Lesão de Alto Grau
Quando o tratamento destrutivo pode
ser uma boa opção?
Clique para editar o estilo do subtítulo mestre
Maria José de Camargo
15/08/15
20 min
CERVIX www.cervixcolposcopia.com.br
Estudos durante a última
década têm demonstrado
impacto dos tratamentos
excisionais sobre a fertilidade:
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
15/08/15
The risk of preterm birth following treatment for precancerous
changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis
FJ Bruinsma,a MA Quinnb. www.bjog.org
March 2011.
Tratamento Excisionais: conização por lâmina fria, laser e EZT (LLETZ, CAF)
Destrutivos (ablatives): criocauterização, vaporização por laser, diatermia radical, “cold coagulation.
15/08/15
Objetivo do tratamento destrutivo da lesão
precursora do câncer do colo do útero: destruir
a zona de transformação atípica do colo uterino,
onde se localiza a doença intraepitelial
escamosa.
15/08/15
Histórico das técnicas destrutivas
q
Eletrocauterização
q
eletrodo em bola ou espátula que se tornava aquecido e
vermelho ( 200˚ a 800˚C) com a passagem da corrente
q
Início do século XX: tratamento de “cervicite crônica”, “erosão”
q
Baixa eficácia terapêutica para o tratamento das NICs
•
15/08/15
Richart and Sciarra, 1968; Deigan, 1986;
Wright, Richart, Firenczy, 1992
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
A destruição da Zona de Transformação deve ter
uma profundidade de 7 mm para atingir a base das
glândulas
Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985
15/08/15
Zona de Transformação com epitélio displásico:
orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier,
1974
Tratamentos destrutivos para a
Neoplasia Intraepitelial Cervical
q
Cold coagulation “coagulação a frio”
q
15/08/15
Semm, 1966: eletrocoagulação a 50˚ – 70˚C
q
Cold coagulation “ coagulação a frio”
q
q
Critérios para tratamento
q
Colposcopia com multiplas biópsias (2-4)
q
ZT totalmente visualizada
q
Nenhuma suspeita de microinvasão ou AIS
q
Ausência de tratamento prévio da ZT
Eficácia terapêutica
q
Abordagem ver e tratar , para NIC I e NIC II com 95% sucesso terapêutico
q
Sucesso terapêutico descrito ≥ 90% para tratamento NIC II e NIC III
q
15/08/15
Duncan, 1995; Williams,1993; Smart,1987; Farquarson,1987
15/08/15
Conclusões dos autores
Críticas
Catherine Sauvaget, Richard Muwonge,
Rengaswamy Sankaranarayanan
M Kyrgiou, M Arbyn, E Paraskevaidis
•
•
•
Taxas de cura para NIC na “cold
coagulation” são comparáveis a
outros métodos destrutivos ou
excisionais
•
“Cold coagulation” é indicada
para todos os graus de NIC
•
•
•
15/08/15
Método seguro, rápido e
aceitável.
Mais relevante para uso em
locais com recursos limitados
Revisão sistemática incluiu
apenas estudos observacionais
Nenhum estudo em países em
desenvolvimento
Impacto obstétrico ainda não
bem estudado
Destruições extensas X destruições
menores
Eletrocoagulação Diatérmica


15/08/15
Radical Diathermy, descrita em 1971

Eletrocoagulação difusa da ZT +

inserção de um eletrodo em agulha repetidas vezes
até a profundidade de 7 mm
Chanen descreveu um sucesso terapêutico de 98%
em 2990 pacientes tratadas, com 2/3 delas
apresentando NIC III (seguimento de 12 meses a 10
anos)
Criocauterização


Crisp, 1967
Congelamento do epitélio cervical a -20˚C
Cristalização e ruptura das células

Várias sondas

Congelamento em 2 tempos (Creasman, 1973)

Gás: óxido nitroso – ponto máximo de congelamento -90 ˚C
dióxido de carbono - 60 ˚C
15/08/15
COLPOSCOPY AND TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL
NEOPLASIA: A BEGINNER'S MANUAL, Edited by J.W. Sellors and
R. Sankaranarayanan
Criocauterização
Critérios de seleção para
tratamento
•
Lesão ectocervical (zona de
transformação)sem extensão
endocervical e/ou vaginal
15/08/15
Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A
Beginners’ Manual.
John W. Sellors, M.D. R. Sankaranarayanan, M.D.
IARC (International Agency for Research on Cancer)
Criocauterização
v Sucesso terapêutico
v
fatores:
v Tamanho
da lesão
v Gravidade
v Localização
v Tipo de
v Duplo
15/08/15
sonda utilizada
congelamento
v Complicações
v
Raras:
(3 e 9 h mais difícil tratamento)
VIA e crioterapia
•
Proposta para locais com poucos recursos
•
Exame e tratamento em consulta única
•
Inspeção visual do colo uterino após aplicação do ácido acético 5%
•
Mulher deve preencher os critérios de seleção para tratamento:
•
15/08/15
•
DOENÇA ECTOCERVICAL
•
SEM SINAIS DE INVASÃO
Menor custo em função de abordagem única e da tecnologia utilizada
Ablação por laser
LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
feixe paralelo de luz , comprimento uniforme de ondas
Mais utilizado: laser de dióxido de carbono
15/08/15Monaghan, 1995
Ablação por laser
Critérios para tratamento
v
v
Colposcopia prévia
v
Zona de transformação completamente visível
v
Sem suspeita para invasão ou microinvasão
v
Ausência de doença glandular
v Complicações
15/08/15
v
Dor durante o procedimento
v
Sangramento pós-operatório
v
Infecção
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS

