Reabilitação Pulmonar
Autores
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José Roberto Jardim
Publicação: Out-2004
1 - Qual a definição de reabilitação pulmonar?
Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração
respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária
e de comorbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico; recondicionamento
físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a
autonomia, o desempenho físico e o social. A definição do próximo Consenso da Sociedade
Americana de Tórax e da Sociedade Européia Respiratória, a ser publicado no final de 2005 ou
inicio de 2006, deve dizer que reabilitação pulmonar é baseada em evidências científicas.
2 - A quem está indicado fazer reabilitação pulmonar?
A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida
tolerância ao exercício, restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da
terapêutica medicamentosa pertinente. Não há nenhum teste de função pulmonar que seja
considerado como critério de inclusão.
3 - Quais são os objetivos da reabilitação pulmonar?
Os objetivos são:
1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios;
2. aumentar a capacidade física;
3. melhorar a qualidade de vida;
4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;
5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;
6. prolongar a vida.
4 - Em que estádio da DPOC o paciente deveria ser encaminhado ao programa de
reabilitação pulmonar?
Tem indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação
física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estádio da DPOC podem
beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao
programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os
grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e
de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os
pacientes em fases menos avançadas da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a
reabilitação está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua incapacidade,
independente do estágio de progressão da DPOC.
5 - Qual é o tempo necessário para se avaliar algum ganho na reabilitação pulmonar?
Após 30 dias o paciente já pode sentir alguma melhora na sua capacidade física, mas a maioria
dos resultados positivos são alcançados após oito semanas de reabilitação. O documento
GOLD estabeleceu que o tempo mínimo de um programa de reabilitação pulmonar deve ser de
oito semanas. Tem sido observado que decorrido este tempo ocorre melhora importante de
domínios de qualidade de vida relacionados à saúde e da capacidade de realizar exercícios
físicos, em comparação à terapêutica farmacológica isolada.
6 - Fumantes podem ser admitidos em um programa de reabilitação pulmonar?
Este é um aspecto mais de ordem filosófica do que de ordem cientifica. Não há evidências que
o ganho físico dos fumantes seja diferente dos não fumantes, havendo, ao contrário, dados que
indicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante aos ex-fumantes. Os grupos que se
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Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina - Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina - Research Fellow na McGill University - Montreal - Canadá - 1977/79.
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opõem à inclusão de fumantes argumentam que o deixar de fumar faz parte do tratamento
global do paciente e que reflete o seu interesse no tratamento e no programa.
7 - Pacientes com problemas cardíacos ou ortopédicos devem ser excluídos da
reabilitação pulmonar?
Não, pacientes com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença
cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que possam ser incapazes de realizar
exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como
intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com
doenças cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir
um parecer sobre as limitações cardíacas do paciente, para que o programa possa ser
adequado a ele.
8 - Programa de reabilitação pulmonar traz algum beneficio em relação a hospitalização
ou exacerbações?
Tem sido publicado, mais recentemente, que pacientes seguidos em programas de reabilitação
pulmonar apresentam menos exacerbações e menor número de internações. Tem-se discutido
qual a razão para esses benefícios e entre as hipóteses estão os fatos de que pacientes em
programas de reabilitação estão melhor educados e apresentam maior aderência ao tratamento
medicamentoso, além de reconhecerem os sintomas mais precocemente.
9 - Qual a finalidade de se avaliar um paciente inscrito para reabilitação pulmonar?
A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de
questionários referentes à qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a
doença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado
emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do
programa de recondicionamento.
10 - Que exames podem ser utilizados para a avaliação física do paciente?
O exame ideal para esta avaliação é o teste ergométrico realizado em esteira ou bicicleta. Caso
o programa não tenha esses equipamentos ou uma pessoa especializada nesta área, pode-se
utilizar testes de campo, como o teste da caminhada de seis minutos ou um teste de
caminhada incremental, como o "shuttle walking test".
11 - Como deve ser realizado o teste da caminhada de seis minutos?
O teste da caminhada foi, recentemente, avaliado por um documento da American Thoracic
Society e um resumo dele foi publicado em um Boletim da PneumoAtual, em 2004
(PneumoAtual Express News Nº 95), procurando uma padronização no Brasil.
12 - O que é o "shuttle walking test"?
Shuttle em inglês significa "ir e voltar". Este teste é realizado em um espaço de 10 metros em
que o paciente tem de caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade a
cada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele é considerado um teste
próximo do máximo, portanto, exigindo mais do paciente do que o teste da caminhada de seis
minutos, que é considerado um teste submáximo.
13 - Por que é conveniente fazer uma avaliação psicológica dos pacientes que vão ser
submetidos a um programa de reabilitação pulmonar?
Uma alta percentagem destes pacientes é ansiosa e depressiva, o que pode interferir com a
sua qualidade de vida habitual. Esta avaliação indica o quanto a sua doença o incomoda
psiquicamente e pode refletir o grau de dedicação que o paciente terá com o programa. As
abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo do paciente na tomada
de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forem passíveis de modificação.
14 - Qual a finalidade de se avaliar a qualidade de vida dos pacientes em um programa
de reabilitação pulmonar?
Ela permite avaliar o impacto que a DPOC tem sobre a vida da pessoa. De um modo geral, os
questionários que avaliam a qualidade de vida abrangem alguns domínios diferentes, como é o
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caso do Questionário Saint George, que avalia sintomas, atividade e impacto. O Questionário
de Doenças Crônicas Respiratórias (CRQ) abrange os domínios dispnéia, impacto, fadiga e
função emocional. Outra finalidade da avaliação qualidade de vida é compararmos, ao final do
programa, as mudanças que possam ter ocorrido, independentemente das mudanças
fisiológicas.
É mais correto falarmos qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, uma vez que estes
questionários só avaliam o impacto sobre a saúde, não cobrindo outros aspectos como
situação financeira, estado empregatício e outros.
15 - Qual a importância de se quantificar a dispnéia?
Dispnéia é o sintoma mais importante apresentado por um paciente com doença respiratória.
Já foi mostrado em um trabalho japonês que a dispnéia tem relação direta com a mortalidade
em pacientes com DPOC. Em acréscimo, o grau de dispnéia pode servir de orientação para a
indicação e a avaliação da evolução da reabilitação.
Uma das escalas mais utilizadas é a do Medical Research Council (MRC,1959), que tem cinco
perguntas. Para a avaliação durante o exercício é muito utilizada a escala de Borg, que pode
inferir o grau de desconforto respiratório e dos membros inferiores. Para a avaliação de uma
atividade especifica, pré e pós-reabilitação, existe a escala de Mahler, a "transitional dyspnea
index" (TDI).
