Enfermeira auditora uma ferramenta importante para a qualidade do serviço em saúde em hospitais privados
dezembro/2014
Enfermeira auditora uma ferramenta importante para a qualidade do
serviço em saúde em hospitais privados
Ana Paula Timoteo Vieira – [email protected]
MBA Gestão e Auditoria em Sistema de Saúde
Instituto de Pós-Graduação – IPOG
Goiânia, Go, 28 de fevereiro de 2014
Resumo:
A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para o desenvolvimento da
qualidade e custos dos hospitais. Na Enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar,
disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares,
intervindo diretamente nos gastos e glosas desnecessários principalmente nos setores mais
críticos, nelas frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o
esclarecimento das ações realizadas bem como registros feitos de forma indevida. A gestão
hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a fim de oferecer
um serviço de qualidade. Dentro deste contexto, a auditoria hospitalar se destaca como
instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das
informações no ambiente organizacional, como consequência fornecendo elementos para
tomada de decisões da gestão, uma vez que sua função é controlar e fiscalizar custos,
analisar os resultados, prontuários, informar corretamente os gastos dos serviços prestados,
dentre outros. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o objetivo foi
responder ao questionamento levantado sobre o papel e a importância da enfermeira
auditora dentro do processo de gestão hospitalar na rede privada. O objetivo é demonstrar se
a enfermeira auditora tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da missão da
organização.
Palavras-chave: Enfermeira auditora. Gestão hospitalar. Glosa. Auditoria.
1. Introdução
Na atualidade, para se manterem no mercado competitivo, as instituições têm que aprender a
associar baixos custos com excelência de qualidade para seus clientes, portanto os hospitais
estão se adequando a esta nova demanda desenvolvendo visão de negócio para sobreviverem
a estas mudanças no mercado, obrigando os profissionais envolvidos desenvolverem a
habilidade de análise de custos para a prestação de serviços de saúde.
A Constituição Federal de 1988, denominada constituição cidadã, foi caracterizada
por traços marcantes da vitória do movimento da Reforma Sanitária, fruto de longa e
intensa luta da sociedade civil ao obedecer ao art. 198 da Carta Magna a Lei
8.080/90 criou o Sistema Único de Saúde – SUS preconizando, entre outros
princípios, a equidade, universalidade e descentralização dos serviços com ênfase na
qualidade da assistência (CAMPOS. 2004:25).
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014
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No que tange ao setor privado, sistema de Medicina de grupo surgiu em Baltimore – EUA em
1929, decorrente do alto custo da Medicina e do poder aquisitivo da população. A fórmula
tinha como proposta juntar instalações e equipamentos otimizando-os pelo uso comunitário.
Este modelo, depois de aprimorado e organizado em empresas foi bem aceito e tornou-se
espelho para as primeiras organizações de Medicina em Grupo no Brasil e outros países.
Historicamente, o ano de 1923 é tido como o marco do início da Previdência Social no Brasil,
uma vez que neste ano foi promulgada A Lei Eloy Chaves criando em cada uma das estradas
de ferro existentes no país, uma Caixa de Aposentadorias e Pensões para os respectivos
empregados. Estas caixas funcionavam como fundos geridos e financiados por patrões e
empregados que, além de garantirem aposentadorias e pensões bem como financiavam
serviços médico-hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes, de acordo com a referida
lei. Embora este evento não seja comumente apontado como a origem dos planos de saúde no
Brasil, é fácil notar a similaridade das antigas caixas com as atuais operadoras da modalidade
autogestão. De fato, em 1944, o Banco do Brasil constitui sua Caixa de Aposentadoria e
Pensão – CASSI, que é considerado o mais antigo plano de saúde no Brasil ainda em
operação.
O sistema de saúde brasileiro seguiu a trajetória de outros países latino-americanos, como
México, Chile, Argentina e Uruguai, desenvolvendo-se a partir da Previdência Social. Planos
de saúde comerciais, com clientelas abertas, também surgem como planos coletivos
empresariais através da modalidade Medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950. Hoje,
o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um dos maiores sistemas privados de saúde
do mundo.
Os planos de saúde começaram a se desenvolver, no Brasil, nas décadas de 40 e 50, quando
empresas do setor público reverteram recursos próprios e de seus empregados para financiar
ações de assistência médica. Mais tarde, a assistência médico-hospitalar foi incluída entre os
benefícios oferecidos aos funcionários empresas estatais. No setor privado, as indústrias do
ramo automobilístico, sobretudo as estrangeiras, foram as primeiras a implementar sistemas
assistenciais à saúde. Na década de 50, surgirem organizações de assistência à saúde
destinada, exclusivamente, aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social.
Mas foi na década de 60 que os denominados convênios médicos entre empresas
empregadoras e empresas médicas – cooperativas médicas e empresas de Medicina de grupo –
regulamentados pela Previdência Social, definitivamente instala o processo empresarial da
Medicina.
Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, se estabelece a atribuição do Estado
de assegurar o direito à saúde dos cidadãos pela criação de um sistema nacional de saúde,
garante o setor de assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência
à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. No entanto, somente a partir da
promulgação da Lei 9.656/98, que definiu as regras para o funcionamento do setor de saúde
suplementar, o Estado brasileiro passa dispor dos instrumentos necessários para a regulação
do ramo de planos privados de assistência à saúde, já organizado e funcionando há décadas no
país. Entrando em vigor em 3 de junho de 1998, institui diversas garantias aos usuários, tais
como tornar obrigatório às operadoras o oferecimento do Plano Referência; proibir a rescisão
unilateral de contratos e submeter à aprovação do governo os índices de reajuste anuais.
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pela Medida Provisória 2.0122, de 30 de dezembro de 1999, e, posteriormente, pela Lei 9.961/00, é resultado da exigência
da sociedade para se regular o setor. O primeiro grande desafio enfrentado pela ANS foi
desenhar um panorama de um setor que envolvia 30 milhões de usuários, 2.200 operadoras e
milhares de profissionais da área da saúde e movimentava 23 bilhões de reais por ano. Todos
os esforços foram empenhados para a construção do banco de dados que hoje contempla
informações a respeito do mercado de planos de saúde e de todos que nele estão envolvidos -
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consumidores, operadoras, prestadores de serviços de saúde e gestores do Sistema Único de
Saúde – SUS.
Hoje, a ANS conhece as operadoras/seguradoras e seus administradores, e padroniza a
contabilidade dessas empresas e sistematiza o recebimento de informações econômicofinanceiras.
2. Desenvolvimento
2.1 A Qualidade do serviço em Saúde.
A palavra qualidade tem vários significados, dependendo de como é utilizada. Existem dois
tipos de conceitos de qualidade: a qualidade interna, que constitui a maneira pela qual uma
organização administra a qualidade dos seus processos, produtos e serviços, e a qualidade
externa, que constitui a percepção que o cliente, consumidor ou usuário tem a respeito do
produto ou serviço que compra e utiliza. Não resta dúvida de que, sem a qualidade interna,
não se pode construir e manter a imagem da qualidade externa. Modernamente, as
organizações estão enfatizando o conceito de qualidade externa através do reforço do conceito
de qualidade interna.
A abordagem administrativa mais recente é o compromisso com a qualidade, sendo definida
como a capacidade de atender, durante todo o tempo, às necessidades do cliente. Isso significa
consonância, ou seja, a adequação entre as características do produto ou serviço e as
expectativas do cliente ou consumidor. Mais do que isso, algumas organizações melhores
sucedidas não se contentam em atender simplesmente às expectativas do consumidor, mas
querem ultrapassá-las e encantar os clientes. Para elas, a qualidade é o grau de excelência
daquilo que se faz, o que não se faz somente com tecnologia, se faz com pessoas, sobretudo
com pessoas capacitadas, treinadas, lideradas, motivadas e plenamente conscientes de suas
responsabilidades. Nesse sentido, a qualidade é, sobretudo, um estado de espírito que reina
dentro da organização. Ela exige o comprometimento das pessoas com a excelência. Na
atualidade, a qualidade é encarada como um conjunto de atributos essenciais à sobrevivência
das organizações num mercado altamente competitivo, objeto da gerência estratégica, líder do
processo, que envolve planejamento estratégico, estabelecimento de objetivos e mobilização
de toda organização. É o clímax de uma tendência que teve início no começo do século XX, e
que envolve também a responsabilidade social das empresas com o seu ambiente externo,
potencializando seu uso em vários setores da economia e mais notadamente no setor de
serviços.
Nos serviços de Enfermagem o controle de qualidade tem se tornado condição indispensável à
eficácia da assistência implementada, sendo considerado o processo pelo qual o auditor avalia
a qualidade do atendimento prestado aos seus usuários.
Portanto com o foco na assistência de qualidade e no aumento da competitividade entre
organizações que prestam serviços de saúde, cada vez mais surgem oportunidades para o
profissional enfermeiro em atuar na área de auditoria de contas hospitalares. Desse modo, a
auditoria configura-se como uma ferramenta gerencial utilizada pelos profissionais da saúde,
em especial os enfermeiros, com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência de
Enfermagem e os custos decorrentes da prestação dessa atividade, além de fornecer subsídios
para o planejamento e execução de atividades gerenciais, como orientação e capacitação da
equipe de enfermagem para execução dos registros de enfermagem.
2.2 Auditoria em Enfermagem
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O processo de auditoria é uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por
pessoas não diretamente envolvidas na sua execução a fim de se determinar se a atividade está
de acordo com os objetivos propostos, possibilitando destacar as deficiências e apontar
alternativas preventivas e corretivas.
