I
Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica, São José dos Campos.
ADRIANA CRISTINA LOURENÇÃO VALÉRIO
ANÁLISE DA FUNÇÃO DA MÃO IPSILATERAL À LESÃO EM
INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE
CRÔNICA
ANALYSIS OF THE FUNCTION OF HAND IPSILATERAL IN INDIVIDUALS WITH
VASCULAR BRAIN INJURY IN CHRONIC PHASE
São José dos Campos, SP
2013
II
Adriana Cristina Lourenção Valério
ANÁLISE DA FUNÇÃO DA MÃO IPSILATERAL À LESÃO EM INDIVÍDUOS COM
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE CRÔNICA
Orientador: Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro
Co-Orientador: Prof. Dr. Vando Edésio Soares
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da
Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de
Mestre em Engenharia Biomédica.
São José dos Campos, SP
2013
III
IV
V
Dedico este trabalho a todos os meus alunos, em especial ao
querido sonhador Rafael Goes Luiz (in memoriam) por ter sido meu
grande incentivador na finalização deste. Às vezes algo precisa
acontecer para mudarmos as atitudes, ou para concluir algo
inacabado, ou para começar novos projetos. Assim você fez “Rafa”.
VI
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado coragem, forças, paciência e saúde para vencer os obstáculos um a
um e o grandioso desafio como este.
Aos meus queridos pais, Edina e Valentim, que me proporcionaram mais uma
realização de tantos sonhos já cumpridos e que nunca mediram esforços para que eu pudesse
concretizá-los. Agradeço minhas irmãs, Luciana e Vanessa pelos conselhos e palavras de
consolo nos momentos de fraqueza.
Ao meu esposo Carlos (Junior) por ser um grande companheiro e por acreditar em
minha capacidade.
Aos meus sogros, Roberto e Santina, e minha cunhada Flávia por me ouvir nos
momentos de desespero, mas também pelas inúmeras refeições fora de hora.
Aos meus colegas de estudos e de trabalho, principalmente ao Brunno, meu grande
companheiro de viagens e que me auxiliou em todos os momentos na realização deste
trabalho. Saudades das conversas que me aconselharam, das preocupações divididas, das
brincadeiras e inúmeras gargalhadas.
Agradeço a duas pessoas maravilhosas que Deus colocou em meu caminho, Lu e
Terezinha, vocês foram fundamentais na concretização deste sonho e de muitos outros que
conquistei, e serão com certeza, em outros que conquistarei. Muitíssimo obrigada minhas
queridas amigas.
Ao meu orientador Renato, e co-orientador Vando, por compartilharem comigo vossos
conhecimentos, permitindo assim o meu aprimoramento profissional.
Agradeço a compreensão, paciência e disponibilidade de todos os indivíduos que
participaram da amostra deste estudo.
Enfim agradeço a todos que de uma forma direta ou indireta contribuíram para a
conclusão deste.
VII
“A glória da amizade não é a mão estendida, nem o sorriso
carinhoso, nem mesmo a delícia da companhia. É a inspiração
espiritual que vem quando você descobre que alguém acredita e
confia em você.”
Ralph Emerson.
VIII
ANÁLISE DA FUNÇÃO DA MÃO IPSILATERAL À LESÃO EM
INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE
CRÔNICA
RESUMO
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das principais doenças crônicas em indivíduos
com idade avançada, sendo considerado um sério problema de saúde pública por, na maioria
dos casos, deixar sequelas motoras e sensitivas contralateral à lesão encefálica. Embora o lado
ipsilateral à lesão, ser considerado normal, pode apresentar alterações nas interações sensóriomotoras, uma vez que uma pequena porção das vias descendentes do tracto córtico-espinhal
lateral, não cruza nas pirâmides bulbares, inervando assim, o hemicorpo ipsilateral. O objetivo
deste estudo foi analisar a função da mão ipsilateral à lesão em indivíduos de ambos os
gêneros com AVE na fase crônica, e comparar com um grupo controle, pareados por idade,
peso e altura. Trata-se de um estudo quantitativo e inferencial com a participação de 28
indivíduos, sendo 14 do grupo AVE e 14 do grupo controle. A função da mão foi avaliada
com a utilização de equipamentos para medir a habilidade manual (HM), com o teste da caixa
e blocos, a destreza fina (DF), com o teste dos nove buracos e pinos, a sensibilidade tátil (ST),
com os monofilamentos de Semmes-weinstein, e a força muscular de preensão palmar (FPP) e
dedos, como a força de pinça lateral (FPL), força de pinça polpa-polpa do 2º ao 5º dedos
(FPPP2, FPPP3, FPPP4 e FPPP5), com dinamômetros hidráulicos Saehan® de preensão
palmar e de preensão de pinça, respectivamente. A análise mostrou que ambos os gêneros do
grupo controle possui maior HM, DF e ST que o grupo AVE. Para a FPP, FPL, FPPP3,
FPPP4 e FPPP5, a análise mostrou que os homens de ambos os grupos possuem médias de
forças maiores que as mulheres, entretanto para a FPPP2 há interação significativa entre os
fatores, assim, homens do grupo controle possuem maior força que as mulheres, mas no grupo
AVE não há diferença de médias entre os gêneros, e entre as mulheres de ambos os grupos as
médias das forças são semelhantes, mas entre os homens, àqueles do grupo controle possuem
maior média de força que os do AVE. Desta forma pode-se concluir que a mão ipsilateral à
lesão em indivíduos com AVE na fase crônica, apresentou déficits significativos sensóriomotores de aspectos importantes para a sua funcionalidade.
IX
Palavras-chave: acidente vascular encefálico; habilidade manual; sensibilidade tátil; força de
preensão.
X
ANALYSIS OF THE FUNCTION OF HAND IPSILATERAL IN
INDIVIDUALS WITH VASCULAR BRAIN INJURY IN CHRONIC
PHASE
ABSTRACT
The stroke is a major chronic disease in individuals with advanced age, is considered a serious
public health problem by, in most cases, motor and sensory sequelae contralateral to the brain
lesion. Although the side ipsilateral to the lesion, be considered normal, may show changes in
sensorimotor interactions, since a small portion of the descending pathways of the lateral
corticospinal tract, not to cross the medullary pyramids, thus innervating the ipsilateral
hemisphere. The aim of this study was to analyze the function of the hand ipsilateral to the
lesion in individuals of both genders with stroke in the chronic phase, as compared with a
control group matched for age, weight and height. This is a quantitative study and inferential
attended by 28 individuals, 14 of the stroke group and 14 in the control group. The hand
function was assessed with the use of equipment for measuring manual dexterity (HM) with
the test box and block the ability thin (DF), with the test of the nine holes and pins, the tactile
(ST) with the Semmes-weinstein, and muscle strength handgrip (FPP) and fingers, as the
strength of lateral pinch (FPL), pinch strength pulp-pulp 2nd to 5th fingers (FPPP2, FPPP3,
FPPP4 and FPPP5 ) with hydraulic dynamometers Saehan handgrip and pinch grip,
respectively. The analysis showed that both genders have greater control group HM, DF and
ST the group stroke. For FPP, FPL, FPPP3, FPPP4 and FPPP5, the analysis showed that the
men of both groups have averages greater forces than women, however for FPPP2 no
significant interaction between factors, so men have greater control group strength than
women, but there stroke group mean differences between genders, and among women in both
groups the average forces are similar, but among men, those in the control group have a
higher average force that the stroke. Thus we can conclude that the hand ipsilateral to the
lesion in patients with stroke in the chronic phase, showed significant deficits sensorimotor
important aspects of its functionality.
Key-words: stroke, manual dexterity, tactile sensitivity, grip strength.
XI
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Mapeamento de Penfield feito no córtex motor...................................................... 21
Figura 2: Origem, trajeto e destino dos tratos córtiço-espinhais............................................. 24
Figura 3: Círculo arterial do cérebro....................................................................................... 29
Figura 4: Grau de comprometimento segundo a escala de Fulg-Meyer................................. 37
Figura 5: Teste de habilidade manual com a caixa e blocos................................................... 37
Figura 6: Teste de destreza fina com a prancha dos nove buracos e pinos............................. 38
Figura 7: Kit de monofilamentos de Semmes-Weinstein....................................................... 38
Figura 8: Teste de sensibilidade com os monofilamentos...................................................... 39
Figura 9: Dinamômetro de preensão palmar ajustado na segunda posição............................ 40
Figura 10: Dinamômetro de preensão de pinça...................................................................... 40
Figura 11: Teste de preensão palmar...................................................................................... 41
Figura 12: (A) Teste de força de pinça lateral e (B) teste de força de pinça polpa-polpa...... 42
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Fatores de exclusão e número total da amostra....................................................... 35
Tabela 2. Médias e desvios padrões das características antropométricas e resultados para a
amostra.................................................................................................................................. 35
Tabela 3: Médias, desvios padrões e resultados da HM para a amostra................................. 43
Tabela 4: Médias, desvios padrões e resultados da DF para a amostra................................... 44
Tabela 5: Médias, desvios padrões e resultados da ST para a amostra................................... 44
Tabela 6: Médias, desvios padrões e resultados da FPP para a amostra................................. 45
Tabela 7: Médias, desvios padrões e resultados da FPL para a amostra................................. 45
Tabela 8: Médias, desvios padrões e resultados da FPPP2 para a amostra............................. 46
Tabela 9: Médias, desvios padrões e resultados entre os gêneros e os grupos da amostra
para FPPP2............................................................................................................................... 46
Tabela 10: Médias, desvios padrões e resultados das forças de pinça polpa-polpa no 2º,
3º, 4º e 5º dedos........................................................................................................................ 47
Tabela 11: Correlação de Pearson da HM com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4,
FPPP5, DF e ST...................................................................................................................... 48
Tabela 12: Correlação de Pearson da DF com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4,
FPPP5, DF e ST...................................................................................................................... 48
Tabela 13: Correlação de Pearson da ST com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4 e
FPPP5....................................................................................................................................... 48
XIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATP – adenosina tri fosfato
AVDs – atividades de vida diária
AVE – acidente vascular encefálico
AVEH – acidente vascular encefálico hemorrágico
AVEI – acidente vascular encefálico isquêmico
BPM – batimento por minuto
CIPP – carta de informações ao participante de pesquisa
CP – creatina fosfocnase
DF – destreza fina
ESF – estratégia de saúde da família
et al. – e outros
FC – frequência cardíaca
FR – frequência respiratória
FPL – força de pinça lateral
FPPP – força de pinça polpa-polpa
FPP – força de preensão palmar
HM – habilidade manual
Ltda – limitada
MEEM – mini exame de estado mental
OMS – organização mundial de saúde
PAS – pressão arterial sistêmica
PhD – doutor
RM – ressonância magnética
RPM – respiração por minuto
SN – sistema nervoso
SNC – sistema nervoso central
SNP – sistema nervoso periférico
SP – São Paulo
SPPS - Statistical Package for the Social Sciences
ST – sensibilidade tátil
XIV
SUS – sistema único de saúde
TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido
UNICASTELO – Universidade Camilo Castelo Branco
UNIJALES – Centro Universitário de Jales
XV
LISTA DE SÍMBOLOS
Ca++ - íon cálcio
cm – centímetros
g – gramas
º - graus
ºC – graus Celsius
ºF – graus Fahrenheit
Kg - quilograma
Kgf – quilograma por força
Ibf – libras por força
± - mais ou menos
≥ - igual ou maior
≤ - igual ou menor
˃ - maior
˃ - menor
m – metros
mm – milímetros
mmHg – milímetros de mercúrio
nº - número
® - marca registrada
≈ - semelhante
Tº - temperatura
♂ - sexo masculino
♀ - sexo feminino
XVI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................... 18
1.1. Objetivo geral.............................................................................................................. 20
1.2. Objetivos específicos................................................................................................... 20
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................................. 21
2.1. Áreas funcionais do córtex cerebral............................................................................. 21
2.1.1. Áreas comissurais...................................................................................................... 22
2.1.2. Os gânglios da base................................................................................................... 23
2.1.3. O cerebelo.................................................................................................................. 23
2.1.4. Vias descendentes...................................................................................................... 23
2.1.5. Vias ascendentes........................................................................................................ 25
2.2. Acidente vascular encefálico........................................................................................ 26
2.2.1. Fisiopatologia do acidente vascular encefálico......................................................... 28
2.2.2. Aspectos neuroanatômicos sobre a lesão vascular encefálica.................................. 28
2.2.2.1. Anatomia vascular do encéfalo.............................................................................. 29
2.3. A plasticidade neural e o processo de reabilitação....................................................... 30
2.4. Estruturas da mão que atuam na força, nas habilidades e na sensibilidade tátil........ 31
3. MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................ 33
3.1. Aspectos éticos............................................................................................................. 33
3.2. Tipo de pesquisa........................................................................................................... 33
3.3. Local da pesquisa......................................................................................................... 33
3.4. Seleção da população................................................................................................... 34
3.5. Critérios de Inclusão e exclusão................................................................................... 34
3.6. Procedimento do experimento...................................................................................... 36
3.6.1. Coleta de dados.......................................................................................................... 36
3.7. Análise estatística......................................................................................................... 42
4. RESULTADOS.................................................................................................................... 43
5. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 49
6. CONCLUSÃO..................................................................................................................... 54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................... 55
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................................. 61
APÊNDICE B - Carta de informação ao participante de pesquisa.......................................... 63
XVII
APÊNDICE C - Ficha de dados pessoais................................................................................ 64
APÊNDICE D - Avaliação dos Sinais Vitais.......................................................................... 65
APÊNDICE E - Ficha de Anamnese do Portador de AVE...................................................... 66
APÊNDICE F - Teste de preensão palmar.............................................................................. 67
APÊNDICE G - Teste de preensão de pinça lateral e de pinça polpa-polpa.......................... 68
APÊNDICE H - Teste de destreza manual da caixa e blocos.................................................. 69
APÊNDICE I - Teste de destreza digital dos nove buracos e pinos ........................................70
APÊNDICE J - Teste de sensibilidade..................................................................................... 71
APÊNDICE K - MEEM – Mine exame de estado mental....................................................... 74
APÊNDICE L - Inventário de Edinburgh................................................................................ 75
APÊNDICE M - Escala de avaliação de Fulg-Meyer em português – Avaliação motora e
sensorial.................................................................................................................................... 76
APÊNDICE N - Interpretação do teste de sensibilidade.......................................................... 81
ANEXO A – Termo de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa..................................... 82
ANEXO B - Termo de Autorização da Clínica Escola Unijales............................................. 83
ANEXO C - Termo de Autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Jales/SP.............. 84
18
1. INTRODUÇÃO
O sistema nervoso (SN) é um órgão integrador capaz de receber estímulos, interpretá-los e
responder informações do organismo, tanto externas quanto internas, além de armazenar
experiências, ou seja, memorizar informações, e estabelecer padrões de respostas com base
em experiências anteriores, que é o aprendizado. Sendo assim, tem funções sensitivas,
integrativas e motoras a fim de manter a constante homeostasia do corpo (GRAAFF;
MARSHALL, 2003).