16 - Como avaliar, de um modo simples, o estado nutricional de um paciente?
Uma avaliação nutricional simples é a medida pelo índice de massa corpórea (IMC), que é a
2
relação do peso (P) dividido pela altura ao quadrado (A ). Segundo a Organização Mundial de
2
Saúde, a faixa de normalidade encontra-se entre 18 e 24,9 kg/m , mas segundo o Colégio
Americano de Nutrição, para pessoas idosas ou com doença crônica, o valor de normalidade
2
para o IMC está entre 21 e 27 kg/m .
O conhecimento da massa muscular, mais importante do que o simples conhecimento do
índice de massa corpórea, pode ser obtido pelas medidas das pregas cutâneas e a
circunferência do braço. Existe uma relação inversa entre massa muscular, e de um certo modo
também com o IMC, e mortalidade na DPOC. Assim, pacientes com menos massa muscular
têm maior índice de mortalidade.
17 - Como deve ser constituído um grupo multiprofissional para o centro de reabilitação
pulmonar?
A composição do grupo profissional para gerir e executar um programa de reabilitação
pulmonar deve variar segundo sua capacidade de manutenção financeira. Um grupo ideal deve
incluir médico pneumologista, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, assistente
social e terapeuta ocupacional. No entanto, programas de reabilitação podem apresentar
resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam
capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para
a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia
ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.
18 - Quais os equipamentos mínimos que devem estar presentes em um centro de
reabilitação?
Em uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de
pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em
grupo. A esses equipamentos podem ser adicionadas esteiras e/ou bicicletas ergométricas,
cicloergômetros para membros superiores, monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes
máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia. É
necessário um espaço que permita a realização de testes da caminhada. É recomendável que
equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja
treinada para os procedimentos padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade
destes eventos em pacientes em programas de reabilitação pulmonar.
19 - Por que a educação deve estar incluída em um programa de reabilitação pulmonar?
Apesar de não existirem muitos trabalhos que comprovem cientificamente que a educação
inserida na reabilitação pulmonar traga benefícios, ela faz parte de todos os programas. A sua
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inserção é baseada na opinião de "experts" na área, pela demonstração na prática dos
resultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saúde. Tem-se observado que a
educação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo com
que ele entenda as mudanças psicológicas e físicas que a doença pode provocar, ensinandoos a lidar adequadamente com elas e tornando-os mais aptos a desenvolver atitudes de
automanejo da doença.
O ideal é que a educação seja estendida aos familiares dos pacientes. As estratégias de
educação devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes, incentivando o
diálogo e mantendo, o máximo possível, a simplicidade e a clareza. Não existe, ainda, um
consenso sobre o modo mais objetivo de como fazer a mensagem chegar aos pacientes. Os
modos mais utilizados são aulas expositivas, discussão em grupo, podendo-se usar ou não
material audiovisual, como transparências, cartazes e apresentação de vídeos. É importante
que sejam feitas demonstrações práticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados
pelos pacientes, como inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. É conveniente o
fornecimento de material educativo impresso e o estímulo para o seu uso com a finalidade de
complementar e solidificar o aprendizado.
20 - Qual deve ser a freqüência semanal da educação?
A freqüência das atividades educativas vai depender do grau de conhecimento e da
disponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão de
educação é semanal, com duração de 40 a 60 minutos e com a participação de um profissional
da área do tema a ser abordado. Mas, à semelhança do que ocorre em qualquer grupo
intelectual, a retenção não depende só do grau de cognição, mas ela é proporcional ao grau de
motivação do ouvinte e inversamente proporcional ao quanto aquele conhecimento é novo para
o ouvinte. Estudos mostram que após uma aula sobre um conhecimento novo para o ouvinte,
após decorrido uma hora do término da exposição, somente 20% do conhecimento é lembrado.
Desse modo, é muito importante que sejam programadas aulas ou atividades de reforço
daquele conhecimento específico.
21 - Quais os temas que devem ser abordados com os pacientes?
Os temas devem ser aqueles pertinentes à doença e conduta do paciente com DPOC. Na
maioria dos centros, os temas mais abordados são referentes à explicação sobre o que é
DPOC, porque fazer exercício, aspectos relacionados à nutrição, uso adequado de medicação,
técnicas de fisioterapia respiratória, anatomia das vias aéreas e dos pulmões, oxigenoterapia,
técnicas de conservação de energia e sexualidade.
22 - O que é importante falar sobre os medicamentos ?
O paciente e seus familiares devem receber orientação sobre as classes de medicamentos
para o sistema respiratório, dividindo-os em antiinflamatórios e broncodilatadores. Deve-se
explicar as subclasses de broncodilatadores (beta-agonista, anticolinérgicos e xantínicos), seus
tempos de ação, como agem, quando usá-los e porque usar as combinações. É importante
orientá-los sobre o uso de corticosteróide na exacerbação e a não indicação, a não ser em
casos restritos, do uso de corticosteróide sistêmico cronicamente. Deve-se explicar sobre como
usar adequadamente os sprays. Não se pode deixar de falar sobre os efeitos colaterais das
medicações, como evitá-los ou diminuir os seus riscos. Essa é uma ocasião importante para
acabar com os vários mitos sobre os uso destas medicações.
23 - O que são técnicas de conservação de energia?
Técnicas de conservação de energia têm por finalidade fazer com que o paciente tenha menos
dispnéia e gaste menos oxigênio nas suas atividades da vida diária ou profissional. Uma das
mais utilizadas é a estratégia de respiração com lábios semicerrados, que consiste em que o
paciente expire lentamnte pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização de
algum esforço. Há manobras simples que devem ser ensinadas aos pacientes: tomar banho
sentado em um banquinho, sentar para colocar e tirar sapatos, usar sapatos sem cordão, fazer
toda a higiene matinal (escovar dentes, lavar rosto e pentear-se e, para homem, barbear-se)
sentado, dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares, subir escada degrau a
degrau, não ter pressa.
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24 - Quais são os componentes que a reabilitação pulmonar melhora e com que nível de
evidência científica?
• Melhora da capacidade de exercício (evidência A);
• redução da sensação de falta de ar (evidência A);
• pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B);
• reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (evidência B);
• o treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de
realizar atividades com os braços e reduz a sensação de dispnéia (evidência B);
• o treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando
combinado com o treinamento físico geral (evidência B).
Evidência A quer dizer que esta é uma verdade científica, baseada em número grande de
trabalhos, com técnicas de randomização, com número adequado de pacientes. Evidência B
quer dizer que os trabalhos são bem delineados, porém não são em grande número ou o
número de pacientes não é adequado.
25 - Programas de reabilitação pulmonar podem ser aplicados a pacientes fora de um
centro de reabilitação?