Embora o exercício da auditoria remonte ao período anterior a era cristã, no setor público
brasileiro, a necessidade de auditar a assistência à saúde nasceu em 1966 e inicialmente era
contábil e administrativa e tinha a função de detectar fraudes se caracterizando por
fiscalização, policiamento e trabalhos contínuos e até a década de 1980 era um sistema
centralizado e burocrático.
Embora até a década de 90, no serviço privado, o principal foco da auditoria tenha sido o
faturamento, outras preocupações norteavam as avaliações tais como maior abrangência,
direcionamento da auditoria conforme as coberturas contratuais estabelecidas, controle e
pressão na cobrança por resultados, continuidade do trabalho – aprimoramento, motivação por
resultados e banco de dados.
A primeira auditoria de Enfermagem foi desenvolvida no Hospital Progress nos Estados
Unidos no ano de 1955. No Brasil, surgiu no hospital Universitário de São Paulo como um
processo implantando desde 1983, com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização
da Assistência de Enfermagem – SAE, e com o mesmo objetivo outros hospitais
universitários, implantaram na década de 80 este método avaliativo.
No mês de dezembro de 1999, foi criada a Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em
Saúde – SOBEAS, tendo como finalidade agregar profissionais de todo país, sendo
enfermeiros envolvidos e/ou interessados em auditoria.
A auditoria em enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar, disciplinar,
racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, intervindo
diretamente nos gastos e glosas desnecessários principalmente nos setores mais críticos como
unidade de terapia intensiva, semi-intensiva e centro cirúrgico. É realizada por meio de um
conjunto de medidas com o envolvimento de pessoas diretamente ligadas à execução de
atividades operacionais nos diferentes setores do hospital, avaliando a sistemática vigente e a
qualidade do serviço prestado.
Nesse sentido, Motta in Silva (2012) define auditoria de Enfermagem como a avaliação
sistemática da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários,
acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento
realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo
mediante a cobrança adequada.
Fonseca (2005) afirma que o objetivo da auditoria de Enfermagem é a melhoria da qualidade
da assistência de Enfermagem que o hospital se propõe a oferecer ao cliente, sendo importante
o vínculo entre o setor administrativo da instituição e a enfermagem, no aspecto estrutural e
funcional.
A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para o desenvolvimento da
qualidade, podendo ser ou auditoria de cuidados e/ou auditoria de custos dos hospitais. A
auditoria de cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de Enfermagem
verificada através das anotações de Enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias
condições deste. Já auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento
enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados cruzando as
informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente. Investigar a
propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar as estatísticas, indicadores
hospitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de faturamento das contas
médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e administrativas.
O prontuário do paciente cada dia vêm se firmando legalmente como ferramenta importante
na avaliação da qualidade da assistência prestada aos clientes no hospital fornecendo
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informações vitais para processos judiciais e convênios de saúde. Os registros do prontuário
do cliente são também utilizados objetivo facilitar o processo de faturamento/cobrança, para
auditoria interna ou externa, para obtenção de dados estatísticos sobre as atividades realizadas
e para analise institucional.
As instituições de saúde estão vivendo um momento de mudança e grandes transformações,
em que a informação é produzida e transmitida em tempo real através de sistemas
informatizados e ter os registros do paciente de forma eletrônica está tornando-se uma
realidade, em especial nos hospitais privados. Segundo Ito (2011), o prontuário eletrônico é
um meio físico de armazenamento, onde todas as informações de saúde, clínicas e
administrativas, ao longo da vida de um indivíduo estão registradas e muitos benefícios
podem ser obtidos desse formato de armazenamento, dentre eles pode-se destacar: aumento da
qualidade do prontuário; melhora na qualidade e completude da coleta; interligação entre
informações vindas de diferentes fontes, velocidade de acesso; redução do espaço de
armazenamento de grandes quantidades de informações; facilidade na apresentação e pesquisa
de informação; melhora no processo de tomada de decisão; melhora na qualidade do cuidado
prestado ao paciente; facilidade de agrupamento de dados, inclusão, consulta e alteração de
informações; controle de consumos e custos gerados pelos pacientes; facilidade de pesquisa
estatística por parte dos profissionais sobre informações pertinentes a procedimentos; dentre
outros. Tendo como finalidades: suporte à assistência ao paciente; documento legal dos
procedimentos realizados; suporte à pesquisa, seja ela clinica ou epidemiológica; apoio ao
ensino para profissionais de saúde; e, gerenciamento de serviços como: faturamento,
auditoria, autorização de procedimentos, administração e custos em geral.
Segundo o código de Ética de Medicina, é de responsabilidade médica, a elaboração
da prescrição e receita de medicamento, pois é atribuição exclusiva do médico o
diagnóstico de qualquer patologia e o seu tratamento específico, ou seja, ao médico
cabe a prescrição do medicamento e a enfermagem cabe a anotação e checagem. As
anotações que demonstram a realização adequada da terapêutica medicamentosa
com resultados de intervenções de Enfermagem, orientações, cuidados prestados de
forma sistematizada e coerente, são evidências objetivas da qualidade da assistência
que está sendo prestada ao cliente. (FERREIRA, 2009:45)
O registro de Enfermagem, como fonte de informações, eventualmente tem sido, criticado sob
alegação de que são avaliados os registros e não os cuidados de Enfermagem, entretanto,
pode-se considerar óbvio que a correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado.
