CURSOS DE LATINED
Planilla de Inscripción/ Formulário de Inscrição / Registration Form
Por favor escriba en letra de molde o a máquina y envíe la planilla a la Dirección Ejecutiva del CREAD/ Escreva em letra
de forma ou à máquina e envie para o Escritório Executivo do CREAD / Print in ink or type and return to the CREAD
Executive Office:
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Apellido(s)/ Sobrenome / Last name
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Nombre(s)/ Nome / First name
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Correo electrónico/ Correio eletrônico /E-mail
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Cargo/ Cargo / Title
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Compañía u organización/ Instituição ou organização / Institution or organization
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Dirección del trabajo (número y calle ó Apartado Postal)/ Endereço profissional (rua , número) /Business address (no.
and street or box no.)
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Ciudad/ Cidade / City
Estado/ State
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Código Postal/ZIP code
País/Country
___________________________________________________________________
Teléfono del trabajo/ Telefone Profissional /Business phone
Fax
Diplomado en las tics en la educación
Diplomado internacional en docencia virtual
Diplomado en diseño instruccional y desarrollo de contenidos virtuales
Diplomado en estándares para educación virtual
Diplomado en creación de comunidades virtuales de aprendizaje
USD 200 ___
USD 200 ___
USD 200 ___
USD 200 ___
USD 200 ___
TOTAL
USD
___
Método de Pago (por favor marque uno de ellos)/ Forma de Pagamento ( favor indicar conforme apropriado) /
Method of Payment (please indicate as appropriate):
__Se incluye un cheque por $ _______
-- Estou incluindo um cheque no valor de $ __________ a ser pago em nome do CREAD -- Enclosed is a check for
payable to CREAD for $ ______
__Transferencia bancaria por $ ____ a la cuenta corriente del CREAD que se describe a continuación :
-- Transferência bancária no valor de $ ____________, para a conta corrente do CREAD segundo as seguintes
informações:
-- Bank transfer for Bank transfer for to the CREAD checking account per the following information :
Citizens Bank
Central Region
1248 South Atherton Street
State College PA 16801 USA
Ø
Ø
Número de la cuenta corriente/ Número da conta corrente / Account number/:
6100016293
Número identificador del Banco/ Número identificador do banco / Bank routing number:
036076150
Swift: CTZ1US33
-- Tarjeta de credito/ Cartão de Crédito / Charge
Ø Cargue /Debite / Charge $ _______________ a mi/ do meu / to my:
__American Express
__MasterCard ___VISA
_________________________________________________________________
Nombre del afiliado/ Nome do afiliado como aparece no cartão/ Cardholder's name
_________________________________________________________________
Firma del afiliado / Assinatura do afiliado / Cardholder's signature/
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Número de la Tarjeta / Número do cartão / Charge no
__ __/__ __
Fecha de expiración (mes/año)/ Data de validade (mês/ano)/ Exp. Date (mo./yr.)
(Los pagos mediante Tarjetas de Crédito no pueden ser procesados sin la firma ni la fecha de expiración.)
(Os pagamentos por cartão de crédito não podem ser efetuados sem a quantia, assinatura e data de validade.)
(Credit card charges cannot be processed without amount indicated, signature, and expiration date.)
Envíe esta planilla de inscripción a/ Envie este formulário de inscrição para /
Send Registration Form to:
CREAD Executive Office
Nova Southeastern University
Fischler School of Education and Human Services
1750 NE 167th Street
North Miami Beach, FL 33162-3017 USA
Fax: (954) 262-3826
Internet: [email protected]