionado com o emprego, mas foi aumentado em mulheres que trabalhavam mais de 42 h por semana (1,33) (IC 95% 1,1 -1,6) e que foram obrigados a ficar em pé por mais de 6 h por dia (1,26) (1,1 -1,5) Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, et al, for the Europop Group. Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 395–401 PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO ESPONTÂNEO A maior parte dos partos prematuros ocorre em mulheres de baixo risco Sinais e sintomas são leves e muitas vezes não são percebidos Quando percebidos nem sempre são valorizados, pois podem ser confundidos com achados normais da gestação