O movimento humano consiste em três categorias, a primeira é a ação de reflexos, a
segunda é a ação de movimentos rítmicos automatizados, e a terceira é a ação dos
movimentos voluntários. Os três dependem de um padrão básico e fundamental que é a
contração e relaxamento dos músculos. Com o envelhecimento, estes mecanismos são
afetados, uma vez que ocorre a redução de proteínas e enzimas neurológicas controladoras de
todas as funções do organismo. O aparecimento de algumas doenças crônicas pode também
influenciar na diminuição destas ações (MEIRELES et al., 2010).
Com a melhora da saúde em cuidados médicos, melhor assistência, e com as
evoluções tecnológicas dos diagnósticos e terapias medicamentosas, bem como na
reabilitação, aumentou a sobrevida da população com consequente aumento das pessoas com
idade mais avançada, o que implica em maior número de incidência das doenças crônicas,
como o acidente vascular encefálico (AVE), sendo uma das principais causas de morte e
incapacidade funcional, acarretando em um grande impacto socioeconômico mundial
(ARAÚJO et al., 2011, SILVA, 2004).
As sequelas do AVE são decorrentes de lesões no sistema piramidal, e ocasionam ao
indivíduo déficits sensório-motores, dificultando assim a realização de atividades cotidianas.
Estas sequelas podem permanecer por períodos longos (6 meses a 1 ano), ou então tornam-se
irreversíveis. As incapacidades motoras mais frequentes são: fraqueza muscular, alterações do
tônus (espasticidade ou flacidez), alterações das habilidades motoras, alterações sensitivas e
cognitivas (BARROS, 2008, TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000; TEIXEIRA, 2008).
De acordo com Teixeira (2008) e Barcala et al. (2011), após uma lesão cerebral,
ocorrem estratégias compensatórias devido à perda ou a diminuição de capacidades
funcionais, ou seja, o uso excessivo de um dos membros e o não uso do membro
parético/plégico o que pode resultar em dor, inibição do processo de recuperação, devido a
hábitos compensatórios, frustrações e perdas funcionais irreversíveis para ambos os membros.
19
A reabilitação após o AVE pode proporcionar a reeducação dos movimentos os quais
envolvem conceitos de aprendizagem motora com o uso de repetição de movimentos para a
obtenção de um feedback com o intuito de melhorar o desempenho das tarefas, principalmente
as das mãos, uma vez que as mesmas têm a função de realizar movimentos delicados e
complexos (SHUMWAY-COOKA; WOOLLACOTT, 2003).
As mãos possuem um papel fundamental do desenvolvimento e evolução não só das
habilidades humanas, mas também na comunicação verbal e não verbal além de imprimir
força e manusear objetos delicados, tais movimentos dependem de fatores como:
sensibilidade, mobilidade articular e sinergismo muscular (WILLIANS et al., 1995). É a
extremidade efetuadora de maior complexidade no ser humano, entretanto não é apenas um
órgão de execução, mas também um receptor sensorial, cujos dados são indispensáveis para
sua função (KAPANDJI, 2007).
Durante a realização de um movimento necessita-se de controles de facilitação como
também de inibição para que o mesmo seja realizado com destreza e qualidade, porém quando
o indivíduo sofre uma lesão no SNC, podem se perder esses controles, o que acarreta em
movimentos atípicos, involuntários e até na incapacidade de realização dos mesmos (TEIVE;
ZONTA; KUMAGAI, 1998).
Nos dias atuais existem muitas pesquisas direcionadas na destreza, na sensibilidade, e
na força muscular de indivíduos com AVE no hemicorpo contralateral à lesão, entretanto,
pouco se sabe sobre os parâmetros citados, no hemicorpo ipsilateral à lesão, ou seja, do
mesmo lado, principalmente em indivíduos na fase crônica da doença. Alguns estudos
mostram que uma lesão unilateral em áreas corticais causa déficits bilaterais, porém a relação
entre esses déficits é pouco conhecida, uma vez que, na fase crônica, o indivíduo com AVE,
já consolidou a troca de dominância de lateralidade, caso a sequela tenha atingido o lado de
dominância manual (DÍAZ-ARRIBAS et al., 2005; LUNDY-EKMAN, 2008).
Preservar a função da mão ipsilateral em indivíduos com AVE é importante, uma vez
que é frequentemente usada como ferramenta compensatória para a realização das atividades
cotidianas (JUNG; YOON; PARK, 2002).
Uma análise criteriosa da mão ipsilateral à lesão em indivíduos com AVE beneficiará
tanto as pessoas acometidas por essa doença, quanto os profissionais das áreas de
reabilitações (fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais), uma vez que, com uma avaliação
mais detalhada, os profissionais poderão aperfeiçoar as medidas terapêuticas, enfatizando no
programa de reabilitação, a utilização de técnicas adequadas de acordo com os possíveis
déficits apresentados em ambos os lados do indivíduo, reabilitando os pacientes globalmente
20
e não apenas o hemicorpo de maior acometimento, uma vez que uma pequena porção dos
tractos do sistema córtico-espinhal não cruzam nas pirâmides bulbares (FOX, 2007).
1.1. Objetivo geral
Analisar a função da mão ipsilateral à lesão de indivíduos com acidente vascular encefálico na
fase crônica.
1.2. Objetivos específicos
•
Analisar a função da mão, incluindo a habilidade manual (HM), destreza fina (DF),
sensibilidade tátil (ST), força de preensão palmar (FPP), força de pinça lateral (FPL) e
força de pinça polpa-polpa (FPPP) do 2º ao 5º dedos, no lado ipsilateral à lesão de
indivíduos com AVE na fase crônica e comparar um grupo controle.
•
Correlacionar a HM com a FPP, com a FPL, com as FPPP, com a DF e com a ST.
•
Correlacionar a DF com a FPP, com a FPL, com as FPPP e com a ST.
•
Correlacionar ST com a FPP, com a FPL e com as FPPP.
21
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Áreas funcionais do córtex cerebral
Com base nos efeitos da estimulação elétrica do córtex em humanos, realizadas por Wilder
Penfield e colaboradores em 1950, e resultados obtidos de experimentos detalhados em
mamíferos, pode-se determinar a correspondência de certas áreas do córtex com funções
específicas. Algumas áreas foram mapeadas e numeradas em um sistema denominado de
classificação de Brodmann; assim descobriram que os movimentos eram desencadeados
através de estímulos elétricos feitos no giro pré-central (área 4 de Brodmann) do córtex motor
primário de seres humanos, e então mapeou no córtex cerebral (nos dois hemisférios
cerebrais, direito e esquerdo) às partes do corpo (homúnculo), porém outro homúnculo foi
identificado na área pré-motora dorsal de cada lobo frontal, sendo esta, denominada por
Penfield, de córtex motor suplementar (KOLB; WHISHAW, 2002); já Lent (2005) divide o
córtex motor em três áreas: córtex motor primário, área pré-motora e área motora
suplementar.
A Figura 1 mostra o córtex motor, o estímulo elétrico realizado nele e o mapeamento
feito por Penfield.
Figura 1: Mapeamento de Penfield feito no córtex motor.
Fonte: Kolb e Whishaw (2002) p. 366.
22
Segundo Cohen (2001) e Machado (2006), os neurônios do giro pré-central controlam
as contrações voluntárias dos músculos estriados esqueléticos do lado contralateral,
entretanto, Kolb e Whishaw (2002) relatam que os estímulos realizados nas regiões mediais
dorsais do córtex determinam movimentos nos membros inferiores, e os estímulos nas regiões
ventrais do córtex produzem os movimentos nas partes superiores do corpo, mãos e face.
A área pré-motora é responsável pela realização de movimentos bilaterais complexos e
a suplementar relaciona-se com o planejamento de sequencias complexas de movimentos,
como por exemplo, os movimentos precisos das mãos e dos pés (COHEN, 2001; DUM;
STRICK, 1991; MACHADO, 2006).
Localizada posteriormente ao sulco central, no giro pós-central do lobo parietal esta a
área sensitiva primária. Possui terminações das vias sensitivas gerais relativas à temperatura,
tato, pressão, dor e propriocepção do corpo. Essas sensações atingem o nível consciente no
córtex da área sensitiva primária, representadas pela área 1, 2 e 3 no mapeamento de
Brodmann (SPENCE, 1991).
Circundando as áreas motoras e sensitivas, estão localizadas as áreas de associação,
que fazem as conexões entre motora e sensitiva, além de estar relacionadas com diversas
atividades que ocorrem no encéfalo (SPENCE, 1991).
2.1.1. Áreas comissurais.
Áreas comissurais são estruturas homólogas que unem os dois hemisférios cerebrais. São
formadas pelo corpo caloso e principalmente pela comissura anterior. O corpo caloso é a
maior comissura do cérebro composto por feixe de fibras de substância branca que associam
as áreas simétricas dos dois hemisférios, e assimétricas, que associam regiões diferentes dos
dois hemisférios (ENGELBARDT; MOREIRA, 2008).
As projeções do corpo caloso são inibitórias, assim o hemisfério esquerdo tem maior
domínio sobre o hemisfério direito do que o hemisfério direito sobre o esquerdo, sendo um
dos mecanismos pelo qual o hemisfério esquerdo auxilia na realização de movimentos mais
habilidosos e complexos, independente da dominância manual (BRASIL-NETO; ARAÚJO;
CARNEIRO, 1999; DÍAZ-ARRIBAS et al., 2005).
23
2.1.2. Os gânglios da base
Os gânglios da base, ou núcleos basais, são conjuntos de núcleos localizados no telencéfalo
que formam um sistema controlador de alguns aspectos do movimento voluntário, suas
principais estruturas formadoras são: núcleo caudado, putâmen, globo pálido, subtalâmico e
substância negra (KOLB; WHISHAW, 2002).
2.1.3. O cerebelo
O cerebelo está localizado na região posterior do crânio, abaixo do cérebro, possui dois
hemisférios separados por uma fissura transversal, denominada de verme. O cerebelo tem a
função de coordenar as contrações dos músculos esqueléticos proporcionando a manutenção
da postura e controle do tônus muscular (KIERNAN, 2003).
Lesões ou traumas no cerebelo levam a deterioração das funções musculares que
acarretam em movimentos involuntários e descoordenados como também alterações no
equilíbrio e marcha. As sequelas quando presentes manifestam-se no hemicorpo unilateral à
lesão, uma vez que as vias de conduções não cruzam (GRAAFF; MARSHALL, 2003;
KIERNAN, 2003).
2.1.4. Vias descendentes
As vias descendentes são formadas por feixe de fibras nervosas que partem do córtex cerebral
ou de diversas áreas do tronco encefálico e terminam na placa motora. Os tractos
descendentes levam as informações do sistema nervoso central (SNC) para o sistema nervoso
periférico (SNP) para a realização de uma tarefa, e estas vias dividem-se em vias piramidais
(tractos córtico-espinhais) que se originam no córtex motor primário, no córtex pré-central
(motor) e em área suplementar motora do lobo frontal, e em visa extras piramidais, que
originam no tronco encefálico, ambas terminam na placa motora (GRAAFF; MARSHALL,
2003; KANDEL; SCHWARTZ; JESSEL, 2003).