Sim, hoje já existem trabalhos publicados relatando que pacientes hospitalizados, ainda na
fase aguda da sua doença, podem fazer exercícios, evidentemente que adequados para os seu
estado clínico, com bons resultados. Há também vários relatos de treinamento domiciliar, mas
ainda sem uma sistematização. No entanto, ainda os melhores resultados encontrados na
literatura referem-se aos programas de reabilitação pulmonar ambulatoriais, já que há muito
eles estão bem padronizados.
26 - O que se sabe sobre reabilitação em paciente internado?
Existem dois estudos, ambos randomizados e controlados, em relação ao treinamento de
pacientes com DPOC grave hospitalizados. O treinamento consistiu na realização diária de
cinco sessões de caminhada. Por ocasião da alta hospitalar, os pacientes foram orientados a
realizar treinamento diário em casa e foram seguidos por seis meses. Foi observado que o
grupo submetido a treinamento mostrou melhora na capacidade de caminhar, em média, de
183 metros de distância (p < 0,05). Em acréscimo, os pacientes treinados mostraram redução
da sensação de dispnéia e melhora da qualidade de vida, segundo avaliação pelo Questionário
CRQ ("Chronic Respiratory Disease Questionnaire").
A recomendação, segundo estes trabalhos, é que a reabilitação em pacientes com DPOC não
deve ser interrompida durante uma internação hospitalar, como nos casos de exacerbação. É
sabido que eles perdem muito da capacidade física quando têm exacerbação e deixam de
realizar exercício.
27 - Existe alguma estratégia bem determinada para a reabilitação domiciliar?
Há vários estudos publicados a este respeito, mas não com número grande de pacientes e eles
não são homogêneos em relação ao método de treinamento. Para o treinamento dos membros
inferiores há relatos utilizando cicloergômetro, subir escadas e velocidade da caminhada
determinada pelo teste "shuttle". De um modo geral, qualquer dessas modalidades mostrou
efeito positivo na capacidade de exercício, reduzindo a sensação de dispnéia e melhorando a
qualidade de vida. Uma preocupação em respeito à reabilitação domiciliar é saber se o
paciente está realizando os exercícios conforme planejado, isto é, saber de sua aderência. A
aderência poderia ser avaliada com o uso de pedômetro ou acelerômetro; o uso deste último
equipamento é inviável pois ele é muito caro e está reservado, no momento, só para pesquisa.
A velocidade da caminhada poderia ser controlada por equipamentos de som simples que
cadenciassem os passos, determinando a intensidade de treinamento. Caminhar ainda
continua sendo o treinamento mais simples e mais barato. Para a viabilidade do treinamento de
pacientes com DPOC no longo prazo, a reabilitação domiciliar é uma excelente estratégia e
pode ser bastante custo-efetiva.
28 - Há algum modo para fazer com que o treinamento domiciliar possa trazer resultados
positivos?
Sim, pode-se combinar o treinamento domiciliar com o treinamento ambulatorial, fazendo com
que o paciente venha ao centro de reabilitação pulmonar uma vez por semana.
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29 - Por que deve-se incluir o treinamento dos membros superiores em um programa de
reabilitação?
Os músculos da cintura escapular estão envolvidos tanto no ato de elevar os membros
superiores contra a gravidade como também na respiração, nos esforços que requerem uma
grande ventilação. Os pacientes com DPOC já fazem uso rotineiramente dos músculos
acessórios para a respiração. Nas situações em que eles precisam usar os membros
superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os em uma posição
antigravitacional, como colocar objetos em uma prateleira, pentear os cabelos, ou para alguma
outra atividade simples, é comum o aparecimento de dispnéia. O treinamento dos músculos da
cintura escapular prepara-os para exercer estas atividades com menor gasto energético e,
conseqüentemente, menor ventilação, diminuindo a sensação de dispnéia. Atualmente, o
treinamento dos membros superiores é recomendado como componente essencial de um
programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.
30 - Como devem ser treinados os músculos da cintura escapular?
Ainda não há uma uniformização para treinamento dos músculos da cintura escapular, mas
dois são os tipos de treinamento mais utilizados. Um utiliza um cicloergômetro para braços,
numa velocidade fixa de 50 rotações por minuto, iniciando com 60% da carga máxima
alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga a cada
cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. O exercício deve ser mantido por até
30 minutos. A outra modalidade de exercício (método de facilitação proprioceptiva) usa pesos,
iniciando com 0,50 a 0,75 kg. Os pesos devem ser elevados até a altura dos ombros, em um
movimento diagonal, numa freqüência semelhante à da respiração, por dois minutos. Em
seguida passa-se a realizar o exercício com o outro braço. As séries devem se repetir até o
total de 30 minutos A carga pode ser aumentada em 0,25 kg a cada cinco sessões, de acordo
com a tolerância do paciente. Alguns centros utilizam faixas elásticas ou bastões para exercitar
os membros superiores. O número de sessões semanais de exercícios para membros
superiores varia de três a cinco, de acordo com o programa de reabilitação pulmonar.
31 - Está indicado o treinamento de músculos respiratórios de rotina?
Não. O treinamento dos músculos respiratórios está indicado somente quando a sua força está
tão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício.
32 - Como se pode medir a força dos músculos respiratórios?
A força dos músculos respiratórios pode ser medida com o manovacuômetro: a força da
musculatura inspiratória é medida pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima
(PImax) e a da musculatura expiratória pela máxima pressão positiva que estes músculos
conseguem gerar (PEmax).
33 - Como se pode treinar os músculos respiratórios?
O método mais usado para o treinamento da musculatura inspiratória é com um aparelho que
apresenta um sistema de resistência inspiratória ("Threshold IMT"). Este é um aparelho com
forma cilíndrica, de acrílico, em que a sua extremidade distal é obstruída por um diafragma
pressionado por uma mola. Para que o diafragma se abra e permita a passagem de ar, é
necessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior à pressão
positiva da mola (método pressão-dependente). A carga de treinamento deve ser de 50% a
60% da PImax e o treinamento diário deve durar 15 a 30 minutos por dia (sessão contínua ou
15 minutos duas vezes ao dia). Deve-se manter uma freqüência respiratória próxima da
freqüência normal.
Um outro modo de treinar os músculos respiratórios é utilizar um tubo com um pequeno orifício.
Para que esse método seja efetivo, isto é, para que seja gerada a pressão inspiratória
determinada, o paciente tem de gerar um fluxo alto, daí ele ser chamado de fluxo-dependente.
34 - Existem evidências que o treinamento traz benefícios para o paciente com DPOC?