Cauterização por laser comparada com excisão
eletrocirúrgica


Doença residual
Meta-análise de 3 ensaios clínicos ( Alvarez 1994 ; Dey
2002 ; Mitchell 1998 ),

911 participantes: pequena diferença no risco de doença residual

RR 1.15, 95% (CI 0.59 to 2.25)
Surgery for cervical intraepithelial neoplasia . Martin-Hirsch Pierre PL, Paraskevaidis Evangelos,
Bryant Andrew, Dickinson Heather O, Keep Sarah L . Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
07, 2012
15/08/15
Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)
•
•
Meta-análise de 6 ensaios clínicos randomizados, incluindo 935 participantes.
( Berget 1987 ; Jobson 1984 ; Kirwan 1985 ; Kwikkel 1985 ; Mitchell 1998 ;
Townsend 1983 )
Sem diferenças significativas entre os dois tratamentos
(RR 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76)
15/08/15
Criocauterização X Cauterização por laser
Não há diferenças em termos de doença residual
•
•
•
15/08/15
Criocauterização apresenta melhor resultado quando feita em dois tempos e
deveria ser usada desta forma.
A cauterização por laser parece ser mais eficaz no tratamento da NIC III,
porém com resultados sem diferenças estatisticamente significantes.
Não foi observada diferença no tratamento das NIC I e NIC II, entre as
duas técnicas.
Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)
•
Efeitos colaterais:
•
•
15/08/15
Na cauterização por laser foram menos observados:
•
Reações vasomotoras
•
Secreção vaginal fétida no pós-operatório
Não houve diferença em relação a outros efeitos colaterais avaliados,
embora dor e sangramento per-operatório parecem ser mais frequentes
na cauterização por laser
Evidência extraida dos 29 ensaios clínicos
•
Não há técnica cirúrgica superior para o tratamento das NIC.
•
A crioterapia parece ser um tratamento efetivo para doença de
baixo grau, mas não para a de alto grau.
•
A escolha do tratamento para as lesões ectocervicais deve ser
baseada no custo / efetividade.
•
Os tratamentos excisionais permitem avaliação histológica mais
confiável do que as biópsias dirigidas pela colposcopia obtidas
15/08/15
antes dos tratamentos destrutivos
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
Critérios de seleção para técnicas destrutivas
q
Colposcopia criteriosa
q
Comprovação histológica de NIC (biópsia)
q
ZT completamente visível incluindo toda a lesão
q
Ausência de doença glandular
q
Sem suspeita citológica ou colposcópica de invasão ou m icroinvasão
q
Critérios rígidos para uso do equipamento: crio, laser, etc.
q
Colpocitologia endocervical negativa ( ou curetagem endocervical, onde
utilizada)
15/08/15
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
A destruição da Zona de Transformação deve ter
uma profundidade de 7 mm para atingir a base das
glândulas
Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985
15/08/15
Zona de Transformação com epitélio displásico:
orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier,
1974
ZT e tipos de excisão
Tratamentos
destrutivos
Excisão tipo 1
15/08/15
Excisão tipo 2
Excisão tipo 3 (cone)
A Federação Internacional de
Colposcopia e Patologia Cervical (IFCPC) em colaboração
com a Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
(ABPTGIC) convidam:
Curso de colposcopia à distancia
AULAS TEÓRICAS: site IFCPC Curso prático:
FIOCRUZ – Instituto Fernandes Figueira (Rio de Janeiro, Brasil)
UFF - Universidade Federal Fluminense (Rio de Janeiro, Brasil)
USP – Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil)
UFPR – Universidade Federal do Paraná (Paraná, Brasil)
15/08/15
Curso de colposcopia à distancia IFCPC / ABPTGIC
Objetivos
Prover formação básica para início da prática da colposcopia ao
ginecologista.
Capacitar ginecologistas, que já tenham uma formação básica em
colposcopia para diagnosticar e tratar a mulher portadora de doença prémaligna do colo uterino e do trato genital.
15/08/15
Estimular a formação de centros de diagnóstico e tratamento em patologia