O sistema piramidal é constituído pelo tracto córtico-espinhal e pelo córtico-bulbar,
sendo o principal sistema descendente. Formado por neurônios cujos corpos celulares
localizam-se em diferentes áreas corticais, sendo 2/3 no lobo frontal e 1/3 nos lobos parietais,
e por seus axônios que se estendem até a medula espinhal (DORETTO, 2001; YAROSH;
HOFFMAN; STRICK, 2004).
24
De acordo com Spence (1991), as células nervosas dos tractos córtico-espinhais fazem
sinapses com os neurônios motores inferiores no corno anterior da medula ou com neurônios
de associação quando os estímulos provem dos nevos cranianos.
A maioria destas fibras nervosas (80% a 90%) cruza para o lado oposto no bulbo
(decussação das pirâmides) formando o tracto piramidal lateral que descem pela porção dorsal
e lateral da medula espinhal. O restante dessas fibras (10% a 20%) desce pelo bulbo sem
cruzar pela porção ventro-medial da medula e cruzam para o lado oposto ao nível do local do
estímulo, formando o tracto piramidal anterior (ventral). Ambos os tractos conduzem
estímulos motores para os músculos estriados esqueléticos, sendo o tracto piramidal lateral o
principal responsável pelo controle voluntário dos movimentos, sobretudo pela motricidade
fina e que exige destreza como, por exemplo, a da mão contralateral. Devido o cruzamento
dos tractos no tronco encefálico (bulbo) explica-se o fato do hemisfério cerebral direito
controlar a maioria da motricidade do hemicorpo esquerdo e vice-versa; entretanto, o controle
dos movimentos da face esquerda é efetivado pelo hemisfério esquerdo e vice-versa, uma vez
que os nervos cranianos partem da base do cérebro antes do bulbo (CUADRADO et al., 2001;
FOX, 2007; MENESES, 1999; SNELL, 2003). A Figura 2 mostra a via de projeção do tracto
córtico-espinhal.
Figura 2: Origem, trajeto e destino dos tratos córtiço-espinhais.
Fonte: Cosenza (2005), p. 60.
25
Lesão na via piramidal causa alteração no tônus muscular (estado de tensão do
músculo em repouso). Este pode apresentar-se aumentado (hipertonia), diminuído (hipotonia),
ou até mesmo ausente (atonia), sendo mais comum a hipertonia em pacientes que tiveram
infarto cerebral (O’ SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
Os tractos extras piramidais têm origem em várias regiões corticais ou nos núcleos do
tronco encefálico e influenciam ações musculares juntamente com o cerebelo (coordenação e
equilíbrio) a modificar contrações relacionadas com a postura, tônus e equilíbrio, como
também influenciam os estímulos visuais e auditivos. O tracto vestíbulospinal além de
auxiliar no tônus e na postura ele regula o equilíbrio quando existe movimentação de cabeça;
o tracto tectospinal conduzem impulsos nervosos para as células do corno anterior da medula
a auxilia na movimentação da cabeça para respostas auditivas e visuais; o tracto reticulospinal
(anterior e medial) e o tracto bulborreticulospinal, controlam o tônus muscular e a atividade
das glândulas sudoríparas (GRAAFF; MARSHALL, 2003; MACHADO, 2006).
2.1.5. Vias ascendentes
O contato com o meio exterior se faz através da pele, por meio de receptores sensoriais que ao
se transformar em impulsos nervosos, levam as informações através dos prolongamentos
periféricos dos neurônios sensitivos, sendo direcionados para o SNC em áreas específicas do
cérebro, onde é interpretado, resultando em diferentes formas de sensibilidade. Os receptores
de estímulos sensitivos podem ser especiais (visão, olfato, paladar e audição) ou gerais (tato,
pressão profundo, temperatura, dor e propriocepção), sendo os gerais localizados
principalmente na pele (MACHADO, 2006).
Os receptores gerais são divididos em exteroceptivo, responsável pela sensibilidade
cutânea, dolorosa e térmica; proprioceptivo, responsável pela sensibilidade cinético-postural,
vibratória e pressão profunda; e interoceptível, responsável pelas vísceras e vasos sanguíneos.
Dentre os receptores específicos da sensibilidade exteroceptiva, o corpúsculo de Meissner é o
principal receptor cutâneo, sendo responsável pela sensibilidade tátil (BARROS, 2008).
As vias que levam as informações sensitivas táteis para o SNC são formadas pelos
fascículos grácil e cuneiforme e pelo tracto espoinotalâmico ventral. O fascículo grácil é
responsável pelas informações provenientes do tronco inferior e membros inferiores, e o
cuneiforme pelo tronco superior e membros superiores. Após adentrarem a medula, os
neurônios dos fascículos grácil e cuneiforme sobem até os núcleos dos fascículos grácil e
cuneiforme, no bulbo, cruzam para o lado oposto e se direcionam para o tálamo, sendo
26
denominados de lemnisco medial, e ascendem para o córtex do giro pós-central. No tracto
espinotalâmico ventral, a maioria dos neurônios, cruzam para o lado oposto da medula
espinhal, sobem pela substância branca, e chegam até o tálamo, sendo então direcionados para
o giro pós-central do córtex cerebral (SPENCE, 1991).
2.2. Acidente vascular encefálico
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o AVE como um sinal clínico de rápido
desenvolvimento, de perturbação focal da função cerebral de suposta origem vascular,
decorrente de uma oclusão por diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro, ocasionado por
uma obstrução de um vaso ou por uma hemorragia causada por uma ruptura do mesmo, cuja
gravidade da lesão depende da área afetada (CESÁRIO; PENASSO; OLIVEIRA, 2006;
COHEN, 2001).
O AVE é uma doença que agride o sistema corticospinal, cerca de 80% dos indivíduos
acometidos referem algum tipo de incapacidade que prejudique na realização das atividades
da vida diária e o restringe da participação social com consequente prejuízo na qualidade de
vida dos mesmos, principalmente daqueles com vida economicamente ativa (FALCÃO et al.,
2004; PATEL et al., 2006; SOUZA et al., 2005).
As alterações causadas por um AVE manifestam-se de modo diferente para cada
indivíduo, pois essas manifestações dependem da área afetada, do tamanho da mesma, do tipo
(hemorrágico ou isquêmico) e do estado geral do mesmo. As sequelas mais decorrentes são:
incapacidade de deambular, falar e cuidar de si mesmo (LEWIS, 2002).
O tipo de AVE é definido através do mecanismo que o originou, podendo ser
isquêmico, ou hemorrágico. O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) é decorrente de
um bloqueio no vaso sanguíneo pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela migração
de um coágulo que estava em outra parte do corpo e chega ao encéfalo através da circulação
(CARR; JHEPHERED, 2008). Para Mazzola et al. (2006), cerca de 80% dos casos são
isquêmicos, pode ser por ateroma na artéria ou êmbolos secundários, essa oclusão impede a
passagem de oxigênio e glicose levando a morte celular.
O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) é decorrente de uma abertura no
vaso sanguíneo, devido a uma ruptura de um aneurisma ou a um aumento da pressão
sanguínea no vaso (hipertensão arterial sistêmica), essa ação causa a morte das células, pois
gera um infarto na área do encéfalo suprida por um determinado vaso (COHEN, 2001).
27
O AVE possui características diferentes de acordo com a idade, visto que em jovens as
causas são geralmente por malformações congênitas, fatores hereditários ou pelo uso
impróprio de substâncias tóxicas e ilícitas; já na população com idade avançada estudos
mostram a arteriosclerose como principal fator desencadeante da doença (PIRES;
GAGLIARDI; GORZONI, 2004).
Segundo André (2005), após um período de 4 meses toda as alterações provenientes
do AVE, como mudanças no tônus, sensibilidade e reflexos, já estão instaladas, demonstrando
por completo todos os seus comprometimentos e assim iniciando a fase crônica da patologia.
Porém Cabral et al. (2012) relatam em artigo recente que a estabilização ocorre dentro de seis
meses após a lesão neurovascular, assim permitem que esses indivíduos aprendam a lidar com
suas debilidades nesse período, sendo este um fator positivo na qualidade de vida dos
mesmos.
Os déficits podem ser: motor unilateral, com comprometimento da linguagem, da
percepção visual, alterações sensitivas, intelectuais e que perdure por mais de 24 horas
(PAIXÃO; SILVA, 2009). De acordo com Medina, Shirassu e Goldefer (1998) tais
comprometimentos implicam às pessoas com esta doença a administrar sua vida pessoal e
familiar por dependência parcial ou completa de outros indivíduos.
De acordo com Araújo et al. (2011) a principal sequela pós um AVE é a hemiplegia,
(80% dos casos) e que a gravidade da lesão interfere diretamente no processo de recuperação
das funções motoras perdidas principalmente nas extremidades superiores sendo que apenas
5% a 20% destes as recuperam.
A hemiplegia refere-se a uma paralisia completa ou parcial dos músculos, tanto dos
membros superiores como dos membros inferiores de um lado do corpo, contra lateral a lesão
encefálica (NEVES; MENEZES, 2010). Nos primeiros estágios do AVE, ocorre flacidez no
hemicorpo contralateral a lesão, que comumente é substituída pelo desenvolvimento de
espasticidade predominantemente nos músculos antigravitários que demonstram dificuldades
em controlar o movimento voluntário caracterizando a atitude de Wernick-Mann, ou seja, o
braço está em ligeira flexão, o antebraço flexionado sobre o braço em pronação moderada, e
os dedos encontra-se flexionados sobre a palma da mão. O membro inferior fica estendido
com certo grau de adução e rotação interna do pé (O’ SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
São várias as os fatores que contribuem para a formação de AVE, dentre eles há
aqueles modificáveis e não modificáveis. Os fatores de risco modificáveis para formação de
um AVE são: arteriosclerose, hipertensão arterial, tabagismo, etilismo, colesterol elevado,
diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e o uso de anticoncepcionais orais nas mulheres; já
28
os fatores não modificáveis são a idade, com maior propensão de acontecer um AVE com o
aumento da mesma, o gênero, até o 51 anos de idade a maior propensão esta no sexo
masculino, após essa idade o risco torna-se praticamente igual ente homens e mulheres e a
etnia ocorre duas vezes mais em indivíduos de raça negra, devido ao predomínio a hipertensão
arterial, e o fator hereditário (BARROS, 2008; CHAVES, 2000.
Quase 50% dos acometidos por um AVE morrem após os seis primeiros meses e a
grande maioria dos sobreviventes, (30% a 40%), não retorna às suas atividades funcionais
produtivas, este fator repercute negativamente na saúde pública e previdenciária dos países
(ANDRÉ, 2005; FALCÃO et al., 2004).
2.2.1. Fisiopatologia do acidente vascular encefálico
O SN necessita de um suprimento ininterrupto de oxigênio e glicose, uma vez que ocorre o
bloqueio dos mesmos em uma determinada região devido a um extravasamento de sangue
(hemorragia) ou a falta deste (isquemia) desencadeia-se uma cascata de eventos metabólicos
que pode levar a uma necrose tecidual, patologia esta denominada de AVE. A interrupção do
fluxo sanguíneo leva a uma isquemia a qual resulta em excessiva liberação de glutamato
(neurotransmissor excitante) que altera a distribuição dos íons de cálcio (Ca++). Essa
alteração aumenta a entrada de cálcio nas células nervosas causando a necrose tecidual (O’
SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Caso a disfunção perdure por mais de um minuto pode
perder-se a função cerebral daquela região, se ultrapassar cinco minutos ocorre um infarto na
região referida, porém os danos podem ser revertidos caso o suprimento sanguíneo se
restabeleça rapidamente, contudo se não sobrevir o suprimento sanguíneo o encéfalo sofre
lesões que podem ser focais ou disseminadas (DIAS et al., 2000; ROWLAND; PEDLEY,
2007).
2.2.2. Aspectos neuroanatômicos sobre a lesão vascular encefálica
Para melhor avaliar e tratar o paciente com AVE é importante investigar o local da lesão
neurológica, uma vez que essas correlações anatômicas facilitam na identificação das
manifestações clínicas apresentadas (FONTES; FUKUJIMA; CARDEAL, 2007).
29
2.2.2.1. Anatomia vascular do encéfalo
O suprimento sanguíneo do encéfalo acontece principalmente pelo sistema anterior e
posterior. As artérias carótidas internas (direita e esquerda) são responsáveis pela
vascularização anterior do encéfalo; já pela vascularização posterior são responsáveis as
artérias vertebrais (direita e esquerda) (COHEN, 2001; ROWLAND; PEDLEY, 2007).
A artéria carótida interna divide-se em dois ramos, a artéria cerebral média e a artéria
cerebral anterior; já a artéria cerebral posterior origina-se das artérias vertebrais (COHEN,
2001; DANGELO; FATTINI, 2007).