Sim. Segundo atualização do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), há
uma vasta documentação que pacientes com DPOC submetidos à reabilitação pulmonar
adquirem benefícios que podem ser classificados como evidência A, isto é, há experimentos
com número suficiente de pacientes e delineados de modo adequado. Recentemente, Yves
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Lacasse e colaboradores concluíram uma meta-análise com 23 estudos controlados e
randomizados e definiram que reabilitação pulmonar apresenta consistentes benefícios em
termos de melhora da qualidade de vida e aumento da tolerância ao exercício.
35 - Quais as modalidades de treinamento que devem ser incluídas em um programa de
reabilitação pulmonar?
As modalidades de treinamento comumente utilizadas são:
Treinamento de endurance: envolve grande massa muscular e os exercícios são aplicados em
moderada intensidade, por um período relativamente longo.
Treinamento intervalado: envolve exercícios similares, porém aplicados de forma mais intensa
e em períodos mais curtos.
Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo número
de repetições.
É comum a combinação das três modalidades.
36 - Qual a intensidade de carga para prescrever um exercício de endurance?
Trabalho de Casaburi e colaboradores mostrou que treinamento de endurance para pacientes
com DPOC alcançava melhor resultado quando realizado com carga alta. Tem sido mostrado
que treinamento na intensidade entre 60-80% da carga máxima atingida em teste incremental
pode proporcionar treinamento acima do limiar anaeróbio, trazendo resultados mais efetivos do
que treinamento em baixa intensidade. Um outro modo de prescrição de treinamento é a
manutenção da freqüência cardíaca entre 60% e 90% da freqüência máxima. Porém, o seu uso
pode resultar em estímulo de treinamento inadequado, uma vez que a freqüência cardíaca
pode variar devido à doença pulmonar em si e pelo uso de medicamentos beta-agonistas. Um
terceiro modo de prescrição de exercício é pelo grau de dispnéia, utilizando-se um escore em
torno de 4 a 6 na escala de Borg.
37 - Por que o programa de reabilitação pulmonar é tão específico para a DPOC?
O paciente com DPOC apresenta limitação ventilatória, ao contrário dos cardiopatas que
apresentam limitação cardíaca. O treinamento adequado é com uma carga que mantenha o
indivíduo próximo do seu limiar anaeróbio. Pela limitação ventilatória que os pacientes com
DPOC apresentam, o limiar anaeróbio destes pacientes é mais próximo do exercício máximo,
ao contrário dos indivíduos normais em que o limiar anaeróbio é em torno de 50-60% do seu
máximo. Daí a indicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC.
38 - Qual a freqüência semanal de prescrição de exercícios?
O ideal é que fosse diário, como fazem os grandes atletas. No entanto, este regime de
treinamento pode tornar-se enfadonho para o paciente. O mínimo recomendado é três vezes
por semana.
39 - Quais os meios que se pode utilizar para treinar endurance nos pacientes com
DPOC?
Pode-se usar esteira, bicicleta ou caminhada. As esteiras têm a vantagem de treinar os
pacientes para uma atividade que é habitual, caminhar. As bicicletas ocupam menos espaço e
custam mais barato, mas não é uma atividade usual. Caminhar é o mais barato mas pode não
ficar uniforme, pela variação que pode o paciente apresentar de um dia para outro, além da
impossibilidade de caminhar em dias com chuva ou muito frio. O tempo mínimo recomendado é
30 minutos.
40 - O que é o treinamento intervalado?
Treinamento intervalado consiste, basicamente, de exercícios ou séries do mesmo exercício
com duração de dois a três minutos com carga de alta intensidade, intercalados com períodos
iguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade. Eles, habitualmente, são mais
bem tolerados, causando benefícios similares aos obtidos com treinamento de endurance.
41 - Por que realizar treinamento de força no paciente com DPOC?
O treinamento de força tem sido recentemente incorporado ao protocolo de treinamento dos
pacientes com DPOC devido à observação que um subgrupo importante desses pacientes
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apresentam diminuição da força muscular periférica. Tem sido observado, cada vez com maior
freqüência, que a fraqueza de músculos periféricos diminui a capacidade de exercício. Em
acréscimo, está bem demonstrado que a mortalidade é maior no grupo que apresenta menos
massa muscular. Em comparação com treinamento de endurance, o treinamento de força se
utiliza de menor massa muscular, levando a uma menor demanda ventilatória com menor
sensação de dispnéia. O modo de treinamento mais comum é com pesos, com uma carga
correspondente à 60-85% da máxima força, em três séries de oito repetições, durante três
vezes por semana, não havendo necessidade de ser diário.
42 - O treinamento de força pode aumentar a endurance?
Sim, pode. Há sugestões recentes que a associação de treinamento de força e endurance seria
a estratégia adequada para o treinamento de membros superiores e inferiores.
43 - Como proceder para treinar pacientes que têm capacidade física muito baixa?
Em pacientes com capacidade física muito baixa, o treinamento de endurance é habitualmente
mal tolerado, não conseguindo o paciente manter a carga pelo tempo estipulado. Para estes
pacientes o treinamento intervalado é melhor tolerado e pode causar benefícios semelhantes
aos obtidos com o de endurance.
44 - Qual o tempo ideal de um programa?
Não há evidências sobre a duração ideal para programas ambulatoriais de treinamento. A
maioria dos programas tem seis a 12 semanas de duração. O documento GOLD, que é
baseado em evidências, recomenda que o tempo mínimo seja de oito semanas. Está claro que
quanto mais longo o tempo de treinamento, mais prolongados são os efeitos obtidos. Nos
programas com tempo mais curto, os benefícios diminuem consideravelmente após um ano.
O ideal é que haja um programa de manutenção, o que nem sempre isto é possível em vista do
grande número de pacientes que estão na lista de espera para entrar no programa. Um modo
simples de manter os pacientes fazendo uma atividade física é estimulá-los a caminhar
diariamente, pelo menos 40 a 60 minutos, com monitorização semanal por telefone. Outros
protocolos podem incluir sessões semanais ou mensais de exercício no centro de reabilitação.
No entanto, não há comprovação que seguimento mais intensamente monitorado seja mais
efetivo do que aqueles com seguimento menos intenso.
45 - Quais são as atribuições do psicólogo no grupo de reabilitação?
Ao psicólogo cabe avaliar os níveis de ansiedade, depressão e motivação do paciente,
procurando entender as relações existentes ele o paciente e sua família. No caso do paciente
ainda ser fumante, o psicólogo pode ajudá-lo, em conjunto com o médico, a motivando-o a
deixar de fumar. Ao longo do programa, o psicólogo deverá acompanhar o paciente, avaliar a
sua adaptação ao grupo, o seu relacionamento com a familiar e o estado da sua depressão e
ansiedade.
46 - Qual a incidência de ansiedade em pacientes com DPOC?