Os cuidados de Enfermagem podem ser avaliados através dos registros, logo, a avaliação dos
registros, consequentemente, reflete a qualidade da enfermagem.
Nas auditorias frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o
esclarecimento das ações realizadas bem como registros feitos de forma indevida, uma vez
que grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços
estão vinculados aos mesmos. Devido às anotações de enfermagem frequentemente são
inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas
hospitalares tem sido significativa para o orçamento das instituições.
Dessa forma, é importante identificar na Resolução do Conselho Federal de Enfermagem –
COFEN nº 191/1996 as normas quanto às anotações de enfermagem, observando o cabeçalho
do impresso elas devem ser realizadas em horário e não em turno; observar que a folha de
anotação é individualizada; devem ser realizadas com letra legível, no início do plantão e
complementadas durante este; deve seguir uma sequência cefalocaudal; quando tiver erros
utilizar os termos "digo", "correção" e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas
padronizadas; e, ao final de cada anotação, conter carimbo, assinatura e número do Conselho
Regional do profissional que a realizou. Já resolução COFEN 311/2007, em seu Art. 25,
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ressalta a incumbência a todo pessoal de Enfermagem da necessidade de registrar no
prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis aos processos de trabalho.
É importante ressaltar que a digitação dos dados no prontuário eletrônico do paciente, mesmo
sendo um processo facilitador é passível de erros. Segundo Santos in Ito (2011), a anotação de
Enfermagem torna visível o trabalho invisível da enfermagem diante do sistema de
informação hospitalar e do registro no prontuário do paciente.
Glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamentos, conta, verba por
serem consideradas ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens que o auditor da
operadora (plano de saúde) não considera cabível para pagamento, elas podem ser
classificadas em administrativas e técnicas. As glosas administrativas são decorrentes de
falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o
prestador de serviço (instituição hospitalar), ou ainda, falha no momento da análise da conta
do prestador. Enquanto as glosas técnicas estão vinculadas a apresentação dos valores de
serviços e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos adotados.
As glosas ou correções são aplicadas quando qualquer situação gerar dúvidas em relação às
regras praticadas pela instituição de saúde. Quando elas ocorrem, observa-se conflito na
relação entre o convênio – plano de saúde – e prestador de serviços – instituição hospitalar.
Quando as instituições de cuidado de saúde têm os valores dos serviços prestados glosados
pelas operadoras de planos de saúde, elas podem lançar mão de recursos, denominados
recursos de glosa, a fim de recuperar suas perdas econômicas.
Segundo Scarparo (2010), esse tema é pouco explorado no meio científico, evidenciando falta
de clareza acerca de concepção, de método e da finalidade da auditoria de Enfermagem,
requerendo investimentos na produção de conhecimentos que possam sustentar a atuação dos
profissionais nessa área.
O papel da enfermeira auditora é avaliar a assistência que o paciente está recebendo, bem
como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. Segundo
Maia e Paes (s. a.) as atribuições do auditor enfermeiro dentro do hospital são:
a) análise do prontuário médico, verificando se está corretamente preenchido nos
seus diversos campos tanto médico como de enfermagem;
b) avaliar e analisar a conta hospitalar;
c) fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem;
d) analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das tabelas
utilizadas, quando necessário;
e) fazer relatórios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou não, atendimentos
feitos, dificuldades encontradas e áreas suscetíveis de falhas e sugestões;
f) manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, com serviços e recursos
oferecidos pelo hospital, colocando-se a par – inclusive – de preços, gastos e custos
alcançados;
g) utilizar, quando possível, os dados coletados para aperfeiçoar o serviço de
auditoria - saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a redução
nos gastos, perfil dos profissionais envolvidos e dados estatísticos.
A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de enfermeiro auditor, ou seja, a
Resolução do COFEN 266/2001 seguida da Lei do exercício profissional. É importante ter
conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro possui para realizar a auditoria de
Enfermagem para não se comprometer em procedimentos inadequados.
Segundo Vergara (2000), as pesquisas podem ser classificadas, quanto aos fins e quanto aos
meios. Este trabalho trata-se de uma revisão literária que visa justificar a importância da
auditoria de Enfermagem como instrumento de aperfeiçoamento de informações para a gestão
hospitalar.
Esta pesquisa foi desenvolvida tendo como característica descritiva, por estar interessada em
descrever e conhecer o fenômeno, procurando interpretá-los e descrevê-los. Exploratória, pois
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têm por objetivo facilitar a compreensão do assunto, de modo a construir hipóteses,
contribuindo para posteriores estudos científicos, e assim proporcionar uma visão mais ampla
do problema a ser estudado, orientar, explicar e explorar o contexto da importância das
anotações de Enfermagem.
Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, com os artigos sendo pesquisados nas bases
de dados LILACS e SciELO, a partir dos descritores de auditoria, auditoria de Enfermagem e
gestão hospitalar, bem como foram utilizados livros relacionados ao tema desenvolvido. Após
a qual, realizou-se a leitura exploratória, objetivando evidenciar se os textos localizados tem
sentido em relação à pesquisa, cujo objetivo foi responder ao questionamento levantado sobre
o papel e a importância da enfermeira auditora dentro do processo de gestão hospitalar na rede
privada. Posteriormente, fez-se uma leitura seletiva, elegendo e avaliando a contribuição de
cada texto e seus principais tópicos. Uma leitura analítica, sendo apresentados os pontos
relevantes e avaliando a contribuição de cada pesquisa. Finalizou-se este processo, com a
leitura interpretativa para estabelecer relações, confrontar ideias e confirmar opiniões.
Contudo, este estudo contribui na trajetória de disseminação como exercício fundamental e
aumento do conhecimento diante deste importante contexto, e assim colaborar para a linha de
pesquisa do ensino permanente e da qualidade na assistência.
3. Discussão
3.1 Auditoria como instrumento de Gestão Hospitalar
Segundo Foucault (1981), os primeiros hospitais como locais de prática médica e com
objetivo de buscar assistência à saúde surgiram no final do século XVIII, antes disso eles
serviam para separar os enfermos da sociedade, para esperar a morte, não havendo quase
nenhuma intervenção sobre a doença e nenhum cuidado com o doente. As guerras ocorridas
no século XX fizeram surgir hospitais militares e sua disciplina foi incorporada por estas
instituições o que influenciou o funcionamento hospitalar como o conhecemos hoje, com
fichamento dos pacientes, identificação por leitos e a separação por doenças. Atualmente a
instituição hospitalar é composta por equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia,
para dar assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em
regime de internação, onde se utiliza tecnologia de ponta e também é um espaço de prática de
ensino/aprendizagem e produção científica.
Segundo Mintzberg in Gurgel Junior e Vieira (2002), a organização hospitalar caracteriza-se
por ser uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem
importância, alavanca e concentra o poder da organização. Os mecanismos de controle se dão
por órgãos fiscalizadores externos das diversas categorias profissionais, conferindo a ele uma
autonomia e independência da gerencia estratégica, pois suas habilidades são definidas fora da
organização em cursos profissionalizantes em diversos níveis educacionais. Tal condição
enfraquece a vinculação com a organização e confere dificuldades adicionais como alta
resistência a mudança. Tanto as organizações públicas quanto as privadas são subordinadas a
princípios éticos e legais que normatizam o setor de saúde e às políticas governamentais, este
contexto gera uma diversidade enorme de interesses divergentes que devem ser considerados
pelos gestores.
A organização hospitalar fornece o mecanismo para distribuir responsabilidade e canalizar
esforços de forma que os trabalhos sejam executados, coordenados e controlados para
alcançar de forma eficiente e eficaz seus objetivos.
A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a
fim de oferecer um serviço de qualidade faz-se necessário que os hospitais invistam,
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de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração de custos,
especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e
teorias organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo
isso considerando em nível local, regional, nacional e internacional (BRITO E
FERREIRA,2006:2).
Dentro deste contexto, a auditoria hospitalar interna se destaca como instrumento de
fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no
ambiente organizacional, como consequência fornecendo elementos para tomada de decisões
da gestão, uma vez que sua função é controlar e fiscalizar custos, analisar os resultados,
prontuários, formar corretamente os gastos dos serviços prestados, dentre outros.
O hospital contem as mais variadas complexidades imagináveis provenientes: das funções e
serviços muito diversificados; da divisão e uso do espaço físico; do componente humano à
uma grande diversificação e carência de qualificação; das exigências múltiplas de sua
clientela, das ações urgentes, da escassez de serviços; da complexidade da assistência e
cuidado à saúde; e, da interligação e interdependência dos serviços. Dentro deste contexto, o
principal objetivo da gestão hospitalar segundo Grabois in Brito e Ferreira (2006) é
estabelecer e seguir as linhas de ação do hospital, que permitem uma comunicação uniforme
por meio de todos os serviços trazendo aos servidores da organização o conhecimento sobre o
que se espera exatamente deles.
Considerando a velocidade das transformações científicas e tecnológicas, o gestor
deve estar aberto e atento às transformações do meio ambiente e novas tendências,
exigindo que o hospital seja um sistema aberto e voltado para a realidade e as
pressões que o envolve, ou seja, prevendo e antecipando às mudanças, além de
liderar e formar as pessoas que estão sob sua responsabilidade (BRITO E
FERREIRA,2006:5).