O círculo arterial do cérebro também denominado polígono de Willis, é um anel
anastomótico formado por uma complexa rede de artérias que transportam o sangue para os
hemisférios cerebrais. Essas artérias são oriundas de quatro artérias principais: as duas artérias
carótidas internas e as duas artérias vertebrais (DAVIES; BLAKELEY; KIDD, 2001;
LUNDY-EKMAN, 2008). A Figura 3 mostra o polígono de Willis.
Figura 3: Círculo arterial do cérebro.
Fonte: Graaff (2003). p. 563.
30
2.3. A plasticidade neural e o processo de reabilitação
O termo plasticidade neural é o processo de aprendizagem ou a capacidade que o SN possui
de adaptar-se ou modificar-se decorrente do próprio desenvolvimento humano ou após uma
lesão, que por sua vez, depende de fatores de estimulação, sendo estes de facilitação ou
inibição, como por exemplo: a habituação, a memorização o aprendizado motor e cognitivo e
na recuperação de uma lesão (DAVIES, 1996; KOLB; WHISHAW, 2002; LUNDY-EKMAN,
2008).
Após uma lesão cerebral a reorganização neural é o principal fator que implica no
processo de reabilitação e recuperação funcional. A capacidade de adaptação é uma
propriedade intrínseca do sistema nervoso central (SNC) em sofrer modificações durante toda
a vida de uma pessoa, a cada novo estímulo e a cada nova atividade motora, independente de
uma lesão (TEIXEIRA, 2011).
Algum tempo atrás se pensava que a recuperação da função perdida por uma lesão
acontecia somente nos primeiros três meses após a mesma, contudo novos estudos apontam
que o processo de recuperação neural acontece mesmo na fase crônica da patologia, após seis
meses da ocorrência do AVE sendo até por tempo indeterminado quando vinculado a
programas fisioterápicos de reabilitação (BARCALA et al., 2011; HUNTER; CROME,
2002).
Durante o processo de reabilitação os déficits de funcionalidade, incluindo força
muscular, a habilidade e a sensibilidade, podem ser modificados através de programas de
atividade física, além de prevenir deformidades ósteo-articulares e ósteo-musculares. Outra
perda importante no indivíduo com AVE é o déficit cognitivo, o que interfere negativamente
no processo de reabilitação, de acordo com Polese et al. (2008). O programa de reabilitação
consiste em facilitar padrões normais de movimentos e inibir padrões atípicos, como a
espasticidade, ganhando força, qualidade de vida e menor independência na realização das
AVDs sem, portanto, exacerbar a espasticidade (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000).
De acordo com Barato et al. (2009) e Lundy-Ekman (2008), quando mais cedo iniciar
o trabalho de reabilitação melhor será o prognóstico, pois a velocidade de recuperação está
relacionada à diminuição do edema cerebral, melhora do aporte sanguíneo e remoção do
tecido necrosado, e para que se desenvolvam ao mesmo tempo as áreas motoras, cognitivas,
sociais e familiares, o trabalho deve ser multidisciplinar, incluindo médicos, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros.
31
2.4. Estruturas da mão que atuam na força, nas habilidades e na sensibilidade tátil.
A mão compreende a porção mais distal do membro superior, é formada por oito pequenos
ossos carpais (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, trapézio, trapezoide, capitato e
hamato), por cinco metacarpais e pelas falanges (formadoras dos dedos), sendo duas no
primeiro dedo, (proximal e distal) e três nos demais dedos, (proximal, medial e distal). Os
músculos que executam a flexão dos dedos são: o flexor curto do polegar, lumbricais e flexor
do dedo mínimo, e os que realizam a oposição do polegar são: o oponente do polegar e o
oponente do dedo mínimo (GRAAFF; MARSHALL, 2003).
Embora seja de grande mobilidade, com diversas finalidades, como por exemplo, a
capacidade de manipular objetos de várias formas e tamanhos, é um órgão tátil, capaz de
relacionar o organismo com o meio ambiente, a mão possui vários segmentos estáveis, uma
vez que é utilizada principalmente para atividades complexas e delicadas, como por exemplo,
a capacidade de segurar objetos em pinça. A força na mão está associada à força de preensão
palmar e o movimento de pinça está associado ao movimento fino (HAMILL; KNUTZEN,
2008).
De acordo com Nordin e Frankel (2003) a capacidade de pegar ou agarrar objetos é
denominado de preensão. Napier em 1956 definiu duas posturas básicas da mão, uma
envolvendo toda a mão com a finalidade de transmitir força para um objeto, denominada de
preensão de força, e outra designada de preensão de precisão, ou seja, uma forma mais
delicada de preensão, utilizada para a realização de movimento preciso e refinado
(MOREIRA et al., 2003).
A análise da função da mão não é uma variável importante somente no processo de
julgamento para um bom desempenho físico na prática de esportes, mas também em teste de
aptidão física, uma vez que a força da mão está relacionada com a força global de um
indivíduo, assim, é um fator importante na identificação de indivíduos sadios que possam
estar em grupos de riscos para futuras lesões músculo-esqueléticos, bem como para verificar o
grau de força, de habilidades e de sensibilidade perdidas após uma lesão neural (SILVA
NETO et al., 2010).
Segundo Gomes et al. (2013), com o passar dos anos as atividades diárias podem se
tornar difícil de serem realizadas devido ao declínio da mobilidade e da capacidade física, ou
seja, à redução dos níveis de força muscular. O pico de força no ser humano está entre os 20
32
aos 30 anos de idade e o mesmo sofre uma decadência gradual a partir dos 60 anos de idade,
chegando a uma perda de 20% aos 65 anos de idade (MONTEIRO, 1997).
Os exames complementares tornam-se cada vez mais evoluídos tecnologicamente,
todavia o exame clínico continua sendo fundamental na avaliação dos pacientes, dentre os
parâmetros analisados a força destaca-se para a função da mão (CAPORRINO et al., 1998).
33
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Aspectos éticos
O referindo estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Educacional de
Santa Fé do Sul, Santa Fé do Sul/SP (protocolo nº 0000136) e foi aprovado em reunião no dia
26/06/2012 (ANEXO A).
A pesquisa foi desenvolvida de acordo com os princípios e aspectos legais da ética,
obedecendo aos princípios morais de autonomia e sem prejuízo aos participantes. Trata-se de
um procedimento avaliativo não invasivo, sem danos físicos, psicológicos ou financeiros aos
sujeitos participantes.
Os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos do experimento que através de
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido –TCLE (APÊNDICE A)
e Carta de Informação ao participante de Pesquisa- CIPP (APÊNDICE B), aqueles que
concordaram assinaram e autorizaram o uso de seus dados obtidos para a realização desta
pesquisa.
3.2. Tipo de pesquisa
O presente estudo é de caráter quantitativo e inferencial.
3.3. Local da pesquisa
O estudo foi realizado com pacientes da rede pública do município de Jales/SP, vinculados ao
Sistema Único de Saúde (SUS) e às Estratégias de Saúde da Família (ESF) na Clínica Escola
Unijales.
Os termos de autorizações da Clínica Escola Unijales (ANEXO B) e da Secretaria
Municipal de Saúde de Jales (ANEXO C) foram deferidos e assinados pelos seus respectivos
responsáveis.
34
3.4. Seleção da população
Os indivíduos com AVE encaminhados por médicos vinculados às ESF do município de
Jales/SP e os participantes do grupo controle selecionados aleatoriamente (parentes,
acompanhantes, conhecidos, entre outros) foram convidados pelo pesquisador a comparecer à
Clínica Escola Unijales deste município para esclarecimentos e realização da pesquisa,
totalizando 47 indivíduos (26 do grupo AVE e 21 do grupo controle).
3.5. Critérios de Inclusão e exclusão
Foram abordados os seguintes critérios de inclusão:
•
Aceitação em participar do estudo;
•
Ter idade entre 66 a 75 anos;
•
Episódio de AVE isquêmico ou hemorrágico em um dos hemisférios cerebrais;
•
Estar na fase crônica da doença (que tenha passado 4 meses da lesão);
•
Grupo controle ter idade, peso e altura semelhantes ao g. AVE.
Foram abordados os seguintes critérios de exclusão:
•
Episódios de AVE nos dois hemisférios cerebrais ou no cerebelo;
•
Afásicos;
•
Uso frequente de medicamentos como relaxantes musculares ou antidepressivos.
•
Não apresentar funções cognitivas preservadas.
•
Ambidestros.
Dos 47 indivíduos selecionados entre grupo AVE e grupo controle, apenas 28
participaram do estudo. Os fatores de exclusão e número total da amostra são apresentados na
Tabela 1.
35
Tabela 1. Fatores de exclusão e número total da amostra
Grupo AVE
Idade
MEEM
Local da
lesão
Fase
Recusa
n = 26
n exclusão = 12
n total = 14 (7♂ e 7 ♀)
n=4
n=3
n=2
n =1
n=2
Grupo Controle
Medicamentos
n = 21
n exclusão = 7
n total = 14 (7♂ e 7 ♀)
Recusa
n=2
n=5
♂ - sexo masculino. ♀ - sexo feminino
A Tabela 2 apresenta as características antropométricas de toda a amostra. Foi
verificado que a amostra para as características idade e peso é homogênea, entretanto, na
variável altura, o teste mostrou que os homens são mais altos que as mulheres.
Tabela 2. Médias e desvios padrões das características antropométricas e resultados para a amostra
Idade (anos)
Grupo
Gênero
Controle (n=14)
AVE (n=14)
70,50 ± 2,65
69,93 ± 2,67
Masculino (n=14)
Feminino (n=14)
70,14 ± 2,71
70,29 ± 2,64
ANOVA
Two way
p
0,30
0,59
0,02
0,89
1,00
Grupo*Gênero
Peso (Kg)
Grupo
Gênero
Controle (n=14)
AVE (n=14)
66,93 ± 12,02
69,93 ± 2,67
Masculino (n=14)
Feminino (n=14)
70,14 ± 2,71
70,29 ± 2,64
Grupo*Gênero
0,01
0,94
1,80
0,19
0,00
0,99
Altura (m)
Grupo
Gênero
Grupo*Gênero
*p ≤ 0,05
Controle (n=14)
AVE (n=14)
1,62 ± 0,09
1,61 ± 0,09
0,02
0,89
Masculino (n=14)
1,68 ± 0,07
Feminino (n= 14)
1,55 ± 0,06
27,04
0,001*
0,00
0,98
36
3.6. Procedimento do experimento
A avaliação com os pacientes e com os voluntários do grupo controle foi individual e
realizada em um único encontro na Clínica Escola Unijales com horário agendado
previamente pelo pesquisador.
Todos os testes foram previamente explicados aos participantes e foram realizados em
um ambiente tranquilo, com ventilação e iluminação adequadas e que proporcionou o
conforto necessário aos participantes.
3.6.1. Coleta de dados
Após assinatura do TCLE e da CIPP, foram coletados os dados pessoais, verificação dos
parâmetros vitais como: FC (frequência cardíaca), FR (frequência respiratória), PAS (pressão
arterial sistêmica), Tº (temperatura corporal) e coleta de histórico da doença no grupo AVE.
Avaliação dos sinais vitais: Tº, FC, FR e PAS, de acordo com O’ Sullivan e Schmitz
(2004).
O teste de mine exame de estado mental – MEEM (APÊNDICE K), realizado em
ambos os grupos, avalia as mínimas condições cognitivas para uma boa compreensão e boa
execução dos demais testes (BRUCKI et al., 2003).
O inventário de Edinburgh (APÊNDICE L), foi feito em ambos os grupos, sendo que
no grupo AVE foi investigado a dominância lateral antes do AVE, uma vez que, na fase
crônica adquirem como lado predominante o lado ipsilateral à lesão visto que com as
dificuldades encontradas para utilizar o membro de maior acometimento permanecem com o
mesmo esquecido (OLDFIELD, 1971; TEIXEIRA; PAROLI, 2000; VOOS; VALLE, 2008).
O protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, (APÊNDICE M), para o membro
superior, foi aplicado somente nos indivíduos do grupo AVE, e no membro superior
contralateral à lesão, com o intuito de analisar o grau de comprometimento deste membro
(FUGL-MEYER et al., 1975; MAKI et al., 2006; MICHAELSEN; LEVIN, 2004;
MICHAELSEN; DANNENBAUM; LEVIN, 2006). A Figura 4 mostra o número de
indivíduos classificados em comprometimento leve, moderado e severo.
37
Figura 4: Grau de comprometimento segundo a escala de Fulg-Meyer.
Fulg Meyer.
Todos os testes referentes à mão foram realizados no lado ipsilateral à lesão do grupo
AVE e no lado de dominância manual no grupo controle.
A HM foi avaliada através do Teste da Caixa e Blocos e a DF através do Teste de
Nove Buracos e Pinos, ambos padronizados, de fácil aplicação e podem
pode ser utilizados
repetidamente. Os testes foram realizados no lado
la ipsilateral
ateral à lesão do grupo AVE e no grupo
controle, no lado de dominância lateral.
Os participantes foram posicionados sentados, com a caixa a sua frente em uma
superfície lisa (mesa) (FIGURA 5).. Estes foram instruídos a pegar um cubo de cada vez e
transferir
ansferir para a outra metade da caixa. Foi permitido um período de 15 segundos para treino e
o teste foi realizado em apenas 1 minuto. Se o indivíduo conseguir transportar acima de 56
blocos neste período o teste
te é considerado normal (MENDES et al.,., 2001).