Os números são bastante variáveis, a depender da gravidade da DPOC e do grupo em que o
estudo foi realizado. A ansiedade tem uma variação que vai de 20% a 70%, levando-se em
conta só ansiedade ou traço de ansiedade. A ocorrência de ansiedade no paciente com DPOC
está muito relacionada ao grau da dispnéia. Os pacientes com DPOC são unânimes em dizer
que a dispnéia é o sintoma que mais lhes incomoda e causa medo. Quando ela é intensa e
constante, acaba por desencadear um estado de pânico ou ansiedade, fazendo com que eles
passem a evitar atividades físicas. Isto estabelece um ciclo vicioso: ao limitar a realização de
uma atividade física, para não ter dispnéia, eles passam a ter uma vida mais sedentária e
perdem mais capacidade física, ficando mais sujeito à dispnéia.
47 - Por que os pacientes com DPOC apresentam depressão?
A depressão ocorre em torno de 40% dos pacientes com DPOC. À medida que a doença vai
ficando mais intensa, os pacientes vão se sentindo cada vez mais limitados na sua vida diária,
o que causa-lhes uma sensação de impotência. A depressão nada mais é que uma resposta
psicológica a esse novo estilo limitante de vida, muitas vezes até dependente de familiares
para simples atividades diárias, como vestir-se ou banhar-se.
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48 - Quais são os ganhos psicológicos do paciente com a reabilitação pulmonar?
Entre os mais importantes destacam-se:
• diminuição da ansiedade,
• diminuição da depressão,
• melhora do autoconceito,
• melhora geral na qualidade de vida,
• melhora no desempenho sexual,
• superação do sentimento de incapacidade geral,
• aumento da motivação, da resistência e da determinação.
49 - Qual um modo bem simples de fazer uma triagem para avaliar se o paciente é
portador de depressão?
Há cinco perguntas simples que podem ser respondidas bem rápido. Se o paciente responde
de modo afirmativo à maioria das perguntas, ele deve ser visto um psicólogo (tabela 1).
Tabela 1. Questionário para triagem de depressão
Perguntas
Sim
Não
Estado afetivo persistente de tristeza, desânimo e vazio
Perda do interesse para realizar atividades que habitualmente
sente prazer
Alterações na alimentação ou no sono
Irritação, agitação, cansaço excessivo
Dificuldades de concentração, memória ou para tomar decisões
50 - Qual um modo bem simples de fazer uma triagem para avaliar se o paciente é
portador de ansiedade?
Questionário semelhante, também com cinco perguntas, existe para a triagem de ansiedade
(tabela 2). Se o paciente responde de modo afirmativo à maioria das perguntas, ele deve ser
visto um psicólogo.
Tabela 2. Questionário para triagem de ansiedade
Perguntas
Sim
Não
Aumento da tensão muscular
Palpitação ou aceleração do coração
Tonturas
Suor (não devido ao calor)
Apreensão ou medo que aconteça o pior
51 - A eletroestimulação neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massa
muscular ou treinamento?
Sim, esta é uma alternativa que recentemente foi descrita para pacientes com DPOC. Deve-se
chamar a atenção que ela é uma técnica que já existe há muito tempo no âmbito da
fisioterapia. Ela foi aplicada a pacientes com DPOC altamente limitados. São três os estudos
que aplicaram a eletroestimulação neuromuscular, tendo todos obtidos resultados positivos,
com melhora na força e "endurance" dos quadríceps.
52 - Como foi aplicada a estimulação elétrica?
No estudo realizado domiciliarmente, o programa foi realizado cinco vezes por semana, por
seis semanas, com uma corrente bifásica simétrica quadrada de 50 Hz, com uma relação
ligado/desligado de, respectivamente, 2 seg e 18 seg (10%) na primeira semana, 5 seg e 25
seg (17%) na segunda semana e 10 seg e 30 seg (25%) nas semanas seguintes. Os impulsos
eram de 300-400 µs utilizando a maior amplitude tolerada (10-20 mA a princípio, com
incremento de até 100 mA). Os pacientes eram estimulados por 15 min, na primeira semana e
depois, até 30 min nas semanas subseqüentes.
No estudo realizado ambulatorialmente, o protocolo de treinamento foi realizado três vezes por
semana, por seis semanas, com impulsos de 50 Hz, intensidade de 55 mA a 120 mA (com
incrementos de 5 mA).
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53 - Existem evidências que o uso de anabolizante aumenta o peso do paciente com
DPOC?
Há três publicações com delineamento metodológico correto que mostram que o uso de
anabolizante faz com que o paciente com DPOC ganhe peso, sendo que uma dessas
pesquisas foi desenvolvida no Brasil. Estes estudos encontraram que o uso de esteróide
anabolizante aumentou o índice de massa do corpo (IMC), principalmente às custas de
aumento da massa livre de gordura, isto é, massa muscular. Em um desses artigos houve
melhora da função muscular respiratória. No entanto, estas pesquisas não mostraram nenhum
ou pouco efeito sobre a capacidade de exercício ou qualidade de vida, apesar de que esses
não eram os objetivos primários. Um resultado de bastante interesse é que o uso de
anabolizante esteróide não causou efeitos adversos clínicos ou bioquímicos nestes pacientes.
54 - Qual a dosagem de anabolizante usada nestas pesquisas?
No estudo brasileiro, os pacientes desnutridos receberam, inicialmente, 250 mg de testosterona
intramuscular e depois 12 mg de estanazolol oral por 27 semanas. Os outros dois estudos,
administraram injeções intramusculares de 50 mg de decanoato de andronolona nos dias 1, 15,
29 e 43 em um seguimento de oito semanas.
55 - Leitura recomendada
Pulmonary rehabilitation 1999: official statement of the American Thoracic Society. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1999;159:1666-1682.
Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Medicine (GOLD). Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2001;163:1256-1276.
Godstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation.
Lancet 1994;344:1394-1397.
Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, et al. Metaanalysis of respiratory rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-1119.
American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. Pulmonary Rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines.
Chest 1997;112:1363-96.
British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. British
Thoracic Society statement on pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;159:827-34.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC). J. Pneumol. 2000;26:S1-S52.
Lacasse Y, Brosseau L, Milne S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive
pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford:
Update Software.
Singh SJ. Patient assessment for pulmonary rehabilitation. Eur. Respir. Ver. 2002;12:394-97.
Costa de Souza T, Jardim JRB, Jones PW. Validação do questionário do Hospital Saint George
na doença respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica no Brasil. J. Pneumol. 2000;26:119-28.
Camelier A, Rosa F, Jones P, Jardim, JR et al. Validation of the Airways Questionnaire 20 –
AQ20 in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Brazil. J. Pneumol.