A qualidade como aliado da gestão pode ser remetida aos primórdios da atividade
manufatureira e a observação por parte dos mestres artesãos aos aprendizes era o principal
instrumento de controle de qualidade, cujo objetivo era evitar falhas no processo de
manufatura. Com a evolução das organizações manufatureiras para a indústria e a produção
em larga escala, na década de 1920 a partir dos estudos de Henry Ford, houve enormes
mudanças nos processos de trabalho e aumento da produtividade. O uso intenso de máquinas
e a forte preocupação com a uniformidade dos produtos deram origem ao departamento de
inspeção dentro das organizações e trouxe a reboque a formação do departamento de
engenharia e produção, que utilizam do instrumento estatístico para medir o controle de
qualidade, através de amostragem e criação de técnicas de variação aceitável durante todo o
processo de fabricação e não apenas no produto final. Nas décadas de 1950 e 1960 há uma
grande evolução no gerenciamento de empresas e a qualidade passa a ser uma questão de
sobrevivência no mercado e um objetivo geral. Posteriormente com o aumento da
concorrência, clientela cada vez mais exigente amparada por leis e códigos de defesa do
consumidor, necessidade de otimização da produção, maior produtividade com menores
custos e crescimento tecnológico a busca de qualidade passou a ser um diferencial importante
para as organizações. As aplicações de programas de qualidade cada vez mais rígidas e
estruturadas deram origem às certificações da International Organization for Standardization
ou Organização Internacional para Padronização – ISO, levando a uma maior captação de
recursos e expansão mercadológica dando ao processo gestor tanto no setor fabril quanto no
de serviço uma busca constante por qualidade.
Na atualidade, a qualidade é encarada como um conjunto de atributos essenciais à
sobrevivência das organizações num mercado altamente competitivo, objeto da
gerencia estratégica, líder do processo, que envolve planejamento estratégico,
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estabelecimento de objetivos e mobilização de toda a organização (GURGEL
JUNIOR & VIEIRA, 2002:329).
Percebe-se nas últimas décadas, em vários países, uma mobilização em torno da aplicação de
programas de qualidade nas organizações hospitalares com o intuito de melhorar seu
gerenciamento e a eficiências desses serviços. Dentro deste contexto, no Brasil existem
instrumentos oficiais de avaliação das organizações hospitalares que compõem o Sistema
Único de Saúde – SUS. No que diz respeito à rede privada, estas fazem uso de certificações
fornecidas por organizações avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial,
demonstrando assim uma busca pela qualidade.
A intervenção dos programas de qualidade não se refere exatamente sob o aspecto clínico,
mas nos processos administrativos e de gestão, ou seja, todas as áreas da organização que
garantem o funcionamento dos setores operacionais, tais como: faturamento, hotelaria,
recursos humanos, etc; concentrando assim, nos setores com melhores resultados. Segundo
Gurgel Junior e Vieira (2002) as dificuldades na implementação destes programas nas
organizações hospitalares, podemos citar: as leis de mercado não se aplicam bem ao setor, a
concorrência não é um elemento forte; a variabilidade da assistência demandada é enorme e
cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente; não há simetria de
informação neste mercado; o consumo do serviço é imediato à produção; a produção de
serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de diversos níveis de
escolaridade e formação, com objetivos corporativos distintos; e, a categoria médica apresenta
forte resistência. No setor de saúde, os programas de qualidade, em geral, focam a avaliação
das condições hospitalares, considerando a infraestrutura, os processos e os resultados,
portanto a identificação dos problemas é apenas o primeiro passo na busca pela qualidade dos
serviços.
Nos serviços de enfermagem o controle de qualidade tem se tornado condição indispensável à
eficácia assistencial através do uso de processos avaliativos da assistência implementada. É
responsabilidade do enfermeiro o planejamento e organização da unidade e do trabalho da
equipe de enfermagem, o que inclui maior atenção ao registro da história do paciente no seu
prontuário, visando à diminuição dos desperdícios e maior qualidade do atendimento.
Nas organizações de saúde, a auditoria configura-se como uma importante ferramenta na
transformação dos processos de trabalho que vêm ocorrendo em hospitais e operadoras de
planos de saúde, os quais estão buscando se reestruturar para manterem a qualidade do
cuidado prestado e ao mesmo tempo garantirem uma posição competitiva no mercado de
trabalho. Nesse contexto, a auditoria em Enfermagem pode ser definida como a avaliação
sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de
enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste.
Com o foco na assistência de qualidade e no aumento da competitividade entre organizações
que prestam serviços de saúde, cada vez mais surgem oportunidades para o profissional
enfermeiro atuar na área de auditoria de contas hospitalares. Desse modo, a auditoria
configura-se como uma ferramenta gerencial utilizada pelos profissionais da saúde, em
especial os enfermeiros, com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência de enfermagem
e os custos decorrentes da prestação dessa atividade.