Figura 5:
5 Teste de habilidade manual com a caixa e blocos.
Fonte: próprio autor.
38
O teste de Nove Buracos e Pinos foi utilizado para avaliar a DF,, após
a
as orientações e
15 segundos de treino os participantes encaixaram os pinos nos buracos o mais rápido
possível, como mostra a Figura 6.
6. O teste consiste em verificar o tempo necessário para
colocar e retirar os nove pinos em nove buracos. O teste incide
incide em duas fases, a primeira para
treino, e a segunda comoo teste real (MATHIOWETZ et al., 1985).
Figura 6: Teste de destreza
destreza fina com a prancha dos nove buracos e pinos.
Fonte: próprio autor.
O teste de sensibilidade tátil (ST) foi feito com os monofilamentos de nylon de
Semmens Weinstein. A Figura 7 mostra o kit de monofilamentos para teste de sensibilidade
(semmes-weinstein)) da marca SORRI- BAURU® com suas respectivas cores.
Figura 7:
7 Kit de monofilamentos de Semmes-Weinstein.
Fonte: próprio autor.
39
O estesiômetro é composto por um conjunto de seis monofilamentos de nylon de 38
mm de comprimento e de diâmetros diferentes, cada monofilamento de Semmes-Weinstein é
fixado em uma haste, em um ângulo de 90° e o seu nível funcional é representado por uma
cor (PIMENTEL; SANTOS; GOBBI, 2007). De acordo com o manual do estesiômetro
SORRI- BAURU® a força indicada para dobrar cada filamento varia de 0,05 g a 300 g. A cor
de cada monofilamento corresponde a uma força, são elas: verde (0,05g), azul (0,2g), violeta
(2,0 g), vermelho escuro (4,0g), laranja (10,0g) e vermelho magenta (300g). A interpretação
do teste encontra-se no APÊNDICE N (SORRI - BAURU®, 1990)
Para a realização do teste de ST os participantes foram instruídos e posicionados
sentados, com o membro superior dominante (controle) e membro ipsilateral à lesão (AVE)
apoiado em uma superfície lisa (mesa) a sua frente, em supinação, região palmar aberta e
olhos vendados para evitar o feedback visual. Os locais testados foram nas falanges proximais
dos dedos polegar, dedo médio e mínimo correspondentes aos nervos, radial, mediano e ulnar
(LIMA et al., 2006). Todos os monofilamentos foram previamente aquecidos como pedido no
manual de instruções do estesiômetro.
O teste iniciou-se com o filamento de cor verde e prosseguiu com o filamento de cor
azul, violeta, vermelho escuro, laranja e vermelho magenta. A Figura 8 demonstra a
realização do teste de sensibilidade com os monofilamentos de nylon.
Figura 8: Teste de sensibilidade com os monofilamentos.
Fonte: próprio autor.
O teste de força muscular para avaliar a FPP foi realizado com a utilização de um
dinamômetro hidráulico da marca Saehan Corporation, modelo 5001, da Korea; este
40
equipamento possui
ssui duas alças interligadas ajustadas em cinco níveis, sendo uma alça fixa e
uma móvel. No presente estudo as medidas de preensão palmar foram feitas na segunda
posição por ser recomendada pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão (SATM)
como mostra a Figura 9.
Figura 9: Dinamômetro de preensão palmar ajustado na segunda posição.
Fonte: próprio autor.
Para testar a força de pinça lateral e a força de pinça polpapolpa-polpa foi utilizado o
dinamômetro Prenton Pinch Gauge da marca Saehan Corporation,, modelo 5005, da Korea
Kore
como é demonstrado na Figura 10.
10
Figura 10: Dinamômetro de preensão de pinça.
Fonte: próprio autor.
Os dinamômetros hidráulicos medem a dinamometria manual em quilogramas força
(Kgf) ou em libras força (lbf).
(lbf). O dinamômetro de pressão palmar mede de zero a 90 Kgf, ou
41
de zero a 200 lbf; o dinamômetro de pinça mede de zero a 5 Kgf ou de zero a 45 lbf. Ambos
são aceitos nas áreas de pesquisas atuais por serem de simples utilização e fornecer leitura
imediata e eficaz
ficaz (REIS; ARANTES, 2011).
Os indivíduos participantes da pesquisa foram posicionados da seguinte maneira
durante o teste de força muscular: sentados, pés apoiados, membro superior sem apoio, ombro
levemente aduzido e rodado, posição neutra de antebraço,
antebraço, cotovelo a 90º graus, punho entre
0º a 30º graus de extensão e 0º a 15º graus de desvio ulnar (medidos com o goniômetro).
Posição recomendada pela SATM (MOREIRA
(M
et al.,., 2003). A Figura 11 mostra a avaliação
da força com o dinamômetro de preensão palmar.
Figura 11: Teste de preensão palmar.
Fonte: próprio autor.
A e 12B representam o teste de força de pinça lateral e o teste de força
As Figuras 12A
de pinça polpa-polpa,
polpa, respectivamente.
42
Figura 12: (A) Teste de força de pinça lateral e (B) teste
este de força de pinça polpa-polpa.
polpa
Fonte: próprio autor.
Os indivíduos com AVE assim como os participantes do grupo controle realizaram a
medida de FPP, de FPL e de FPPP três vezes (3 repetições) com manutenção de 3 segundos
para cada contração, o que não
não causa alterações na pressão arterial nem alterações na
frequência cardíaca, o melhor resultado foi registrado. Entre uma medida e outra os
participantes tiveram um intervalo de 15 segundos, sendo este tempo de descanso o suficiente
para a restauração doss estoques de adenosina trifosfato e fosfocreatina (ATP – CP)
consumidos durante o teste (FERNANDES; MARTINS, 2011).
3.7. Análise estatística
Para análise estatística foi utilizado o software SPSS 20.0 para Windows (Statistical Package
for the Social Sciences) assumindo um valor de significância menor ou igual a 5% (p≤0,05).
(p
Para as variáveis, força de preensão palmar e força de preensão de pinça lateral e força
de pinça polpa-polpa, habilidade manual, destreza fina e sensibilidade tátil foi realizada uma
análise de variância com dois fatores (ANOVA two way), sendoo estes fatores o grupo e o
gênero. Os resultados com p ≤ 0,05 na interação grupo*gênero foram submetidos então a uma
análise por meio do teste t para amostras independentes.. A correlação de Pearson foi
realizada entre as variáveis para toda a amostra.
43
4. RESULTADOS
Após a coleta e análise dos dados, os seguintes resultados foram obtidos:
No teste de lateralidade, todos os participantes do grupo controle foram classificados
como destros e no grupo AVE, antes da lesão cerebral, todos também eram destros. Em
relação ao hemisfério acometido no grupo AVE, 8 tiveram a lesão no lado direito, mantendo a
dominância de lateralidade, e 6 no lado esquerdo, e desenvolveram a dominância do lado
esquerdo. Por coincidência, os 14 participantes do grupo AVE apresentaram a doença do tipo
isquêmica.
Em relação ao grau de comprometimento da lesão, testado no membro superior
plégico do grupo AVE, não foi possível um cruzamento estatístico devido ao pequeno número
da amostra.
Na Tabela 3 nota-se que há diferença significativa entre os grupos para a habilidade
manual, ou seja, o controle transferiu maior número de blocos que o grupo AVE em um
tempo de 60 segundos, entretanto não há diferença entre os gêneros, uma vez que as médias
são semelhantes. A interação entre grupo e gênero não é significativa, ou seja, a diferença
significativa entre os grupos vale para ambos os sexos.
Tabela 3: Médias, desvios padrões e resultados da HM para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
68,29 ± 12,03
˃
Masculino (n=14)
Gênero
53,21 ± 22,19
Grupo*Gênero
AVE (n=14)
ANOVA
Two way
p
36,50 ± 11,63
47,51
˃ 0,001*
0,13
0,73
0,33
0,57
Feminino (n=14)
≈
51,57 ± 18,17
HM: habilidade manual (número de blocos transferidos em 60 segundos).* p ≤ 0,05
Para a análise do teste de destreza fina não se tem um parâmetro de tempo
determinado, pondera-se pelo tempo necessário para que o indivíduo coloque e retire da
prancha, um a um, os nove pinos, assim, quanto menor o tempo gasto na realização do teste,
maior a habilidade de destreza fina. A Tabela 4 mostra que há diferença significativa entre os
grupos, sendo a média do grupo controle menor que a do grupo AVE, assim, evidencia que
ocorre diminuição de destreza fina nos indivíduos com AVE, mas entre os gêneros, as médias
44
são equivalentes, não havendo diferença significativa, assim como não há diferença
significante na interação entre grupo e gênero, ou seja, a diferença significativa entre os
grupos é válida para os gêneros.
Tabela 4: Médias, desvios padrões e resultados da DF para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
21,21 ± 4,10
Gênero
˃
Masculino (n=14)
26,35 ± 7,33
AVE (n=14)
ANOVA
Two way
p
28,93 ± 6,90
13,34
˃ 0,001*
1,48
0,24
1,32
0,26
Feminino (n=14)
≈
23,79 ± 6,25
Grupo*Gênero
DF: destreza fina (segundos).* p ≤ 0,05
Para a análise da sensibilidade tátil foi realizada uma média entre os valores obtidos
das regiões palmares dos nervos radial, mediano e ulnar. A Tabela 5 apresenta os resultados
da análise, sendo que o grupo controle obteve resposta à sensibilidade com os
monofilamentos de menor peso, portanto possui média menor que o grupo AVE de forma
significativa. A análise feita entre os gêneros e a interação entre o grupo e gênero não
apresentou diferença significativa, desta forma, a diferença significativa entre os grupos vale
para ambos os sexos.
Tabela 5: Médias, desvios padrões e resultados da ST para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
0,48 ± 0,60
Gênero
˃
Masculino (n=14)
0,77 ± 0,74
Grupo*Gênero
AVE (n=14)
ANOVA
Two way
p
1,27 ± 0,79
8,56
˃ 0,007*
0,63
0,44
0,02
0,89
Feminino (n=14)
≈
0,98 ± 0,87
ST: sensibilidade tátil (gramas).*p ≤ 0,05
A Tabela 6 mostra os resultados para a FPP, e nota-se que entre os grupos existe
diferença significativa das forças, ou seja, o controle possui média de força maior que o AVE,
e que os homens possuem média de forças maior que as mulheres, entretanto não há interação
45
significante entre grupo e gênero, assim, a diferença significativa entre os grupos vale para os
gêneros, e vice-versa.
Tabela 6: Médias, desvios padrões e resultados da FPP para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
25,57 ± 8,23
Gênero
AVE (n=14)
˃
Masculino (n=14)
27,29 ± 7,51
18,86 ± 7,09
ANOVA
Two way
p
9,31
0,005*
21,24
< 0,001*
0,04
0,85
Feminino (n=14)
>
17,14 ± 5,53
Grupo*Gênero
FPP: força de preensão palmar (Kg/f). p ≤ 0,05*
Na Tabela 7 observa-se que o grupo controle possui mais força de pinça lateral que o
grupo AVE, e que os homens possuem mais força que as mulheres, porém não há um valor
significativo na interação grupo e gênero, ou seja, tanto a diferença significativa entre os
grupos vale para os gêneros quanto à diferença significativa dos gêneros vale para os grupos.
Tabela 7: Médias, desvios padrões e resultados da FPL para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
6,00 ± 1,65
Gênero
˃
Masculino (n=14)
6,46 ± 1,00
AVE (n=14)
ANOVA
Two way
p
4,86 ± 1,22
9,14
0,006*
29,25
< 0,001*
0,04
0,85
Feminino (n=14)
>
Grupo*Gênero
4,39 ± 1,27
FPL: força de pinça lateral (Kg/f). * p ≤ 0,05
A Tabela 8 apresenta os resultados da análise para as forças de pinça polpa-polpa no 2º
dedo. Nota-se que existe uma interação significativa, ou seja, a diferença significativa entre os
grupos não é a mesma para ambos os sexos, assim como a diferença significativa entre os
sexos não é a mesma para ambos os grupos.
46
Tabela 8: Médias, desvios padrões e resultados da FPPP2 para a amostra.
Controle (n=14)
Grupo
4,64 ± 1,10
˃
Masculino (n=14)
Gênero
4,68 ± 1,05
AVE (n=14)
ANOVA
Two way
p
3,63 ± 0,61
14,20
0,001
16,38
˃0,001*
4,38
0,05*
Feminino (n=14)
>
3,64 ± 0,63
Grupo*Gênero
FPPP2: força de pinça polpa-polpa no 2º dedo (Kg/f). *p ≤ 0,05*
Sendo assim, foi realizada uma comparação entre os gêneros para cada grupo e entre
os grupos para cada gênero, através do teste t para amostras independentes. Nota-se na Tabela
9, que entre o grupo AVE, homens e mulheres possuem médias de forças semelhantes,
entretanto, entre o grupo controle, há diferença significativa, sendo que os homens possuem
médias de forças maiores que as mulheres. Entre os gêneros, as mulheres do grupo AVE e do
controle não possuem diferença significativa, porém os homens do grupo controle possuem
médias de forças maiores que as mulheres.