2003;29:28-35.
Gutierrez RS, Polônia MMT, Silva TR et al. Reabilitação pulmonar: montagem de um programa
e descrição da experiência com os primeiros 99 pacientes. Rev AMRIGS, Porto Alegre
1998;42:57-62.
Godoy DV, Godoy RF. A randomized, controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety
and depression in chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Phy. Med. Reab. 2003;84:11547.
Jardim JR et al Reabilitação Pulmonar, in Tarantino, B, Doenças Pulmonares, 4ª ed, Ed
Koogan Guanbara, 2002.
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FORADIL
FUMARATO DE FORMOTEROL
Forma farmacêutica e apresentação
Aerosol. Frasco com 50 doses acompanhado de
aplicador.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (PARA CRIANÇAS
ACIMA DE 3 ANOS)
Composição
Cada jato, liberado através do aplicador, contém
12 mcg de fumarato de formoterol.
Excipientes:
diclorofluormetano,
triclorofluormetano e lecitina de soja.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Ação esperada do medicamento: FORADIL é
utilizado no tratamento de doenças respiratórias
das vias aéreas, facilitando a respiração através
da abertura dessas vias.
Cuidados de armazenamento: O medicamento
deve ser mantido sob temperatura inferior a
25°C, mas sem submetê-lo a refrigeração, já
que o mesmo deve estar à temperatura
ambiente para o seu uso. O frasco de aerosol
não deve ser perfurado ou colocado no fogo,
mesmo após esgotado seu conteúdo.
Prazo de validade: O prazo de validade está
impresso no cartucho. Não utilizar o produto
após a data de validade.
Gravidez e lactação: FORADIL não deve ser
administrado durante a gravidez ou a lactação
sem exclusiva orientação médica. Informe ao
seu médico sobre a ocorrência de gravidez na
vigência do tratamento ou após o seu término.
Informe ao seu médico se está amamentando.
Cuidados de administração: Siga a orientação
do seu médico, respeitando sempre os horários,
as doses e a duração do tratamento. A ação de
FORADIL tem início no intervalo de 1 a 3
minutos após a inalação e permanece por
aproximadamente 12 horas. Para assegurar a
correta administração do medicamento, o
paciente deve ser orientado por seu médico ou
um profissional de saúde sobre o uso de aerosóis
com dosador. FORADIL pode ser também
utilizado juntamente com um espaçador.
Uso em crianças - FORADIL Aerosol deve ser
aplicado em crianças sob supervisão de um
adulto e de acordo com a recomendação médica.
O uso de FORADIL Aerosol em crianças depende
de sua habilidade individual de utilizar o inalador
corretamente (inclusive a técnica de inalação).
O frasco deve ser agitado antes do uso. Antes de
se utilizar um novo inalador ou se o inalador
ficou sem uso por mais de uma semana, um jato
deve ser liberado no ar antes de seu uso.
Técnica de inalação:
1- Remova a tampa de proteção do bocal.
2- Segure o frasco do aerosol em posição
vertical, conforme indicado na figura, e agite-o
bem.
3- Expire normalmente. Depois, posicione o
bocal do inalador entre os lábios, ajustando-os
bem à peça.
4- Comece a inspirar devagar através da boca e,
imediatamente, pressione firmemente o inalador
entre o indicador e o polegar, enquanto estiver
ainda inspirando profunda e constantemente.
Prenda a respiração por ao menos 10
A tampa de proteção deve ser recolocada após o
uso. FORADIL Aerosol pode também ser utilizado
com um espaçador. Consulte seu médico para
maiores informações.
Limpeza:
O inalador deve ser limpo regularmente; para
tanto observe o seguinte procedimento:
1 - Retirar o frasco metálico do inalador plástico
e remover a tampa do bocal.
2 - Enxaguar o corpo plástico e a tampa com
água morna. Um detergente suave pode ser
adicionado à água, mas, nesse caso, deve-se
proceder a um enxágüe final com água limpa.
3 - Deixar secar naturalmente e não colocar em
local aquecido.
4 - Recolocar o frasco no inalador plástico.
Medição do conteúdo do frasco:
Para evitar que se fique sem medicação, é
possível avaliar o volume ainda restante no
frasco durante seu tempo de utilização. Para
tanto, basta colocar o frasco de FORADIL Aerosol
em um copo com água, conforme indicado na
figura. Dependendo da maneira como o frasco
ficar na água, pode-se avaliar o volume de
medicamento restante:
Interrupção do tratamento: Não interrompa o
tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Reações adversas: FORADIL é geralmente bem
tolerado. Porém, ocasionalmente podem ocorrer
reações
desagradáveis
como
tremores,
aceleração e irregularidade do batimento do
coração ou dores de cabeça. Raramente podem
ocorrer câimbras e dores musculares, agitação,
tonturas, nervosismo ou cansaço, dificuldade
para dormir, irritação na boca ou na garganta e
broncoespasmo.
Alguns
desses
efeitos
desaparecem no decorrer do tratamento. Em
alguns casos isolados, observaram-se reações
alérgicas com redução acentuada da pressão
arterial e inchaço na face, pálpebras e lábios.
Informe ao seu médico sobre o aparecimento de
reações desagradáveis.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA
DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
Ingestão concomitante com outras substâncias:
Informe ao seu médico sobre qualquer
medicamento que esteja usando, antes do início,
ou durante o tratamento.
Contra-indicações e precauções: Informe ao
seu médico caso sofra de problemas de coração
ou de tireóide ou apresente diabetes. Se o alívio
na dificuldade de respirar não for adequado ou
se perdurar por períodos menores do que o
usual, o paciente deve entrar em contato com o
médico, o mais breve possível. FORADIL é
adequado para crianças acima de três anos de
idade, desde que elas possam usar o inalador
corretamente, contando com a ajuda de um
adulto (veja "Técnica de inalação"). FORADIL é
também adequado para pacientes idosos.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE
SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA
SAÚDE.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Farmacodinâmica
O formoterol é um potente estimulante seletivo
beta2-adrenérgico.
Exerce
um
efeito
broncodilatador em pacientes com obstrução
reversível das vias aéreas. O efeito inicia-se
rapidamente (dentro de 1 a 3 minutos) e é ainda
significativo 12 horas após a inalação. Quando
aplicado em doses terapêuticas, os efeitos
cardiovasculares são mínimos e ocorrem apenas
ocasionalmente.
O formoterol inibe a liberação de histamina e de
leucotrienos do pulmão humano sensibilizado
passivamente.
Algumas
propriedades
antiinflamatórias, como inibição de edema e do
acúmulo de células inflamatórias, têm sido
observadas em experimentos com animais.