Parte-se do pressuposto que existe, na organização hospitalar, uma dualidade no processo de
gestão orientada por vetores que, em alguns momentos, se colocam em posições antagônicas.
De um lado, é encontrada a liderança do corpo de especialistas, composta tanto por médicos
como enfermeiros, que são tomadores de decisões que envolvem a dimensão administrativa
no uso de recursos. Contudo, essas lideranças tendem a orientar-se pela lógica de sua
formação profissional e são detentoras de poder tanto em função de seu conhecimento
específico, como pelo ambiente de urgência e risco, e ainda pela legitimidade diante da equipe
construída pela convivência em situações limite. Por outro lado, tem-se o corpo gerencial que,
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deslocado do cotidiano médico, também ocupa funções que envolvem processos de adesão
dos colaboradores e ações de controle e direcionamento das atividades diárias.
Nesse sentido, a estrutura organizacional dos hospitais abriga subculturas com
peculiaridades que demarcam campos de poder que se constituem em desafios para
o processo de gestão. (...) O processo administrativo ocorre na tensão entre essas
duas dimensões (subcultura de especialistas técnicos – médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, etc. e subcultura administrativa). (VENDEMIATTI, 2010:1302)
A profissionalização dos processos de gestão hospitalar também convive nesse contexto, pois,
por um lado, não abandona a missão da saúde e o compromisso com a superação das
situações limite que envolvem a preservação da vida e, por outro lado, tem que lidar com a
racionalização característica dos processos de gestão, deixando de ser uma vantagem
competitiva ou um diferencial da instituição, tornando-se um determinante básico, como na
maioria dos outros setores da economia. Porém, a ideia de gerir baseando-se em informação
ainda não foi assimilada completamente nesse setor. É uma tarefa complexa selecionar qual
informação é necessária ao gestor dos serviços de saúde, bem como avaliar a sua contribuição
para decisões mais acertadas, considerando as distintas perspectivas dos indivíduos, grupos ou
entidades que têm algum interesse ou influência em uma organização específica. Para tanto, é
essencial existir uma interação entre os que tomam decisões e os que organizam e gerenciam
os sistemas de informação, com a finalidade de definir os dados e informações relevantes e a
forma mais adequada, em cada organização, para coletar, processar, armazenar e disseminar a
informação necessária para tomada de decisão, coordenação, controle, análise e visualização.
Ressalte-se também que a quantidade e a forma de apresentação da informação para os que
tomam as decisões são requisitos importantes.
Um dos inúmeros obstáculos encontrados na gestão hospitalar consiste de um conjunto de
inibidores pessoais e organizacionais tem sido apontado para explicar a falta de
compartilhamento das informações nas empresas, em geral, tais como: crença generalizada na
ideia de que "se as pessoas sabem algo que os outros não sabem, possuem vantagem
competitiva sobre eles"; insegurança que muitos têm quanto ao valor do seu próprio
conhecimento e a falta de confiança nas outras pessoas. Frequentemente, também, não se
partilha a informação por medo de consequências negativas, o que torna crucial eliminar as
barreiras ao fluxo livre de ideias e criar uma cultura de disseminação do conhecimento.
Outro obstáculo para a utilização de indicadores no processo decisório é a falta de confiança
dos gestores na fidedignidade dos dados. No entanto, considerando a relevância do
aprimoramento e monitoramento constantes da qualidade dos indicadores, a principal forma
de aprimorar as bases de dados é a disseminação e a utilização da informação. Finalmente, a
utilização da informação para a tomada de decisão depende da forma de apresentação da
informação para os gestores e da cultura das organizações. Observa-se, porém, uma carência
de profissionais capacitados para analisar os dados e informações hospitalares e implantar
modelos adequados de disponibilização dos mesmos aos diversos interessados.
Pesquisadores e profissionais que atuam na área de administração em saúde têm sido
unânimes em relatar tanto a complexidade envolvida na tarefa de eleger os sistemas de
avaliação e os indicadores de desempenho institucional mais adequados para apoiar a gestão
dos hospitais, como a necessidade de serem estudadas as características e os fatores
determinantes do uso destes instrumentos pelos administradores. O auditor em Enfermagem,
em um processo de educação continuada e articulação com a equipe assistencial e
administrativa, pode intermediar a discussão desses paradigmas na instituição.
A necessidade de uma auditoria surge, por exemplo, a partir dos problemas ocorridos dentro
de setores considerados críticos no hospital como centro cirúrgico, unidade de terapia
intensivo e setor de semi-intensivos. No centro cirúrgico, por ser um setor fechado e de custo
11
elevado; nas unidades de terapia intensivas ou semi-intensivas, devido à média de
permanência prolongada e nas unidades de internação, a grande rotatividade contribui para
perdas. A falta de auditoria acarreta em glosas de convênios, cobranças incorretas, seja para
mais ou para menos, gerando situações desagradáveis e perdas financeiras.