Tabela 9: Médias, desvios padrões e resultados entre os gêneros e os grupos da amostra para FPPP2
CONTROLE (n=14)
Gêneros
Grupos
Masculino
p
Teste t
Feminino
AVE (n=14)
Masculino
p
Teste t
Feminino
5,43 ± 0,79 ˃ 3,86 ± 0,75
0,002*
3,43 ± 0,45 ≈ 3,93 ± 0,67
0,13
MASCULINO (n=14)
p
Teste t
FEMININO (n–14)
p
Teste t
Controle
AVE
5,43 ± 0,79 ˃ 3,93 ± 0,67
Controle
0,002*
AVE
3,86 ± 0,75 ≈ 3,43 ± 0,45
0,21
FPPP2: força de pinça polpa-polpa no 2º dedo (Kg/f). *p ≤ 0,05
A Tabela 10 mostra os resultados da análise para FPPP3, FPPP4 e FPPP5. Nota-se que
para todas as variáveis, o grupo controle possui média de forças maior que o grupo AVE
independente dos gêneros, assim como os homens também possui médias de forças maiores
que as mulheres, independente dos grupos.
47
Tabela 10: Médias, desvios padrões e resultados das forças de pinça polpa-polpa no 2º, 3º, 4º e 5º dedos.
FPPP3 (Kg/f)
Grupo
Controle (n=14)
AVE (n=14)
˃
4,25 ± 1,07
Gênero
Masculino (n=14)
5,53
0,03*
9,57
0,005*
0,38
0,54
9,32
0,005*
9,32
0,005*
0,53
0,47
14,63
0,001*
11,85
0,002*
0,59
0,45
Feminino (n=14)
˃
4,36 ± 0,91
3,57 ± 0,62
3,46 ± 0,72
Grupo*Gênero
FPPP4 (Kg/f)
Grupo
Controle (n=14)
AVE (n=14)
˃
3,39 ± 0,74
Gênero
Masculino (n=14)
Feminino (n=14)
˃
3,39 ± 0,84
2,64 ± 0,75
2,64 ± 0,63
Grupo*Gênero
FPPP5 (Kg/f)
Grupo
Controle (n=14)
2,39 ± 0,63
Gênero
AVE (n=14)
˃
Masculino (n=14)
2,36 ± 0,72
1,68 ± 0,54
Feminino (n=14)
˃
1,71 ± 0,47
Grupo*Gênero
FPPP: força de pinça polpa-popa (Kg/f). *p ≤ 0,05
Foi realizada a correlação de Pearson do grupo AVE para as variáveis. A Tabela 11
mostra que não houve correlações entre a HM e as demais variáveis.
48
Tabela 11: Correlação de Pearson da HM com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4, FPPP5, DF e ST.
HM
FPP
FPL
FPPP2
FPPP3
FPPP 4
FPPP 5
DF
ST
r = 0,31
r = 0,24
r = 0,17
r = - 0,02
r = 0,32
r = 0,41
r = - 0,51
r = - 0,10
0,28
0,42
0,56
0,96
0,26
0,15
0,07
0,74
As correlações da DF estão apresentadas na Tabela 12. Nota-se que existe uma forte
correlação negativa para a variável FPL, assim quanto maior a destreza fina melhor a força de
pinça lateral. A correlação negativa entre DF e FPL indica que quanto maior a DF maior a
FPL, uma vez que os menores resultados da DF indicam melhor habilidade fina. Os demais
resultados indicam que não há correlações entre as variáveis.
Tabela 12: Correlação de Pearson da DF com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4, FPPP5 e ST.
FPP
DF
FPL
FPPP2
FPPP3
FPPP4
FPPP5
ST
r = - 0,37 r = - 0,62 r = - 0,39 r = - 0,35 r = - 0,19 r = - 0,30 r = - 0,16
0,20
0,02*
0,17
0,22
0,51
0,31
0,58
A Tabela 13 apresenta as correlações da ST com as variáveis, os resultados não
indicam correlações entre as variáveis FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4 e FPPP5.
Tabela 13: Correlação de Pearson da ST com a FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4 e FPPP5
ST
FPP
FPL
FPPP2
FPPP3
FPPP4
FPPP5
r = 0,14
r = - 0,21
r = 0,36
r = 0,23
r = - 0,19
r = - 0,04
0,21
0,43
0,52
0,9
0,63
0,47
49
5. DISCUSSÃO
Todo o membro superior atua em função da mão, que é um órgão sensitivo e motor dotado de
mecanismos especializados, capaz de realizar atividades únicas e complexas. Desta forma, o
ser humano é o único capaz de manipular objetos e executar trabalhos manuais com
equilíbrio, coordenação, habilidade e firmeza (MACHADO, 2006).
O objetivo deste estudo foi analisar a função da mão em indivíduos com AVE na fase
crônica, por meio de equipamentos que mensuram habilidades, sensibilidades e forças
musculares. Os resultados obtidos na pesquisa mostraram que indivíduos que sofreram AVE
há mais de seis meses, portanto, classificados como crônicos, apresentam déficits sensóriomotores significativos na mão ipsilateral à lesão encefálica.
Imediatamente após sofrer um AVE, o indivíduo pode apresentar perda súbita da força
muscular de um dos lados corpo, perda da fala, perda de coordenação, perda da consciência, e
posteriormente alterações na marcha, espasticidade por alterações do tônus muscular,
alterações nos reflexos, alterações de sensibilidades e perda de equilíbrio (O’SULLIVAN;
SCHMITZ, 2004; PIASSAROLI et. al., 2012).
No presente estudo, de acordo com os testes realizados para a análise de habilidade
manual e destreza fina, os resultados mostraram que os indivíduos com AVE, independente
do gênero, apresentaram um déficit significativo na habilidade manual e na destreza fina em
relação ao controle, sendo estas as funções mais comprometidas relacionadas aos grupos
experimentais. Estes resultados são confirmados por Desrosiers et al. (1996), Noskin et al.,
(2008), Yarosh, Hoffman e Strick (2004), os quais afirmam que as atividades que exigem
maior integração sensório-motora, são as que apresentam maior comprometimento no
hemicorpo ipsilateral à lesão.
Nota-se neste estudo que a função do membro para a habilidade manual e para a
destreza fina não foi reestabelecida com o uso do membro no cotidiano destas pessoas, uma
vez que Desrosiers et al., (1996) afirmam que o uso regular do membro poderia melhorar ou
pelo menos manter esta função.
A grande diferença significativa da habilidade manual e da destreza fina, encontradas
neste trabalho, sugere lesões no corpo caloso, porém não pode ser afirmada, uma vez que, a
grande maioria dos indivíduos participantes do grupo AVE, não possuíam os exames de
imagem solicitados no dia da avaliação, portando apenas um laudo descritivo como
50
comprovante da lesão encefálica, sem detalhes da localização exata da mesma. O
comprometimento na habilidade manual e na destreza fina pode ser justificado por
hemorragias ou isquemias que frequentemente acometem o corpo caloso, que acarretam em
um fenômeno denominado de desconexão hemisférica, este por sua vez, desencadeia a
apraxia, que é a incapacidade de executar movimentos com habilidade, sejam eles grotescos
ou refinados (DORETTO, 2001; MENESES, 1999). Brodal (1979) descreve ainda, que as
vias laterais, quando lesionadas, tornam os movimentos voluntários menos habilidosos e
lentos, como também podem proporcionar incapacidades de realização de movimentos
fracionados dos braços e mãos, impossibilitando a movimentação independente dos dedos.
Os resultados do referido estudo, mostraram que não houve correlações entre a HM
com as variáveis de FPP, FPL, FPPP2, FPPP3, FPPP4, FPPP5, DF e ST, mas entre a DF
existiu uma forte correlação negativa apenas para a variável FPL. A correlação negativa entre
DF e FPL indica que quanto maior a DF maior a FPL, uma vez que os menores resultados da
DF indicam melhor habilidade fina. Esta forte correlação pode ser justificada pelo fato dos
dedos envolvidos na realização do teste de FPL e de DF serem os mesmos, ou seja, o dedo
indicador e o dedo polegar, ou ainda por ser a força de pinça lateral a mais forte de todas as
forças de pinças, sendo as pinças polpa-polpa mais relacionadas com as habilidades finas do
que com a força, fato este que contradiz com os resultados encontrados no presente estudo,
uma vez que não houve correlações entre as habilidades grotescas ou finas com as forças de
pinça polpa-polpa (ARAÚJO; ARAÚJO; CAPORRINO et al., 2002).
Yarosh, Hoffman e Strick (2004) relatam que pessoas acometidas por AVE,
apresentam em seu lado homolateral, além das alterações destreza e coordenação, alterações
de sensibilidades. A sensibilidade é uma função básica do SN, que associada com a
motricidade, realiza a adaptação do ser vivo ao meio ambiente (MACHADO, 2006).
A utilização do teste de sensibilidade tátil com os monofilamentos de Semmens
Weinstein acontece desde a década de 60 e cada vez mais vem sendo utilizado na realização
de pesquisas, principalmente naquelas realizadas com portadores de lesões ou doenças do
sistema nervoso central. É um teste de confiabilidade e que permite mapear a extensão e o
grau de alteração correlacionando com a sensibilidade funcional.
Com o teste de sensibilidade tátil realizado neste estudo, pode-se observar que no lado
não plégico do grupo AVE de ambos os gêneros, houve redução de sensibilidade, sendo
necessário monofilamentos de maior peso para obter-se uma resposta sensitiva. Desrosiers et
al. (1996) mostraram em seus estudos, que não houve redução de sensibilidade tátil, e sim
redução da sensibilidade cinestésica, sendo esta relacionada com a funcionalidade do membro
51
avaliado, entretanto, em estudos mais recentes, Noskin et al. (2008), descrevem que os
déficits sensoriais e motores ipsilaterais apresentados imediatamente após a lesão encefálica
podem estender-se no período subagudo e crônico da recuperação.
A redução da sensibilidade tátil apresentada neste estudo poderia estar relacionada à
presença de pelos no local avaliado, ao aumento da espessura da pele, principalmente nas
regiões distais dos dedos, devido à hipersolicitação do membro, ou por presença de cicatrizes,
que também são mais comuns nas regiões distais dos dedos (DANNENBAUM et al., 2002).
Para descartar estas hipóteses, o teste foi realizado nas falanges proximais da região palmar de
três inervações, radial, mediano e ulnar.
Esta pesquisa não apontou correlação entre a ST e as demais variáveis de forças,
apresentando correlação apenas com a DF, sendo que a integridade da sensibilidade tátil,
assim como da habilidade manual e da destreza fina, fundamentais para a discriminação e
manipulação de objetos (DANNENBAUM et al., 2002).
O comprometimento motor ocorre devido o acometimento das vias piramidais
corticospinais responsável por comandar a motricidade voluntária de todo o corpo, mas
também pelo desuso do hemicorpo acometido (NITRINI, 2008). De acordo com Cuadrado et
al. (2001), as projeções homolaterais do tracto corticospinal quando interrompidas,
influenciam diretamente no funcionamento do membro superior ipsilateral à lesão, e com o
passar do tempo, ocorre uma redução de 50% das unidades motoras no lado plégico devido à
degeneração deste tracto, com isso, o lado ipsilateral à lesão também sofre aumento da perda
de força muscular devido às projeções bilaterais do mesmo, o que revela um estudo realizado
por Teixeira-Salmela et al. (2000).
Para conseguir desempenhar suas atividades, o indivíduo intensifica o uso do
hemicorpo ipsilateral à lesão que muitas vezes torna-se o lado de dominância lateral, caso a
sequela o tenha atingido. Esta troca acontece depois de meses ou de anos após a hipersolicitação do hemicorpo homolateral, o que gera, por sua vez, alterações no mapa sensitivo e
motor cortical (DÍAZ-ARRIBAS et al., 2005; LUNDY-EKMAN, 2008).
Embora,
com
todos
os
avanços
tecnológicos
relacionados
aos
exames
complementares, o exame clínico, como os testes de força de preensão das mãos, é utilizado
para analisar possíveis desordens das extremidades superiores, o que contribuem, de forma
objetiva, para a análise da função das mãos. São fáceis de serem administrados e são
utilizados antes e após procedimentos terapêuticos, sendo um importante componente da
reabilitação das mesmas (FIGUEIREDO et al., 2007).
52
Pode-se afirmar neste estudo que os indivíduos acometidos por um AVE tornam-se, de
maneira global, mais fracos, uma vez que Moreira et al. (2003) afirmam que a avaliação da
força de preensão palmar não é simplesmente uma medida de força da mão, ou que está
somente limitada à avaliação da mesma, visto que esta análise possui muitas aplicações
diferentes, como por exemplo, é um indicador de força corporal, assim, é empregada também
em testes de aptidões físicas.