No homem, tem-se demonstrado que FORADIL é
eficaz na prevenção do broncoespasmo induzido
por alérgenos inalados, exercícios, ar frio,
histamina ou metacolina.
Farmacocinética
Absorção
Assim como relatado para outros fármacos
inalados, é provável que aproximadamente 90%
do formoterol administrado por um inalador
sejam deglutidos e então absorvidos a partir do
trato gastrintestinal. Isso significa que as
características farmacocinéticas da formulação
oral se aplicam em grande parte às formulações
inaladas.
Doses orais de até 300 mcg de fumarato de
formoterol são rapidamente absorvidas a partir
do
trato
gastrintestinal.
Os
picos
de
concentração
plasmática
da
substância
inalterada são atingidos em ½ hora a 1 hora
após a administração. A absorção de uma dose
oral de 80 mcg é de 65% ou mais.
A farmacocinética do formoterol demonstra-se
linear na faixa de dosagem investigada, isto é,
20 - 300 mcg. A administração oral repetida de
doses diárias de 40 - 160 mcg não leva a
acúmulo significativo do fármaco.
Após a inalação de doses terapêuticas, não é
possível detectar-se o formoterol no plasma
pelos métodos analíticos disponíveis. Entretanto,
a análise das taxas de excreção urinária sugere
que o formoterol inalado é rapidamente
absorvido. A taxa de excreção máxima, após a
administração de 12 a 96 mcg, é atingida dentro
de 1 a 2 horas após a inalação.
A excreção urinária cumulativa do formoterol,
após a administração de duas formulações
diferentes de aerosol (12 - 96 mcg) e do pó para
inalação (12 - 24 mcg), demonstraram que a
quantidade
de
formoterol
disponível
na
circulação aumenta proporcionalmente à dose.
Distribuição
A ligação do formoterol a proteínas plasmáticas é
de 61% a 64% (34% principalmente à
albumina). Não há saturação dos sítios de
ligação na faixa de concentração atingida com
doses terapêuticas.
Biotransformação
O formoterol é eliminado principalmente pelo
metabolismo, sendo a glicuronização direta a
principal via de biotransformação. A odemetilação seguida de glicuronização é outra
via.
Eliminação
A eliminação do formoterol da circulação parece
ser polifásica; a meia-vida aparente depende do
intervalo de tempo considerado. Baseada nas
concentrações do plasma ou do sangue, em até
6, 8 ou 12 horas após a administração oral, foi
determinada uma meia-vida de eliminação de
aproximadamente 2-3 horas. A partir das taxas
de excreção urinária, entre 3 e 16 horas após a
inalação, foi calculada uma meia-vida de cerca
de 5 horas.
O
fármaco
e
seus
metabólitos
são
completamente eliminados do organismo; de
uma dose oral, aproximadamente dois terços
aparecem na urina e um terço nas fezes. Após a
inalação, cerca de 6% a 9% da dose, em média,
são excretados inalterados na urina. O clearance
(depuração) renal do formoterol é de 150
ml/min.
Dados de segurança pré-clínicos
Mutagenicidade
Foram conduzidos testes de mutagenicidade,
cobrindo uma ampla faixa de parâmetros. Não
foi encontrado efeito genotóxico em qualquer
dos testes efetuados tanto in vitro como in vivo.
Carcinogenicidade
Estudos de dois anos em ratos e camundongos
não indicaram qualquer potencial carcinogênico.
Camundongos machos tratados com níveis de
dosagem bastante altos demonstraram uma
incidência ligeiramente maior de tumor benigno
de célula subcapsular adrenal, o que é
considerado um reflexo de alteração no processo
fisiológico de envelhecimento. Dois estudos em
ratos,
considerando
diferentes
faixas
de
dosagem, demonstraram um aumento de
leiomiomas mesovarianos. Esses neoplasmas
benignos são tipicamente associados com
tratamentos
prolongados
de
ratos,
com
dosagens altas de fármacos beta2-adrenérgicos.
Foram
também
observados
aumento
na
incidência de cistos ovarianos e células tumorais
benignas da teca e da granulosa; são conhecidos
os efeitos dos beta2-agonistas sobre os ovários
de ratas, sendo os mesmos específicos de
roedores. Alguns outros tipos de tumores,
observados no primeiro estudo com altas
dosagens, estavam de acordo com a incidência
histórica da população-controle e não foram
observados no ensaio com doses menores.
No segundo estudo nenhuma das incidências de
tumores
aumentou
a
uma
extensão
estatisticamente significativa com doses mais
baixas, que levam a uma exposição sistêmica 10
vezes maior do que a esperada com a dosagem
máxima recomendada de formoterol.
Baseando-se nas conclusões dos estudos e na
ausência de potencial mutagênico, conclui-se
que o uso de formoterol em doses terapêuticas
não apresenta risco carcinogênico.
Toxicidade sobre a reprodução
Testes em animais não demonstraram potencial
teratogênico; o formoterol foi excretado no leite
de ratas lactantes, após administração oral.
Indicações
Profilaxia e tratamento da broncoconstrição em
pacientes com doença obstrutiva reversível das
vias aéreas, como asma brônquica e bronquite
crônica, com ou sem enfisema. Profilaxia de
broncoespasmo induzido por alérgenos inalados,
ar frio ou exercício.
FORADIL Aerosol age rapidamente e pode,
portanto, ser utilizado para o tratamento de
ataques agudos de broncoconstrição.
Como o efeito broncodilatador de FORADIL é
ainda significativo 12 horas após a inalação, uma
terapia de manutenção de duas doses diárias
pode controlar, na maioria dos casos, a
broncoconstrição associada a condições crônicas,
tanto durante o dia como à noite.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a algum dos componentes da
formulação.
Precauções e advertências
Terapia antiinflamatória:
Em geral, os pacientes asmáticos que recebem
terapia regular com um beta2-agonista devem
também receber doses adequadas e regulares de
um agente
antiinflamatório
inalado
(ex.:
corticosteróides e/ou, em crianças, cromoglicato
sódico) ou corticosteróides orais. Sempre que
FORADIL for prescrito, o paciente deve ser
avaliado
para
adequação
da
terapia
antiinflamatória a receber. Os pacientes devem
ser alertados a manter inalterada a terapia
antiinflamatória após a introdução de FORADIL,
mesmo quando os sintomas apresentarem
melhora. A persistência dos sintomas ou o
aumento do número de doses de FORADIL
necessárias
para
controle
dos
sintomas,
normalmente indica uma piora da condição
subjacente e justifica a reavaliação médica da
terapia.