A auditoria de Enfermagem, como processo educativo fornece importantes subsídios para a
implantação e gerenciamento de uma assistência de enfermagem mais segura, ágil, criativa,
eficaz e eficiente.
Os serviços de auditoria de Enfermagem necessitam realizar um trabalho proativo
visando à redução dos desperdícios com medicamentos e materiais, para isso é
importante a revisão das rotinas e implantação de programas de treinamento para
conscientização da equipe de enfermagem quanto à importância dos recursos
financeiros do hospital. (DIAS, 2011:935)
Portanto é necessário propor ações de educação continuada sobre os registros de Enfermagem
para a diminuição dos problemas com as anotações de enfermagem.
Dessa forma, existe a necessidade premente de intenso investimento em educação continuada
e permanente, visando à promoção do conhecimento e à sensibilização da equipe de
Enfermagem para a importância da comunicação escrita, e para o fato de que os registros são
a expressão do cuidado produzido, ou seja, refletem a qualidade da assistência, não tendo
apenas o dever de garantir o pagamento pelos procedimentos realizados.
A temática auditoria de Enfermagem ainda é pouco explorada na literatura científica
nacional. São necessários novos estudos que busquem além de quantificar os erros
presentes nas anotações de enfermagem e os prejuízos decorrentes de tais
inconformidades, conhecer, discutir e analisar as práticas desenvolvidas pelos
enfermeiros com relação à auditoria e os aspectos contextuais que têm interferindo
na qualidade dos registros de enfermagem (DIAS,2011:936).
4. Conclusão
A crescente exigência para que os serviços de saúde, tanto privados quanto da área pública,
organizem-se de modo a responder às necessidades das pessoas e ofereçam um cuidado
efetivo e humanizado, provendo todas as informações que o usuário necessita.
Na rede privada, o hospital é também uma empresa com fins lucrativos, portanto a questão
dos custos na área da saúde tem exigido que os enfermeiros analisem suas funções
administrativas e cooperem no resultado econômico, levando a equipe de enfermagem, a
partir dos dados fornecidos pela auditoria, avaliar eficazmente os pontos positivos e negativos
da assistência oferecida, educando-se e sendo estimulada a participar, buscar soluções sendo
levada a realizar um trabalho proativo tanto nos cuidados prestados quanto na redução de
perdas de materiais e medicamentos diminuindo custos.
Dentro deste contexto, faz-se necessário que o enfermeiro desenvolva um olhar crítico sobre a
assistência prestada, realizando análise comparativa dos tipos de assistência oferecida entre
prestadores com perfis de prestação de serviço semelhante, analisando as tabelas utilizadas e
conhecendo os contratos firmados entre instituições que auditam e são auditadas,
desenvolvendo e aprimorando o processo.
A auditoria em Enfermagem, na atualidade, é exercida e difundida nas instituições públicas e
privadas, objetivando minimizar desperdício de materiais, medicamentos, equipamentos e
recursos humanos. Ressalta-se a importância do registro da equipe de Enfermagem,
fundamental ao processo de auditoria. Ao profissional enfermeiro em auditoria compete a
garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário. São muitos os desafios a enfrentar
12
para o desenvolvimento da auditoria em enfermagem, tais como a descoberta de uma
identidade profissional e a integração com auditores enfermeiros de todo o país, entre outros.
Nesse contexto de mudanças globalizadas se visualizam novas perspectivas para a atuação do
enfermeiro, que deve estar pautada em um saber e um fazer crítico reflexivo, fundamental ao
seu desenvolvimento. Nesse sentido, esse profissional precisa ser capaz de enfrentar os
desafios da profissão, especificamente no setor gerencial, buscando novas abordagens tais
como a gerência participativa e os programas de qualidade, os quais são foco central do
trabalho em auditoria.
A equipe de Enfermagem poderá responder pelas perdas financeiras da instituição auditada,
sendo importante que as anotações sejam padronizadas, seguindo uma normativa e levando
em consideração aspectos éticos e legais, pois o registro em prontuário faz parte das
obrigações legais da Enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as
normas da instituição.
Todos os autores supracitados concordam que a enfermeira auditora compete a garantia da
qualidade da assistência prestada ao usuário, proporcionando-lhe confiabilidade e segurança
na relação; viabilizar economicamente a empresa; efetuar levantamento dos custos
assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da
empresa; fazer provisão e adequação dos materiais utilizados; conferir a correta
utilização/cobrança dos recursos técnicos disponíveis; educar a operadora e os prestadores de
serviços; proporcionar um espaço de diálogo permanente entre o prestador e a empresa e
prestador/empresa/usuário.
Conclui-se que, dentro do contexto apresentado, a enfermeira auditora tem a capacidade de
auxiliar os gestores no cumprimento da missão da organização, bem como a capacidade de
inovar, gerenciar o uso dos recursos, atingir metas previamente estabelecidas e gerenciar uma
equipe de Enfermagem mais comprometida e satisfeita com sua participação no
desenvolvimento do hospital como um todo.
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