A presente pesquisa mostrou que com as simples atividades do cotidiano não foi
possível reestabelecer a força da mão perdida na fase aguda da doença, uma vez que os
indivíduos com AVE apresentaram déficits de forças de preensão manual, de pinça lateral e
de pinça polpa-polpa. Os resultados são semelhantes aos de Cuadrado et al. (2001), Noskin et
al. (2008), Teixeira-Salmela et al. (2000) e, porém, contraditórios aos estudos de Desrosiers et
al., (1996), pois afirmam que a força muscular do membro superior ipsilateral à lesão, não
permanece comprometida na fase crônica da doença, e que mínimos movimentos são capazes
de restabelecê-la e mantê-la, como por exemplo, os movimentos simples do cotidiano do
indivíduo.
Outro achado nesta pesquisa é que as médias de força dos homens são maiores que as
das mulheres de ambos os grupos. Mcardle, Katch e Katch (1992) relatam que os homens
possuem mais força que as mulheres em todos os grupos musculares, principalmente nos
membros superiores, independente do dispositivo usado para medi-la, o que condiz com os
resultados desta pesquisa.
A análise da variável FPPP2 para amostras independentes mostrou que no grupo AVE,
homens e mulheres possuem médias de forças semelhantes, entretanto, no grupo controle, há
diferença significativa, sendo que os homens possuem médias de forças maiores que as
mulheres. Entre os gêneros, as mulheres do grupo AVE e do controle não possuem diferença
significativa, porém os homens do grupo controle possuem médias de forças maiores que as
mulheres. Pouco se sabe sobre as forças de pinça polpa-polpa, e sabendo-se que o dedo
indicador, é um dos mais importantes, devido sua relação direta com o polegar, e que o seu
comprometimento pode afetar grandemente a função da mão, novas pesquisas são sugeridas
para a análise da função dos dedos das mãos em indivíduos com lesões nervosas centrais.
Em relação às forças, o presente estudo mostrou apenas correlação entre a FPL e a DF,
como discutido anteriormente, embora Desrosiers et al. (1996) relatarem que, a fraqueza
muscular é um dos fatores que contribui para as alterações negativas da função da mão,
principalmente em relação às habilidades, sejam elas grotescas ou refinadas. Outros autores
afirmam ainda que em casos de sensibilidade tátil diminuída ocorre um aumento da força,
53
principalmente as de preensão, como estratégia compensatória de segurança, o que não condiz
com os resultados obtidos neste estudo (HERMSDÕRFE; HAGL; NOWAK, 2004).
Os déficits apresentados no presente estudo podem ser justificados por estudos
anatômicos recentes que mostram que uma pequena porção das fibras do tracto córtico
espinhal lateral descem homolateralmente à medula, inervando assim alguns seguimentos do
hemicorpo ipsilateral à sua origem cortical, assim, déficits nas habilidades grossas e finas, na
sensibilidade e na força muscular, podem ser comprometidos no lado ipsilateral em
indivíduos acometidos por lesões vasculares encefálicas (CUADRADO et al., 2001).
54
6. CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir que a mão ipsilateral à lesão em
indivíduos com acidente vascular encefálico na fase crônica, tanto do sexo masculino quanto
do sexo feminino, apresentou déficits significativos de aspectos importantes para a sua
funcionalidade, como o déficit de força de preensão palmar, de força de pinça lateral, de força
de pinça polpa-polpa, além de déficits na habilidade manual, na destreza fina e de
sensibilidade tátil, quando comparados com controles.
O referido estudo permite sugerir a utilização de técnicas de reabilitação, que envolva
atividades sensório-motoras, como também de ganho de força muscular bilaterais em
indivíduos com AVE na fase crônica, uma vez que o mecanismo de plasticidade neural se faz
presente desde que o mesmo esteja vinculado a um programa de reabilitação.
Outras pesquisas relacionadas ao hemisfério acometido e a troca de dominância
manual, poderiam completar a análise da função da mão ipsilateral à lesão em indivíduos com
AVE na fase crônica.
55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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61
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O (a) senhor (a) foi selecionado (a) e esta sendo convidado (a) a participar da pesquisa
intitulada: Análise Da Função Da Mão Ipsilateral À Lesão Em Indivíduos Com Acidente
Vascular Encefálico Na Fase Crônica.
A pesquisa tem como objetivo analisar a força da mão ipsilateral à lesão, ou seja, no
lado contrário ao da seqüela motora, em indivíduos com acidente vascular encefálico na fase
crônica comparando com indivíduos saudáveis para saber se existe e em qual grau de
comprometimento desses casos.
A sua participação consiste em responder os questionários de identificação pessoal,
história da moléstia (anamnese) e executar testes de cognição, de força muscular de preensão
palmar e força de pinça com o uso de um dinamômetro, teste de preferência lateral e teste de
desempenho físico (destreza manual).
As suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, ou seja, em nenhum
momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados coletados serão
utilizados somente nesta pesquisa e os resultados serão divulgados em eventos e/ou revistas
científicas. Sua participação é voluntária e a qualquer momento você pode recusar-se a
responder qualquer pergunta ou realizar os testes solicitados, podendo desistir de participar da
pesquisa e retirar seu consentimento não acarretando nenhum prejuízo em sua relação com o
pesquisador ou com a instituição em que será realizada a pesquisa como também na empresa
em que trabalha.
O (a) senhor (a) não terá nenhum custo como também nenhum benefício financeiro. Os
benefícios oferecidos serão para aumentar o conhecimento científico para a área da
fisioterapia.
O (a) senhor (a) receberá uma cópia desse termo constando email e telefone do
pesquisador responsável, podendo tirar possíveis dúvidas sobre o projeto e sua participação.
_______________________
_______________________
Orientador: Renato Amaro Zângaro
Orientado (a): Adriana Cristina Lourenção
Instituição: Universidade Camilo Castelo Branco
email: [email protected]
email: [email protected]
Telefone: 12-39054401
Telefone: 97172148
62
Declaro estar ciente do teor inteiro deste Termo de Consentimento e estou de acordo em
participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem
sofrer qualquer punição ou constrangimento.
Sujeito da pesquisa: ____________________________________________.
63
APÊNDICE B
Carta de informação ao participante de pesquisa
O objetivo de nossa pesquisa é analisar a função da mão ipsilateral à lesão do paciente
portador de acidente vascular encefálico na fase crônica. Para a avaliação serão utilizados
questionários, teste de cognição, testes de força de preensão palmar e de força de pinça polpa
a polpa com dinamômetros hidráulicos, teste de destreza manual, de lateralidade, protocolo de
desempenho físico (Fugl-Meyer) e teste de sensibilidade tátil (monofilamentos de Semmens
Weinstein).
A pesquisa será realizada na Clínica Escola Unijales, os participantes serão agendados
previamente pelo pesquisador. Os participantes serão esclarecidos previamente de qualquer
teste a ser realizado, para alguns testes haverá um treino prévio antes da avaliação.
Pedimos sua leitura atenciosa a esta carta e as instruções dadas pelo aluno pesquisador. Caso
concorde com os termos e condições, juntamente com o fato de que os dados obtidos nessa
avaliação serão utilizados para pesquisa e ensino (respeitando sempre sua identidade), você ou
seu responsável legal assine o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e esta Carta de
Informação ao Participante de Pesquisa.
O nome e telefone dos responsáveis por esta pesquisa constam no final do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Você tem a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento, sem ônus algum. Por
estarem entendidos, assinem o presente termo.
Sujeito de Pesquisa:_________________________________.
64
APÊNDICE C
Ficha de dados pessoais
Data da pesquisa
/
/
. Nº do participante:
Nome:
Idade:
Peso:
Data de Nascimento:
kg
Altura:
Gênero:
m
IMC =
Profissão:
Grau de instrução:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Telefone para contato:
Nome do acompanhante ou responsável:
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
65
APÊNDICE D
Avaliação dos Sinais Vitais
Nome:
Nº do participante:
Pressão Arterial Sistêmica
PAS:
Freqüência Respiratória
FR:
Freqüência Cardíaca
FC:
Temperatura Corporal
Tº:
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
66
APÊNDICE E
Ficha de Anamnese do Portador de AVE
Nome:
Nº do participante:
Anamnese
História da Moléstia Atual:
Queixa Principal:
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares:
Medicamentos em Uso:
Diagnóstico médico:
Exames Complementares:
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
67
APÊNDICE F
Teste de preensão palmar
Nome:
Nº do participante:
Mão direita
1ª medida
2ª medida
3ª medida
Maior medida
Mão esquerda
1ª medida
2ª medida
3ª medida
Maior medida
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
68
APÊNDICE G
Teste de preensão de pinça lateral e de pinça polpa-polpa
Nome:
Nº do participante:
Mão direita
1ª medida
2ª medida
3ª medida
Melhor
medida
Pinça lateral
2º dedo
3º dedo
4º dedo
5º dedo
Mão esquerda
1ª medida
2ª medida
3ª medida
Melhor
medida
Pinça lateral
2º dedo
3º dedo
4º dedo
5º dedo
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
69
APÊNDICE H
Teste de destreza manual da caixa e blocos
Nome:
Nº do participante:
Mão Direita:
(nº de blocos)
Mão Esquerda:
(nº de blocos)
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
70
APÊNDICE I
Teste de destreza digital dos nove buracos e pinos
Nome:
Nº do participante:
Mão Direita:
Mão Esquerda:
segundos (t)
segundos (t)
_____________________________
Adriana C. Lourenção Valério
(pesquisador (a) responsável)
71
APÊNDICE J
Teste de sensibilidade
Nome:
Nº do participante:
Lado dominante: ( ) direito
( ) esquerdo
Região do nervo ulnar na posição de supinação (região palmar)
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05 g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Magenta
300,0 g
Perda da sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Região do nervo mediano na posição de supinação (região palmar)
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05 g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
72
( ) Magenta
300 g
Perda da sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Região do nervo radial na posição de supinação (região palmar)
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05 g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Magenta
300 g
Perda da sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Região do nervo ulnar na posição de pronação (região dorsal)
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05 g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Magenta
300 g
Ausência total de sensibilidade.
Região do nervo mediano na posição de pronação (região dorsal)
73
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Magenta
300 g
Perda da sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Região do nervo radial na posição de pronação (região dorsal)
Cor
Gramas
Significância:
( ) verde
0,05 g
Sensibilidade normal
( ) Azul
0,2 g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para discriminar textura
(tato leve)
( ) Violeta
2,0 g
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
( ) vermelho
4,0 g
Perda se sensibilidade protetora. Perda de discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Laranja
10,0 g
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de textura.
Incapacidade para discriminar formas e temperatura.
( ) Magenta
300 g
Perda da sensibilidade á pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
74
APÊNDICE K
MEEM – Mine exame de estado mental
Nome:
Escolaridade (anos):
Orientação Temporal
( ) que dia é hoje?
( ) em que mês estamos?
Nº do participante:
Orientação espacial:
( ) em que local estamos? Apontando porá o chão
( ) qual é este local? Apontando ao redor em um
sentido amplo
( ) em que ano estamos?
( ) em que bairro estamos ou em qual rua
próxima?
( ) em que dia da semana estamos?
( ) em que cidade estamos?
( ) qual o horário aproximado?
( ) em estado estamos?
Memória Imediata
Cálculos
Vou dizer três palavras que você vai 100 – 7 ( )
repeti-las logo a seguir:
Casa
93 – 7 ( )
Vaso
86 – 7 ( )
Tijolo
79 – 7 ( )
Casa ( ), vaso ( ), tijolo ( )
72 – 7 ( )
65
Evocação das Palavras
Casa ( ), vaso ( ), tijolo ( )
Linguagem
Nomeação
Repetição
Peça ao sujeito para nomear os objetos Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero
mostrados
que repita após mim:
( ) Relógio ( ) Caneta
“Nem aqui, nem ali, nem lá” ( )
Comando
Ler e Obedecer
Emitir os seguintes comandos:
Mostre a frase escrita: “Feche os olhos”
Peça para o indivíduo fazer o que está sendo
mandado. ( )
( ) pegue este papel com a mão direita Obs: não auxiliar se o sujeito pedir ajuda ou só se
ler e não executar o que esta sendo pedido
( ) dobre-o ao meio
( ) coloque-o no chão
Elaboração
Desenho
Peça ao indivíduo para escrever uma Mostre o modelo ao sujeito e peça para reproduzifrase.
lo o melhor possível.
( ) escreveu corretamente
( ) desenho reproduzido corretamente.
Concedidos um ponto para cada pergunta respondida, palavra repetida, cálculo efetuado,
objeto nomeado, frase repetida, lida ou elaborada, comando executado ou desenho
reproduzido na primeira tentativa
Pontuação Total: 30
Pontuação do indivíduo:
Interpretação: para a interpretação da pontuação obtida foi adotado o critério de pontos de
corte definido por Brucki e colaboradores (2003).
Analfabetos: 20 pontos. De 1 a 4 anos de estudo: 25 pontos. De 5 a 8 anos de estudo: 26
pontos. De 9 a 11 anos de estudo: 28 pontos. Acima de 11 anos de estudo: 29 pontos.