Condições concomitantes:
Cuidado especial e supervisão, com ênfase
particular nos limites de dosagem, são
necessários
em
pacientes
tratados
com
FORADIL, quando coexistirem as seguintes
condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias
cardíacas,
especialmente
bloqueio
atrioventricular
de
terceiro
grau,
descompensação
cardíaca
grave,
estenose
subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia
obstrutiva
hipertrófica,
tireotoxicose,
prolongamento conhecido ou suspeito do
intervalo QT (Qtc > 0,44 seg.; veja "Interações
medicamentosas").
Em função do efeito hiperglicemiante dos beta2estimulantes, recomenda-se o controle adicional
da glicose sangüínea em pacientes diabéticos.
Hipopotassemia:
Hipopotassemia potencialmente grave pode
resultar da terapia com beta2-agonistas.
Recomenda-se cuidado especial em asma grave,
visto que esse efeito pode ser potencializado por
hipóxia e tratamento concomitante (veja
"Interações medicamentosas"). Recomenda-se
que os níveis séricos de potássio sejam
monitorados em tais situações.
Broncoespasmo paradoxal:
Assim como em outras terapias por inalação,
deve
ser
considerado
o
potencial
para
broncoespasmo paradoxal. Caso este ocorra, o
medicamento deve ser imediatamente suspenso
e substituído por terapia alternativa.
Gravidez e lactação
A segurança de FORADIL durante a gravidez e a
lactação não foi ainda estabelecida. A utilização
do produto durante a gravidez deve ser evitada,
a não ser que não exista alternativa mais
segura. Como outros estimulantes beta2adrenérgicos, o formoterol pode inibir o trabalho
de parto pelo efeito relaxante na musculatura
lisa uterina.
Não se sabe se o formoterol passa para o leite
materno. O fármaco foi detectado no leite de
ratas lactantes. As mães em tratamento com
FORADIL não devem amamentar.
Efeitos na habilidade de dirigir veículos e/ou
operar máquinas
É improvável que formoterol produza algum
efeito na habilidade de dirigir veículos.
Interações medicamentosas
Fármacos
como
quinidina,
disopiramida,
procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e
antidepressivos tricíclicos podem ser associados
com o prolongamento do intervalo QT e com
risco aumentado de arritmia ventricular (veja
"Contra-indicações").
A administração concomitante de outros agentes
simpaticomiméticos pode potencializar os efeitos
não desejados de FORADIL.
A administração de FORADIL a pacientes em
tratamento com inibidores da monoaminoxidase
ou antidepressivos tricíclicos deve ser efetuada
com cautela, já que a ação de estimulantes
beta2-adrenérgicos no sistema cardiovascular
pode ser potencializada.
Tratamento
concomitante
com
derivados
xantínicos, esteróides ou diuréticos pode
potencializar um possível efeito hipocalêmico dos
beta2-agonistas.
A
hipopotassemia
pode
aumentar
a
susceptibilidade
a
arritmias
cardíacas em pacientes tratados com digitálicos
(veja "Precauções e advertências").
Os bloqueadores beta2-adrenérgicos podem
diminuir ou antagonizar o efeito de FORADIL. O
medicamento,
portanto,
não
deve
ser
administrado juntamente com bloqueadores
beta2-adrenérgicos (inclusive colírios), a não ser
que existam razões que obriguem ao seu uso.
Reações adversas
Sistema musculoesquelético:
Ocasionais:
tremores.
Raras:
câimbras
musculares e mialgia.
Sistema cardiovascular:
Ocasional: palpitações. Rara: taquicardia.
Sistema nervoso central:
Ocasional: cefaléia. Raras: agitação, vertigem,
ansiedade, nervosismo e insônia.
Trato respiratório:
Rara: agravamento do broncoespasmo.
Irritação local:
Rara: irritação da orofaringe.
Outras:
Casos isolados: reações de hipersensibilidade
como hipotensão grave, urticária, angioedema,
pruridos e exantema. Edemas periféricos,
alteração do paladar e náuseas.
Posologia
Para uso em adultos e crianças com idade acima
de três anos. FORADIL aerosol não se
recomenda para crianças com menos de 3 anos
de idade.
Instruções para uso e manuseio - Veja
"Informações ao paciente".
Ataques agudos de broncoconstrição:
1 jato de 12 mcg seguido por um segundo jato
após 1 minuto, se necessário. Outros dois jatos
podem ser inalados após 30 minutos. A dose
diária máxima recomendada é de 8 jatos ( 96
mcg).
Terapia de manutenção regular:
1 a 2 jatos (12 a 24 mcg) duas vezes ao dia.
Se necessário, 1 a 2 jatos adicionais aos
normalmente requeridos para a terapia de
manutenção podem ser utilizados algum dia para
alívio de sintomas. Se a necessidade de doses
adicionais for mais do que ocasional (ex.: em
mais do que dois dias por semana), deve ser
procurado auxílio médico e reavaliação da
terapia, já que isso pode significar uma piora da
condição subjacente.
Profilaxia contra o broncoespasmo induzido por
exercício ou antes de exposição inevitável a
algum alérgeno conhecido:
Um jato (12 mcg) deve ser inalado com cerca de
15 minutos de antecedência. Em pacientes com
asma grave, pode ser necessária a inalação de 2
jatos (24 mcg).
Superdosagem
Sintomas - A superdosagem com FORADIL
conduzirá provavelmente aos efeitos típicos de
estimulantes
beta2-adrenérgicos:
náusea,
vômitos,
cefaléia,
tremores,
sonolência,
palpitação, taquicardia, arritmia ventricular,
acidose
metabólica,
hipopotassemia
e
hiperglicemia.
Tratamento - É indicado tratamento sintomático
e de suporte. Em caso grave, o paciente deve
ser hospitalizado.
Pode-se considerar o uso de betabloqueadores
cardioseletivos, mas somente sob extrema
cautela, visto que o uso de medicação
bloqueadora beta2-adrenérgica pode provocar
broncoespasmo.
"ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM NOVO
MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS
REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E
SEGURANÇA
QUANDO
CORRETAMENTE
INDICADO,
PODEM
OCORRER
REAÇÕES
ADVERSAS
IMPREVISÍVEIS
AINDA
NÃO
DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE
SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO
RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO."
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Reg. MS - 1.0068.0026
Farm. Resp.: Marco A. J. Siqueira - CRF-SP
23.873
Lote, data de fabricação e de validade: vide
cartucho.
® = Marca Registrada de Novartis AG, Basiléia,
Suíça.
Fabricado e embalado por 3M Health Care Ltd.,
Inglaterra
Distribuído por Novartis Biociências S.A.
Av. Ibirama, 518 - Complexos 441/3 - Taboão da
Serra - SP
CGC
n°56.994.502/0098-62
Indústria
Brasileira.
Única concessionária no Brasil de Novartis AG,
Suíça; resultante da fusão de Ciba-Geigy e
Sandoz.
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