75
APÊNDICE L
Inventário de Edinburgh
Nome:
Atividades
Direita
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
Esquerda
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Escrever
(
)
Desenhar
(
)
Arremessando um objeto
(
)
Utilizando uma tesoura
(
)
Utilizando a escova de dente
(
)
Utilizando a faca (sem o garfo)
(
)
Utilizando a vassoura (mão superior)
(
)
Utilizando uma colher
(
)
Acender um fósforo (mão no fósforo)
(
)
Abrir uma caixa (mão na tampa)
(
)
Total
Diferença [total da direira – total da esquerda]
Acumulação [total da direita + total da esquerda]
Pontuação [diferença/acumulação]
Interpretação: canhoto [abaixo de – 40]; destro [acima de 40]; ambidestro [entre -40 e 40]
Orientação para preenchimento: nos casos em que a preferência é tão forte que o avaliado
nunca irá tentar usar a outra mão, a não ser absolutamente forçado, marque os dois campos.
Fonte: OLDFIELD, 1971.
76
APÊNDICE M
Escala de avaliação de Fulg-Meyer em português – Avaliação motora e
sensorial
Nome:
Nº do participante:
III – Função Motora do Membro
Superior
1 – Motricidade Reflexa
Significância:
Bíceps/ Tríceps ( )
(0) Sem atividade reflexa
(2) Atividade reflexa presente
Pontuação Máxima: 2 pontos
Total:
2 – Sinergia Flexora
Elevação do ombro ( )
Abdução de + de 90º ( )
Rotação externa ( )
Flexão de cotovelo ( )
Supinação( )
Pontuação Máxima: 10 pontos
3 – Sinergia de Extensão:
Ombro-adução ( )
Rotação interna ( )
Cotovelo-extensão ( )
Pronação( )
Pontuação Máxima : 8 pontos
4 – Movimento com e sem sinergia:
a) Mão a coluna lombar ( )
b) Flexão de ombro até 90º ( )
Significância:
(0) A tarefa não pode ser realizada corretamente
(1) A tarefa pode ser realizada parcialmente
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
Total:
Significância:
(0) A tarefa não pode ser realizada corretamente
(1) A tarefa pode ser realizada parcialmente
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
Total:
Significância:
(0) A tarefa não pode ser realizada corretamente
(1) A tarefa pode ser realizada parcialmente
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
Significância:
(0) Se no início do movimento o braço é
abduzido ou o cotovelo é fletido
(1) Se na fase final do movimento o ombro
abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
c) Prono-Supinação (cotovelo 90º e Significância:
ombro 0º) ( )
(0) Não ocorre posicionamento correto do
77
cotovelo e ombro e/ou pronação e supinação não
pode ser realizada completamente
(1) Prono-supinação pode ser realizada com
ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro e o
cotovelo estejam corretamente posicionados
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
d) Abdução de ombro a 90º (cotovelo Significância:
estendido e pronado) ( )
(0) Não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou
desvio de pronação no antebraço no INÍCIO do
movimento
(1) Realiza parcialmente ou ocorre flexão do
cotovelo e o antebraço não se mantém pronado
na fase TARDIA do movimento
(2) A tarefa pode ser realizada sem desvio
e) Flexão de ombro de 90º a 180º ( )
Significância:
(0) O braço é abduzido e cotovelo fletido no
início do movimento
(1) O ombro abduz e/ou ocorre flexão de
cotovelo na fase final do movimento
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
f) Prono-Supinação (cotovelo estendido, Significância:
ombro fletido 30º a 90º) ( )
(0) Posição não pode ser obtida pelo paciente
e/ou prono-supinação não pode ser realizada
perfeitamente
(1) A atividade de prono-supinação pode ser
realizada mesmo com ADM limitada e ao
mesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam
corretamente posicionados
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
Pontuação Máxima: 12 pontos
Total:
5 – Atividade Reflexa Normal
Bíceps/ tríceps/ flexores dos dedos ( )
Obs: avalia-se os reflexos somente se o Significância:
paciente atingiu nota 2 para os itens d),
e), f) do item anterior
(0) 2 a 3 reflexos estão hiperativos
(1) 1 reflexo está marcadamente hiperativo ou 2
estão vivos e nenhum está hiperativo
(2) Não mais que 1 reflexo está vivo e nenhum
está hiperativo
Pontuação Máxima : 2 pontos
Total:
6 – Controle de Punho:
78
a) Cotovelo 90º, ombro 0º e pronação Significância:
com resistência ( )
Obs: prestar assistência se necessário
(0) O paciente não pode dorsifletir o punho na
posição referida
(1) A dorsiflexão pode ser realizada, mas sem
resistência nenhuma
(2) A posição pode ser mantida contra alguma
resistência
b) Máxima flexo-extensão de punho, Significância:
com cotovelo 90º, ombro a 0º, dedos
fletidos e pronação( )
Obs: prestar auxílio se necessário
(0) Não ocorre movimento voluntário
(1) O paciente não move ativamente o punho em
todo o grau de movimento
(2) A tarefa pode ser realizada
c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º. Significância:
Ombro a 30º a pronação com resistência
( )
Obs: auxílio
(0) O paciente não pode dorsifletir o punho na
posição referida
(1) A dorsiflexão pode ser realizada, mas sem
resistência.
(2) A posição pode ser mantida contra alguma
resistência
d) Máxima flexo-extensão: cotovelo a Significância:
0º, ombro a 30º, pronação( )
Obs: auxílio
(0) Não ocorre movimento voluntário
(1) O paciente não move ativamente o punho em
todo o grau de movimento
(2) A tarefa pode ser realizada
e) Circundação( )
Pontuação Máxima: 10 pontos
7 – Mão
a) Flexão em massa dos dedos ( )
b) Extensão em massa dos dedos ( )
Significância:
(0) Não ocorre movimento voluntário
(1) O paciente não move ativamente o punho em
todo o grau de movimento
(2) A tarefa pode ser realizada
Total:
Significância:
(0) A tarefa não pode ser realizada
completamente
(1) A tarefa pode ser realizada parcialmente
(2) A tarefa é realizada perfeitamente
Significância:
(0) Nenhuma atividade ocorre
(1) Ocorre relaxamento (liberação) da flexão em
79
massa
(2) Extensão completa (comparada com a mão
não afetada)
c) Preensão 1: articulações metacarpo- Significância:
falangeanas II e V estendidas e
interfalangeanas distal e proximal
fletidas. Preensão contra resistência ( )
(0) A posição requerida não pode ser realizada
(1) A preensão é fraca
(2) A preensão pode ser mantida contra
considerável resistência
d) Preensão 2: O paciente é instruído a Significância:
aduzir o polegar e segurar um papel
interposto entre o polegar e o dedo
indicador ( )
(0) A função não pode ser realizada
(1) O papel pode ser mantido no lugar, mas não
contra um leve puxão
(2) O objeto é segurado firmemente contra um
puxão
e) Preensão 3: O paciente opõe a digital Significância:
do polegar contra a do dedo indicador,
com um lápis interposto ( )
(0) A função pode ser realizada
(1) O lápis pode ser mantido no lugar, mas não
contra um leve puxão
(2) O lápis pode ser segurado firmemente
f) Preensão 4: Segurar com firmeza um Significância:
objeto cilíndrico, com a superfície volar
do primeiro e segundo dedos contra os
demais ( )
(0) A função não pode ser realizada
(1) O objeto interposto pode ser mantido no
lugar, mas não contra um leve puxão
(2) O objeto é segurado firmemente contra um
puxão
g) Preensão 5: O paciente segura com Significância:
firmeza uma bola de tênis ( )
(0) A função não pode ser realizada
(1) O objeto interposto pode ser mantido no
lugar, mas não contra um leve puxão
(2) O objeto é segurado firmemente contra um
puxão
Pontuação Máxima: 14 pontos
Total:
80
IV – Coordenação/Velocidade do MS
a) Tremor ( )
b) Dismetria( )
Obs:
incapacidade
movimentos alternados
de
Significância:
(0) Tremor Marcante
(1) Tremor leve
(2) Sem tremor
Significância:
realizar (0) Dismetria marcante
(1) Dismetria leve
(2) Sem dismetria
c) Velocidade: indez-nariz cinco vezes Significância:
o mais rápido que conseguir ( )
(0) 6 segundos mais lento que o lado não afetado
(1) 2 a 5 segundos mai lento que o lado não
afetado
(2) Menos de 2 segundos de diferença
Pontuação máxima: 6 pontos
Total:
V – Sensibilidade
1 – Exterocepção
a) Palma da mão ( )
Pontuação Máxima: 2 pontos
Significância:
(0) Anestesia
(1) Hipoestesia
(2) Normal
Total:
Significância:
2 – Propriocepção
a) ombro ( ), cotovelo ( ), punho ( ), (0) ausência de sensação
polegar ( ) OBS: marcar com um X
( )
(1) ¾ das respostas são corretas
(2) todas as respostas são corretas
Pontuação Máxima: 2
Total:
MS – PONTUAÇÃO MÁXIMA DA
PONTUAÇÃO MÁXIMA DO PACIENTE:
ESCALA = 66 PONTOS
SIGNIFICÂNCIA:
Para a interpretação dessa escala segue os seguintes critérios de acordo com os autores
Michaelsen e Levin, (2004) e Michaelsen, Dannenbaum e Levin, (2006):
A função motora do membro superior totaliza 66 pontos, sendo que escores entre 50 a 65
pontos indica comprometimento leve; de 30 a 49 pontos representa comprometimento
moderado e abaixo de 30 pontos reflete comprometimento severo
81
APÊNDICE N
Interpretação do teste de sensibilidade
Tipos de monofilamentos
gramas
Interpretações
Verde
0,05 g
Sensibilidade normal
Azul
0,2 g
Violeta
2,0 g
Vermelho
4,0 g
Laranja
10,0 g
Vermelho Magenta
300g
Sensibilidade diminuída. Dificuldade para
discriminar textura (tato leve)
Sensibilidade protetora diminuída. Incapacidade
de discriminar textura. Dificuldade para
discriminar formas e temperatura.
Perda de sensibilidade protetora. Perda de
discriminação de textura. Incapacidade para
discriminar formas e temperatura.
Perda da sensibilidade. Perda da discriminação de
textura. Incapacidade para discriminar formas e
temperatura.
Perda da sensibilidade á pressão profunda,
podendo ainda sentir dor.
82
ANEXO A
Termo de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
83
ANEXO B
Termo de Autorização da Clínica Escola Unijales
Autorizo em nome do Centro de Convivência do Idoso “João Guisso” Clínica Escola
Unijales,do município de Jales, estado de São Paulo, localizada na Avenida Guilherme
Sonsini, nº 1361, bairro: Jardim Tangará, CEP: 15704296, ter conhecimento do projeto de
pesquisa do trabalho de Pós Graduação Sirito Sensu em Engenharia Biomédica, intitulado
“Análise Da Função Da Mão Ipsilateral À Lesão Em Indivíduos Com Acidente Vascular
Encefálico Na Fase Crônica”, de autoria da aluna Adriana Cristina Lourenção,
regularmente matriculados no Programa de Pós Graduação Sirito Sendo da Universidade
Camilo Castelo Branco S/P (UNICASTELO), sob a orientação do professor Post.doc
Renato Amaro Zângaro. Assim dando-lhe consentimento para realizar o trabalho nesta
instituição, coletar dados de forma verbal, realizar testes de cognição, predominância manual,
destreza manual, força muscular de preensão palmar e força de pinça polpa a polpa. Estou
ciente e concordo com a publicação dos resultados encontrados, sendo obrigatoriamente
citada a Clínica Escola UniJales, como local de realização desta pesquisa.
Jales, 4 de março, 2012
_______________________________________
Jôse Luíza Botton Nunes
Responsável Técnica da Clínica Escola Unijales do Município de Jales/SP
84
ANEXO C
Termo de Autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Jales/SP
Autorizo em posse do cargo de Diretora de Serviços de Saúde da Coletividade do Município
de Jales, com sede na Rua: 07, nº 2668 - Centro -Jales/SP – CEP: 15700016, Telefone: (017)
3632-7310, ter conhecimento do projeto de pesquisa do trabalho de Pós - Graduação em
Engenharia Biomédica, intitulado “Análise Da Função Da Mão Ipsilateral À Lesão Em
Indivíduos Com Acidente Vascular Encefálico Na Fase Crônica”, de autoria da aluna
Adriana Cristina Lourenção Valério, regularmente matriculada no programa de PósGraduação Stricto Sensu da Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO), sob a
orientação do professor Renato Amaro Zângaro. Assim dando-lhe consentimento para
realizar o trabalho com os pacientes portadores de AVE, cadastrados no município de
Jales/SP, coletar dados de forma verbal, realizar testes de cognição, destreza, sensibilidade e
força manual.
Estou ciente e concordo com a publicação dos resultados encontrados, sendo obrigatoriamente
sigilosa a identificação dos pacientes participantes desta pesquisa.
Jales, 30 de maio, 2012
_______________________________________
(assinatura e carimbo)
Srª Patrícia Albarelo Ribeiro Oliveira